糖尿病微血管并发症DKD肾病专家讲座.pptx

从糖尿病微血管并发症从糖尿病微血管并发症谈血糖控制主要性谈血糖控制主要性-糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病微血管并发症DKD肾病第1页糖尿病危害糖尿病危害糖尿病微血管并发症DKD肾病第2页糖尿病肾病概论糖尿病肾病概论糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治糖尿病肾病胰岛素治疗糖尿病肾病胰岛素治疗目目 录录糖尿病微血管并发症DKD肾病第3页 连续白蛋白尿连续白蛋白尿 高血压高血压 进行性肾功效减退进行性肾功效减退 心血管并发症致残率及死亡率高心血管并发症致残率及死亡率高糖尿病肾病是一个综合征糖尿病肾病是一个综合征糖尿病微血管并发症DKD肾病第4页1 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%33%40%40%，2 2型患者糖尿病肾病患病率在型患者糖尿病肾病患病率在20%20%左右；左右；中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国3030个省市自治区，个省市自治区，2400024000余例住院糖尿病患者余例住院糖尿病患者 早期肾病早期肾病 18.0%18.0%肾脏病变总计肾脏病变总计 33.6%33.6%糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病流行病学糖尿病微血管并发症DKD肾病第5页糖尿病是造成糖尿病是造成ESRDESRD最主要病因（最主要病因（USAUSA）糖尿病 50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其它10%United States Renal Data System.Annual data report.病人数量预计95%CI19841988199219960100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透 病人数量(千)开始透析病人主要诊疗糖尿病微血管并发症DKD肾病第6页糖尿病患者应每年筛查糖尿病患者应每年筛查DNDN。最初筛查开始于最初筛查开始于:（1 1）1 1型糖尿病诊疗后型糖尿病诊疗后5 5年年(A(A级证据级证据)；（2 2）2型糖尿病诊疗确立后型糖尿病诊疗确立后(B级证据级证据)。筛查应包含筛查应包含:(1):(1)在一个时间点尿标本中测量尿白蛋白在一个时间点尿标本中测量尿白蛋白/肌肌 酐酐(ACR)(ACR)比值比值(B(B级证据级证据)；(2)(2)测量血清肌酐比值预计肾小球滤过率（测量血清肌酐比值预计肾小球滤过率（GFR)GFR)(B (B级证据级证据)。接下来接下来3 36 6个月复查个月复查ACR,2ACR,2次次ACRACR增加阳性且排除尿路感染确增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿诊为微量白蛋白尿(B(B级证据级证据)：（：（1)1)微量白蛋白尿定义为微量白蛋白尿定义为ACRACR在在3030300mg/g300mg/g。(2)(2)大量白蛋白尿定义为大量白蛋白尿定义为ACR300mg/gACR300mg/g。糖尿病肾病筛查和诊疗糖尿病肾病筛查和诊疗糖尿病微血管并发症DKD肾病第7页(1)(1)存在大量白蛋白尿存在大量白蛋白尿(B(B级证据级证据)。(2)(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B(B级证据级证据)或或1 1型糖尿病病程型糖尿病病程1010年以上年以上(A(A级证据级证据)。在大多数糖尿病患者中，假如存在以下情况，在大多数糖尿病患者中，假如存在以下情况，DN应归因于糖尿病应归因于糖尿病:糖尿病微血管并发症DKD肾病第8页(1)缺乏糖尿病视网膜病变。缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR快速降低。快速降低。(3)快速增加蛋白尿或肾病综合征。快速增加蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。存在活动性尿沉渣。(6)其它系统性疾病症状或体征。其它系统性疾病症状或体征。(7)予血管担心素转换酶抑制剂予血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)或血管担心素受体拮抗剂或血管担心素受体拮抗剂(ARB)后在后在23个月内个月内GFR降低降低30%存在以下情况时应考虑存在以下情况时应考虑DN病因非糖尿病所致病因非糖尿病所致(B级证据级证据)：糖尿病微血管并发症DKD肾病第9页MogensenMogensen将将1 1型型DMDM肾损害分为肾损害分为5 5期期，对对2 2型型DMDM肾损肾损害也有参考价值害也有参考价值。1 1型型DMDM肾损害约每肾损害约每3 3 5 5年进展年进展一期，而一期，而2 2型型DMDM进展更加快。进展更加快。1 1期期 肾小球高灌注和肥大肾小球高灌注和肥大2 2期期 结构损害，结构损害，GBMGBM增厚增厚3 3期期 微量白蛋白尿微量白蛋白尿4 4期期 蛋白尿、高血压、蛋白尿、高血压、GFRGFR下降下降5 5期期 终末期肾衰终末期肾衰糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期糖尿病微血管并发症DKD肾病第10页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-高功效高功效/肾肥大期肾肥大期肾脏肥大，肾脏肥大，RBFRBF（肾血流量）（肾血流量）、GFRGFR增加增加 1 1型型 GFRGFR增加增加20%20%40%40%2 2型型 GFRGFR增加增加15%15%（Pima IndianPima Indian），），可能与年纪相关可能与年纪相关尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发发 热、高血压）增加热、高血压）增加血压正常血压正常胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFRGFR可逆转可逆转1 1型糖尿病型糖尿病GFRGFR150150170ml/min170ml/min者易发生糖尿病肾病者易发生糖尿病肾病GFR正常值：男（正常值：男（12515）ml/min.