缺血性脑血管病的研究进展专家讲座.pptx

缺血性脑血管病研究进展缺血性脑血管病的研究进展第1页一、血栓形成基础理论 血液成份（纤维蛋白和/或血细胞）析出、粘集或凝固形成凝快过程,称为血栓形成(thrombosis),所形成固体凝块,称为血栓(thrombus)。血栓或血栓栓塞引发血管管腔狭窄或闭塞，发生所供区域组织器官如脑、心、肺等缺血或梗死。正常血液中凝血因子和抗凝物质处于动态平衡，血管壁异常、血流状态异常和血液成份异常决定了血栓形成部位、血栓中成份及血栓大小。普通而言，静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞（红血栓），动脉血栓主要由纤维蛋白和血小板组成（白血栓）。动静脉血管壁结构差异及所处血流动力学状态不一样，使动静脉血栓形成机制侧重点不一样，但全部血栓,不论发生在动脉或静脉,都是由血小板粘附于血管壁内膜开始。缺血性脑血管病的研究进展第2页（一）、血栓形成机制1、血管壁异常血管壁改变主要是指是血管内皮细胞损伤或功效异常。血管内皮主要功效是抗血栓形成,而内皮下成份则是促进血栓形成。所以血管内皮受损或血管壁病变是诱发血栓常见原因。缺血性脑血管病的研究进展第3页2、血流异常血流异常主要包含血流速度和血流方式异常。血流减慢或瘀滞，激活凝血因子不易被循环血流稀释,网状内皮系统对这些凝血因子去除作用受到限制,该处天然抗凝物质被消耗后不能得到有效补充,因而局部可形成足够凝血酶促使淤滞血液发生凝固。当血流速度很快,在血管壁不平处或血管分支处能够形成湍流，湍流不但能够造成血管壁损伤、内皮下成份暴露,而且可使红细胞受损而释放ADP。内皮下成份暴露及ADP释放可激活循环血流中血小板,从而引发血小板-内皮下成份反应,在局部形成白色血栓，并在白色血栓基础上深入产生混合血栓。缺血性脑血管病的研究进展第4页3、血液成份异常与血栓形成相关血液成份改变包含血浆成份中凝血因子、抗凝因子、纤溶成份和/或血液有形成份中血小板、红细胞、白细胞改变。有形成份中血小板对动脉血栓形成有着主要作用,血细胞和红细胞对血栓形成主要是经过影响血液粘度而起作用。缺血性脑血管病的研究进展第5页血小板改变血小板数量增多或功效增强都有利于血栓形成。缺血性脑血管病的研究进展第6页凝血因子异常单纯凝血因子少许被激活,也只有在一定条件下(如血流迟缓),才可引发血栓形成。但若凝血因子增多,并同时大量激活,则往往引发血栓形成。缺血性脑血管病的研究进展第7页抗凝物质降低或异常 血浆中抗凝物质降低,也是凝血活性增高主要原因之一。抗凝血酶与肝素是最主要生理性抗凝物。大量事实表明伴随年纪增加,除血管硬化外,血浆纤维蛋白原与因子（、）增多,同时抗凝血酶与肝素逐步降低。所以,老年人血栓倾向较大。口服雌激素类避孕药除引发凝血因子增多与血小板功效亢进外,抗凝血酶降低是血栓发生主要原因之一。缺血性脑血管病的研究进展第8页纤溶活性过低：纤溶活性与血栓形成及血栓存在时间有亲密关系,纤溶酶原缺乏或异常可致血栓形成倾向。在正常情况下猛烈运动常引发血浆纤维蛋白原与因子显著增多,但并不发生血栓,这是因为纤溶酶原激活剂释放也对应增加,纤溶活性增高。若广泛性血管内皮受损，纤溶酶原激活剂合成和释放降低，有利于血栓形成。缺血性脑血管病的研究进展第9页白细胞改变白细胞(WBC)计数增高是心、脑血管疾病危险原因之一,变态反应、炎症、排斥反应等病理过程，局部组织单核细胞、致敏淋巴细胞、中性多形核细胞聚集常形成微血栓。现已明确,白细胞促凝活性主要在于单核细胞组织因子表示。另外,白细胞表面存在粘附受体,这些受体促进白细胞粘附作用。在动脉粥样硬化部位,白细胞粘附于损伤血管内皮细胞上,其中单核细胞占主导地位。