胃淋巴瘤影像学简介专家讲座.pptx

腹组病例汇报 -6-12胃淋巴瘤影像学简介第1页MedicalHistoryMale,51yearsold,rapidemaciationfortwomonths,Epigastricdiscomfort胃淋巴瘤影像学简介第2页胃镜胃淋巴瘤影像学简介第3页腹部强化CT胃淋巴瘤影像学简介第4页淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma）:起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生某种免疫细胞恶变相关，是免疫系统恶性肿瘤按组织病理学改变，分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL）和非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）胃淋巴瘤影像学简介第5页HL与NHL不一样HLNHL发病年纪青年多见随年纪增加，发病增多原发部位一个或一组淋巴结随机和不确定性（约2/3原发于淋巴结，1/3原发于结外器官）扩散类型邻近淋巴结转移不连续性，有远处扩散和结外侵犯倾向组织学分类较简单非常复杂RS细胞含有无临床表现首发症状主要为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，发烧、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见，特有表现为饮酒后淋巴结疼痛（非全部患者都有）复杂，为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首发症状较前者少见，常以高热、各器官及系统症状为主要临床表现胃淋巴瘤影像学简介第6页经典RS（Reed-Sternberg）细胞经典RS细胞为镜影细胞，两个核相对排列，彼此对称，每个核都有一个大包涵体样嗜酸性核仁，周围有透明带，两个核看起来似猫头鹰双眼，核膜显著经典RS细胞最常见于混合细胞型，而在结节硬化性不常见，在淋巴细胞为主型则更罕见胃淋巴瘤影像学简介第7页胃淋巴瘤按照淋巴瘤发生部位，可将其分为淋巴结内和淋巴结外淋巴瘤淋巴结外淋巴瘤中胃肠道是最好发部位，约占结外淋巴瘤50%,但只占胃恶性肿瘤2-7%胃淋巴瘤（gastriclymphoma）在临床上分为原发性和继发性两种原发性胃淋巴瘤（primarygastriclymphoma,PGL）其临床病理具特异性胃淋巴瘤影像学简介第8页胃壁分层胃淋巴瘤起源于粘膜下层淋巴组织，沿胃长轴生长胃淋巴瘤影像学简介第9页病因不完全清楚两种学说：病毒感染学说免疫缺点学说MALT淋巴瘤发病与幽门螺杆菌（helicobacterpylori,HP）感染亲密相关HP慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发一系列本身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子，造成了胃黏膜内淋巴滤泡增生为胃淋巴瘤发生奠定了基础MALT发生胃淋巴瘤影像学简介第10页临床表现缺乏特异性能够出现腹痛、上腹不适；呕血和黑便为表现上消化道出血症状；腹部肿块纳差、消瘦、贫血;消化道梗阻症状胃淋巴瘤影像学简介第11页临床诊疗原发性胃淋巴瘤依据临床诊疗PGL主要依据：（1）浅表淋巴结无肿大；（2）纵隔淋巴结无肿大；（3）白细胞计数及分类正常；（4）肝脾无异常；（5）病变以胃为主，可伴有区域淋巴结转移。如不符合上述条件则认为是继发性胃淋巴瘤，即全身性淋巴瘤一部分。胃淋巴瘤影像学简介第12页PGL病理类型在年WHO淋巴瘤分类中，恶性淋巴瘤共分为30种病理类型在PGL中上述病理类型均可发生，但常见是B细胞起源非霍奇金淋巴瘤（NHL）PGL主要病理类型包含：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）（占45%59%）、黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤（占38%48%）、滤泡性淋巴瘤（FL）（0.5%2.0%）、套细胞淋巴瘤（MCL）（占1%左右）、Burkitt淋巴瘤（占1%左右）及T细胞淋巴瘤（1.5%4.0%）等胃淋巴瘤影像学简介第13页分级及分期Ann Arbor 改良分期法改良分期法 是依据受累范围及淋巴结转移部位而设计分期法。