肾病的诊治经验专家讲座.pptx

慢性肾炎慢性肾炎 中西医结合治疗中西医结合治疗肾病的诊治经验第1页慢性肾小球肾炎概念：是一组由各种病因引发原发于肾小球免疫性疾病，病程常超出一年或长达十年以上，普通有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可发生贫血、高血压、肾功效衰竭，终末期可至尿毒症。肾病的诊治经验第2页病因和发病机制病因：仅有15%-20%病人有急性肾炎史，多数慢性肾炎确实切病因尚不清楚，起病即属慢性。病机：起始原因多为免疫介导炎症，造成病程慢性化机制除免疫原因外，非免疫非炎症原因占有主要作用。肾病的诊治经验第3页病理常见病理类型有：微小病变性肾病 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化症 系膜增生性肾小球肾炎 后期，上述各类型特点消失，代之于程度不等肾小球硬化、对应肾单位肾小管萎缩、肾间质纤维化。肾病的诊治经验第4页临床表现1、普通表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。2、特殊表现：有病人可表现为血压（尤其是舒张压）连续性升高，出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药品病情急剧恶化者，可能引发不可逆性慢性肾衰竭。肾病的诊治经验第5页水 肿 人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起显著）开始而延及全身，发展常快速。皮肤受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。肾病的诊治经验第6页肾 病 面 容 面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕 见于慢性肾衰。肾病的诊治经验第7页高血压血压能够正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有以高血压为首发症状，出现连续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；连续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压连续性显升高，易引发肾功效衰竭。肾病的诊治经验第8页肾功效减退主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值50%以下，所以血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功效不全症状。伴随病情进展，逐步出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药品损害等）下，加重肾脏负担，则可发生尿毒症症状。肾病的诊治经验第9页贫血慢性肾炎在水肿显著时有轻度贫血，可能与血液稀释相关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌降低相关，为正细胞正色素性贫血。肾病的诊治经验第10页中医症候1.阳水（1）风水泛滥（2）湿毒浸淫（3）水湿浸渍2.阴水（1）脾阳虚衰（2）肾阳衰微肾病的诊治经验第11页试验室及其它检验 1、尿常规：尿蛋白1+3+；尿蛋白13g/24h；尿沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。2、血常规：肾功效不全时，可有内生肌酐去除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、肾功效：慢性肾炎病理类型不一样，GFR、Ccr可有不一样程度减低；肾功效损害显著时可出现血肌酐升高。4、肾活组织检验肾病的诊治经验第12页诊疗凡有1年以上血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，不论有没有肾功效损害，均应考虑慢性肾炎诊疗，但需除外其它慢性肾脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊疗。肾病的诊治经验第13页判别诊疗（1）慢性肾盂肾炎（2）急性肾炎（3）原发性高血压（4）继发性肾小球肾炎肾病的诊治经验第14页中医诊疗、分型及辨证关键点 1.诊疗水肿。分为阳水和阴水，阳水包含风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍；阴水包含脾阳虚衰和肾阳衰微。2.辨证关键点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪造成水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。肾病的诊治经验第15页治疗治疗目标：预防或延缓肾功效进行性恶化、改进或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目标，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，所以，普通不宜给糖皮质激素及细胞毒药品。肾病的诊治经验第16页休息开始阶段，不论症状轻重都应以休息为主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿消退，血压靠近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功效稳定，则3个月后可开始从事轻工作；过分疲劳和感染会加重病情或使病情重复。肾病的诊治经验第17页慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水入量，食盐天天应小于2g咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；天天总热量应在0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。饮食肾病的诊治经验第18页对症治疗1、消除水肿：利尿、补充白蛋白2、控制高血压：治疗标准：（1）力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压应控制在 125/75mmHg以下；尿蛋白1g/d，血压控制可放宽到 130/80mmHg以下 （2）选择能延缓肾功效恶化、含有肾脏保护作用降压药品。近年研究证实，ACEI和ARB类药除含有降压作用外，还有减不尿蛋白和延缓肾功效恶化肾保护作用。肾病的诊治经验第19页详细办法：（1）限盐：3 g/d （2）有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选取噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性高血压则首选血管担心素转换酶(ACEI)抑制剂，其次可选取受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功效不全患者应用ACEI抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于350mol/L非透析治疗患者则不宜再应用。3、对血液有高凝状态或尿FDP增加病人，可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。肾病的诊治经验第20页4、预防感染及防止使用肾毒性药品感染可使病情加重，甚至引发肾功效急骤恶化。选取抗感染药品时，应防止使用肾毒性药品，如氨基糖甙类抗生素等。另外，对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时给予适当治疗，预防上述原因加重肾脏损害。肾病的诊治经验第21页中医治疗阳水1、风水泛滥治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；3、水湿浸渍治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。肾病的诊治经验第22页阴水1、脾阳虚衰治法：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮 2、肾阳衰微治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤 肾病的诊治经验第23页预防 注意摄生，起居有时，适当锻炼，但不宜过分疲劳，需节制房事；主动预防、及时治疗上呼吸道感染；彻底治疗急性肾炎或急性肾炎综合征，预防病情迁延至慢性肾炎。肾病的诊治经验第24页