聚焦耐药菌感染和抗生素管理专家讲座.pptx

聚焦耐药菌感染和抗菌药品管理聚焦耐药菌感染和抗菌药品管理聚焦耐药菌感染和抗生素管理第1页l 年年6 月月26 日，主题为日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理聚焦耐药菌感染和抗生素管理”抗感染论坛在京举行，来自我国北方地域抗感染论坛在京举行，来自我国北方地域350 位呼吸位呼吸科、感染科及重症监护病房（科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会）医师参加了此次会议议l钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，因为抗钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，因为抗生素不妥使用造成细菌耐药形势越来越严峻，一样，生素不妥使用造成细菌耐药形势越来越严峻，一样，关注耐药菌感染和抗生素合理使用也是我国卫生主管关注耐药菌感染和抗生素合理使用也是我国卫生主管部门关注热点，是节约医疗费用、提升医疗质量关键部门关注热点，是节约医疗费用、提升医疗质量关键问题问题l来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫(Kollef)教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科马小军教授分别从染科马小军教授分别从ICU 抗生素耐药控制、细菌耐抗生素耐药控制、细菌耐药反抗生素治疗影响以及抗菌药品临床管理药反抗生素治疗影响以及抗菌药品临床管理等不一样等不一样角度就怎样合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加问角度就怎样合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加问题进行了讲述题进行了讲述聚焦耐药菌感染和抗生素管理第2页uICU抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药预防u院内院内G-菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影响响u抗菌药品临床应用及管理抗菌药品临床应用及管理众所周知，众所周知，肠杆菌肠杆菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和和屎肠球菌屎肠球菌是院内感染主要致病菌，而这些细菌又可有效地是院内感染主要致病菌，而这些细菌又可有效地“逃逃避避”抗菌药品治疗，耐药形式严峻抗菌药品治疗，耐药形式严峻聚焦耐药菌感染和抗生素管理第3页年分离自亚太地域腹腔感染年分离自亚太地域腹腔感染年分离自亚太地域腹腔感染年分离自亚太地域腹腔感染GG-杆菌敏感性：杆菌敏感性：杆菌敏感性：杆菌敏感性：肠杆菌科细菌对第肠杆菌科细菌对第肠杆菌科细菌对第肠杆菌科细菌对第3 3代头孢菌素敏感性相当低代头孢菌素敏感性相当低代头孢菌素敏感性相当低代头孢菌素敏感性相当低Yen-Hsu Chen et al,Journal of Infection Feb 地域/国家菌株菌株数数敏感率敏感率%AMKASFEPCTXFOXCAZCROCIPEPMIMPLVXTZP亚太亚太累计319393.637.769.259.072.765.859.160.397.198.264.785.9亚洲亚洲中国中国48387.825.351.839.167.756.340.237.796.198.343.987.4香港香港17899.444.478.770.876.484.370.275.398.999.475.393.3印度印度58283.319.029.624.165.625.823.923.491.992.827.273.0马来西亚马来西亚14497.943.177.871.582.673.671.577.899.399.385.483.3菲律宾菲律宾19295.331.376.664.664.170.867.254.296.4100.064.183.3新加坡新加坡22798.756.482.473.679.777.573.073.199.699.678.091.2韩国韩国11094.640.980.060.960.971.860.065.592.798.270.974.6台湾台湾61097.146.993.079.873.484.479.283.399.299.785.492.1泰国泰国76100.039.561.847.476.354.050.063.298.7100.076.386.8越南越南20096.027.561.552.077.061.051.554.0100.0100.060.086.5太平洋太平洋 新西南新西南28499.356.796.188.785.992.388.490.9100.0100.092.693.0澳大利亚澳大利亚107100.061.795.382.275.786.083.290.790.7100.093.588.8AMK,阿米卡星；阿米卡星；AS,阿莫西林阿莫西林/舒巴坦；舒巴坦；CAZ，头孢他啶；，头孢他啶；CIP,环丙沙星；环丙沙星；CRO,头孢曲松；头孢曲松；CTX,头孢噻肟；头孢噻肟；EPM,厄他培南；厄他培南；FEP,头孢吡肟；头孢吡肟；FOX,头孢西丁；头孢西丁；LVX,左氧氟沙星；左氧氟沙星；IPM,亚胺培南；亚胺培南；TAP,拍哌拉西林他唑巴坦拍哌拉西林他唑巴坦总体和不一样国家体外敏感总体和不一样国家体外敏感性性聚焦耐药菌感染和抗生素管理第4页氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及氟喹诺酮类用量与铜绿假单胞菌及G-杆菌耐药菌株杆菌耐药菌株增加呈正相关增加呈正相关环丙沙星耐药菌株环丙沙星耐药菌株%氟喹诺酮使用量氟喹诺酮使用量,kg