胃癌的研究进展专家讲座.pptx

原发性胃癌中西医研究进展原发性胃癌中西医研究进展 -源自源自年胃癌临床实践指南年胃癌临床实践指南2024/10/21 周一1胃癌的研究进展第1页讲解内容（新进展）流行病学和发病原因流行病学和发病原因胃解剖结构和病理分型胃解剖结构和病理分型诊疗和分期分型标准诊疗和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提要提要2024/10/21 周一2胃癌的研究进展第2页世界各地域胃癌发病率不一样世界各地域胃癌发病率不一样 世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万，高可超出100/10万，低则不足10/10万 日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地域 非洲、北美洲许多地域以及印度和印度尼西亚等国，胃癌发病率较低 2024/10/21 周一3胃癌的研究进展第3页流行病学而胃癌是我国第二大常见肿瘤。而胃癌是我国第二大常见肿瘤。我国属胃癌较高我国属胃癌较高发病区发病区中国胃癌男女人口死亡率中国胃癌男女人口死亡率 男性为男性为20.9/10万，女性为万，女性为10.2/10万万 高居各类恶性肿瘤之首高居各类恶性肿瘤之首 存在显著城镇差异存在显著城镇差异 城市：城市：15.3/1015.3/10万，农村：万，农村：24.4/1024.4/10万万 农村是城市农村是城市1.61.6倍倍 2024/10/21 周一4胃癌的研究进展第4页流行病学 我国我国/期胃癌占总胃癌患者期胃癌占总胃癌患者60%60%以上以上2024/10/21 周一5胃癌的研究进展第5页流行病学中国胃癌患者预后中国胃癌患者预后-5-5年生存率年生存率AJCC分期分期 美国美国 日本日本 中国中国A 78%95%93.7%B 58%86%80.2%34%71%65.7%A 20%59%44.8%B 8%35%23.1%7%17%10.8%总计总计 28%61.4%40%2024/10/21 周一6胃癌的研究进展第6页东方国家胃癌预后好可能原因？早期诊疗早期诊疗 -日韩国家在日韩国家在4040岁人群中每岁人群中每2 2年开展一次全国性年开展一次全国性 胃癌筛查（如上消化道造影胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）胃镜）-治愈切除患者治愈切除患者50%50%为为期患者期患者治疗差异治疗差异 -手术：手术：D2D2切除术是东方国家标准治疗方案切除术是东方国家标准治疗方案 -亚洲人群治疗效果佳：年纪轻、体型瘦亚洲人群治疗效果佳：年纪轻、体型瘦发病部位不一样发病部位不一样 -胃食管交接癌发病率低胃食管交接癌发病率低2024/10/21 周一7胃癌的研究进展第7页发病病因饮食饮食HP感染感染种族遗传种族遗传癌前状态癌前状态环境环境吸烟饮酒吸烟饮酒病因病因2024/10/21 周一8胃癌的研究进展第8页发病病因遗传原因遗传原因 胃癌患者亲属中，一级亲属患病率胃癌患者亲属中，一级亲属患病率 二级亲属患病率二级亲属患病率 普通人群患病率。其中一级亲属患病率是普通人群普通人群患病率。其中一级亲属患病率是普通人群2-32-3倍。倍。一小部分胃癌（一小部分胃癌（1%-3%1%-3%）与遗传性胃癌易感综合征相）与遗传性胃癌易感综合征相关。据预计，关。据预计，25%25%常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。癌。例：拿破仑一家，其父、祖父、例：拿破仑一家，其父、祖父、3 3个姐妹和个姐妹和4 4个弟兄，个弟兄，以及本人都死于胃癌。以及本人都死于胃癌。2024/10/21 周一9胃癌的研究进展第9页发病病因 饮食原因饮食原因 Mirvish Mirvish“亚硝酰胺病因学说亚硝酰胺病因学说”，含氮化合物随膳食、，含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，造成胃粘膜癌变。癌性亚硝酰胺化合物，造成胃粘膜癌变。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。腌制、腌制、烟熏、烤炙烟熏、烤炙食品及存放过久食品（尤其是鱼和肉类）与胃食品及存放过久食品（尤其是鱼和肉类）与胃癌危险性增加相关。相反，大量新鲜水果和蔬菜摄入可降癌危险性增加相关。相反，大量新鲜水果和蔬菜摄入可降低胃癌危险性。最近日本和美国胃癌发病率下降都被认为低胃癌危险性。最近日本和美国胃癌发病率下降都被认为与饮食情况改进亲密相关。与饮食情况改进亲密相关。2024/10/21 周一10胃癌的研究进展第10页发病病因环境原因环境原因 移民美国日本人从第二代开始，胃癌发病率低移民美国日本人从第二代开始，胃癌发病率低于居住在本土日本人于居住在本土日本人 胃癌多发于高纬度地域，距离赤道越远国家，胃癌多发于高纬度地域，距离赤道越远国家，发病率越高。