血管内皮受损伤引发血小板活化,凝血和补体系统被激活,释放激肽、5-HT、组胺、前列腺素、C3a、C5a等均可促进白细胞粘附和聚集于血管壁上。白细胞激活后伸出伪足或突起，胞浆硬度增加，变形能力减低，易于滞留在微血管内而形成微血栓。缺血性脑血管病的研究进展第10页（二)血栓形成过程和转归血栓形成首先是由血小板自血流中不停析出,并粘附在受损血管内膜上,并释放出ADP、TXA2,以吸引血液中流经此处其它血小板,不停地聚集在已活化血小板表面,同时因为凝血过程被激发,凝血酶、TXA2和ADP协同作用,使血小板深入粘集,形成小堆,不再散开。此过程重复进行,使血小板堆逐步增大,形成血小板血栓,这是血栓形成第一步,今后发展取决于血栓发生部位和局部血流速度。缺血性脑血管病的研究进展第11页1.血栓种类不一样部位和血流速度，形成血栓机制不一样，所形成血栓成份也就不一样。缺血性脑血管病的研究进展第12页白色血栓白色血栓多见于动脉系和心脏，也见于静脉血栓起始部。白色血栓主要有血小板和纤维蛋白组成，不含红细胞。血管内皮受损后，首先经过血小板不停粘附、聚集形成血小板堆，同时因为趋化作用，血小板堆表面有白细胞附着，血小板和血小板间有微量纤维素。缺血性脑血管病的研究进展第13页混合血栓混合血栓主要见于静脉,在动脉血栓下游或心房颤动时心房内,也能够形成混合血栓。混合血栓由血小板、红细胞、白细胞及纤维蛋白组成。白色血栓在血管腔内,使经过血流产生漩涡,在漩涡处又形成新血小板堆。这一过程不停进行,血小板堆数目不停增加,形成许多有分支小梁,小梁间血流变慢，局部凝血因子和血小板第3因子浓度逐步增高，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网，网罗白细胞和大量红细胞。此种血栓呈灰白、灰红相互交叠圆柱状,称为混合血栓,它组成延续性血栓体部。缺血性脑血管病的研究进展第14页红色血栓当血栓深入增大并顺血流方向延伸,直到血管腔被阻塞时,则下游局部血流停顿,血液快速凝固,成暗红色凝血块,称红色血栓(血栓尾),静脉内血栓尾形成后又可作为新血栓形成起点,血栓又可顺着血流方向延伸,越来越长。缺血性脑血管病的研究进展第15页纤维素性血栓纤维素性血栓,主要由纤维素组成,多发于微循环小血管内,故又称微血栓,最常见于全身性血液凝固系统活性亢进。缺血性脑血管病的研究进展第16页2、血栓转归（1）血栓溶解、吸收或软化血栓形成同时,纤溶系统也不一样程度地被激活,血栓中纤维蛋白吸附大量纤溶酶,也可使血栓溶解软化；血浆内正常存在纤溶酶原被纤溶酶原激活剂激活成纤溶酶,与纤维素结合纤溶酶可将纤维蛋白溶解。小血栓溶解液化后可被吸收或被血流冲走不留痕迹,较大血栓则因不可能被完全吸收而被机化,或因为部分发生软化,被血流冲击而脱落,形成栓子随血流运行,引发栓塞。缺血性脑血管病的研究进展第17页（2）血栓机化和再通当形成血栓较大,不能完全被吸收时,则可由病变部位血管壁生长出肉芽组织将血栓机化。血栓机化早在血栓形成第一天已开始,第三、四天就能比较牢靠地附着于血管壁。完全机化以后,血栓普通不再延伸,也不会脱落。因为血栓部分溶解和因为水分被吸收而收缩,使血栓内部出现裂隙,继之,在紧接血栓处血管内皮细胞增生,并沿裂隙生长,被覆于裂隙表面,形成新血管腔,血流又得以经过,这种使已阻塞血管重新恢复血流过程,称为再通。缺血性脑血管病的研究进展第18页（3）血栓钙化假如形成血栓较大,既不能软化,又不能完全机化,则往往有钙盐从容而钙化。缺血性脑血管病的研究进展第19页（4）同质化血栓同质化,即红、白细胞崩解,纤维蛋白失去其网状结构形成同质性质块。今后,血栓变为灰色,均匀一致样外观,体积也因血栓内水分被吸收变得干燥而缩小。