糖尿病微血管病变培训专家讲座.pptx

糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变培训第1页 个体易感性 遗传决定原因细胞代谢发生重复猛烈改变在稳定大分子上长久改变累积 一些独立加速 原因(如高血压、高血脂)高血糖高血糖糖尿病组织损伤糖尿病组织损伤糖尿病微血管并发症发生机制糖尿病微血管并发症发生机制糖尿病微血管病变培训第2页 急性可逆性改变急性可逆性改变 累积性不可逆改变累积性不可逆改变多元醇路径活性增高多元醇路径活性增高NADH/NADNADH/NAD+比率升高比率升高细胞内肌肌醇缺乏细胞内肌肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶蛋白激酶C C 活性升高活性升高早期糖化产物形成增加早期糖化产物形成增加早早期期糖糖化化产产物物产产生生自自由由基基增多增多细细胞胞外外基基质质中中终终末末期期糖糖化化终产物终产物(AGE)AGE)增加增加基质结合蛋白异常基质结合蛋白异常基底膜结构异常基底膜结构异常基底膜通透性升高基底膜通透性升高核核酸酸及及核核蛋蛋白白上上AGE AGE 形形成成增加增加突突变变率率(原原核核细细胞胞中中)升升高高高血糖引发急性及慢性生化改变高血糖引发急性及慢性生化改变糖尿病微血管病变培训第3页多元醇路径活性增高后果多元醇路径活性增高后果l组织如晶体中渗透压改变组织如晶体中渗透压改变l改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高改变吡啶核苷酸氧化还原状态，升高NADH/NAD+NADH/NAD+比值比值l消耗细胞内肌肌醇，造成内肌肌醇浓度消耗细胞内肌肌醇，造成内肌肌醇浓度下降下降糖尿病微血管病变培训第4页二乙酰甘油与糖尿病血管并发二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生生化机制症发生生化机制高血糖葡萄糖代谢二乙酰甘油等代谢产物 蛋白激酶C 血管通透性 血管活性激素 血液流量改变 基底膜合成糖尿病微血管病变培训第5页终末期糖化终产物所引发终末期糖化终产物所引发病理改变病理改变细胞外蛋白质交细胞外蛋白质交联联与细胞受体与细胞受体交互反应交互反应促使蛋白质不可逆性溢出促使蛋白质不可逆性溢出基底膜自装配功效紊乱基底膜自装配功效紊乱酶参加基底膜更新功效下降酶参加基底膜更新功效下降硫硫酸酸甘甘素素蛋蛋白白多多糖糖(调调控控生生长长)结合亲和力下降结合亲和力下降释放促进生长细胞因子释放促进生长细胞因子刺激基质合成刺激基质合成细胞肥大、增生细胞肥大、增生内皮细胞表明促凝血机制改变内皮细胞表明促凝血机制改变糖尿病微血管病变培训第6页影响血管张力及血管口径原因影响血管张力及血管口径原因 缩血管物质缩血管物质 舒血管物质舒血管物质血循环中血循环中儿儿茶茶酚酚胺胺(1 1-受受体介导体介导)血清素血清素神经肽神经肽Y Y血管壁局部产生血管壁局部产生内皮素内皮素缩缩血血管管前前列列腺腺素素样物质样物质血管担心素血管担心素IIII 血液循环中血液循环中 儿儿茶茶酚酚胺胺(2 2-受受体体介导介导)胰岛素胰岛素 血管壁局部产生血管壁局部产生 一一氧氧化化氮氮(依依赖赖内内皮皮细胞细胞舒张因子，舒张因子，EDRF)EDRF)前列环素前列环素糖尿病微血管病变培训第7页血液动力学异常及血液流变学异常血液动力学异常及血液流变学异常引发糖尿病微血管病变机制引发糖尿病微血管病变机制微血管压力及血流量升高血液凝滞性升高组织损伤组织损伤微血管硬化最大灌注量受限本身调整能力下降毛细血管压升高微血管血流阻血液粘滞度升高血小板敏感性提升糖尿病微血管病变培训第8页糖尿病引发微循环功效及结构改变糖尿病引发微循环功效及结构改变微血管结构异常微血管结构异常内皮细胞损伤内皮细胞损伤基底膜电荷屏障特征改变，血浆蛋白基底膜电荷屏障特征改变，血浆蛋白 从血管中漏出增加从血管中漏出增加血管收缩能力异常血管收缩能力异常血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过分，血管对缩血管物质如去甲肾上腺素反应过分，血管过分收缩血管过分收缩血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管血管对舒血管物质如乙酰胆碱反应降低，血管依赖内皮细胞舒张功效不足依赖内皮细胞舒张功效不足血管活性介质产生异常血管活性介质产生异常一氧化氮合成下降和一氧化氮合成下降和/或一氧化氮灭活增强或一氧化氮灭活增强含有收缩血管功效前列腺素生成增加含有收缩血管功效前列腺素生成增加糖尿病微血管病变培训第9页糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病微血管病变培训第10页VEGF/VPF血液-视网膜屏障破坏血压血流量/自律性视网膜毛细血管视网膜毛细血管病变机制病变机制生长因子生长激素葡萄糖山梨醇路径高通透性黄斑水肿胰岛素氧化应激NO 