糖尿病围手术期处置.pptx

糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处理糖尿病围手术期处置第1页第一部分 概述糖尿病围手术期处置第2页糖尿病（diabetes mellitus,DMdiabetes mellitus,DM）概念 是因为胰岛素相对或绝对缺乏以及不一样程度胰岛素抵抗，引发炭水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱综合症。伴随病程延长，可出现广泛微血管和大血管病变，进而引发全身心、脑、肾、眼和肢端等病变。糖尿病围手术期处置第3页 糖尿病分型糖尿病主要分为两型:1型DM:普通发生在儿童，青少年和年青 人，也偶有在三十多岁发病患者2型DM:是老年人常见病，60岁以上发病较为普遍糖尿病围手术期处置第4页 糖尿病与冠心病1、二者都存在广泛全身血管病变。2、二者都显著心脏病变。3 3、二者发病机制都牵涉胰岛素抵抗4、约15%行CABGCAD患者并发糖尿病糖尿病围手术期处置第5页 胰岛素抵抗胰岛素抵抗（Insulin Resistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖生理效应正常进行，需要超常量胰岛素。糖尿病围手术期处置第6页胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制胰岛素生理作用和胰岛素抵抗机制 示意图糖尿病围手术期处置第7页糖尿病患者围术期内分泌代谢改变 糖尿病患者内分泌特点：创伤引发应激反应创伤引发应激反应 DM DM患者内分泌代谢障碍患者内分泌代谢障碍糖尿病患者其与没有DM患者相比：并发症发生危险性大大增加并发症发生危险性大大增加并发症发生危险性大大增加并发症发生危险性大大增加 死亡率大大增加死亡率大大增加死亡率大大增加死亡率大大增加糖尿病围手术期处置第8页糖尿病患者围术期病理生理1.胰岛素与抗调整激素生理作用胰岛素与抗调整激素生理作用胰岛素促进:葡萄糖利用 糖元储存 氨基酸转运,蛋白合成 脂肪合成糖尿病围手术期处置第9页抗调整激素:儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素抗调整激素促进:糖元分解 糖异生 蛋白质分解 脂肪分解糖尿病围手术期处置第10页2.2.外科手术造成机体发生应激反应外科手术造成机体发生应激反应：应激反应强度普通与创伤程度程度成正比围术期：抗调整激素分泌及活性增加 胰岛素分泌降低糖尿病围手术期处置第11页强烈应激反应将造成糖尿病患者：脂肪分解 糖异生 糖元分解 而最终使糖生成增加，利用却降低，出现胰岛素抵抗。糖尿病围手术期处置第12页3.手术创伤致胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量胰岛素才能引发正常量反应一个状态。其普通为一个暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。糖尿病围手术期处置第13页 手术创伤致胰岛素抵抗病理生理改变手术创伤致胰岛素抵抗病理生理改变 因为手术创伤和麻醉等原因往往对机体造成强烈刺激，造成应激激素大量释放和组织对胰岛素敏感性降低，进而引发糖脂代谢紊乱，破坏机体内环境稳定，对患者预后和手术恢复产生不良影响。糖尿病围手术期处置第14页4.4.创伤致胰岛素抵抗机理：创伤致胰岛素抵抗机理：产生胰岛素抵抗机理十分复杂，至今也不十分明了。从胰岛素合成，其与受体结合到最终生理功效实现一系列步骤中，任何一个过程异常均可造成胰岛素抵抗发生。