女（女（11515）ml/min.糖尿病微血管并发症DKD肾病第11页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期GFRGFRGFRGFR正常或增高正常或增高尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）正常，猛烈运动后可增高正常，猛烈运动后可增高 病程大于病程大于2 2年者运动后年者运动后UAEUAE可显著增加可显著增加 病程小于病程小于2 2年者年者UAEUAE无显著增加无显著增加血压正常血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加基底膜增厚，系膜基质增加糖尿病微血管并发症DKD肾病第12页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病糖尿病以上进入早期糖尿病肾病糖尿病以上进入早期糖尿病肾病固定微量白蛋白尿（尿固定微量白蛋白尿（尿AERAER30mg/24h30mg/24h或或20g/min20g/min）肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥 大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变GFRGFR升高或正常升高或正常血压可升高但仍在正常范围（血压可升高但仍在正常范围（140/90140/90mmHgmmHg），），夜间血压夜间血压 不降不降5 57 7年后进入第年后进入第期期糖尿病微血管并发症DKD肾病第13页糖尿病微血管并发症DKD肾病第14页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-临床糖尿病肾病期（临床糖尿病肾病期（1 1）糖尿病后糖尿病后大量白蛋白尿，尿大量白蛋白尿，尿AERAER300mg/24h300mg/24h或蛋白尿或蛋白尿500500mg/24hmg/24h血压升高血压升高肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化早期动脉粥样硬化GFRGFR降低降低，血肌酐仍正常，肾功效进行性减退血肌酐仍正常，肾功效进行性减退糖尿病微血管并发症DKD肾病第15页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-临床糖尿病肾病期（临床糖尿病肾病期（2 2）经经4-64-6年后发展至晚期糖尿病肾病（年后发展至晚期糖尿病肾病（期）期）肾综水平蛋白尿肾综水平蛋白尿显著高血压显著高血压肾功效减退速度受血压高和蛋白尿程度影响肾功效减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，未经治疗者，GFRGFR下降速度约下降速度约10-1210-12ml/min/yearml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFRGFR下降速度约下降速度约5.3-5.3-5.7 5.7ml/min/yearml/min/year糖尿病微血管并发症DKD肾病第16页糖尿病肾病糖尿病肾病期期-终末期肾功效衰竭终末期肾功效衰竭再经再经1 13 3年发展至年发展至ESRDESRD因为肾小球闭锁，尿蛋白可降低因为肾小球闭锁，尿蛋白可降低糖尿病微血管并发症DKD肾病第17页基因背景基因背景糖代谢异常糖代谢异常血流动力学改变血流动力学改变细胞因子作用细胞因子作用糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病微血管并发症DKD肾病第18页基因背景基因背景致病基因致病基因易感基因易感基因 ACEACE基因基因DDDD型和型和GLUT1GLUT1基因基因XBa-IXBa-I（-）等位基因与中国人糖尿病肾病发生显著相等位基因与中国人糖尿病肾病发生显著相关关 不一样基因背景造成钠不一样基因背景造成钠-锂反转运体锂反转运体活性异常与糖尿病肾病发生相关活性异常与糖尿病肾病发生相关糖尿病微血管并发症DKD肾病第19页糖代谢异常糖代谢异常多元醇（山梨醇）代谢通路激活多元醇（山梨醇）代谢通路激活蛋白激酶蛋白激酶C C（PKCPKC）糖基化终末产物（糖基化终末产物（AGEsAGEs）葡萄糖转运蛋白（葡萄糖转运蛋白（GLUT1GLUT1）糖尿病微血管并发症DKD肾病第20页高血糖高血糖细胞外液细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性膜选择性肾血流量肾血流量增生增生水份水份(细胞间液细胞间液)基底膜增厚基底膜增厚微量白蛋白尿微量白蛋白尿超滤过超滤过肾脏超负荷肾脏超负荷糖尿病微血管并发症DKD肾病第21页血流动力学改变血流动力学改变全身高血压影响全身高血压影响肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变糖尿病微血管并发症DKD肾病第22页细胞因子作用（细胞因子作用（1）肾小球血流动力学肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（IGF-1IGF-1）、血、血 