形成血管阻塞缺血增殖HbA1c血小板血液流变学白细胞遗传学糖尿病微血管病变培训第11页糖尿病视网膜病变临床分类糖尿病视网膜病变临床分类（国内：国内：19841984）l单纯型单纯型I I有微动脉瘤或并有小出血点有微动脉瘤或并有小出血点IIII有黄白色有黄白色“硬性渗出硬性渗出”或并有出血斑或并有出血斑IIIIII有白色有白色“软性渗出软性渗出”或并有出血斑或并有出血斑l增殖型增殖型I I眼底有新生血管或并有玻璃体出血眼底有新生血管或并有玻璃体出血IIII眼底有新生血管和纤维增殖眼底有新生血管和纤维增殖IIIIII眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离糖尿病微血管病变培训第12页单纯性糖尿病视网膜病变单纯性糖尿病视网膜病变硬性渗出小出血点糖尿病微血管病变培训第13页黄斑区病变渗出性黄斑区病变渗出性渗出及瘢痕累及黄斑区，患者视力可能受影响糖尿病微血管病变培训第14页缺血性黄斑病变缺血性黄斑病变糖尿病微血管病变培训第15页黄斑区水肿黄斑区水肿糖尿病微血管病变培训第16页增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（1）糖尿病微血管病变培训第17页增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（2）视盘区可见新生血管糖尿病微血管病变培训第18页增生性视网膜病变（增生性视网膜病变（3）纤维增殖糖尿病微血管病变培训第19页糖尿病患者眼科检验指南糖尿病患者眼科检验指南什么时间进行眼科检验？什么时间进行眼科检验？作哪些检验？作哪些检验？确诊后每年进行一次确诊后每年进行一次假假如如患患者者有有背背景景性性视视网网膜膜病病变变，则则需需要要每六个月进行一次眼科检验每六个月进行一次眼科检验假假如如患患者者有有轻轻度度增增殖殖前前期期性性视视网网膜膜病病变变，则需要每四个月进行一次眼科检验则需要每四个月进行一次眼科检验假假如如患患者者突突然然出出现现视视力力改改变变或或者者出出现现视视觉相关症状，需要对患者马上进行觉相关症状，需要对患者马上进行视力视力远距离视力远距离视力近距离视力近距离视力检检验验瞳瞳孔孔对对光光反反射射，了了解解是是否否存存在在有有相相正确传入障碍正确传入障碍扩扩瞳瞳后后进进行行眼眼底底检检验验(青青光光眼眼患患者者禁禁忌忌扩瞳扩瞳)眼科教授检验：眼科教授检验：对对虹虹膜膜区区、前前房房、前前房房角角及及视视网网膜膜进进行行裂隙灯检验裂隙灯检验间接眼底镜间接眼底镜(单目镜单目镜)测定眼压测定眼压糖尿病微血管病变培训第20页糖尿病眼病治疗糖尿病眼病治疗综合治疗综合治疗严格控制血糖严格控制血糖控制血压控制血压控制血脂控制血脂抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）抗凝治疗（不是常规，担心破裂出血）专科药品治疗（导升明等，尚在研究中）专科药品治疗（导升明等，尚在研究中）糖尿病微血管病变培训第21页糖尿病眼病治疗糖尿病眼病治疗糖糖尿尿病病增增殖殖性性视视网网膜膜病病变变出出现现时时，广广泛泛视视网网膜膜激激光光治治疗疗适应症为适应症为l中度到严重视盘区新生血管形成中度到严重视盘区新生血管形成l任任何何程程度度视视盘盘区区新新生生血血管管形形成成，而而且且伴伴有有视视 网网膜膜前前区或者玻璃体出血区或者玻璃体出血l任任意意地地方方出出现现新新生生血血管管，而而且且伴伴有有视视网网膜膜前前区区或或者者玻玻璃体出血璃体出血激光治疗后视网膜激光治疗后视网膜糖尿病微血管病变培训第22页糖尿病眼病治疗糖尿病眼病治疗黄斑病变激光治疗适应症：黄斑病变激光治疗适应症：l黄黄斑斑区区或或者者黄黄斑斑区区中中央央起起500500 范范围围内内视视网网膜膜增增厚厚l黄黄斑斑区区或或者者黄黄斑斑区区中中央央起起500500 范范围围内内有有硬硬性性渗渗出，而且伴随有邻近视网膜增厚出，而且伴随有邻近视网膜增厚l黄黄斑斑区区中中央央起起一一个个视视盘盘直直径径区区域域内内视视网网膜膜增增厚厚范范围大于围大于1 1个视盘面积以上个视盘面积以上糖尿病微血管病变培训第23页糖尿病眼病治疗糖尿病眼病治疗在进行视网膜剥脱治疗时，多采取玻璃体切除术，糖在进行视网膜剥脱治疗时，多采取玻璃体切除术，糖尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：l未得到去除玻璃体出血未得到去除玻璃体出血l黄斑区受到牵拉视网膜剥脱黄斑区受到牵拉视网膜剥脱l活动性终末期增殖性视网膜病变活动性终末期增殖性视网膜病变l易造成牵拉视网膜剥脱易造成牵拉视网膜剥脱l黄斑前区出血黄斑前区出血糖尿病微血管病变培训第24页接收激光治疗与血压血糖改变关接收激光治疗与血压血糖改变关系系病情控制病情控制需激光治疗视网膜病变需激光治疗视网膜病变1%HbA1%HbA1c 