发病率越高。对接收放射治疗病人研究发觉，暴露于对接收放射治疗病人研究发觉，暴露于15-15-30Gy30Gy照射量可使胃癌危险性增加照射量可使胃癌危险性增加2-32-3倍。可能提醒倍。可能提醒胃癌发生与电离辐射相关。胃癌发生与电离辐射相关。2024/10/21 周一11胃癌的研究进展第11页发病病因癌前状态癌前状态 胃腺瘤性息肉：胃腺瘤性息肉：2cm2cm者有恶变倾向，多发单发。者有恶变倾向，多发单发。胃溃疡：癌变率为胃溃疡：癌变率为5%5%。萎缩性胃炎：癌变率为萎缩性胃炎：癌变率为10%10%。重度不经典增生者，约。重度不经典增生者，约3/43/4有潜在胃癌危险性。有潜在胃癌危险性。残胃癌：残胃癌：1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比。，且与手术后经过时间呈正比。2024/10/21 周一12胃癌的研究进展第12页发病病因 吸烟与饮酒吸烟与饮酒 据预计，全球范围内，据预计，全球范围内，11%11%胃癌与吸烟亲密相关。吸烟人群戒烟后胃癌与吸烟亲密相关。吸烟人群戒烟后需要经过需要经过2020年，其胃癌患病危险才能降至正常人群水平。年，其胃癌患病危险才能降至正常人群水平。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有显著关联。日本研究：通常情况下，喝酒和胃癌是没有显著关联。例外：例外：大量饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高相关。大量饮用红酒和伏特加酒与胃癌发病率升高相关。日本医师研究表明：日本医师研究表明：香烟根数（天天）相对风险相对风险(95%)从不/已戒1.01-191.7(1.1-2.6)20+1.8(1.1-3.0)2024/10/21 周一13胃癌的研究进展第13页发病病因 胃幽门螺杆菌（胃幽门螺杆菌（HPHP）主要危险因子和开启因子之一主要危险因子和开启因子之一 HPHP感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低广感染与胃癌发生有相关性。在我国胃癌死亡率低广东从化市，东从化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌死亡率高福建长乐市，而胃癌死亡率高福建长乐市，其其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%，西藏喇嘛能够到达，西藏喇嘛能够到达90%90%。HPHP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。2024/10/21 周一14胃癌的研究进展第14页幽门螺旋杆菌与胃癌去除去除HPHP感染与预防胃癌术后复发亲密相关感染与预防胃癌术后复发亲密相关2024/10/21 周一15胃癌的研究进展第15页讲解内容（新进展）流行病学和发病原因流行病学和发病原因胃解剖结构和病理分型胃解剖结构和病理分型诊疗和分期分型标准诊疗和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提要提要2024/10/21 周一16胃癌的研究进展第16页解剖学（胃形态）解剖学（胃形态）胃是消化道最膨大部分，成人胃重量约胃是消化道最膨大部分，成人胃重量约125175克，平均克，平均容量升。容量升。胃大部分位于左季肋部，其上端与食管下端相连部分叫贲胃大部分位于左季肋部，其上端与食管下端相连部分叫贲门；下端与十二指肠相连接部分叫幽门。胃可分前壁和后门；下端与十二指肠相连接部分叫幽门。胃可分前壁和后壁，前后壁相连接上缘较短叫胃小弯，下缘较长叫胃大弯。壁，前后壁相连接上缘较短叫胃小弯，下缘较长叫胃大弯。2024/10/21 周一17胃癌的研究进展第17页解剖学（胃比邻关系）上接食道贲门上接食道贲门 右上紧邻肝右上紧邻肝 右下后紧邻十二指肠右下后紧邻十二指肠 后紧邻胰脏后紧邻胰脏 左紧邻脾脏左紧邻脾脏2024/10/21 周一18胃癌的研究进展第18页解剖学（胃结构）胃结构：胃壁从外向内由浆膜、肌胃结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层组成层、黏膜下层和黏膜层组成浆膜：属于腹膜脏层一部分；浆膜：属于腹膜脏层一部分；肌层：形成幽门括约肌（幽门口）肌层：形成幽门括约肌（幽门口）；黏膜下层：为疏松结缔组织，内黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富血管和淋巴管；有丰富血管和淋巴管；黏膜层：厚约黏膜层：厚约0.7-0.80.7-0.8毫米，胃毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。