小板起源生长因子（小板起源生长因子（PDGFPDGF）细胞肥大细胞肥大 转化生长因子（转化生长因子（TGF-TGF-）、）、IGF-1IGF-1细胞外基质代谢细胞外基质代谢 TGF-TGF-、IGF-1IGF-1、PDGFPDGF糖尿病微血管并发症DKD肾病第23页细胞因子作用（细胞因子作用（2）细胞增殖细胞增殖 PDGFPDGF、成纤维细胞生长因子（成纤维细胞生长因子（FGFFGF）胰岛素信号传递胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）、）、IGF-1IGF-1细胞凋亡细胞凋亡 TNF-TNF-、TGF-1TGF-1糖尿病微血管并发症DKD肾病第24页TGF-1TGF-1为细胞因子网络中关键因子为细胞因子网络中关键因子促使肾脏细胞肥大；促使肾脏细胞肥大；增加系膜细胞胞外基质产生；增加系膜细胞胞外基质产生；增增加加基基质质降降解解酶酶抑抑制制物物活活性性、抑抑制制基基质质降降解酶合成而降低细胞外基质降解解酶合成而降低细胞外基质降解糖尿病微血管并发症DKD肾病第25页TGF-上皮细胞上皮细胞凋亡凋亡上皮细胞上皮细胞向系向系膜细胞移形膜细胞移形足突细胞足突细胞凋亡凋亡肾小管退变肾小管退变成纤维细胞成纤维细胞活化活化系膜细胞系膜细胞活化活化内皮细胞凋亡内皮细胞凋亡足突细胞缺失足突细胞缺失肾小管萎缩肾小管萎缩内皮细胞内皮细胞存活存活间质基质间质基质系膜基质系膜基质内皮细胞存内皮细胞存活活肾小球毛细血肾小球毛细血管丛粘连管丛粘连小管周围毛细小管周围毛细血管丧失血管丧失肾小球毛细血肾小球毛细血管丧失管丧失小管间质纤维化小管间质纤维化肾单位丧失肾单位丧失肾小球硬化肾小球硬化肾单位进行性丧失过程中肾单位进行性丧失过程中TGF-TGF-介导特异性细胞病理机制介导特异性细胞病理机制糖尿病微血管并发症DKD肾病第26页糖尿病肾病概论糖尿病肾病概论糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治糖尿病肾病胰岛素治疗糖尿病肾病胰岛素治疗糖尿病微血管并发症DKD肾病第27页控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法降低蛋白尿肾脏替换治疗 DNDN防治办法防治办法糖尿病微血管并发症DKD肾病第28页控制高血糖控制高血糖 空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmol/Lmmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmol/Lmmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值以下：目标值以下：糖尿病微血管并发症DKD肾病第29页控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者高血压多系潜在糖尿病肾病所致，型糖尿病患者高血压多系潜在糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐步升高；通常在出现微量白蛋白尿后开始逐步升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊疗之时已经有患者在糖尿病诊疗之时已经有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其它继发性原因如肾血管疾患等相关它继发性原因如肾血管疾患等相关 糖尿病微血管并发症DKD肾病第30页问问 题题糖尿病肾病患者血压控制在1.1.控制在控制在120/80mmHg120/80mmHg2.2.控制在控制在130/80130/80mmHgmmHg3.3.控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg4.4.控制在控制在125/75mmHg125/75mmHg糖尿病微血管并发症DKD肾病第31页1 1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功效下降速度为每年肾功效下降速度为每年6%6%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功效下降速度为每年肾功效下降速度为每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功效下降速度为每年肾功效下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功效下降速度为每年肾功效下降速度为每年1%1%糖尿病微血管并发症DKD肾病第32页从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值以下：靶目标值以下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80 130/80 mmHgmmHg 有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75 125/75 mmHgmmHg糖尿病微血管并发症DKD肾病第33页ADAADA指南糖尿病肾病治疗提议指南糖尿病肾病治疗提议除妊娠期间，除妊娠期间，ACEIACEI或或ARBsARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无尽管尚无ACEIACEI和和ARBsARBs二者直接合理比较，已经有临床试验支二者直接合理比较，已经有临床试验支持下属观点：持下属观点：对于对于T1DMT1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEIACEI显显示能够延缓肾病进展。