1c 37%37%10/5 mm Hg 10/5 mm Hg 35%35%UKPDSUKPDS糖尿病微血管病变培训第25页视网膜病变视网膜病变-总结：总结：l发生率较高，是成人致盲首要原因发生率较高，是成人致盲首要原因l血糖控制不良与发生视网膜病变危险性显著相关血糖控制不良与发生视网膜病变危险性显著相关l我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共我国将糖尿病视网膜病变分为单纯型和增殖型，共6 6期期l治疗首选强调良好血糖血压控制治疗首选强调良好血糖血压控制l治疗主要经过：治疗主要经过：1 1、“氩激光氩激光”光致凝固术光致凝固术2 2、玻璃体切除术、玻璃体切除术糖尿病微血管病变培训第26页糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病微血管病变培训第27页糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学2 2型型DMDM中中DNDN发生率约发生率约20%20%，严重性仅次，严重性仅次于心脑血管病于心脑血管病美国美国19961996年资料：在终末期肾功效衰年资料：在终末期肾功效衰竭竭(ESRF)ESRF)患者中患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39%*36.39%*19971997年中国年中国DNDN约占约占ESRFESRF5%*5%*，当前这，当前这个数字还在升高，一些资料表明已上升个数字还在升高，一些资料表明已上升至至16161 1型型DMDM约有约有40%40%死于死于DNDN尿毒症尿毒症*USRD(USRD(美国肾脏数据统计源美国肾脏数据统计源),1996),1996*EDTA(EDTA(欧洲肾透析移植学会欧洲肾透析移植学会)，1997 1997DNDN：糖尿病肾病糖尿病肾病ESRFESRF：终末期肾功效衰竭终末期肾功效衰竭糖尿病微血管病变培训第28页1型糖尿病患者发生糖尿病肾病累积死亡率*平均生存时间(年)糖尿病肾病患病时间(年)糖尿病微血管病变培训第29页引发糖尿病肾病危险原因引发糖尿病肾病危险原因l血糖控制不良血糖控制不良l高血压高血压l糖尿病病程糖尿病病程l高蛋白摄入高蛋白摄入l高血压家族史高血压家族史l血脂异常血脂异常l心血管疾病家族史心血管疾病家族史l吸烟吸烟糖尿病微血管病变培训第30页*1 1型糖尿病时高血压发生率型糖尿病时高血压发生率5%5%，30%30%，4040年年70%70%，而，而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，无糖尿病肾病者几乎不发生高血压，伴白蛋白尿者，血压均显著高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而血压均显著高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。增高。*2 2型糖尿病被诊疗时即有型糖尿病被诊疗时即有40%40%伴高血压，且有半数无伴高血压，且有半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变。病变。高血压是糖尿病肾病进展非高血压是糖尿病肾病进展非常危险原因常危险原因糖尿病微血管病变培训第31页血压和HbA1c 对糖尿病肾病肾小球滤过率下降影响糖尿病微血管病变培训第32页糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制确切发病机制至今未明，可能有相互关联各种原因参加确切发病机制至今未明，可能有相互关联各种原因参加l肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高滤过l蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化l多元醇旁路激活多元醇旁路激活l细胞因子：细胞因子：NONO、ETET、IL-1IL-1、IL-6IL-6、TNFTNF、PDGFPDGF、IGFIGF、TGF-TGF-l血脂代谢异常血脂代谢异常l遗传原因遗传原因糖尿病微血管病变培训第33页糖尿病肾病病理学改变糖尿病肾病病理学改变l肾脏肥大肾脏肥大(早期肾脏体积增加早期肾脏体积增加20%-40%)20%-40%)l肾小球硬化症肾小球硬化症(基底膜增厚和系膜内玻璃基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积样物质增生聚积)l肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化l肾小管肾小管-间质损害间质损害l肾脏血管损害肾脏血管损害糖尿病微血管病变培训第34页尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡死亡糖尿病肾病发展过程。