肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训专家讲座.pptx

肾脏疾病诊疗思绪与肾脏疾病诊疗思绪与技巧技巧肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第1页序言序言 伴随当代医学发展,对各种原因所致肾病诊疗率显著提升,然而,引发肾病原因是多方面,所以,对应基础疾病诊疗在整个疾病诊治过程中至关主要。要想准确地诊疗肾脏病,首先要对肾脏疾病分类有一个明确而清楚思维框架,这么才能做到诊疗分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第2页肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病分类肾脏疾病分类原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病先天性肾脏疾病取得性肾脏疾病取得性肾脏疾病肾小球疾病肾小球疾病肾小管肾小管-间质疾病间质疾病肾血管性疾病肾血管性疾病代谢性疾病代谢性疾病本身免疫性疾病本身免疫性疾病恶性疾病恶性疾病感染性疾病感染性疾病肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第3页 肾病综合征不是一个独立疾病,而是包含狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不一样,其治疗方法、疗效和预后也不一样。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第4页 所以,不了解肾病综合征病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊疗临床思维。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第5页1.判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊疗肾病综合征最主要指标。所谓大量蛋白尿是诊疗肾病综合征最主要指标。所谓大量蛋白尿大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于是指每日尿蛋白大于3.5 g3.5 g。但一个。但一个5 5 岁岁6 6 岁小孩和一个高大成年人岁小孩和一个高大成年人,3.5 g,3.5 g 蛋白蛋白尿就不是一个概念。所以尿就不是一个概念。所以,应该按体表面积计算。应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是中国人平均体表面积是1.73 m2 1.73 m2。所以。所以,大量蛋大量蛋白尿除了要求每日白尿除了要求每日 3.5 g 3.5 g外外,还要用还要用1.73 m2 1.73 m2 体表面积来校正。体表面积来校正。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第6页判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征低蛋白血症低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白血浆白蛋白30 g/L 30 g/L。除血浆白蛋白降低外。除血浆白蛋白降低外,血血浆中一些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因浆中一些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也降低子等也降低,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功效低下等并发症。内分泌紊乱和免疫功效低下等并发症。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第7页判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征高脂血症高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增肝脏代偿合成蛋白增加加,小分子蛋白还是从尿中丢失小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子因为脂蛋白分子量大量大,不能从尿中丢失不能从尿中丢失,在血液中堆积在血液中堆积,出现高脂血出现高脂血症。蛋白尿越多症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂肝脏合成脂蛋白就越多蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白降低或血脂就越高。若经治疗尿蛋白降低或消失消失,血浆蛋白恢复正常血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。血脂也就自然降至正常。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第8页判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征水肿水肿 肾病综合征时低蛋白血症肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合是造成肾病综合征水肿主要原因。近年来研究表明征水肿主要原因。近年来研究表明,约约50%50%患者血患者血容量正常甚或增加容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降血浆肾素水平正常或下降,提提醒一些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合征醒一些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。