缺血性脑血管病的研究进展第20页 二、溶栓治疗1、溶栓药作用原理 溶栓药经过激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者使血栓中纤维蛋白降解,形成可溶性纤维蛋白降解产物；纤溶酶还能降解其它几个凝血蛋白,如凝血因子I、因子v、因子。溶栓药能够分成纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类,链激酶（SK）、尿激酶(u-PA)等属于非纤维蛋白特异性溶栓药，它们缺乏溶栓特异性，即在溶解纤维蛋白同时也降解纤维主白原，造成出血危象。重组单链尿激酶（rscu-PA）和重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等属于纤维蛋白特异性溶栓药，在纤维蛋白存在情况下,它们活性大为增加,但在体内存留时间较短。缺血性脑血管病的研究进展第21页2、溶栓药种类第一代溶栓药链激酶（SK）、尿激酶(UK)第二代溶栓药组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)乙酰化纤溶酶原-链激酶活化复合物（APSAC）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA)、葡萄球菌激酶(Sak)第三代溶栓药 改造自然型tPA分子结构；嵌合型溶栓药如现有t-PA和scu-PA纤维蛋白特异性，又有scu-PA高催化性；导向性溶栓药 抗纤维蛋白单抗、抗血小板单抗、抗交联纤维蛋白D-二聚体单抗、抗血小板颗粒膜蛋白单抗等，连接溶栓药有t-PA和尿激酶。连接方法包含化学共价连接和分子连接法缺血性脑血管病的研究进展第22页3、临床惯用溶栓和降纤药尿激酶（UK）【药理作用】尿激酶能直接激活纤维蛋白溶酶原,使其成为纤维蛋白溶解酶,水解纤维蛋白,使已形成血栓溶解。尿激酶一次静脉注射半衰期为9.3分钟,静脉点滴半衰期为16.1分钟,纤维蛋白溶解酶活性在静脉注射后15分钟达高峰,作用可维持6-24小时,但24小时后血栓再形成可能。缺血性脑血管病的研究进展第23页【适用症】发病6小时以内缺血性脑卒中、颅内静脉窦血栓形成、急性心肌梗死、肢体动静脉血栓闭塞或栓塞性疾病、视网膜中央动静脉血栓或栓塞。缺血性脑血管病的研究进展第24页【不良反应】恶心、呕吐、食欲不振、发烧、疲惫、转氨酶增高等。用量过大可出现皮肤粘膜、肉眼或镜下血尿、严重者可出现颅内与梗死病灶无关远隔部位血肿。缺血性脑血管病的研究进展第25页【注意事项】出血性疾病、近2周有过活动性出血或外科手术史、严重高血压、肝肾功效障碍、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变并心房纤颤合作心房内血栓形成、糖尿病合并视网膜病变、妊娠禁用。脑梗死8小时内慎用。缺血性脑血管病的研究进展第26页【用量及使用方法】动脉内容栓每次50-75万u；静脉溶栓每次100-200万u。缺血性脑血管病的研究进展第27页重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）【药理作用】rt-PA是由基因重组技术生产t-PA，为一个糖蛋白，分子量70000，与纤维蛋白有较高亲合性，可激活由纤维蛋白存在条件下纤溶酶原，对形成血栓溶解。静脉注射后可经肝脏快速去除,血中半衰期仅有5分钟。缺血性脑血管病的研究进展第28页【适用症】发病6小时以内急性冠状动脉闭塞、发病3小时以内急性闭塞性缺血脑血管病。缺血性脑血管病的研究进展第29页【不良反应】注射部位皮下出血。