糖尿病围手术期处置第15页手术创伤所致手术创伤所致IR可能有以下机制：可能有以下机制：循环中反抗胰岛素物质增多循环中反抗胰岛素物质增多：有些物质能够直接反抗胰岛素作用，如外科应激时大量分泌应激激素如儿茶酚胺，皮质醇，生长激素，胰高血糖素，胰岛素等糖尿病围手术期处置第16页胰岛素受体缺点：胰岛素受体缺点：胰岛素受体数目下调：胰岛素受体数目下调使一定量胰岛素与受体结合率下降，进而使胰岛素生理作用降低 胰岛素受体结合率降低：皮质醇可快速连续地降低胰岛素同其受体结合，其产生结果与胰岛素受体数目下调一样糖尿病围手术期处置第17页 胰岛素受体后缺点：胰岛素受体后缺点：试验证实生长激素和皮质醇是经过受体后机制发挥其IR作用，且创伤后IR现象出现牵涉到受体后机制。葡萄糖转运系统异常：*生长激素可能经过影响糖转运限制因子目标基因表示来抑制葡萄糖向细胞内转运 *皮质醇可直接降低糖转运蛋白数量和效应，葡萄糖与其载体亲和力低，载体活力差及数目少是IR受体后缺点主要原因糖尿病围手术期处置第18页 葡萄糖代谢相关酶异常：胰岛素能诱导糖代谢相关葡萄糖激酶，磷酸果糖激酶，磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）合成 胰岛素结构和含量异常将会影响这些酶合成和活性。胰岛素结构和含量异常将会影响这些酶合成和活性糖尿病围手术期处置第19页 有报道，脓毒血症时胰岛素和胰高血糖素增高可使调整肝糖异生磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶（PEPCK）在其mRNA编码水平受到影响，降低PEPCK表示，造成糖转运前调整改变，从而影响糖代谢 糖尿病围手术期处置第20页5 5、围术期糖尿病控制不妥危害围术期糖尿病控制不妥危害连续高血糖可增加感染危险，不利于伤口愈合连续高血糖可增加感染危险，不利于伤口愈合使使术后住院时间延长。术后住院时间延长。尤其是尤其是2 2型型DMDM，外周组织胰岛素抵抗非常严重，外周组织胰岛素抵抗非常严重,假如假如没有足够胰岛素替换，没有足够胰岛素替换，DMDM控制很差时，机体胰岛素相控制很差时，机体胰岛素相对缺乏和抗调整激素过分增加，同时禁食状态对缺乏和抗调整激素过分增加，同时禁食状态、脱水脱水等原因促成代谢失调，糖代谢从代谢动态平衡转向分等原因促成代谢失调，糖代谢从代谢动态平衡转向分解代谢为主，最终将造成严重高血糖及糖尿病酮症，解代谢为主，最终将造成严重高血糖及糖尿病酮症，相关还会出现高渗、蛋白分解增加、体液丢失、脂肪相关还会出现高渗、蛋白分解增加、体液丢失、脂肪分解和蛋白破坏等。分解和蛋白破坏等。糖尿病围手术期处置第21页 第二部分第二部分 围术期糖尿病处理糖尿病围手术期处置第22页 2 21 1围术期糖尿病处理围术期糖尿病处理目标目标 对有糖尿病患者，围术期处理目标在于防止低糖血症、严重高血糖、蛋白质分解、电解质失衡和酮症酸中毒；治疗钾、镁及磷酸盐失衡；防止显著高尿糖和渗透性利尿。糖尿病围手术期处置第23页 2 22 2术前准备术前准备 伴发糖尿病外科患者术前应考虑以下问题：伴发糖尿病外科患者术前应考虑以下问题：(1)(1)糖尿病类型及患病时间糖尿病类型及患病时间(2)(2)家中天天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药家中天天治疗情况：胰岛素剂量、饮食、降糖药(3)(3)是否存在潜在糖尿病并发症是否存在潜在糖尿病并发症(4).(4).是否存在明确感染性疾病是否存在明确感染性疾病 (5).(5).电解质、磷、镁水平电解质、磷、镁水平(6).(6).血糖、酮体、酸中毒血糖、酮体、酸中毒(7).(7).手术过程包含哪些术后感染和疼痛危险增高原因手术过程包含哪些术后感染和疼痛危险增高原因糖尿病围手术期处置第24页术前注意事项：手术当日血糖控制在200mg/ml以下较为理想。在大手术过程中术前二十四小时应仔细观察患者血糖、水电解质和血压。因为术前活动少，在医院胰岛素用量可能比在家中少。术前一天应床旁监测餐前、睡眠前和清晨血糖。最高血糖必须控制在200mg/ml以下。对于潜在并发症应该进行主动处理，水电解质应调整在正常范围。