水肿发生机制中起一定作用。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第9页2.2.排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎 狼疮性肾炎狼疮性肾炎(LN)(LN)在出现大量蛋白尿时在出现大量蛋白尿时,易被误诊易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述符合下述10 10 条中条中3 3 条就能够诊疗为条就能够诊疗为LNLN。(1)(1)蝶形皮疹蝶形皮疹;(2)(2)盘状红斑盘状红斑;(3);(3)光敏感光敏感;(4);(4)口腔溃疡口腔溃疡;(5);(5)多发性关节炎多发性关节炎;(6);(6)浆膜炎浆膜炎;(7);(7)神经系统病变神经系统病变:癫痫或精神病癫痫或精神病;(8);(8)血液系统病变血液系统病变:溶血性贫血或溶血性贫血或白细胞降低或淋巴细胞降低或血小板降低白细胞降低或淋巴细胞降低或血小板降低;(9);(9)免疫系统损害免疫系统损害:L E:L E 细胞或抗细胞或抗DNADNA抗体或抗体或Sm Sm 抗体阳抗体阳性性;(10);(10)抗核抗体阳性。抗核抗体阳性。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第10页过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外除有大量蛋白尿外,以下特征可考虑过敏性紫癜性以下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎肾炎:(1):(1)最常见于儿童最常见于儿童;(2);(2)斑点状紫癜斑点状紫癜,常见常见于臀部和下肢于臀部和下肢,常有腹痛常有腹痛(约约2/3 2/3 病人病人)和关节痛和关节痛(约约1/3 1/3 病人病人);(3);(3)多数紫癜后多数紫癜后4 4 周周8 8 周出周出现肾损害现肾损害,肾活检有利于本病诊疗肾活检有利于本病诊疗;(4);(4)血小板计血小板计数多正常数多正常,50%,50%病人血清病人血清IgA IgA 升高升高,血冷球蛋白多血冷球蛋白多阳性。阳性。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第11页糖尿病肾病糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外症和水肿之外,年纪多在年纪多在4545岁以上岁以上,有多年糖尿病有多年糖尿病病史或糖尿病其它器管微血管病变病史或糖尿病其它器管微血管病变(如眼底病变、如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第12页肿瘤肿瘤(1)(1)骨髓瘤性肾损害骨髓瘤性肾损害:该病有以下特点该病有以下特点:好发于中好发于中老年老年;骨痛骨痛;血清单株球蛋白增高、蛋白电血清单株球蛋白增高、蛋白电泳泳M M 带带;尿本周氏蛋白阳性尿本周氏蛋白阳性;骨髓象显示浆骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者者,可考虑本病诊疗。可考虑本病诊疗。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第13页肿瘤肿瘤(2)(2)何杰金氏病何杰金氏病:多见于中年男性多见于中年男性;突出地表突出地表现为浅表淋巴结肿大现为浅表淋巴结肿大;有些浅表淋巴结不大有些浅表淋巴结不大,而而深部淋巴结肿大深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结侵犯肝、脾或腹内淋巴结;发发烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;饮酒后饮酒后淋巴结疼痛淋巴结疼痛;骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第14页肾淀粉样变肾淀粉样变 好发于中老年好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清原发性淀粉样变病因不清,主要累主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。诊。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第15页遗传性肾病遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外除符合肾病综合征特点外,凡符合下述凡符合下述3 3 条者条者,可可诊疗为遗传性肾炎诊疗为遗传性肾炎:(1):(1)有显著家族病史有显著家族病史;(2)30;(2)30%50%50%病人有神经性耳聋病人有神经性耳聋,3%,3%20%20%有眼部异常有眼部异常表现表现;(3);(3)肾活检电镜下肾小球基膜致密层分离肾活检电镜下肾小球基膜致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。破碎并有电子致密颗粒沉积。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第16页先天性肾病综合征先天性肾病综合征 有下述特点者可诊疗为先天性肾病综合征有下述特点者可诊疗为先天性肾病综合征:(1):(1)出生后出生后2 2 个月发生肾病综合征个月发生肾病综合征;(2);(2)患儿胎盘普患儿胎盘普通很大通很大;(3);(3)初生儿出生体重较轻初生儿出生体重较轻;(4);(4)血中红血中红细胞增多细胞增多;(5);(5)病情进展快速病情进展快速,未满周岁就发生肾未满周岁就发生肾病综合征并发症或肾衰而死亡。