X 10305102025303590-93199419951996199719981999050100150200250革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌使用氟喹诺酮类使用氟喹诺酮类15r=0.976;P 0.001 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌r=0.891;P=0.007 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌Neuhauser et al.JAMA;289:885888聚焦耐药菌感染和抗生素管理第5页多耐药肠杆菌耐药率逐年增高多耐药肠杆菌耐药率逐年增高Livermore.J Antimicrob Chemother;60:i59i61 1990201812840耐药率耐药率(%)141062161991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999年份年份环丙沙星环丙沙星头孢菌素头孢菌素英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势英国数据显示：多耐药肠杆菌对环丙沙星及头孢菌素耐药率呈逐年增高趋势聚焦耐药菌感染和抗生素管理第6页频率频率(%)403020100012336211162501224269Number of resistances死亡率死亡率(%)2015105001233631187867581012Number of resistances经验性抗生素治疗充分率(a)和患者死亡率(b)血培养分离大肠埃希菌 多少抗生素不敏感相关 不充分抗生素治疗 充分抗生素治疗不充分经验性抗生素治疗是大肠埃希菌血流感染（菌血症）死亡独立危险原因 Dead SurvivingPeralta et al.J Antimicrob Chemother;60:855886聚焦耐药菌感染和抗生素管理第7页伴随耐药伴随耐药G-杆菌感染增多，及其对杆菌感染增多，及其对内酰胺及喹诺内酰胺及喹诺酮类等抗菌药品耐药性增强，未来将更多依赖碳青酮类等抗菌药品耐药性增强，未来将更多依赖碳青霉烯类药品霉烯类药品但但KPC等碳青霉烯酶出现也影响了碳青霉烯类药品等碳青霉烯酶出现也影响了碳青霉烯类药品有效性有效性聚焦耐药菌感染和抗生素管理第8页抗菌药品管理策略及方法抗菌药品管理策略及方法多学科方法：多学科方法：感染学、药剂学、微微生物学、流行病学感染学、药剂学、微微生物学、流行病学2个关键策略建立抗菌药品管理小组，规范管理制度(A-)限制抗菌药品处方及预先控制耐药(B-)补充策略教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南(A-)抗菌药品循环使用，制订药品使用次序(C-)限制抗菌药品治疗时间(B-)，联合治疗(C-)降阶梯治疗(A-)优化给药剂量(A-)静脉口服序贯治疗(A-)Dellit TH,et al.CID;44:159-77聚焦耐药菌感染和抗生素管理第9页Apisarnthanarak A,et al.Clin Infect Dis.;47(6):760-767.54.543.532.521.510.50病例数病例数/1000 患者日患者日1月月3月月5月月7月月9月月11月月1月月3月月五月五月7月月9月月11月月1月月三月三月5月月7月月9月月11月月1月月第第1周期周期第第2周期周期第第3周期周期使用去污剂使用去污剂,/石碳酸复合物石碳酸复合物替换次氯酸钠溶液替换次氯酸钠溶液开始干预开始干预多层面干预能够降低多层面干预能够降低ICU中鲍曼不动杆菌感染中鲍曼不动杆菌感染多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降多层面干预后，患者不动杆菌感染人数显著下降聚焦耐药菌感染和抗生素管理第10页降阶梯降阶梯一个平衡方法一个平衡方法选择正确选择正确/最好抗生素最好抗生素考虑联合治疗考虑联合治疗正确剂量和用药间隔正确剂量和用药间隔监测培养监测培养/试验室试验室 凭微生物学汇报收缩抗菌谱凭微生物学汇报收缩抗菌谱 缩短治疗时间缩短治疗时间 监视临床终点监视临床终点 管理对诊疗评定管理对诊疗评定防止无须要抗生素防止无须要抗生素起始充分抗生素治疗起始充分抗生素治疗聚焦耐药菌感染和抗生素管理第11页在临床工作中，常不能严格恪守抗菌药品管理标准，在临床工作中，常不能严格恪守抗菌药品管理标准，如抗菌药品使用过量、治疗时间过长和未实现降阶如抗菌药品使用过量、治疗时间过长和未实现降阶梯治疗等梯治疗等所以，要求医师应注意以下几点：所以，要求医师应注意以下几点：降低无须要抗菌药品使用缩短抗菌药品治疗时间采取更有效治疗，即联合治疗、延长一些时间依赖性抗菌药品输注时间和使用新抗菌药品等聚焦耐药菌感染和抗生素管理第12页对需入住对需入住 ICU 感染患者，感染患者，不充分抗菌药品治疗增加死亡率不充分抗菌药品治疗增加死亡率ICU=重症监护病房重症监护病房.