示能够延缓肾病进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、微量白蛋白尿患者，伴有高血压、微量白蛋白尿患者，ACEIACEI和和ARBsARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。均显示能够延缓向大量白蛋白进展。对于对于T2DMT2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功效不全（血伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功效不全（血肌酐肌酐1.5mg/dl1.5mg/dl）患者，）患者，ARBsARBs显示能够延缓肾病进展。显示能够延缓肾病进展。假如假如ACEIACEI和和ARBsARBs有任何一个不能耐受，则应该用另一个有任何一个不能耐受，则应该用另一个替换替换糖尿病微血管并发症DKD肾病第34页控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN主要办法主要办法靶目标值以下：靶目标值以下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 *单位：单位：mmol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂糖尿病微血管并发症DKD肾病第35页高脂血治疗办法高脂血治疗办法 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者 选取羟甲基戊二酰辅酶选取羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者 选取纤维酸衍生物选取纤维酸衍生物糖尿病微血管并发症DKD肾病第36页饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功效正常肾功效正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达303035 35 kcal/kg/dkcal/kg/dCCr正常值：正常值：80120mLmin 糖尿病微血管并发症DKD肾病第37页降低尿蛋白降低尿蛋白降低蛋白尿越快越好，用药开始即出降低蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓现效果者，以后延缓GFRGFR下降效果也好下降效果也好ACEI/ARBACEI/ARB，控制蛋白摄入，控制蛋白摄入糖尿病微血管并发症DKD肾病第38页替换治疗开始要早，指征以下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替换治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替换治疗肾脏替换治疗糖尿病微血管并发症DKD肾病第39页糖尿病肾病概论糖尿病肾病概论糖尿病肾病防治糖尿病肾病防治糖尿病肾病胰岛素治疗糖尿病肾病胰岛素治疗糖尿病微血管并发症DKD肾病第40页问问问问 题题题题1.控制高血糖控制高血糖2.治疗高血压治疗高血压3.控制高血脂控制高血脂4.饮食疗法饮食疗法5.以上都是以上都是糖尿病肾病治疗应该采取哪些办法：糖尿病肾病治疗应该采取哪些办法：糖尿病微血管并发症DKD肾病第41页英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)设计目标确定强确定强化化血糖控制是否会降低血糖控制是否会降低2 2型糖尿病型糖尿病病人临床并发症发生病人临床并发症发生 评价各种治疗方法对治疗评价各种治疗方法对治疗2 2型糖尿病相对效果型糖尿病相对效果病人分别接收单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲病人分别接收单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖优降糖)、胰岛素或二甲双胍（仅肥胖病人胰岛素或二甲双胍（仅肥胖病人)治疗治疗51025102名新诊疗无症状名新诊疗无症状2 2型糖尿病人入选，型糖尿病人入选，42094209名被随机进行治疗，平均随访名被随机进行治疗，平均随访1111年年病人糖尿病微血管并发症DKD肾病第42页UKPDS Relative Risk Reduction for Intensive vs Less Intensive Glucose ControlOver 10 years,HbA1c was 7.0%(6.2-8.2)in the intensive group(n=2,729)compared with 7.9%(6.9-8.8)in the conventional group(n=1,138).UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.www.hypertensiononline.org-33-33-25-25-21-21-16-16-12-12-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 0Microalbuminuria at 12 yrsMicrovascular complicationsRetinopathyMyocardial InfarctionAny DM endpoint糖尿病微血管并发症DKD肾病第43页英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)微白蛋白尿发生率下降33%临床蛋白尿发生率下降56%微血管并发症下降35%糖尿病微血管并发症DKD肾病第44页糖尿病控制与并发症研究糖尿病控制与并发症研究 (DCCT)(DCCT)研究血糖控制对研究血糖控制对1 