襞。2024/10/21 周一19胃癌的研究进展第19页解剖学（胃血供）胃血运十分丰富，血液来自腹腔动脉分支，确保胃生理功胃血运十分丰富，血液来自腹腔动脉分支，确保胃生理功效所需效所需 2024/10/21 周一20胃癌的研究进展第20页解剖学（胃淋巴引流）胃淋巴十分丰富，可从黏膜层引流到黏膜下层淋巴网，再胃淋巴十分丰富，可从黏膜层引流到黏膜下层淋巴网，再经淋巴管汇流至胃周围淋巴结，行走方向与胃动脉方向基经淋巴管汇流至胃周围淋巴结，行走方向与胃动脉方向基本一致。本一致。胃上淋巴结胃上淋巴结胃下淋巴结胃下淋巴结幽门淋巴结幽门淋巴结胰脾淋巴结胰脾淋巴结 腹腔淋巴结腹腔淋巴结 乳糜池乳糜池 胸导管胸导管 左颈静脉左颈静脉2024/10/21 周一21胃癌的研究进展第21页好发部位好发部位胃癌好发于胃窦部位及胃体部，尤其是胃癌好发于胃窦部位及胃体部，尤其是小弯侧小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，为多。资料统计，胃窦小弯最多，占占43.7%43.7%；其次为胃体小弯；其次为胃体小弯,占占19.5%19.5%；贲门部占贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体大；胃体大弯与胃底部最少见。弯与胃底部最少见。2024/10/21 周一22胃癌的研究进展第22页病理大致分型（1）早期胃癌早期胃癌 病变仅侵及粘膜或粘膜下病变仅侵及粘膜或粘膜下 依据病灶形态分三型依据病灶形态分三型:型（隆起型）型（隆起型）型（浅表型）常见型（浅表型）常见 aa（浅表隆起型）浅表隆起型）bb（浅表平坦型）（浅表平坦型）cc（浅表凹陷型）（浅表凹陷型）型（凹陷型）型（凹陷型）2024/10/21 周一23胃癌的研究进展第23页病理大致分型（1）隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 2024/10/21 周一24胃癌的研究进展第24页病理大致分型（2）进展期胃癌进展期胃癌(中晚期中晚期)病变深度超越粘膜下层病变深度超越粘膜下层 按按BorrmannBorrmann分型分型 型型 （结节型）（结节型）3%3%5%5%型型 （溃疡局限型）（溃疡局限型）30%30%40%40%型型 （浸润溃疡型）（浸润溃疡型）50%50%型型 （弥漫浸润型）（弥漫浸润型）10%10%2024/10/21 周一25胃癌的研究进展第25页病理大致分型早期胃癌早期胃癌 进展期胃癌进展期胃癌2024/10/21 周一26胃癌的研究进展第26页病理大致分型（3）组织病理学分型（组织病理学分型（WHO）胃癌分为：胃癌分为：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌和不能分类癌，类癌、未分化癌和不能分类癌，腺癌又分腺癌又分为：为：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌印戒细胞癌 2024/10/21 周一27胃癌的研究进展第27页转移路径v直接浸润蔓延直接浸润蔓延v淋巴转移（主要转移路径）淋巴转移（主要转移路径）v血行转移，多见肝，其次肺血行转移，多见肝，其次肺v腹膜种植转移腹膜种植转移2024/10/21 周一28胃癌的研究进展第28页讲解内容（新进展）流行病学和发病原因流行病学和发病原因胃解剖结构和病理分型胃解剖结构和病理分型诊疗和分期分型标准诊疗和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提要提要2024/10/21 周一29胃癌的研究进展第29页早期诊疗 4040岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗胃溃疡内科治疗2 2个月、个月、X X线检验溃疡反而增大线检验溃疡反而增大 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不经典增生、胃息癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不经典增生、胃息肉肉2cm2cm者者 出现恶性肿瘤晚期症状出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后胃切除术后1515年年以上以上2024/10/21 周一30胃癌的研究进展第30页临床表现（症状）早期胃癌早期胃癌 无特异无特异,类似溃疡病表现类似溃疡病表现进展期胃癌进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位对应症状消瘦、精神差、恶病质，有转移部位对应症状2024/10/21 