病综合征并发症或肾衰而死亡。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第17页毒素及过敏毒素及过敏(1)(1)有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)(2)(2)(2)出现肾病综合征表现。出现肾病综合征表现。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第18页乙肝相关性肾炎及其它乙肝相关性肾炎及其它(1)(1)有有HBVHBV感染血清学证据感染血清学证据;(2)(2)有肾病综合征临床表现有肾病综合征临床表现;(3)(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原沉积肾组织中证实有乙肝病毒抗原沉积(如能发觉如能发觉HBV-DNA HBV-DNA 或或HBsAg HBsAg 提醒乙肝病毒在肾组织复提醒乙肝病毒在肾组织复制制)。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第19页 另外另外,长久接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛长久接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药品令、利福平、造影剂等药品,也可引发肾病综合征也可引发肾病综合征排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第20页微小病变微小病变(MCD)(MCD)(1)(1)临床特点临床特点:小孩多见小孩多见;浮肿显著浮肿显著,大量蛋白大量蛋白尿尿;90%;90%对激素敏感对激素敏感;经常复发经常复发,复发率高达复发率高达60%;60%;血压升高少见血压升高少见,血尿少见血尿少见;选择性蛋白选择性蛋白尿尿;普通没有肾功效不全普通没有肾功效不全,若有普通为一过性若有普通为一过性;若重复发作若重复发作,可进展为可进展为MsPGN,FSGSMsPGN,FSGS。(2)(2)病理特点病理特点:上皮细胞足突融合上皮细胞足突融合;基底膜无基底膜无电子致密物从容电子致密物从容;阴离子屏障降低或消失阴离子屏障降低或消失,基膜基膜负电荷下降。负电荷下降。3.确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第21页系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(MsPGN)(1)(1)临床特点临床特点:占肾活检病例占肾活检病例50%,50%,在原发性肾在原发性肾病综合征中占病综合征中占30%;30%;男性多于女性男性多于女性,好发于青少好发于青少年年;50%;50%有前驱感染史有前驱感染史;70%;70%患者伴有血尿患者伴有血尿;病情由轻转重病情由轻转重,肾功效不全及高血压发生率逐步肾功效不全及高血压发生率逐步增加。增加。(2)(2)病理特点病理特点:系膜区细胞增多系膜区细胞增多;基质增宽基质增宽;有有C1qC1q从容从容;内皮细胞无增生内皮细胞无增生;基膜无改变基膜无改变;上皮细胞无改变。上皮细胞无改变。确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第22页局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(FSGS)(1)(1)临床特点临床特点:本病多发生于青少年男性本病多发生于青少年男性,起病隐起病隐匿匿;3/4;3/4 患者有镜下血尿患者有镜下血尿,25%,25%可见肉眼血尿可见肉眼血尿;常有血压增高常有血压增高;可发展至肾衰可发展至肾衰;多数对激多数对激素不敏感素不敏感,25%,25%轻型病例或继发于轻型病例或继发于MCD MCD 者经治疗可者经治疗可能获临床缓解。能获临床缓解。(2)(2)病理特点病理特点:节段性节段性:一个或几个肾小球硬化一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常余肾小球正常;局灶性局灶性:一个肾小球部分硬化一个肾小球部分硬化;多伴有肾小管萎缩多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化肾间质纤维化;可与可与MCD MCD 合并合并;可与可与MsPGN MsPGN 合并。合并。确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第23页膜性肾病膜性肾病(MN)(MN)(1)(1)临床特点临床特点:大部分年纪大于大部分年纪大于40 40 岁岁,男性多于男性多于女性女性;30%;30%有镜下血尿有镜下血尿,普通无肉眼血尿普通无肉眼血尿;大大部分肾功效好部分肾功效好,5,5 年年10 10 年可出现肾功效损害年可出现肾功效损害;20%;20%35%35%可自行缓解可自行缓解,60%,60%70%70%早期早期MNMN对对激素和细胞毒药品有效激素和细胞毒药品有效,有钉突形成难以缓解有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率肾静脉血栓发生率可高达可高达40%40%50%50%。(2)(2)病理特点病理特点:上皮下免疫复合物从容上皮下免疫复合物从容;基底基底膜增厚与变形。膜增厚与变形。确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第24页膜增生性肾炎膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎,MPGN),MPGN)(1)(1)临床特点临床特点:70%:70%有前驱感染史有前驱感染史;几乎全部几乎全部患者都有血尿患者都有血尿;肾功效损害、高血压及贫血出肾功效损害、高血压及贫血出现较早现较早;50%;50%70%70%病例有血情病例有血情C3 C3 降低。