1型糖尿病并发症发生和发展影响型糖尿病并发症发生和发展影响病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(屡次注射、滴注泵）并进行血糖监测强化屡次注射、滴注泵）并进行血糖监测强化治疗组治疗组14411441例例1 1型糖尿病人型糖尿病人,平均随访平均随访6.56.5年年目标设计病人糖尿病微血管并发症DKD肾病第45页DCCTDCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症发生和进展降低了糖尿病并发症发生和进展 并发症并发症 危险性下降危险性下降(%)(%)可信区间可信区间(95%)(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现 76 62-8576 62-85(一级预防一级预防)视网膜病变进展视网膜病变进展 5454 39-66 39-66(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr)4040 39 39 21-52 21-52 300300 54 54 19-74 19-745 5年中临床肾病年中临床肾病*6060 38-74 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病病人除外了开始时就患有临床期肾病病人,N,N1441 1441 Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37糖尿病微血管并发症DKD肾病第46页UKPDSUKPDS 严严格格控控制制高高血血糖糖能能使使微微量量白白蛋蛋白白尿尿发发生生率率降降低低33%33%，降低，降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN发生发生DCCTDCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低尿发生率降低34%34%，但仍有，但仍有16%16%病人发生微量白蛋白尿，病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（这些病人血糖控制仍不理想（1503015030mg/dlmg/dl），未到），未到达达126126mg/dlmg/dl，也与遗传原因相关也与遗传原因相关糖尿病微血管并发症DKD肾病第47页对象：糖尿病早期肾病患者对象：糖尿病早期肾病患者6666例，男例，男3232例，女例，女3434例例 年纪年纪31317575岁，平均（岁，平均（54.68.954.68.9）岁）岁 糖尿病病史糖尿病病史6 6个月个月1212年，平均年，平均5.95.9年年诊疗标准诊疗标准：（：（1 1）糖尿病诊疗符合糖尿病诊疗符合19991999年年WHOWHO标准；标准；（2 2）早期糖尿病肾病诊疗符合）早期糖尿病肾病诊疗符合19971997年年WHOWHO诊疗分类标准；诊疗分类标准；早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白尿白蛋白20 20 200200ug/minug/min Cr Cr132.6umol/L132.6umol/L BUN7.1 BUN7.1mmol/Lmmol/L （3 3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发烧等引发蛋白尿其它原因中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发烧等引发蛋白尿其它原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病影响胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病影响吴大方，闫自强，李洁等，吴大方，闫自强，李洁等，实用医学杂志实用医学杂志，糖尿病微血管并发症DKD肾病第48页方法：方法：A A组组 胰岛素强化治疗组（胰岛素强化治疗组（3131例）例）B B组组 口服药品治疗组（口服药品治疗组（3535例）例）留过夜留过夜8 8h h尿液检测尿白蛋白排泄率（尿液检测尿白蛋白排泄率（UAERUAER）及及2-MG2-MG排泄率排泄率 每日测每日测4 4 7 7次血糖，次血糖，FBGFBG控制在控制在4 4.4 4 7.0mmol/L7.0mmol/L，PBGPBG控制在控制在4 4.4 4 8.8mmol/L8.8mmol/L 血糖稳定血糖稳定3 3个月后，再次留过夜个月后，再次留过夜8 8h h尿液测定尿液测定UAERUAER、2-MG2-MG排泄率排泄率糖尿病微血管并发症DKD肾病第49页组别组别例数例数FBGFBGPBGPBG尿尿2-2-MGMG（ug/L)ug/L)UAER(ug/min)UAER(ug/min)治疗前治疗前A A组组31319.122.379.122.3712.653.6112.653.61229.772.6229.772.655.333.155.333.1B B组组35358.872.438.872.4313.063.8713.063.87237.684.4237.684.461.536.361.536.3治疗后治疗后A A组组31315.430.615.430.61*6.630.686.630.68*119.243.1119.243.1*27.617.727.617.7*B B组组35356.390.646.390.64*#*#7.740.717.740.71*#*#189.746.3189.746.3*#*#41.519.241.519.2*#*#注：与治疗前对应组比较，注：与治疗前对应组比较，*P P0.05;0.05;治疗后与治疗后与A A组相比较，组相比较，#P#P0.050.05结果：结果：糖尿病微血管并发症DKD肾病第50页 糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效平稳控制，能够降低尿蛋血糖得到有效平稳控制，能够降低尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病发展白漏出，延缓早期糖尿病肾病发展结论：糖尿病微血管并发症DKD肾病第51页胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白影响胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白影响对象：对象：9898例例2 2型糖尿病患者，男型糖尿病患者，男4343例，女例，女5555例例 年纪（年纪（585.5585.5）岁，病程（）岁，病程（11.62.7511.62.75）年）年诊疗标准：符合糖尿病肾病分级标准诊疗标准：符合糖尿病肾病分级标准 UAER:200UAER:200400 400 ug/minug/min 排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药品等影响蛋白尿感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药品等影响蛋白尿原因原因 两组治疗前年纪、病程、血糖水平、血压、血脂无显两组治疗前年纪、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，含有可比性。合并高血压、高血脂患者均采取著性差异，含有可比性。合并高血压、高血脂患者均采取同类降压、降脂药品同类降压、降脂药品任风东，范小芳，任国光等，中国热带医学，糖尿病微血管并发症DKD肾病第52页方法：方法：A A组组 胰岛素治疗组（胰岛素治疗组（3232例）例）B B组组 口服药品治疗组口服药品治疗组 （3232例）例）治疗前治疗前4 4周检测周检测2424小时尿微量白蛋白排泄率（小时尿微量白蛋白排泄率（UAERUAER）、）、肌酐（肌酐（C Cr r）改变）改变 每日监测每日监测3 3餐前及餐后餐前及餐后2h2h血糖，血糖控制在餐血糖，血糖控制在餐前前5 5 7mmol/L7mmol/L，餐后，餐后2h2h小于小于8.0mmol/L8.0mmol/L 治疗后治疗后4 4周检测周检测UAERUAER，CrCr糖尿病微血管并发症DKD肾病第53页结果：结果：组别组别组别组别例数例数例数例数UAER(UAER(UAER(UAER(ug/min)ug/min)ug/min)ug/min)C C C Cr(umol/L)r(umol/L)r(umol/L)r(umol/L)治疗前治疗前治疗前治疗前A A A A组组组组20202020323.24323.24323.24323.2440.4740.4740.4740.4790.4016.9390.4016.9390.4016.9390.4016.93B B B B组组组组32323232301.35301.35301.35301.3551.8551.8551.8551.8589.6610.9789.6610.9789.6610.9789.6610.97治疗后治疗后治疗后治疗后A A A A组组组组20202020213.1555.82 213.1555.82 213.1555.82 213.1555.82*83.4513.66 83.4513.66 83.4513.66 83.4513.66*B B B B组组组组32323232289.8068.32289.8068.32289.8068.32289.8068.3286.8110.6086.8110.6086.8110.6086.8110.60注：与治疗前对应组比较，注：与治疗前对应组比较，*P P0.05;0.05;糖尿病微血管并发症DKD肾病第54页 降糖药品对降低中期糖尿病肾病患降糖药品对降低中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能降低中期患者尿微量白蛋白。疗能降低中期患者尿微量白蛋白。结论：糖尿病微血管并发症DKD肾病第55页胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用相关机制：胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用相关机制：减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体氧化应激等造成肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；氧化应激等造成肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；稳定因内皮细胞释放内皮素及稳定因内皮细胞释放内皮素及NONO使肾小球毛细使肾小球毛细血管扩张而引发血液动力学改变；血管扩张而引发血液动力学改变；与血小板胰岛素受体结合，降低血栓素与血小板胰岛素受体结合，降低血栓素A2A2生成生成有效降低血小板聚集，改进肾组织血供状态有效降低血小板聚集，改进肾组织血供状态糖尿病微血管并发症DKD肾病第56页肾功效正常时肾功效正常时,全部口服降糖药尚可应用全部口服降糖药尚可应用;轻、中度肾功效不全时轻、中度肾功效不全时,可依据情况选择胰岛可依据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄药品素（首选）及少经肾脏排泄药品;终末肾衰竭期尤其是中后期患者终末肾衰竭期尤其是中后期患者,应停用口服应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不一样时期降糖方式选择：糖尿病肾病不一样时期降糖方式选择：糖尿病微血管并发症DKD肾病第57页谢 谢糖尿病微血管并发症DKD肾病第58页