周一31胃癌的研究进展第31页临床表现（体征）早期早期：无显著体征，偶有上腹部深压痛无显著体征，偶有上腹部深压痛进展期进展期：上腹部可扪及肿块上腹部可扪及肿块转移转移：锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块2024/10/21 周一32胃癌的研究进展第32页辅助检验试验室检验试验室检验：血常规、大便隐血、胃液分析血常规、大便隐血、胃液分析X X线钡餐检验：线钡餐检验：早期呈不足表浅充盈缺损，边缘不规则龛影早期呈不足表浅充盈缺损，边缘不规则龛影进展期胃癌进展期胃癌X X线表现，诊疗率可达线表现，诊疗率可达9090以上以上结节型：充盈缺损结节型：充盈缺损溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中止溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中止浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄胃镜胃镜+活组织检验活组织检验：为当前最可靠诊疗伎俩为当前最可靠诊疗伎俩 2024/10/21 周一33胃癌的研究进展第33页胃恶性肿瘤分期制订 在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最正确治疗在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最正确治疗手手段进行正确治疗，这是最关键步骤，是正确制订治疗方案基石，段进行正确治疗，这是最关键步骤，是正确制订治疗方案基石，也是取得肿瘤根治希望所在。也是取得肿瘤根治希望所在。影像学检验影像学检验 内镜超声（内镜超声（EUSEUS）：）：为早期胃癌必查项目为早期胃癌必查项目 PET/CT PET/CT：术前分期准确率提升到术前分期准确率提升到68%68%腹腔镜：腹腔镜：对腹腔种植和对腹腔种植和CTCT无法发觉转移。检出率提升无法发觉转移。检出率提升腹腔细胞学腹腔细胞学 NCCN NCCN首次提到其在术前分期中价值首次提到其在术前分期中价值 其阳性是胃癌患者根治术后复发独立预后原因其阳性是胃癌患者根治术后复发独立预后原因 检测简便但存在阳性率低和假阳性问题。有必要深入探索检测简便但存在阳性率低和假阳性问题。有必要深入探索内镜内镜观察黏膜表面病变形态观察黏膜表面病变形态超声超声取得病变与消化管管壁各取得病变与消化管管壁各层次相互关系及周围邻近主要层次相互关系及周围邻近主要脏器超声影脏器超声影2024/10/21 周一34胃癌的研究进展第34页美国癌症联合委员会（AJCC）原发肿瘤（原发肿瘤（T T）Tx Tx 原发肿瘤无法评定原发肿瘤无法评定T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 T2a T2a 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T2b T2b 肿瘤侵犯浆膜下层肿瘤侵犯浆膜下层T3 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而还未侵及邻近结构肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而还未侵及邻近结构T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构肿瘤侵犯邻近结构区域淋巴结（区域淋巴结（N N）Nx Nx 区域淋巴结无法评定区域淋巴结无法评定N0 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移N1 16N1 16个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移N2 715N2 715个区域淋巴结有转移个区域淋巴结有转移N3 15N3 15个以上区域淋巴结有转移个以上区域淋巴结有转移远处转移（远处转移（M M）Mx Mx 远处转移情况无法评定远处转移情况无法评定M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 有远处转移有远处转移组织学分级（组织学分级（G G）Gx Gx 分级无法评定分级无法评定G1 G1 高分化高分化G2 G2 中分化中分化G3 G3 低分化低分化G4 G4 未分化未分化0期：Tis N0 M0IA期：T1 N0 M0IB期：T1 N1 M0 T2a/b N0 M0II期：T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0IIIA期：T2a/b N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0IIIB期：T3 N2 M0IV期：T4 N13 M0 T13 N3 M0 任何T 