箭头代表各阶段之间转换，向回箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长时间。指向死亡箭头宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡可能性。糖尿病肾病临床特征糖尿病肾病临床特征糖尿病微血管病变培训第35页糖尿病肾病临床分期糖尿病肾病临床分期（1 1）lI I期：期：GFRGFR增加增加2540%2540%；肾脏体积增加；肾脏体积增加25%25%，无临床，无临床症状。症状。lIIII期：正常白蛋白尿期期：正常白蛋白尿期-UAEUAE正常正常(30(0.5(0.5g/day),g/day),为非选择性，为非选择性，血压升高。血压升高。GBMGBM显著显著增厚；破坏肾小球增加增厚；破坏肾小球增加(平均平均36%)36%)；出现糖尿病肾；出现糖尿病肾病病“三联征三联征”-”-大量尿蛋白、水肿、高血压。大量尿蛋白、水肿、高血压。lV V期：终末期肾功效衰竭。肾小球基膜广泛增厚，期：终末期肾功效衰竭。肾小球基膜广泛增厚，血管腔进行性狭窄，更多肾小球破坏，血管腔进行性狭窄，更多肾小球破坏，GFR10 GFR10 ml/min,ml/min,造成氮质血症和肾功效衰竭。造成氮质血症和肾功效衰竭。BUN,Cr BUN,Cr 显显著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿著升高，严重者出现高血压、低蛋白血症和水肿-走向死亡。走向死亡。糖尿病微血管病变培训第37页白蛋白尿定义白蛋白尿定义 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 尿白蛋白尿白蛋白 肌酐肌酐 mg/24hr mg/24hr g g /min /min g g /mg/mg正常白蛋白尿正常白蛋白尿 30 20 20 30 20 300 200 200 300 200 200 正常人尿白蛋白排泄率平均正常人尿白蛋白排泄率平均103103mg/24hrmg/24hr或或72 72 g g /min/min糖尿病微血管病变培训第38页糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗l血糖控制血糖控制 l血压控制血压控制l饮食治疗饮食治疗l透析治疗透析治疗l肾脏移植肾脏移植糖尿病微血管病变培训第39页血糖控制血糖控制l高血糖是糖尿病肾病发生和发展基本原高血糖是糖尿病肾病发生和发展基本原因，应予严格控制，使血糖稳定在良好因，应予严格控制，使血糖稳定在良好水平水平，HbA1cHbA1c宜控制在宜控制在7.0%7.0%以下。以下。l轻度肾功效不全时，可考虑使用不经肾轻度肾功效不全时，可考虑使用不经肾脏排泄快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列脏排泄快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈）奈）l有肾功效不全患者，尽早使用胰岛素有肾功效不全患者，尽早使用胰岛素糖尿病微血管病变培训第40页Kumamoto StudyKumamoto Study研究对象：非肥胖研究对象：非肥胖T2DM,110T2DM,110例例102102完成完成6 6年研究设计类似年研究设计类似于于DCCTDCCT胰岛素强化组与常规组胰岛素强化组与常规组结果：结果：强化组强化组 常规组常规组HbA1c(%)7.1 9.4HbA1c(%)7.1 9.4FBS(mg/dlFBS(mg/dl)157 221)157 221视网膜病变视网膜病变 下降下降69%69%激光治疗激光治疗 下降下降40%40%肾病肾病 下降下降70%70%糖尿病微血管病变培训第41页DCCTDCCT结果结果强化组与常规组相比强化组与常规组相比 病变进展危险度病变进展危险度糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 下降下降70.3%70.3%激光治疗激光治疗 下降下降56%56%微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（4040mg/daymg/day）下降下降60%60%临床蛋白尿（临床蛋白尿（300300mg/daymg/day）下降下降54%54%糖尿病神经病变糖尿病神经病变 