缺血性脑血管病的研究进展第30页【注意事项】出血性疾患、脑出血、未能控制严重高血压、当前或正在发生内出血、10天内有严重外伤或大手术、两个月内有脑或脊髓手术、细菌性心内膜炎、急性胰腺炎、严重肝功效障碍等患者禁用。缺血性脑血管病的研究进展第31页【使用方法及用量】惯用剂量为每次0.9mg/kg,其中1Omg在1-2分钟内静脉注射,其余剂量d1/2在60分钟内静脉点滴,剩下剂量在120分钟内迟缓静脉点滴。安克洛酶缺血性脑血管病的研究进展第32页降纤酶【药理作用】本品是一类自我国各种蛇种蛇毒中分离和纯化出类凝血酶,分子量在34000-36000，HPLG检测仅有单一峰值。降纤酶可作用于纤维单白原肽键,使其降解为纤维蛋白单体和多聚体,降低纤维蛋白原含量,预防血栓形成,但对凝血因子和血小板功效无任何影响。【适用症】急性缺血性脑血管病、急性心肌梗死、突发性耳聋、深静脉血栓形成、周围血管病变。【不良反应】注射部位瘀斑、患者血浆纤维蛋白原可下降至l00以下。【注意事项】出血性疾患、过敏体质者禁用。用药期间定时检验血浆纤维原含量。【使用方法及用量】首次剂量5-10u溶于生理盐水l00中静脉点滴,第3天和第5天重复使用5u。缺血性脑血管病的研究进展第33页4、溶栓药在治疗缺血性脑血管病应用脑血栓形成（超早期溶栓）TIA（频繁尿激酶100万u、次数少25万u ivdrip qd 3-5d脑栓塞（冠心病伴房颤，争议）缺血性脑血管病的研究进展第34页超早期溶栓在血栓形成造成动脉闭塞后产生脑梗死过程,机体内纤溶系统自然发生，有44%-75%闭塞动脉可自然再通。但再通时间在发病后数小时至数天，普通在发病后3-4天,此时缺血半暗带神经细胞早已出现不可逆性坏死。所以,主张及时应用溶栓治疗以挽救半暗带区神经细胞。缺血性脑血管病的研究进展第35页溶栓治疗适应证和禁忌证适应证:尚无统一标准,以下可供参考:年纪75岁；无意识障碍,但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差,故即使昏迷较深也可考虑；发病在6小时内,进展性卒中可延长至12小时；治疗前收缩压200mmHg或舒张压120mmHg；CT排除颅内出血,且此次病损低密度梗死灶还未出现,证实确为超早期；排除TIA(其症状和体征绝大多数连续不足1小时)；无出血性疾病及出血素质；患者或家眷同意。缺血性脑血管病的研究进展第36页禁忌证单纯性共济失调或感觉障碍；临床神经功效缺损很快恢复；出血性素质和出血性疾病；活动性内出血；颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下腔出血、脑出血史；近2月有手术史；3个月内心肌梗塞史,溶栓治疗者；治疗前收缩压200mmHg或舒张压120mmHg缺血性脑血管病的研究进展第37页溶栓药给药方法尿激酶:静脉注射剂量分为两种:一是大剂量,100万单位溶于生理水500-1000ml中,静脉滴注,仅用1次。二是小剂量,20万-50万单位溶于生理盐水500ml中,静脉滴注,1日1次,可连用3-5次，总剂量100-200万单位。动脉内注射剂量为10万-30万单位，普通不超出75万单位。t-PA:静脉注射为每次50mg，动脉内注射为25mg。t-PA溶栓治疗宜在发病后3小时内。缺血性脑血管病的研究进展第38页并发症1）出血 脑内出血原因是:缺血后血管壁受损,易破裂。继发性纤溶及凝血障碍。动脉再通后灌注压高。软化脑组织对血管支持作用减弱。脑外出血主要见于胃肠道及泌尿系统。2）致命再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓治疗潜在危险。