感染部位包含：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其它感染部位包含：血液、肺、伤口、胃肠道、泌尿道、以及其它(包含腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染包含腹腔感染、脑膜炎、心内膜炎和皮肤或筋膜感染).Kollef MH.Chest.1999;115:462-474.院内死亡率院内死亡率(%)01020304060全部原因全部原因P.001感染相关性感染相关性PMIC24延长碳青霉烯类输注时间增加延长碳青霉烯类输注时间增加%TMIC 碳青霉烯类浓度碳青霉烯类浓度(mg/L)输注时间输注时间(h)亚胺培南亚胺培南MIC=4 mg/L，可使用每日，可使用每日3次，每次次，每次1 g/2h内静脉输注，使内静脉输注，使其血药浓度超出其血药浓度超出MIC水平时间延长水平时间延长聚焦耐药菌感染和抗生素管理第15页碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林碳青霉烯类联合氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦治疗治疗治疗治疗MDRMDR鲍曼不动杆菌感染预后更加好鲍曼不动杆菌感染预后更加好鲍曼不动杆菌感染预后更加好鲍曼不动杆菌感染预后更加好 Kuo LC,Lai CC,Liao CH,et al.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia:clinical features,antimicrobial therapy and outcome.Clin Microbiol Infect.;13(2):196198.N=5N=26N=10MDR鲍曼不动杆菌感染患者使用不一样抗菌药品治疗病死率鲍曼不动杆菌感染患者使用不一样抗菌药品治疗病死率死亡率死亡率(%)聚焦耐药菌感染和抗生素管理第16页uICU抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药预防u院内院内G-菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影响响u抗菌药品临床应用及管理抗菌药品临床应用及管理聚焦耐药菌感染和抗生素管理第17页造成医院感染性肺炎常见耐药菌为产造成医院感染性肺炎常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药品经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌抗菌药品经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药品选择则需要结合各地域、各医院自己流行病学和药敏数药品选择则需要结合各地域、各医院自己流行病学和药敏数据据产产ESBL肠杆菌科细菌感染治疗肠杆菌科细菌感染治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌治疗聚焦耐药菌感染和抗生素管理第18页13967株株5380株株431株株1733株株1623株株呼吸道呼吸道尿液尿液粪便粪便伤口伤口分泌物分泌物 血液血液 克雷伯菌属克雷伯菌属15.3%大肠埃希菌大肠埃希菌47.1%金葡菌金葡菌22.7%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌50.2%志贺菌属志贺菌属80.7%金葡菌金葡菌14.7%肠球菌肠球菌21.0%大肠埃希菌大肠埃希菌16.7%大肠埃希菌大肠埃希菌11.5%不动杆菌不动杆菌12.8%克雷伯菌克雷伯菌8.2%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌9.5%金葡菌金葡菌7.7%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌11.4%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌5.8%克雷伯菌克雷伯菌 8.9%克雷伯菌克雷伯菌5.7%汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;10(5):325-334.肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌肠杆菌科是我国医院各类标本中主要致病菌聚焦耐药菌感染和抗生素管理第19页汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;10:325-334.大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBL率不停上升率不停上升产产ESBL菌株菌株(%)聚焦耐药菌感染和抗生素管理第20页Drugs;70:313-33.类型一线用药备选取药小区感染厄他培南阿米卡星(?)院内感染亚胺培南/美罗培南阿米卡星(?)肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染产ESBL细菌产产ESBL肠杆菌科细菌感染抗菌药品选择肠杆菌科细菌感染抗菌药品选择聚焦耐药菌感染和抗生素管理第21页p=0.40p=0.24p=0.01p0.001患者患者(%)氨基糖苷类氨基糖苷类(n=20)-内酰胺内酰胺/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂(n=33)碳青霉烯类碳青霉烯类(n=28)环丙沙星环丙沙星(n=16)碳青霉烯类药品可显著降低产碳青霉烯类药品可显著降低产ESBL 肺炎克肺炎克雷伯菌菌血症患者死亡率雷伯菌菌血症患者死亡率186例例ESBL所致菌症患者，所致菌症患者，97例例ESBL菌血症患者接收适当治疗菌血症患者接收适当治疗Tumbarello et al.Antimicrob Agents Chemother;51:1987-1994与氟喹诺酮类、头孢菌素类或与氟喹诺酮类、头孢菌素类或内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂类药品相比，碳内酰胺酶抑制剂类药品相比，碳青霉烯类药品可显著降低产青霉烯类药品可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症所致肺炎克雷伯菌菌血症所致14 天死亡率天死亡率聚焦耐药菌感染和抗生素管理第22页碳青霉素类碳青霉素类非非-碳青霉烯类碳青霉烯类非非-头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类NY Lee,WC Ko,PR Hsueh.Diagn Microbiol Infect Dis(accept)累积生存率累积生存率累积生存率累积生存率发生菌血症后至死亡时间发生菌血症后至死亡时间(天天)发生菌血症后至死亡时间发生菌血症后至死亡时间(天天)碳青霉烯类药品可显著提升产碳青霉烯类药品可显著提升产ESBL 大肠杆大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率菌和肺炎克雷伯菌感染患者生存率与非碳青霉烯类、头孢菌素类药品相比，使用碳青霉烯类药品可显著提升与非碳青霉烯类、头孢菌素类药品相比，使用碳青霉烯类药品可显著提升产产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症患者30天累积生存率天累积生存率聚焦耐药菌感染和抗生素管理第23页产产ESBL肠杆菌科细菌感染治疗肠杆菌科细菌感染治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌治疗造成医院感染性肺炎常见耐药菌为产造成医院感染性肺炎常见耐药菌为产ESBL肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌药品经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌抗菌药品经验性起始治疗是否充分决定了患者预后，而抗菌药品选择则需要结合各地域、各医院自己流行病学和药敏数药品选择则需要结合各地域、各医院自己流行病学和药敏数据据聚焦耐药菌感染和抗生素管理第24页MDR或或PDR超级细菌感染抗菌药品治疗超级细菌感染抗菌药品治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌联合联合2种敏感抗菌药品种敏感抗菌药品单用或联合使用粘菌素治疗单用或联合使用粘菌素治疗(PDR)鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌一个碳青霉烯类一个碳青霉烯类(亚胺培南亚胺培南)+舒巴坦舒巴坦联合粘菌素联合粘菌素(亚胺培南亚胺培南)联合替加环素联合替加环素(亚胺培南亚胺培南)Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med;171:388-416.聚焦耐药菌感染和抗生素管理第25页不不动动杆菌感染治杆菌感染治疗疗：假如碳青霉假如碳青霉烯烯敏感，敏感，则则首首选选碳青霉碳青霉烯类烯类Current Opinion in Infectious Diseases,23:332339二二线用用药聚焦耐药菌感染和抗生素管理第26页病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)3.Kuo LC et al.Clin Microbiol Infect;13:196198.以碳青霉烯为基础联合治疗以碳青霉烯为基础联合治疗显著降低显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率鲍曼不动杆菌感染病死率一项对一项对-年年55例例MDR不动杆菌菌血症患者回顾性分析不动杆菌菌血症患者回顾性分析碳青霉烯与氨苄西林碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率显著下降鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率显著下降聚焦耐药菌感染和抗生素管理第27页uICU抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药预防u院内院内G-菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影响响u抗菌药品临床应用及管理抗菌药品临床应用及管理聚焦耐药菌感染和抗生素管理第28页面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅关于关于年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应该怎么做？