肺栓塞护理查房专家讲座.pptx

肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症护理查房护理查房肺栓塞护理查房第1页基本概念基本概念l肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征总称;包含：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;l肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺栓塞护理查房第2页肺栓塞护理查房第3页肺栓塞护理查房第4页PTEDVT=VTEl引发PTE血栓主要起源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），PTE常为DVT并发症;lDVT与PTE为同一个疾病在不一样部位、不一样阶段两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）肺栓塞护理查房第5页PTEPTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）；高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功效损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率肺栓塞护理查房第6页危险原因危险原因 任何能够造成静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态原因都能够使DVT和PTE发生危险性增高。遗传性原因：l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；l蛋白C缺乏症；l蛋白S缺乏症；l活化蛋白C抵抗；l凝血酶原基因G0A变异；l先天性纤溶异常等肺栓塞护理查房第7页危险原因危险原因继发危险原因：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 肺栓塞护理查房第8页肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功效影响通气/血流百分比失调肺不张肺梗死对循环功效影响肺动脉高压和右心功效障碍左心功效障碍心肌缺血肺栓塞护理查房第9页DVT-PTE病理演变病理演变肺栓塞护理查房第10页肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质降低通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺栓塞护理查房第11页肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床降低血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加紧血压下降肺栓塞护理查房第12页肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加紧等心率加紧等肺动脉高压加重血管通透性增加肺栓塞护理查房第13页临床表现临床表现一、肺栓塞症状、肺栓塞症状：l不明原因呼吸困难：不明原因呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后显著，呼吸频率20次/分l胸痛胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)l晕厥晕厥：PTE唯一或首发症状,表现为突然发作一过性意识丧失。l烦燥不安、惊慌甚至濒死感烦燥不安、惊慌甚至濒死感l咯血咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”l咳嗽咳嗽肺栓塞护理查房第14页临床表现临床表现二、肺栓塞体征二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；l循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加紧，严重时可出现血压下降甚至休克；l发烧：多为低热，少数病人体温可达38以上。肺栓塞护理查房第15页临床表现临床表现三、深静脉血栓形成表现三、深静脉血栓形成表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素从容和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。肺栓塞护理查房第16页试验室检验l动脉血气分析动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常l血浆血浆D-二聚体二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除肺栓塞护理查房第17页影像学检验影像学检验lX线胸片线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底实变影(Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 肺栓塞护理查房第18页影像学检验及其它检验影像学检验及其它检验l放射性核素肺通气/灌注扫描l肺动脉造影检验(PAA)l螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是惯用PTE确诊伎俩之一l磁共振成像（MRI）l超声心动图和周围血管超声检验l心电图检验大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。肺栓塞护理查房第19页肺栓塞护理查房第20页PTE诊疗诊疗l疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，尤其是存在危险原因病例出现不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行以下检验：动脉血气分析 心电图检验 X线检验 超声心动图 血浆D-二聚体肺栓塞护理查房第21页PTE诊疗诊疗l确诊 在临床表现和初步检验提醒PTE情况下，应安排PTE确实诊检验，包含以下4项，其中1项阳性即可明确诊疗。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI）肺动脉造影肺栓塞护理查房第22页PTE诊疗诊疗l求因 寻找PTE成因和危险原因，对某一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检验以明确是否存在DVT及栓子起源。肺栓塞护理查房第23页PTE临床分型临床分型l急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，连续15分钟以上。非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压PTEl慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）肺栓塞护理查房第24页PTEPTE治疗治疗l普通处理与呼吸循环支持治疗l抗凝治疗l溶栓治疗l肺动脉血栓摘除术l肺动脉导管碎解和抽吸血栓l放置腔静脉滤器肺栓塞护理查房第25页普通处理与呼吸循环支持治疗普通处理与呼吸循环支持治疗l普通处理：普通处理：监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗l呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗：有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药品：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺肺栓塞护理查房第26页抗凝治疗抗凝治疗l抗抗凝凝药药品品：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）l抗抗凝凝禁禁忌忌症症：活动性大出血、凝血功效障碍、未予控制严重高血压等。