下降下降64%64%结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDMTIDM管和神经并发管和神经并发 症发生和进展症发生和进展HbA1cHbA1cMBG(mg/dl)MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组强化组7.27.2155155126126常规组常规组9.19.1230230164164糖尿病微血管病变培训第42页强化治疗组糖尿病肾病危险度下降强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（DCCT）一级预防组一级预防组 二级预防组二级预防组 累计累计1.微量白蛋白尿微量白蛋白尿 34%43%39%（UAE40mg/24h）2.连续（连续（2次）次）56%61%60%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 3.显著微量白蛋白尿显著微量白蛋白尿 39%56%51%（UAE100mg/24h）4.连续（连续（2次）次）54%67%65%显著微量白蛋白尿显著微量白蛋白尿5.临床蛋白尿临床蛋白尿 44%56%54%（UAE300mg/24h）6.严重肾病严重肾病 强化组强化组2例例 常规组常规组5例例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,FBS270mg/dl,加降糖药品加降糖药品结果结果 强化组强化组 常规组常规组HbA1c 7.0%7.9%HbA1c 7.0%7.9%FBS 7.3 9.0mmol/lFBS 7.3 9.0mmol/l糖尿病微血管病变培训第44页UKPDSUKPDS结果：控制血糖结果：控制血糖强化治疗组：强化治疗组：总糖尿病相关终点总糖尿病相关终点 12%12%心肌梗塞心肌梗塞 16%16%微血管病变终点微血管病变终点 25%25%白内障摘除白内障摘除 24%24%视网膜病变进展视网膜病变进展 21%21%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 33%33%糖尿病微血管病变培训第45页UKPDSUKPDS强化组与常规组比较强化组与常规组比较微血管病变微血管病变 25%25%激光治疗激光治疗 29%29%微量白蛋白尿微量白蛋白尿 24%24%（at 9 yearat 9 year）33%(33%(at 12 year)at 12 year)30%(30%(at 15 year)at 15 year)血清肌肝增加血清肌肝增加1 1倍倍 60%60%（at 9 yearat 9 year）74%(74%(at 12 year)at 12 year)糖尿病微血管病变培训第46页降压治疗预防糖尿病肾病降压治疗预防糖尿病肾病说明说明l在在1 1型型糖糖尿尿病病患患者者中中，降降压压治治疗疗能能够够使使患患者者从从正正常常肾肾小小球球滤滤过过率率发发展展成成为为终终末末期期肾肾功功效效衰衰竭竭时时间间推推迟迟到到3030年年，而而不不进行主动降压治疗则患者出现肾衰时间平均为进行主动降压治疗则患者出现肾衰时间平均为7 7年年 。l糖尿病肾病患者血压控制标准为：糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75125/75mmHgmmHg以下。以下。lACEI/ARBACEI/ARB：除除了了降降低低血血压压，还还有有特特殊殊肾肾脏脏保保护护作作用用，现现为为治疗药品首选。治疗药品首选。lCaCa2+2+通通道道阻阻滞滞剂剂：小小剂剂量量能能降降压压而而不不影影响响胰胰岛岛素素分分泌泌和和糖糖代谢代谢l其它其它糖尿病微血管病变培训第47页ACEIACEI或或ARBARB为首选药品，理由是：为首选药品，理由是：l在相同降压效果情况下，在相同降压效果情况下，ACEIACEI含有更大肾保护作用含有更大肾保护作用l肾内肾内RASRAS系统处于兴奋状态系统处于兴奋状态lACEACE基因基因D/DD/D型者伴型者伴ACEACE活性显著增高活性显著增高l纠正纠正“三高三高”状态状态l组织系膜细胞对大分子物质吞噬组织系膜细胞对大分子物质吞噬l降低蛋白尿降低蛋白尿l降低细胞外基质形成，促进其分解降低细胞外基质形成，促进其分解l改进肾小管间质病变改进肾小管间质病变糖尿病微血管病变培训第48页应用应用ACEIACEI中几个问题中几个问题*在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用*（HOPE study NEJM HOPE study