E期：淋巴瘤局限在胃，无淋巴结转移 E1期：肿瘤限于粘膜及粘膜下层（称早期淋巴瘤）；E2期：肿瘤已穿越粘膜下层。E期：淋巴瘤局限在胃，有淋巴结转移。E1期：胃淋巴瘤伴胃周淋巴结转移；E2期：胃淋巴瘤伴横膈下非胃周淋巴结转移。E期：胃淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移E期：血行播散累及其它脏器或组织胃淋巴瘤影像学简介第14页分级及分期TNM分期法分期法T1：肿瘤浸润粘膜层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润肌层；T3：肿瘤浸润及浆膜下层；T4：肿瘤浸润穿透浆膜层；T5：肿瘤侵犯邻近结构。N0：无区域性淋巴结转移；N1：胃周淋巴结转移距肿瘤边缘3cm以内；N2：胃左动脉、肝总动脉、脾动脉及腹腔动脉旁淋巴结有转移，或胃周距肿瘤边缘3cm以外有淋巴结转移N3：腹主动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结或其它腹腔内淋巴结有转移N4：淋巴结转移范围超出N3M0：无远处转移M1：有远处转移胃淋巴瘤影像学简介第15页分级及分期TNM分期分期分期TNM5年生存率年生存率（%）T1N0，N1M0100TIN2M088.9T2，T3N0，N1，N2M052.1T4，T5任何NM0任何TN3，N4M025.0任何T任何NM1胃淋巴瘤影像学简介第16页检验伎俩PGL术前检验主要有内镜和影像学检验胃镜下PGL常表现为胃腔内隆起性黏膜下肿块，部分可见表浅小溃疡，多伴有胃壁增厚、僵硬内镜活检确诊率较低（29.6%56.4%）。其主要原因包含：（1）胃黏膜活检取材较浅，常无法取到黏膜下病变组织；（2）PGL与低分化腺癌镜下表现相同，在取材组织较少情况下极易混同胃淋巴瘤影像学简介第17页胃镜胃淋巴瘤影像学简介第18页影像学检验伎俩胃肠钡餐造影：口服钡剂造影或气钡双重对比造影是上消化道最基本首选影像检验方法。CT扫描：喝清水1000-1500ml，使胃肠道充盈,再行增强扫描,可形成良好对比,即可观察到腔内肿物,也能够显示管壁厚度及其与周围组织毗邻关系,CT扫描还能够观察腹腔有腹膜后淋巴结、肝、脾等器官,有利于对比和分期。胃淋巴瘤影像学简介第19页影像学检验伎俩B超超声扫描:(1)经腹壁B超扫描,首先喝水充盈胃后扫描可观察胃壁厚度、胃蠕动、胃粘膜或腹膜后淋巴结有没有肿大(2)经胃内窥镜内B超扫描有利于判别胃炎、胃壁静脉曲张与胃淋巴瘤浸润胃壁造成胃壁增厚。但不能判别胃癌还是淋巴瘤胃淋巴瘤影像学简介第20页X 线钡餐分型肿块型或息肉型浸润型溃疡型混合型胃淋巴瘤影像学简介第21页X 线钡餐表现肿块型或息肉型：单发或多发，单发时可表现为巨大充盈缺损，好发于胃体胃底部，肿块巨大，形态不规则，边缘不整，表面不平呈结节状，可伴有不规则、大而深溃疡或浅糜烂，其表现与蕈伞型胃癌相同，边缘清楚粘膜皱襞粗大、紊乱、扭曲、交叉，胃轮廓较光滑完整胃淋巴瘤影像学简介第22页X 线钡餐表现浸润型：弥漫浸润或局限浸润，多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，不足浸润表现为粘膜皱襞不规则粗大，胃壁柔软度不佳，在胃窦部可形成漏斗样狭窄，形如浸润型胃癌；弥漫浸润表现为粘膜皱襞粗大紊乱，走行迂曲或中止，可伴有龛影或结节状充盈缺损，类似广泛性增生性胃炎，但加压后粘膜皱襞形态固定不变。有如浸润型胃癌“皮革胃”，胃轮廓不规则，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不一样胃淋巴瘤影像学简介第23页X 线钡餐表现溃疡型：溃疡可单发或多发，巨大溃疡常见，多位于中心，可展现地图样改变，甚至呈穿通性溃疡表现，显示为“靶征”或“牛眼征”，多发性溃疡不少见；周围环堤光滑整齐，可见指压迹，酷似溃疡型胃癌：但后者环堤周围有显著指压迹，粘膜中止、不规则混合型：以上类型可混合出现胃淋巴瘤影像学简介第24页X 线钡餐PGLM胃肠气钡双对比剂造影A图示：胃底、体多个大小不等充盈缺损、粘膜破坏，胃腔扩张良好B图示：充盈缺损邻近粘膜推移、无破坏，胃腔收缩变小胃淋巴瘤影像学简介第25页胃淋巴瘤CT 表现分型弥漫浸润型节段型或局灶型息肉型胃淋巴瘤影像学简介第26页胃淋巴瘤CT 表现弥漫浸润型弥漫浸润型：胃壁广泛增厚，超出全胃50%或病变多发。