该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素使用代头孢菌素使用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生聚焦耐药菌感染和抗生素管理第29页我国医疗机构流行我国医疗机构流行G-杆菌杆菌G-71%n=31002G+29%n=12668大肠杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌不动杆菌不动杆菌肠杆菌肠杆菌汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;10(5):325-334.前前4位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌位为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌聚焦耐药菌感染和抗生素管理第30页 49120-3.3%1.7%45560-11.1%1.8%41630-42.2%17.8%菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌克雷伯克雷伯菌属菌属年泛耐药菌株检出率年泛耐药菌株检出率泛耐药菌株指是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、泛耐药菌株指是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药菌株。但对多粘菌素敏感氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药菌株。但对多粘菌素敏感汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.;10(5):325-334.聚焦耐药菌感染和抗生素管理第31页采取三代头孢菌素治疗，采取三代头孢菌素治疗，是产是产ESBL肠杆菌感染独立风险原因肠杆菌感染独立风险原因研究者认为，慎用三代头孢菌素有利于预防产研究者认为，慎用三代头孢菌素有利于预防产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染药品治疗史药品治疗史ESBL(+)n=23ESBL(-)n=62P值值既往使用抗菌药既往使用抗菌药品品19(82.6%)42(67.7%)0.176既往使用头孢菌素既往使用头孢菌素13(56.5%)17(27.4%)0.013既往使用三代头孢既往使用三代头孢12(52.2%)13(21.0%)0.005既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗患者，产既往使用头孢菌素尤其是三代头孢治疗患者，产ESBL肠杆菌感染风险增加肠杆菌感染风险增加多变量回归分析显示，既往使用多变量回归分析显示，既往使用 三代头孢菌素治疗是造成患者产三代头孢菌素治疗是造成患者产ESBL肠杆菌感肠杆菌感染独立风险原因染独立风险原因风险比风险比=4.146,95%CI 1.44811.875,P=0.008一项回顾性调查研究，评定产一项回顾性调查研究，评定产ESBL大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染风险原因及其对患者临床预后影响大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌属感染风险原因及其对患者临床预后影响28.B.Du et al.Intensive Care Med.;28:17181723聚焦耐药菌感染和抗生素管理第32页普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科普通三代头孢菌素已经成为大多数手术科室预防用药主要选择室预防用药主要选择普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室普通三代头孢菌素已经成为多数手术科室感染患者主要治疗选择感染患者主要治疗选择与内科相比，外科中耐药与内科相比，外科中耐药G-杆菌更多杆菌更多聚焦耐药菌感染和抗生素管理第33页3R正确时机、选取正确时机、选取正确抗菌药品种类正确抗菌药品种类用于正确患者用于正确患者2D适当剂量适当剂量治疗时间治疗时间2M最大化临床效果最大化临床效果最小耐药菌出现最小耐药菌出现+不合理抗菌药品使用会造成菌群失不合理抗菌药品使用会造成菌群失调、诱发耐药并造成治疗失败调、诱发耐药并造成治疗失败Am J Respir Crit Care Med;171:388-416Current Opinion in Infectious Diseases,24(suppl 1):S21S31应对策略应对策略抗菌药品合理使用抗菌药品合理使用聚焦耐药菌感染和抗生素管理第34页面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅关于关于年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应该怎么做？