任何N M1 2024/10/21 周一35胃癌的研究进展第35页日本胃癌学会（JGCA）分期原发肿瘤（原发肿瘤（T T）T1 T1 肿瘤侵犯粘膜层和肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（或粘膜肌层（M M）和）和/或粘膜下层（或粘膜下层（SMSM）T2 T2 肿瘤侵犯固有肌层（肿瘤侵犯固有肌层（MPMP）或浆膜下层（）或浆膜下层（SSSS）T3 T3 肿瘤穿透浆膜（肿瘤穿透浆膜（SESE）T4 T4 肿瘤侵犯邻近结构（肿瘤侵犯邻近结构（SISI）Tx Tx 不明不明区域淋巴结（区域淋巴结（N N）淋巴结分组分站（见淋巴结分组分站（见ST-3ST-3）淋巴结转移程度淋巴结转移程度 N0 N0 无淋巴结转移证据无淋巴结转移证据 N1 N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移 N2 N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移 N3 N3 第三站淋巴结有转移第三站淋巴结有转移 Nx Nx 区域淋巴结无法评定区域淋巴结无法评定肝转移（肝转移（H H）H0 H0 无肝转移无肝转移 H1 H1 有肝转移有肝转移 Hx Hx 不清楚不清楚腹膜转移（腹膜转移（P P）P0 P0 无腹膜转移无腹膜转移 P1 P1 有腹膜转移有腹膜转移 Px Px 不清楚不清楚腹腔细胞学（腹腔细胞学（CYCY）CY0 CY0 腹腔细胞学良性或无法确定腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 CY1 腹腔细胞学可见癌细胞腹腔细胞学可见癌细胞 CYx CYx 未做未做其它远处转移（其它远处转移（M M）M0 M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移 M1 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移 Mx Mx 不清楚不清楚分期分期N0N0N1N1N2N2N3N3T1T1AABBAAT2T2BBAAT3T3AABBT4T4AABB H1H1、P1P1、CY1CY1、M1M12024/10/21 周一36胃癌的研究进展第36页讲解内容（新进展）流行病学和发病原因流行病学和发病原因胃解剖结构和病理分型胃解剖结构和病理分型诊疗和分期分型标准诊疗和分期分型标准 中西医治疗（中西医治疗（NCCNNCCN进展）进展）提要提要2024/10/21 周一37胃癌的研究进展第37页治疗流程（NEW）第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步其它治疗其它治疗辅助治疗辅助治疗手术治疗手术治疗新辅助治疗新辅助治疗2024/10/21 周一38胃癌的研究进展第38页手术治疗标准手术方式手术方式 远端（胃体远端（胃体+胃窦）：首选胃大部切除胃窦）：首选胃大部切除 近端（贲门）：依据情况选取全胃切除或近端胃大部近端（贲门）：依据情况选取全胃切除或近端胃大部 切除切除 近端或远端肿瘤肉眼切缘近端或远端肿瘤肉眼切缘5 cm5 cm为佳为佳 无法根治性切除标准：无法根治性切除标准：腹膜种植或远处转移腹膜种植或远处转移 肿瘤侵犯或包绕大血管肿瘤侵犯或包绕大血管 姑息性手术：姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合胃次全切除术或胃空肠吻合 食道空肠吻合术（缓解梗阻、穿孔、出血）食道空肠吻合术（缓解梗阻、穿孔、出血）2024/10/21 周一39胃癌的研究进展第39页淋巴结清扫术N1N1站淋巴结：包含小弯侧胃周淋巴结（站淋巴结：包含小弯侧胃周淋巴结（1 1、3 3、5 5组）和大弯侧组）和大弯侧胃周淋巴结（胃周淋巴结（2 2、4 4、6 6组）组）N2N2站淋巴结：包含胃左动脉淋巴结（站淋巴结：包含胃左动脉淋巴结（7 7组）、肝总动脉淋巴结组）、肝总动脉淋巴结（8 8组）、腹腔动脉淋巴结（组）、腹腔动脉淋巴结（9 9组）和脾动脉淋巴结（组）和脾动脉淋巴结（1010组组和和1111组）组）远处转移：更远处淋巴结，包含腹主动脉旁淋巴结（远处转移：更远处淋巴结，包含腹主动脉旁淋巴结（N3N3）2024/10/21 周一40胃癌的研究进展第40页淋巴结清扫术D0D0切除：假如切除：假如N1N1站淋巴结没有去除，则称为站淋巴结没有去除，则称为D0D0切除切除 D1D1切除切除（西方惯用）（西方惯用）：区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫D2D2切除切除（亚洲惯用）：（亚洲惯用）：最少切除最少切除/检验检验1515个或更多淋巴，局部复发率低个或更多淋巴，局部复发率低 2024/10/21 周一41胃癌的研究进展第41页Regional LN Group According to Location of TumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L2024/10/21 周一42胃癌的研究进展第42页淋巴结清扫术国际上对淋巴结清扫范围仍存在争议国际上对淋巴结清扫范围仍存在争议最近一项回顾性研究显示，更广泛淋巴结清扫及分析对晚最近一项回顾性研究显示，更广泛淋巴结清扫及分析对晚期胃癌患者生存有主要影响。