表现为胃壁弥漫性或节段性增厚，管腔变窄，管壁厚度1cm10cm，且向外周累及大部或全部管壁。腔外轮廓大多光整，周围脂肪间隙大多清楚，管壁较柔软。节段型或局灶型节段型或局灶型：侵及胃范围50%或局灶性增厚胃淋巴瘤影像学简介第27页胃淋巴瘤CT 表现息肉型息肉型：单发或多发突向腔内息肉肿块，表现为腔内软组织密度肿块，边缘光滑锐利，平扫密度较均匀，增强后显著均匀强化胃淋巴瘤影像学简介第28页弥漫浸润型原发性胃淋巴瘤弥漫浸润型原发性胃淋巴瘤CT图像.A:胃底、胃体壁增厚(箭示);B:胃体、胃窦壁增厚(箭示)胃淋巴瘤影像学简介第29页节段型原发性胃淋巴瘤节段型原发性胃淋巴瘤CT图像.A:平扫;B:增强扫描静脉期(箭示完整黏膜,箭头示破坏黏膜)胃淋巴瘤影像学简介第30页多发结节(箭示)原发性胃淋巴瘤CT图像胃淋巴瘤影像学简介第31页判别诊疗胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃癌胃癌临床表现普通不严重较重好发部位胃窦及胃体胃窦、小弯侧、贲门区累及范围尝尝广泛累及范围较小病变区胃壁厚度增厚显著（平均最大厚度为（24.412.1）mm）增厚（17.73.2）mm）胃腔改变有一定扩张性和柔软度胃壁僵硬、胃腔狭窄及蠕动减弱或消失粘膜情况病灶表面黏膜面破坏少，黏膜皱褶粗大、隆起，呈脑回样改变较常见大多数黏膜表面不光整，溃疡多见，且较多出现黏膜皱襞集中、中止和破坏等改变胃淋巴瘤影像学简介第32页判别诊疗胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃癌胃癌密度与强化胃淋巴瘤普通密度均匀，少见坏死，病灶内血管走行柔软、自然，即血管漂浮征平扫多伴有坏死、溃疡形成，门静脉期病灶强化显著，强化可出现分层现象，血管走行僵硬淋巴结转移普通胃周淋巴结广泛转移，易合并腹膜后肾门下淋巴结肿大胃周淋巴结转移范围较前小，腹膜后肾门下淋巴结肿大叫前少见胃淋巴瘤影像学简介第33页胃淋巴瘤胃淋巴瘤胃壁强化不一样表现胃壁强化不一样表现.：A:胃底、体厚壁均匀强化(箭示);B:胃窦薄壁分层强化(箭示),厚壁均匀强化(箭头).胃腔不狭窄胃腔不狭窄：如C图C胃淋巴瘤影像学简介第34页图1患者男性，58岁，腹痛、腹胀2个月余。A.平扫示胃底、胃体壁不规则弥漫性增厚，呈脑回样改变（箭）；B.动脉期示肿块轻度强化，其内见迂曲、柔软走行血管影，即“血管漂浮征”（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块连续轻度强化（箭）胃淋巴瘤影像学简介第35页图2患者男性，61岁，腹痛不适、食欲不振、消瘦2个月余。A.平扫示胃体、胃窦壁不规则增厚，与邻近肝左叶分界不清（箭）；B.动脉期示肿块不均匀强化，其内见走行僵硬血管影，且粗细不均（箭）；C、D.门静脉期、平衡期示肿块连续不均匀强化，可见分层强化（C中箭），肝左叶受累（D中箭）胃淋巴瘤影像学简介第36页治疗当前，对于PMGL没有统一和公认最正确治疗方案手术优势在于切除肿瘤，取得较高局部治愈率;有利于正确病理分型和分期，指导下一步治疗;减轻肿瘤负荷，防止出血、穿孔等并发症，保障后续化放疗进行，提升存活率PMGL是化疗较为敏感肿瘤，进行全身化疗是治疗主要伎俩，尤其是早期PMGL，与外科手术疗效无显著差异胃淋巴瘤影像学简介第37页治疗超出70%胃MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌感染相关,抗幽门螺旋杆菌治疗成为早期胃MALT淋巴瘤标准治疗伎俩总结：治疗上应结合患者详细情况，早期采取以手术为主加化疗综合治疗方案，晚期主要采取非手术疗法，拟订个性化治疗方案，提升患者预后质量。胃淋巴瘤影像学简介第38页预后PMGL预后要显著优于胃癌和淋巴结内淋巴瘤胃淋巴瘤影像学简介第39页讨论CT诊疗意义指导胃镜检验判别胃淋巴瘤与胃癌指导放疗胃淋巴瘤影像学简介第40页胃淋巴瘤影像学简介第41页