NEJM，342342：145145）*ACEIACEI用于保护肾脏剂量用于保护肾脏剂量*雷米普利（雷米普利（ramiprilramipril）3mg/d3mg/d*依钠普利（依钠普利（enalaprilenalapril）5mg/d5mg/d*苯那普利（苯那普利（benazeprilbenazepril）10mg/d10mg/d*卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）75mg/d75mg/d糖尿病微血管病变培训第49页ACEIACEI与与ARBARB联合应用联合应用*AA生成非生成非ACEACE路径路径 chymasechymase*ACEIACEI抑制缓激肽降解抑制缓激肽降解 缓激肽含有降压作用缓激肽含有降压作用*ACEIACEI抑制醛固酮生成抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化醛固酮使组织纤维化用用ACEIACEI后后 AA生成降低生成降低 有利于有利于ARBARB竞争竞争AT1AT1受体受体*ACEI+ARBACEI+ARB对对IgAIgA肾病含有更加好降蛋白尿作用肾病含有更加好降蛋白尿作用（AJKD 1999AJKD 1999，3333：851851）糖尿病微血管病变培训第50页应用应用ACEIACEI1 12W2W后测后测ScrScr及钾及钾ScrScr不变不变ScrScr30%30%ScrScr50%50%血压到达血压到达目标值目标值血压未达血压未达目标值目标值排除低灌注状排除低灌注状态：态：容量不足容量不足肾动脉狭窄肾动脉狭窄NSAIDNSAID定时检验定时检验降压至血压到降压至血压到达目标值达目标值ScrScr30%30%ACEIACEI减半加其减半加其它降压药它降压药加用其它降压加用其它降压药直至血压到药直至血压到达目标值达目标值ScrScr仍仍30%30%停用停用ACEIACEI定时测定时测ScrScr及及钾钾ACEIACEI应用流程图应用流程图糖尿病微血管病变培训第51页钙离子拮抗剂应用说明钙离子拮抗剂应用说明*非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEIACEI适适用在保护用在保护2 2型糖尿病肾功效上可能有协同型糖尿病肾功效上可能有协同作用作用*短效双氢吡啶类短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管事件有负面影响蛋白尿且对心血管事件有负面影响*长期有效双氢吡啶类与长期有效双氢吡啶类与ACEIACEI相比，后者相比，后者使心血管事件发生率显著降低使心血管事件发生率显著降低糖尿病微血管病变培训第52页受体阻滞剂受体阻滞剂*-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低*长期有效长期有效-受体阻滞剂受体阻滞剂 atenololatenolol在降压，预防在降压，预防微血管合并症和心血管疾病上与微血管合并症和心血管疾病上与ACEIACEI相同相同糖尿病微血管病变培训第53页饮食治疗饮食治疗-限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量益处：减轻高滤过，降低尿白蛋白排泄，益处：减轻高滤过，降低尿白蛋白排泄，减慢减慢GFRGFR下降，延缓肾功效恶化下降，延缓肾功效恶化l正常蛋白尿患者：正常蛋白尿患者：1.01.2 1.01.2 g/kgg/kg daydayl早期早期DNDN患者：患者：0.8 1.0 0.8 1.0 g/kgg/kg daydayl临床临床DNDN患者：患者：0.6 0.8 0.6 0.8 g/kgg/kg daydaylDNDN尿毒症者：尿毒症者：0.6 0.6 g/kgg/kg dayday蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占 50%50%糖尿病微血管病变培训第54页终末期糖尿病肾病治疗终末期糖尿病肾病治疗l透析：分长久血透和不卧床连续腹膜透析透析：分长久血透和不卧床连续腹膜透析(CAPD)CAPD)。时机选择宜稍早于非糖尿病病人，普时机选择宜稍早于非糖尿病病人，普通在肌酐去除率为通在肌酐去除率为1515 2020ml/minml/min时开始透析。时开始透析。l肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能预防糖肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能预防糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改进，现主张可能条件下尽可能进行胰肾双器改进，现主张可能条件下尽可能进行胰肾双器官联合移植。官联合移植。糖尿病微血管病变培训第55页其它治疗其它治疗l抗血小板药品抗血小板药品l调脂药品调脂药品糖尿病微血管病变培训第56页