糖尿病围手术期处置第25页 2 23 3胰岛素选择：胰岛素选择：患者术前和术后改用皮下注射后，长期有效患者术前和术后改用皮下注射后，长期有效（NPHNPH，长期有效）和短效（正规）胰岛素都可使，长期有效）和短效（正规）胰岛素都可使用，然而在手术期间只使用正规胰岛素用，然而在手术期间只使用正规胰岛素 全部胰岛素血管给药也参考人正规胰岛素，全部胰岛素血管给药也参考人正规胰岛素，2 2型糖尿病术前应停口服降糖药型糖尿病术前应停口服降糖药 经皮下给药，正规胰岛素在经皮下给药，正规胰岛素在20203030分钟内起效，分钟内起效，而且可连续而且可连续2 23 3小时。静脉给药，正规胰岛素小时。静脉给药，正规胰岛素3 35 5分钟起效，作用可连续分钟起效，作用可连续20203030分钟。分钟。糖尿病围手术期处置第26页 2 24 两型DM处理：Raucoules-Aime等比较NIDDM和IDDM围术期处理差异，发觉不论是按1.25u/h胰岛素连续静脉滴注，还是按10u/2h静脉重复给药，围术期两种糖尿病血糖，血液乳酸、丙酮酸、酮体、C肽无显著不一样，即使生长激素浓度显著增加，但并没有影响围术期血糖管理。作者认为使用胰岛素处理时不需要区分糖尿病类型。糖尿病围手术期处置第27页 2 25 5胰岛素使用：胰岛素使用：Peters等认为可按病人不一样病情给予不一样量胰岛素，体重正常糖尿病患者按胰岛素和葡萄糖百分比1：0.25-0.40给药；有肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗和化脓患者按1：0.40.8给药；需要体外循环心脏手术按1：0.81.2给药。糖尿病围手术期处置第28页 2 26 6给药方式给药方式 早些时候术中糖尿病患者处理采取葡萄糖、胰岛素、钾按一定百分比混合后给药现在多采取单独分别给药。糖尿病围手术期处置第29页 2 27 7术后处理：术后在床旁连续监测血糖、电解质、出入量；血糖控制在100250较为适当，可依据血糖改变调整胰岛素葡萄糖液输注速度和浓度；进食后，开始皮下注射胰岛素。如应激或疼痛很显著，胰岛素剂量需增加20，据需要调整胰岛素剂量。糖尿病围手术期处置第30页 2 28急诊手术糖尿病患者处理 术前尽可能纠正糖和电解质紊乱。在46内补充分够液体、调整电解质和胰岛素治疗，而改进高血糖，抑制酮症和酸中毒。补液开始使用普通生理盐水1020。胰岛素按01加入045普通盐水（）（假如血葡萄糖浓度150g则可在045NS中加入D10）输入。假如患者已经有酮症酸中毒，且需要马上手术，可按以下做法进行处理：（见表）糖尿病围手术期处置第31页 2 28注意事项：围术期，胰岛素依赖型糖尿病患者最为主要就是围术期，胰岛素依赖型糖尿病患者最为主要就是经常监测血糖，最少经常监测血糖，最少1 1小时一次。麻醉后患者低血糖极小时一次。麻醉后患者低血糖极难发觉，血糖应保持在难发觉，血糖应保持在100100以上。高血糖也以上。高血糖也应防止，血糖超出应防止，血糖超出300300可造成渗透性利尿，可造成渗透性利尿，确定容量状态很困难，常造成出现低血容量。手术期确定容量状态很困难，常造成出现低血容量。手术期间应定时测定血糖，经过静脉给小剂量胰岛素或改变间应定时测定血糖，经过静脉给小剂量胰岛素或改变胰岛素溶液输注速度来降低血糖水平。假如血糖降太胰岛素溶液输注速度来降低血糖水平。假如血糖降太快（快（200200）可造成脑水肿。）可造成脑水肿。糖尿病围手术期处置第32页第三部分第三部分 体外循环中使用胰岛素 作用和方法糖尿病围手术期处置第33页第三部分第三部分 体外循环中使用胰岛素 作用和方法糖尿病围手术期处置第34页 作用一：高血钾治疗作用一：高血钾治疗 在正常情况下，胰岛素促进1克糖原合成约需0.36mmol钾 使用胰岛素最为快速有效 应及时监测血糖糖尿病围手术期处置第35页 作用二：应激性高血糖治疗作用二：应激性高血糖治疗使用胰岛素最为快速有效血糖应控制在8.3mmol/L11.1mmol/L为宜 应及时监测血糖和血钾糖尿病围手术期处置第36页 作用三：糖尿病作用三：糖尿病术前应换用短效胰岛素，停用降糖药。术中对高血糖处理要主动 严格及时监测血糖和血钾糖尿病围手术期处置第37页谢 谢！糖尿病围手术期处置第38页