该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素使用代头孢菌素使用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生聚焦耐药菌感染和抗生素管理第35页厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高抗厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高抗菌药品之一菌药品之一厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高抗菌药品之一。厄他培南被证实为对肺炎链球菌活性最高抗菌药品之一。其其MIC90 值在值在0.03-1g/ml 范围内，平均值范围内，平均值 0.25g/ml呼吸道分离株呼吸道分离株(数量数量)头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南总计总计(5054)10.250.250.120.25青霉素敏感型青霉素敏感型(3987)0.250.060.030.060.03青霉素中介耐药型青霉素中介耐药型(691)20.510.250.25青霉素耐药型青霉素耐药型(354)8120.51大环内酯类耐药型大环内酯类耐药型(445)4120.50.5环丙沙星耐药型环丙沙星耐药型(89)40.510.250.5Hoban DJ et al.The 43rd ICAAC,Chicago,IL,USA,September 1417,(Poster E-).聚焦耐药菌感染和抗生素管理第36页厄他培南被众多指南推荐为中厄他培南被众多指南推荐为中-重度小区取得重度小区取得性呼吸道感染经验性治疗一线药品之一性呼吸道感染经验性治疗一线药品之一年美国年美国IDSA/ATC成人成人CAP管理指南管理指南首选抗菌药品替换抗菌药品肠杆菌属肠杆菌属第三代头孢菌素第三代头孢菌素-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南厄他培南氟喹诺酮类药品 年中华医学会呼吸病学分会年中华医学会呼吸病学分会CAP诊疗和治疗指南诊疗和治疗指南需入住ICU重症患者常见病原体常见病原体经验性抗感染治疗提议A 组:无铜绿假单孢菌感染危险原因肺炎链球菌、需氧革兰阴肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；苷类；静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂(如阿莫西林如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；联合静脉注射大环内酯类；厄他厄他培南联合静脉注射大环内酯类。培南联合静脉注射大环内酯类。Lionel et al Clinical Infectious Diseases;44:S2772；中；中华医学会医学会呼吸病呼吸病学学分分会会.全科全科医学医学临床床与教与教育育.Vol.5,No.4:270聚焦耐药菌感染和抗生素管理第37页面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅关于关于年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应该怎么做？该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素使用代头孢菌素使用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生聚焦耐药菌感染和抗生素管理第38页肠杆菌科细菌是引发腹腔感染最主要肠杆菌科细菌是引发腹腔感染最主要G-杆菌杆菌肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占肠杆菌科细菌以大肠杆菌最常见，占49.2%聚焦耐药菌感染和抗生素管理第39页肠杆菌科细菌对碳青霉烯敏感性一直保肠杆菌科细菌对碳青霉烯敏感性一直保持最高持最高聚焦耐药菌感染和抗生素管理第40页年美国年美国SIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南 复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药品复杂性腹腔感染诊治指南推荐：起始经验治疗方案及药品药品方案小区取得性感染（儿童）小区取得性感染（成人）轻到中度：阑尾穿孔或脓肿及其它轻到中度感染高风险或重度：高风险或重度：严重生理紊乱、高龄严重生理紊乱、高龄或免疫抑制状态或免疫抑制状态单独用药单独用药厄他培南厄他培南、美罗培南、亚胺、美罗培南、亚胺培南培南/西司他丁、哌拉西林西司他丁、哌拉西林/他唑巴坦等他唑巴坦等头孢西丁、头孢西丁、厄他培南厄他培南、莫西沙星、替加环素等莫西沙星、替加环素等亚胺培南亚胺培南/西司他丁、西司他丁、美罗培南、多尼培南美罗培南、多尼培南联适用药头孢曲松头孢曲松/甲硝唑；庆大霉素甲硝唑；庆大霉素或妥布霉素或妥布霉素/甲硝唑或克林霉甲硝唑或克林霉素；有素；有/无氨苄西林无氨苄西林头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星/甲硝唑甲硝唑头孢吡肟、环丙沙星头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟沙星等或左氧氟沙星等/甲甲硝唑硝唑Joseph