期胃癌患者生存有主要影响。研究纳入了美国监测数据库中诊疗为晚期胃癌研究纳入了美国监测数据库中诊疗为晚期胃癌1,3771,377例患者例患者分析表明，多于分析表明，多于1515枚枚N2N2淋巴结及多于淋巴结及多于2020枚枚N3N3淋巴结淋巴结得到检测患者生存期最长得到检测患者生存期最长说明胃癌根治术切除淋巴结数目与患者预后呈正相关说明胃癌根治术切除淋巴结数目与患者预后呈正相关2024/10/21 周一43胃癌的研究进展第43页内镜下粘膜切除术（EMR）内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术重大进步。内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术重大进步。适应证适应证：原位癌和粘膜内癌（直径：原位癌和粘膜内癌（直径 2cm,66cmcm疗效：可改进局部控制率和生存率疗效：可改进局部控制率和生存率汇报：汇报：ZhangZhang等进行一项随机临床研究显示，术前放疗显著提升等进行一项随机临床研究显示，术前放疗显著提升生存率（生存率（30%vs 20%30%vs 20%，P P=0.0094=0.0094）。与单纯手术相比，术前）。与单纯手术相比，术前放疗手术切除率更高（放疗手术切除率更高（89.5%vs 79%89.5%vs 79%），提醒术前放疗可改），提醒术前放疗可改进局部控制率和生存率。然而，术前放疗在西方国家患者进局部控制率和生存率。然而，术前放疗在西方国家患者中作用还需进行临床研究来证实。中作用还需进行临床研究来证实。新辅助治疗中，放疗当前暂时只有新辅助治疗中，放疗当前暂时只有低等级循证医学证据低等级循证医学证据，需要深入探索需要深入探索2024/10/21 周一50胃癌的研究进展第50页下一步治疗 胃癌术后治疗？胃癌术后治疗？化疗？化疗？放化疗？放化疗？胃癌术后复发转移模式胃癌术后复发转移模式 决定术后治疗模式选择决定术后治疗模式选择2024/10/21 周一51胃癌的研究进展第51页术后放疗疗效：降低局部复发疗效：降低局部复发适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险原因者、侵犯适应征：姑息切除，或切缘阳性者或具危险原因者、侵犯全层、淋巴转移全层、淋巴转移放疗放疗标准标准：胃癌放疗含有较大技术难度，需要采取先进放：胃癌放疗含有较大技术难度，需要采取先进放疗技术。教授组强烈提议使用疗技术。教授组强烈提议使用CTCT模确定位及三维适形放疗。模确定位及三维适形放疗。教授组推荐放疗剂量为教授组推荐放疗剂量为45-50.445-50.4GyGy，每日分割剂量为，每日分割剂量为1.8 Gy1.8 Gy。防止对正常脏器损伤。防止对正常脏器损伤。2024/10/21 周一52胃癌的研究进展第52页辅助化疗（术后化疗）辅助化疗适宜人群：辅助化疗适宜人群：有淋巴结转移者或有淋巴结转移者或T3/T4T3/T4者根治术后应作辅助化疗者根治术后应作辅助化疗T1-2N0M0普通情况下不行术后辅助化疗普通情况下不行术后辅助化疗T2N0M0患者含有高危原因行术后辅助化疗：患者含有高危原因行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵；分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵；我我适适合合吗吗？2024/10/21 周一53胃癌的研究进展第53页辅助化疗（术后化疗）术后辅助化疗方案选择术后辅助化疗方案选择当前术后辅助化疗方案选择还未达成共识当前术后辅助化疗方案选择还未达成共识 普通不主张三药联合普通不主张三药联合 多采取两药联合（多采取两药联合（包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂）包含卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂）部分患者单药治疗（氟尿嘧啶类单药）部分患者单药治疗（氟尿嘧啶类单药）辅助化疗需要注意问题辅助化疗需要注意问题 考虑患者生理改变考虑患者生理改变 严密观察化疗副作用严密观察化疗副作用 方案个体化选择方案个体化选择 2024/10/21 周一54胃癌的研究进展第54页辅助化疗（术后化疗）胃癌术后辅助化疗疗程胃癌术后辅助化疗疗程尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1 1年年因为没有深入循证医学依据，部分教授提议沿用结肠癌经因为没有深入循证医学依据，部分教授提议沿用结肠癌经验以及有限临床研究证据验以及有限临床研究证据 -以以6 6月为适当月为适当？