降低。(2)(2)病理特征病理特征:基底膜增厚基底膜增厚;系膜细胞增生系膜细胞增生确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第25页4.了解并发症了解并发症感染感染 是肾病综合征最常见并发症是肾病综合征最常见并发症,其原因与大量尿蛋其原因与大量尿蛋白所致营养不良白所致营养不良,免疫功效紊乱及应用糖皮质激素免疫功效紊乱及应用糖皮质激素相关相关,常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是造成肾可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是造成肾病综合征复发和疗效不佳主要原因之一。甚至造病综合征复发和疗效不佳主要原因之一。甚至造成患者死亡成患者死亡,应给予高度重视。但患者在治疗过程应给予高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素中应用糖皮质激素,其临床征象不显著。所以其临床征象不显著。所以,原原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应主动应主动寻找感染灶寻找感染灶,及时给予治疗。及时给予治疗。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第26页了解并发症了解并发症血栓及栓塞血栓及栓塞 血栓和栓塞并发症并不少见。其原因血栓和栓塞并发症并不少见。其原因:(1):(1)血液浓缩血液浓缩(有效循环血量降低有效循环血量降低);(2);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加高脂血症造成血液粘稠度增加;(3);(3)血液中抗凝血酶血液中抗凝血酶从尿中丢失从尿中丢失,造成抗凝功效低下造成抗凝功效低下;(4)(4)抗纤溶物质从尿中丢失抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功效低下造成纤溶功效低下;(5);(5)免免疫损伤疫损伤,凝血因子激活凝血因子激活;(6);(6)血小板功效亢进血小板功效亢进;(7);(7)利尿利尿剂应用剂应用;(8);(8)糖皮质激素应用。所以糖皮质激素应用。所以,肾病综合征轻易发肾病综合征轻易发生血栓、栓塞并发症生血栓、栓塞并发症,其中以肾静脉血栓最为常见其中以肾静脉血栓最为常见(发生率发生率为为10%10%40%,40%,其中其中3/4 3/4 病例因慢性形成病例因慢性形成,临床并无症状临床并无症状););另外另外,肺血管血栓、栓塞肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后主要原因。接影响肾病综合征疗效和预后主要原因。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第27页了解并发症了解并发症急性肾衰竭急性肾衰竭 肾病综合征患者可因大量蛋白尿肾病综合征患者可因大量蛋白尿血浆蛋白降血浆蛋白降低低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙水分渗透到组织间隙血容量不足血容量不足肾血流量下降肾血流量下降诱发肾前性氮质诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾压迫肾小管小管,以及大量蛋白管型以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发阻塞肾小管所致。多发生在生在50 50 岁以上患者岁以上患者,多无显著诱因多无显著诱因,表现为少尿或表现为少尿或无尿无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微轻微,肾间质弥漫重度水肿肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。肾小管腔内有大量蛋白管型。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第28页5.原发性肾病综合征是原发性肾病综合征是否对激素敏感预测否对激素敏感预测 (1)(1)血尿血尿:有血尿者多对激素不敏感有血尿者多对激素不敏感;(2);(2)血压血压:血压高者血压高者多对激素不敏感多对激素不敏感;(3);(3)肾功效肾功效:肾功效不好者多对激素不肾功效不好者多对激素不敏感敏感;(4);(4)尿纤维蛋白降解产物尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP(FDP):FDP 阳性者多对阳性者多对激素不敏感激素不敏感;(5);(5)尿蛋白是否选择性尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对选择性蛋白尿多对激素敏感激素敏感,反之则不敏感反之则不敏感;(6);(6)年纪年纪:年纪越小对激素越敏年纪越小对激素越敏感感,45,45 岁患者多对激素不敏感岁患者多对激素不敏感;(7);(7)有感染和并发血有感染和并发血栓时多对激素不敏感栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感激素敏感;(8);(8)病理类病理类:MCD:MCD、轻度、轻度MsPGN MsPGN 多对激素敏感多对激素敏感,早期早期MN MN 对激素治疗有较高缓解率对激素治疗有较高缓解率,MPGN,MPGN、FSGSFSGS、中晚期、中晚期MNMN、重度重度MsPGN MsPGN 多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素反应差。反应差。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第29页