et al.Clinical Infectious Diseases;50:133164厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐(1)聚焦耐药菌感染和抗生素管理第41页年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 轻到中度感染轻到中度感染重度感染重度感染单药治疗方案单药治疗方案厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦亚胺培南亚胺培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦美罗培南美罗培南联合治疗方案联合治疗方案第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素+甲硝唑甲硝唑氨基糖苷类氨基糖苷类氨曲南氨曲南+甲硝唑甲硝唑Hsueh et al.Int J Antimicrob Agents.30(2):129-133.厄他培南指南推荐厄他培南指南推荐(2)聚焦耐药菌感染和抗生素管理第42页面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅面对细菌耐药挑战、治疗选择窘境，以及为执行卫生部办公厅关于关于年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应年全国抗菌药品临床应用专题整改活动方案，临床医师应该怎么做？该怎么做？合理控制合理控制3代头孢菌素使用代头孢菌素使用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在中重度小区取得性呼吸道感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南在腹腔感染中应用厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生厄他培南可改进院内微生物环境降低耐药发生聚焦耐药菌感染和抗生素管理第43页J Antimicrob Chemother.;doi:10.1093/jac/dkr141.published April 1,厄他培南不影响其它碳青霉烯类敏感性厄他培南不影响其它碳青霉烯类敏感性对对-年间美国年间美国25家医院厄他培南使用与碳青霉烯类抗菌药品敏感性研究显示：家医院厄他培南使用与碳青霉烯类抗菌药品敏感性研究显示：1.9年间碳青霉烯类抗菌药品药品敏感性无显著改变，年间碳青霉烯类抗菌药品药品敏感性无显著改变，p=0.992.厄他培南使用不影响碳青霉烯类抗菌药品药敏，厄他培南使用不影响碳青霉烯类抗菌药品药敏，p=0.5485.4%81.0%聚焦耐药菌感染和抗生素管理第44页.厄他培南使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌拉厄他培南使用可增加铜绿假单孢菌对亚胺培南、左氧氟沙星、头孢吡肟及哌拉西林西林/他唑巴坦敏感性他唑巴坦敏感性厄他培南可改进医院内微生态环境厄他培南可改进医院内微生态环境Current Opinion in Infectious Diseases,24(suppl 1):S21S31;AAC.;53(12):51225126-年随访期间铜绿假单孢菌对亚胺培南敏感率仍保持在年随访期间铜绿假单孢菌对亚胺培南敏感率仍保持在87%IMP 67%IMP 88%聚焦耐药菌感染和抗生素管理第45页小结小结ICU抗菌药品耐药预防抗菌药品耐药预防遵照抗菌药品管理策略及方法，同时还应注意降低无须要抗生素使用、缩短抗生素遵照抗菌药品管理策略及方法，同时还应注意降低无须要抗生素使用、缩短抗生素治疗时间、采取更有效治疗合理应用现有抗菌药品治疗时间、采取更有效治疗合理应用现有抗菌药品院内院内G-菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影响菌耐药现实状况及反抗菌药品治疗影响碳青霉烯类药品可显著可显著降低产碳青霉烯类药品可显著可显著降低产ESBL 肺炎克雷伯菌菌血症肺炎克雷伯菌菌血症14天死亡率，显著天死亡率，显著提升产提升产ESBL 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症大肠杆菌和肺炎克雷伯菌所致菌血症30天累积生存率天累积生存率针对临床治疗较困难鲍曼不动杆菌，若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药品敏感，则首针对临床治疗较困难鲍曼不动杆菌，若鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药品敏感，则首选碳青霉烯类选碳青霉烯类抗菌药品临床应用及管理抗菌药品临床应用及管理使用使用3R+2D+2M模式合理应用抗菌药品模式合理应用抗菌药品厄他培南可作为中厄他培南可作为中-重度小区取得性呼吸道感染经验性治疗一线药品之一重度小区取得性呼吸道感染经验性治疗一线药品之一厄他培南可作为小区取得性轻厄他培南可作为小区取得性轻-中度腹腔感染经验性单药治疗方案一线选择之一中度腹腔感染经验性单药治疗方案一线选择之一厄他培南能够改进医院内微生物环境厄他培南能够改进医院内微生物环境聚焦耐药菌感染和抗生素管理第46页谢谢 谢！谢！聚焦耐药菌感染和抗生素管理第47页