3）再闭塞:再闭塞率可达10%-20%,机制不清。缺血性脑血管病的研究进展第39页三、抗凝治疗（一）、抗凝药作用原理凝血因子过渡活化和机体抗凝作用减弱，是血栓形成主要机制。不一样凝血药作用于不一样凝血步骤，如肝素主要经过与抗凝血酶相互作用而抗凝；双香豆素类主要主要引发凝血酶原降低；水蛭素是一个凝血酶原抑制剂。缺血性脑血管病的研究进展第40页（二）.抗凝药种类1.肝素类（1）肝素 肝素主要作用是抗血液凝固,体外、体内都有效,抗凝机理是经过与辅因子抗凝血酶和肝素辅因子相互作用而实现。（2）低分子肝素（LMWH）LMWH是从肝素分离或降解来，与肝素比，抗栓作用强、皮下注射易吸收，副作用小。LMWH含有很好抗血栓作用,因为能较强地抗因子a活性，抗凝血酶作用较弱。缺血性脑血管病的研究进展第41页2.口服抗凝药许多口服抗凝药数于4-羟香豆素衍生物及其类似物苯茚-1，3-二酮衍生物，含有很好抗凝作用，而各种抗凝药效应强弱不一，作用机制相同。口服抗凝药可抑制维生素K依顿促凝血因子、及抗凝血蛋白C和S前体蛋白修饰。因而阻断了凝血过程,故仅在体内有抗凝作用。缺血性脑血管病的研究进展第42页3、水蛭素水蛭素经过与凝血酶形成复合物,阻断凝血酶蛋白水解功效,这么水蛭素不但阻止了纤维蛋白凝血块形成,而且还阻止凝血酶催化其它凝血反应,如对凝血因子V、X激活,以及凝血酶诱导血小板聚集和释放反应。缺血性脑血管病的研究进展第43页（三）临床惯用抗凝药肝素【药理作用】肝素是一个直链粘多糖-氨基葡聚糖,抗凝作用是经过与血浆中抗凝血酶(AT-)结合,加速AT-对凝血因子灭活作用,阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大剂量肝素可抑制凝血酶以及促凝蛋白因子a、a活性,延长部分凝血活酶时间(PTT)及凝血酶时间(TT),但对凝血酶原时间(PT)无显著影响。另外,大剂量肝素可抑制血小板聚集和释放,使出血时间延长。当前临床使用纯化肝素是从猪或牛内脏中提取,分子量3000-30000,平均15000,制剂有肝素钠和肝素钙。缺血性脑血管病的研究进展第44页【适用症】短暂性脑缺血发作(当前临床极少应用)、急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞或肢体动脉栓塞、弥散性血管内凝血、血液透析、外科手术及导管检验术体内外抗凝剂。缺血性脑血管病的研究进展第45页【不良反应】用量过大可造成严重自发性出血、长久用药可出现脱发、骨质疏松和自发性骨折。缺血性脑血管病的研究进展第46页【注意事项】不宜与水杨酸类、非甾体类抗炎药品、噻氯匹定、低分子右旋糖酐、糖皮质激素适用,可增加出血危险。颅内出血、严重高血压、肝肾功效障碍、消化道溃疡、视网膜病变、急性细菌性心内膜炎、妊娠妇女、有出血病史者禁用。缺血性脑血管病的研究进展第47页【使用方法及用量】开始剂量5000-12500u溶于5%葡萄糖溶液1000ml静脉点滴,速度为15-20滴/分钟,应用三管法每4小时测定一次凝血时间,使凝血时间控制在18-20分钟(正常值6-12分钟)。其后依据测定凝血时间调整维持剂量。缺血性脑血管病的研究进展第48页低分子肝素（LMWH）【药理作用】LMWH是由普通肝素经过亚硝酸分解、浓集和纯化而得到低分子肝素钙盐或钠盐,分子量-8000,平均4500。应用血凝度测量法(ICU)证实LMWH有较强抗因子Xa和较弱抗凝血酶作用,体外抗Xa/抗凝血酶百分比4:1,表明其抗凝作用较强,而出血倾向显著降低。人皮下注射LMWH后,可促进t-PA释放,缩短优球蛋白溶解时间(ELT),促进了纤维蛋白降解。因LMWH对血小板功效影响显著小于普通肝素,减轻了出血倾向和血小板降低副作用。