-最长不超出最长不超出1212月！月！2024/10/21 周一55胃癌的研究进展第55页辅助化疗（术后化疗）术后辅助化疗基本标准术后辅助化疗基本标准术后辅助化疗开始时间：术后辅助化疗开始时间：-术后各脏器功效基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后术后各脏器功效基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后 4 4周周左右开始，不宜超出左右开始，不宜超出8-128-12周周 -如超出如超出3 3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危原因越多，术后辅助化疗宜采取宜采取联合联合化疗化疗需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。需结合患者术后体力恢复情况、年纪和伴随基础疾病来进行选择。-如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又含有辅助化疗适如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又含有辅助化疗适 应证者，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药应证者，推荐采取口服氟尿嘧啶类单药2024/10/21 周一56胃癌的研究进展第56页术后化放疗目标目标：预防局部复发：预防局部复发年年SWOG9008/INT-0116SWOG9008/INT-0116研究是一项含有研究是一项含有里程碑意义里程碑意义临床研究。临床研究。入组对象：入组对象：T3T3、T4T4和和/或淋巴结阳性胃腺癌患者。在接收了切缘阴性手或淋巴结阳性胃腺癌患者。在接收了切缘阴性手术切除后，随机分为观察组和术后联合化放疗组，后者静脉化疗（术切除后，随机分为观察组和术后联合化放疗组，后者静脉化疗（5-5-FU+FU+甲酰四氢叶酸）甲酰四氢叶酸）5 5个周期，同时在第个周期，同时在第2 2、3 3周期联合周期联合45 Gy45 Gy同时放疗。同时放疗。结果结果：以局部复发为首次复发百分比在联合化放疗组显著降低、中位：以局部复发为首次复发百分比在联合化放疗组显著降低、中位生存期显著延长、生存期显著延长、3 3年无复发生存率和总生存率显著提升。年无复发生存率和总生存率显著提升。但因为该试验纳入病例中但因为该试验纳入病例中90%90%以上为以上为D0/D1D0/D1切除术，而切除术，而D2D2根治术与根治术与D0/D1D0/D1术后复发和转移模式已经有不一样，术后复发和转移模式已经有不一样，存在争议存在争议2024/10/21 周一57胃癌的研究进展第57页晚期胃癌治疗约约40%胃癌患者在确诊时已失去根治机会胃癌患者在确诊时已失去根治机会目标目标：减轻痛苦、改进生活质量、尽可能延长生：减轻痛苦、改进生活质量、尽可能延长生存期存期作为慢性病治疗：与瘤共存作为慢性病治疗：与瘤共存 化学药品治疗化学药品治疗 靶向治疗靶向治疗 支持性治疗支持性治疗 中医中药中医中药2024/10/21 周一58胃癌的研究进展第58页不能切除不能切除不能切除不能切除化疗化疗化疗化疗无效无效无效无效降期切除降期切除降期切除降期切除术前化疗术前化疗术前化疗术前化疗再再再再切切切切除除除除手术切除手术切除手术切除手术切除术后化疗术后化疗术后化疗术后化疗无进展无进展无进展无进展多发癌多发癌多发癌多发癌治愈治愈治愈治愈复发转移复发转移复发转移复发转移体检体检体检体检肿瘤标识物肿瘤标识物肿瘤标识物肿瘤标识物放射学检验放射学检验放射学检验放射学检验内镜内镜内镜内镜病理病理病理病理B B B B超？超？超？超？ECTECTECTECT？进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌二二二二线线线线化化化化疗疗疗疗局局局局部部部部治治治治疗疗疗疗中中中中医医医医中中中中药药药药靶靶靶靶向向向向治治治治疗疗疗疗对对对对症症症症治治治治疗疗疗疗2024/10/21 周一59胃癌的研究进展第59页化疗最新药品2024/10/21 周一60胃癌的研究进展第60页最正确支持治疗（姑息疗法）目标：预防、降低和减轻患者痛苦并改进生活质量，提升目标：预防、降低和减轻患者痛苦并改进生活质量，提升健康感知程度及总体生存质量。健康感知程度及总体生存质量。最正确支持治疗选择取决于患者症状。最正确支持治疗选择取决于患者症状。