l普通肝素普通肝素 静脉：5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h连续静滴；皮下：5000IU，继250IU/kg/12hl低低分分子子肝肝素素 我科惯用有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 依据体重给药每日12次，需使用510天肺栓塞护理查房第27页抗凝治疗抗凝治疗华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调整,与肝素/低分子肝素重合最少45d,INR连续二天达2-3后停用l监测方法：凝血酶原时间(PT)或INRl连续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生肺栓塞护理查房第28页溶栓治疗溶栓治疗时机选择：l溶栓时间窗普通定为14天以内l溶栓应尽可能在PTE确诊前提下慎重进行适应证：l大面积PTE；l次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；l血压和右室功效均正常者不推荐进行溶栓肺栓塞护理查房第29页溶栓治疗溶栓治疗禁忌证：l活动性内出血；l近期(2个月内)自发性颅内出血；l对于危及生命PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证l相对禁忌症包含近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功效不全等。肺栓塞护理查房第30页惯用溶栓药品惯用溶栓药品l尿激酶尿激酶(UK(UK）负荷量4400 IU/kg，静注10min，随即以2200 IU/kg/h 连续静滴12h或以0 IU/kg量连续静滴2hl链激酶链激酶(SK)(SK)负荷量250000 IU，静注30min，随即以100000 IU/h连续静滴滴2424h hl重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)50-l00mg 连续静脉滴注2h 肺栓塞护理查房第31页溶栓治疗溶栓治疗并发症：并发症：l 最主要并发症是出血，发生率约为5；l 其它副作用有：发烧、过敏反应、低血 压、呕吐等肺栓塞护理查房第32页针对以下病历进行护理查房l患者，洪某某，女，62岁，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样，未带血丝。无显著畏冷、发烧，未予重视，无就医，自服“抗感冒药”（详细不详）。伴随出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽及深呼吸时显著加剧，疼痛未向他处放射。无午后发烧、夜间盗汗，无咯血、呕血、气促、胸闷，无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适。肺栓塞护理查房第33页入院查体：T38.0 P 90次/分 20次/分 BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎症性改变，右侧胸腔积液，心脏呈术后改变。心电图示：心房颤动、部分导联ST-T改变，逆时针旋转。彩超示：右侧胸腔少许积液，心包腔少许积液。入院诊疗：1、胸痛待查胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性风湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后；4、慢性肾病。肺栓塞护理查房第34页l诊疗计划：1.呼吸常规一级护理，绝对卧床休息，心电监护。2.完善尿、粪常规，生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必要辅助检验。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理。肺栓塞护理查房第35页护理诊疗护理诊疗/问题问题l潜在并发症:主要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。l恐惧 与突发严重呼吸困难、胸痛相关l有受伤危险：出血 与抗凝治疗相关l疼痛 与肺部血栓引发局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引发肺栓塞护理查房第36页护理办法护理办法l普通护理l病情观察l抗凝与溶栓治疗护理l用药护理l消除再栓塞危险原因l右心功效不全护理l低排血量和低血压护理肺栓塞护理查房第37页护理办法护理办法普通护理l休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。防止下肢过分屈曲，普通在充分抗凝前提下需绝对卧床23周。l给氧 患者有呼吸困难时应马上给氧治疗，流量34升/分,以提升动脉氧分压。l保持大便通畅 l饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化饮食。l生活护理 l心理护理 应多与患者沟通，增加患者安全感，降低恐惧感。肺栓塞护理查房第38页护理办法护理办法病情观察 l严密观察病情改变 1530分钟监测生命体征改变，保持呼吸道通畅。l亲密观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。l观察有没有下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，所以需测量和比较双下肢周径，并观察有没有局部皮肤颜色改变，如发绀等。肺栓塞护理查房第39页护理办法护理办法抗凝与溶栓治疗护理抗凝与溶栓治疗护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监测疗效及不良反应。l肝素或低分子肝素：应用前应测定基础APTT、PT及血常规，观察有没有出血征象。l华法林：治疗期间需定时测定INR，观察有没有出血征象。l溶栓制剂：亲密观察出血征象及血压，防止重复穿刺血管，留置套管针方便取血。肺栓塞护理查房第40页护理办法护理办法用药护理用药护理按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等对应对症治疗办法，观察疗效和不良反应。消除再栓塞危险原因消除再栓塞危险原因 急性期绝对卧床休息，恢复期预防下肢血栓形成。右心功效不全护理右心功效不全护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。低排血量和低血压护理低排血量和低血压护理 肺栓塞护理查房第41页健康指导健康指导l卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选取软质牙刷，勿用力咳嗽，以免引发咯血。l指导患者对早期出血征象和体征自我监测，包含牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。l饮食易清淡、质软、易消化，确保蛋白质、维生素、粗纤维食物摄入。肺栓塞护理查房第42页健康指导健康指导l抗凝治疗需要6个月，患者不可参加猛烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接收治疗处置前通知医师自己在服抗凝剂。l预防血液淤滞 对存在发生危险原因人，防止长时间保持坐位，尤其是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。勉励卧床患者进行床上肢体活动。l降低血液凝固度 适当增加液体摄入预防血液浓缩肺栓塞护理查房第43页