缺血性脑血管病的研究进展第49页【适用症】预防深静脉血栓形成、血液透析中预防血液凝块形成、周围血管病、急性缺血性脑血管病、稳定性心绞痛。缺血性脑血管病的研究进展第50页【不良反应】注射部位出血性淤斑、皮下淤斑、血尿、过敏性皮疹等。【注意事项】出血性疾病、血小板降低、细菌性心内膜炎、严重高血压、消化道溃疡、肝肾功效障碍、视网膜血管病患者禁用。【使用方法及用量】0.3-0.6ml1日1次或2次皮下注射,在脐下外侧腹壁依次取注射点。缺血性脑血管病的研究进展第51页华法林【药理作用】本品为香豆素衍生钠盐,经过拮抗维生素K作用,使凝血因子、及抗凝血蛋白C和S前体物质不能活化,在体内发挥竞争性抑制作用,为一个间接性中效抗凝剂。口服吸收快速,生物利用度100%,血浆蛋白结合率97%,用药后12-18小时开始起作用,36-48小时达高峰,半衰期为42-54小时。缺血性脑血管病的研究进展第52页【适用症】短暂性脑缺血发作、颅内静脉窦血栓形成、风湿性心脏瓣膜病及术后、心房纤颤、肺栓塞、预防静脉血栓形成。【不良反应】牙龈出血、血尿、发烧、恶心、呕吐、腹泻、严重致畸作用。缺血性脑血管病的研究进展第53页【注意事项】与水杨酸类、保泰松、水合氯醛、利尿酸、丙咪嗪、甲硝左、肾上腺皮质激素、苯妥英钠等可增强抗凝作用；与苯巴比妥类、利福平、维生素K族、雌激素类可减轻抗凝作用；严重高血压、凝血机制障碍、出血倾向、消化道溃疡、肝肾功效障碍、外伤和手术后、妊娠或分娩妇女禁用。【使用方法及用量】用药前检验凝血酶原时间及活动度,第一日给予5-10mg口服,第二日半量,第三日依据复查凝血酶原时间及活动度结果给予维持剂量,普通维持量为每日2.5-5mg,用药期间凝血酶原活动度维持在25%-40%。缺血性脑血管病的研究进展第54页抗凝治疗在缺血性脑血管病治疗中应用脑血栓形成：(包含肝素和口服抗凝剂)长时期用于预防血栓扩延和进展性脑卒中，也可用于溶栓治疗后预防再闭塞。在急性缺血期，抗凝治疗有可能促进动脉侧支循环建立，预防血栓延伸，进而缩小梗死灶范围。TIA（天天发作3次或5次以上/周）脑栓塞（亚急性细菌性心内膜炎忌抗凝）缺血性脑血管病的研究进展第55页药品使用方法 肝素：急性缺血性脑血管病,先静脉给予肝素2500-300OU,使之肝素化,继以静脉迟缓滴入肝素维持,惯用剂量为10000U加入500ml生理盐水中,每分钟7-10滴,并查APTT,依据结果调整肝素滴速,维持于1.5-2倍于平均对照值。同时口服双香豆素类抗凝药品。2-3天后如凝血酶原时间(PT)及活动度已达构想程度,普通为活动度10%-25%,或INR2.0-3.0，表示口服抗凝药已起作用,可停肝素。以后依据PT调整口服抗凝药剂量。也有些人主张多用几天肝素。肝素应用也不宜超出10天,以免引发血小板降低。缺血性脑血管病的研究进展第56页低分子肝素近年推出低分子肝素，对血小板影响小,应用比较简便,无须勤查凝血情况。惯用剂量如NadroparinCalc(速避凝)0.3-0.4ml,皮下注射,每日2次。缺血性脑血管病的研究进展第57页口服抗凝药：华法林及醋硝香豆素。华法林首日剂量普通为6mg,次日3mg,维持量为1-3mg。新抗凝首日剂量为8mg,次日为4mg,维持量2mg左右。缺血性脑血管病的研究进展第58页四、抗血小板（一）抗血小板药作用原理：抗血小板药是指能够抑制血小板活化，从而阻止血小板参加血栓形成药品，依据各药对血小板抑制路径不一样，分为不一样种类。缺血性脑血管病的研究进展第59页（二）抗血小板药种类影响花生四烯酸代谢药品,包含环氧化酶抑制剂,如阿司匹林；血栓素合成酶抑制剂,如苯酸咪唑；血栓素A2受体拮抗剂,如AH23848；血栓素合成酶抑制剂和受体拮抗剂,如ridogrel。