梗阻梗阻：对食管梗阻晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金：对食管梗阻晚期胃癌患者，内窥镜下放置自扩性金属属支架支架是安全、有效及微创姑息性治疗方法是安全、有效及微创姑息性治疗方法 出血出血：手术或外照射和：手术或外照射和/或内镜治疗对出血患者可能有效或内镜治疗对出血患者可能有效 营养营养：需要营养支持患者，能够经皮放置进食导管。：需要营养支持患者，能够经皮放置进食导管。疼痛疼痛：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药品。：疼痛控制可使用放疗和镇痛类药品。2024/10/21 周一61胃癌的研究进展第61页中医中药治疗中医学对胃癌认识基于胃癌临床症状表现中医学对胃癌认识基于胃癌临床症状表现 可归属于中医学可归属于中医学“噎膈噎膈”“”“、反胃、反胃”、“翻胃翻胃”“”“、积聚积聚”“”“、伏梁、伏梁”“”“、胃脘痛、胃脘痛”等范围。等范围。联合治疗优势联合治疗优势 中药配合化疗提升抗癌疗效中药配合化疗提升抗癌疗效 中药配合化疗减轻毒副反应，提升生活质量中药配合化疗减轻毒副反应，提升生活质量 中西医结合治疗延长生存期中西医结合治疗延长生存期 中西医结合治疗降低术后并发症发生率中西医结合治疗降低术后并发症发生率 -肠梗阻、肠粘连、消化不良肠梗阻、肠粘连、消化不良2024/10/21 周一62胃癌的研究进展第62页中医中药治疗依据胃癌病证特点，陈信义等人依据依据胃癌病证特点，陈信义等人依据MetaMeta荟萃分析初步确荟萃分析初步确定定3030个证候原因，包含：个证候原因，包含：1 1）外感六淫）外感六淫风、寒、暑、湿、燥、火风、寒、暑、湿、燥、火 2 2）内生五邪）内生五邪内风、内寒、内火、内湿、内燥内风、内寒、内火、内湿、内燥 3 3）气机紊乱）气机紊乱气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷 4 4）血液失衡）血液失衡血虚、血瘀、血脱、血燥、出血血虚、血瘀、血脱、血燥、出血 5 5）阴阳失和）阴阳失和阴虚、阳虚、阴盛、阳亢阴虚、阳虚、阴盛、阳亢 6 6）其它证素）其它证素毒、痰、食、水毒、痰、食、水3030个证素能够独立出现，也能够杂而合之，组成了胃癌尤个证素能够独立出现，也能够杂而合之，组成了胃癌尤其是中晚期胃癌复杂病因要素其是中晚期胃癌复杂病因要素2024/10/21 周一63胃癌的研究进展第63页胃癌惯用药对（孙桂芝）香附与高良姜香附与高良姜附子与干姜附子与干姜枳实与白术枳实与白术北北半夏与黄连半夏与黄连吴茱萸与黄连吴茱萸与黄连金铃子与元胡金铃子与元胡中中橘皮与竹茹橘皮与竹茹旋覆花与代赭石旋覆花与代赭石石膏与知母石膏与知母医医黄柏与苍术黄柏与苍术桔梗与牛膝桔梗与牛膝白芍与柴胡白芍与柴胡杂杂藿香与佩兰藿香与佩兰苍术与厚朴苍术与厚朴黄芪与白芍黄芪与白芍志志木香与乌药木香与乌药白术与薏苡仁白术与薏苡仁麦芽与鸡内金麦芽与鸡内金2024/10/21 周一64胃癌的研究进展第64页中医中药抗胃癌机制研究细胞毒作用细胞毒作用1抑制肿瘤血管生成抑制肿瘤血管生成2对肿瘤细胞凋亡影响对肿瘤细胞凋亡影响3对肿瘤基因影响对肿瘤基因影响4对端粒及端粒酶影响对端粒及端粒酶影响52024/10/21 周一65胃癌的研究进展第65页总结胃癌在一些国家是常见疾病。在过去胃癌在一些国家是常见疾病。在过去4040多年，西方国家胃多年，西方国家胃癌发病率呈下降趋势。然而，在过去癌发病率呈下降趋势。然而，在过去1515年里，西方国家胃年里，西方国家胃癌发病部位逐步癌发病部位逐步移向近端移向近端，而非近端胃癌在日本及其它国，而非近端胃癌在日本及其它国家地域更为常见。家地域更为常见。在胃癌组织学表现上，在胃癌组织学表现上，弥漫型弥漫型胃癌也比肠型胃癌更常见。胃癌也比肠型胃癌更常见。幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染、吸烟和高盐饮食是胃癌发生危险原因。、吸烟和高盐饮食是胃癌发生危险原因。小部分胃癌与遗传性胃癌易感综合征相关。小部分胃癌与遗传性胃癌易感综合征相关。2024/10/21 周一66胃癌的研究进展第66页总结对身体情况良好、可切除不足胃癌，对身体情况良好、可切除不足胃癌，手术手术是主要是主要治疗方法。然而在西方国家，对大多数患者来说治疗方法。然而在西方国家，对大多数患者来说只有手术治疗是不够。远端胃癌首选胃次全切除只有手术治疗是不够。远端胃癌首选胃次全切除术，而近端胃癌推荐近端切除或全胃切除。术，而近端胃癌推荐近端切除或全胃切除。依据最近临床试验结果，推荐对身体情况好、可依据最近临床试验结果，推荐对身体情况好、可切除不足远端食管或胃食管结合部腺癌患者在围切除不足远端食管或胃食管结合部腺癌患者在围手术期采取手术期采取ECFECF改良方案化疗改良方案化疗（1 1类）类）