影响环核苷酸代谢药品,包含腺苷酸环化酶激活剂,如前列环素；鸟苷酸环化酶激活剂,如内皮源松弛因子；磷酸二醋酶抑制剂,如潘生丁。受体拮抗剂,包含纤维蛋白原受体拮抗如单克隆抗体c7E3；五短色胶受体拮抗剂,如ketanserin。凝血酶抑制剂,如水蛭素类。其它,包含噻氯匹定,N-3脂肪酸，血小板活化因子抑制剂等。缺血性脑血管病的研究进展第60页（三）临床惯用抗血小板药阿司匹林【药理作用】本品为解热镇痛药品；对血小板和血管内皮细胞环氧化酶(COX)活性有抑制作用,使血小板生成血栓素(TXA2)功效受到不可逆影响,一次用药作用可连续血小板整个寿命周期,达7天左右。一次性口服后小剂量药品半衰期为15-20分钟,血浆结合率41%,水解后水杨酸盐半衰期为2-3小时,蛋白结合率为65%-90%,重复用药后水杨酸盐半衰期可维持5-18小时。缺血性脑血管病的研究进展第61页【注意事项】血友病、血小板降低症、消化道溃疡、肝肾功效障碍、症状未得到控制严重高血压、糖尿病视网膜病变、妊娠及哺乳期妇女禁用。不宜与肝素、噻氯匹定和口服抗凝药适用。不宜与其它非甾体抗炎药、抗痛风药和肾上腺糖皮质激素适用。【使用方法及用量】小剂量50-l00mg,1日1次口服。【适用症】缺血性脑血管病、冠心病、心脑血管病外科手术后预防血栓形成。【不良反应】恶心、呕吐、呕血、黑便、皮疹等。缺血性脑血管病的研究进展第62页噻氯匹定【药理作用】本品为噻嗯并吡啶衍生物,含有较强抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板聚集作用,还可抑制血小板释放反应,降低血小板粘附性。口服吸收率为80%-90%,1次用药2小时后血药浓度达峰值,用药后1-2天起效,3-5天作用达高峰,半衰期为1.5土0.8天,停药后作用尚可连续4-8天。,1日1-2次口服。缺血性脑血管病的研究进展第63页【适用症】缺血性心、脑血管疾病、血栓栓塞性疾病、周围血管病、糖尿病性视网膜病。用于预防缺血性脑血管病效应稍优于阿司匹林,但副反应比阿司匹林稍多。【不良反应】恶心、呕吐、腹泻、出血、粒细胞降低、胆汁淤积性黄疸、药品性肝炎。【注意事项】不宜与肝素、阿司匹林及其它非甾体类抗炎药适用；出血性疾病、近期有外科手术病史者禁用。【使用方法及用量】250mg/次,1日2-3次；一周后,125-250mg,1日1-2次,口服。缺血性脑血管病的研究进展第64页氯吡格雷【药理作用】本品为噻吩并吡啶雷化合物,可选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶偶联ADP受体结合,抑制ADP介导糖蛋白b/a复合物诱导血小板聚集。1次口服后本品2小时可观察到剂量依赖性血小板抑制作用,连续给药作用在3-7天到达稳态,使血小板抑制水平维持在40%-60%,停药后5天血小板聚集水平回到基线。口服后1小时血药浓度达峰值,血浆蛋白结合率94%,主要在肝代谢,半衰期8小时,50%代谢产物从尿中排出,46%由粪便排出。缺血性脑血管病的研究进展第65页【适用症】急性缺血性脑血管病、心肌梗死、外周血管病。用于预防缺血性脑血管病。【不良反应】主要包含胃及十二指肠溃疡、出血、皮疹、紫癜、瘙痒、头痛、眩晕、胸痛、水肿、血压升高。【注意事项】过敏者、全身病理性出血者禁用。肝功效障碍者慎用。【使用方法及用量】1日1次，75mg口服。缺血性脑血管病的研究进展第66页抗血小板治疗缺血性脑血管病 主要预防性用药TIA脑血栓形成（急性期争议、进展型用否）腔隙性脑梗死脑栓塞（心源性、已用抗凝和溶栓禁用）缺血性脑血管病的研究进展第67页