糖尿病用药原则.pptx

糖尿病用药标准糖尿病用药标准糖尿病用药原则第1页一、糖尿病定义 二、糖尿病新诊疗标准三、2型糖尿病病因和机制 四、胰岛素使用标准五、口服抗高血糖和降糖 六、需要明确问题糖尿病用药原则第2页一、糖尿病定义一、糖尿病定义n n 糖尿病是一组因为胰岛素分泌缺点后或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引发以高血糖为特征慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将造成人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管长久损害，功效不全和衰竭。糖尿病用药原则第3页二、糖尿病新诊疗标准二、糖尿病新诊疗标准n n1 1、空腹血糖过高（、空腹血糖过高（IFGIFG）空腹定义是最少）空腹定义是最少8 8小时没有热量摄入。小时没有热量摄入。n n 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖6.0mmol/L7.0 7.0为糖尿病（需另一天证实）为糖尿病（需另一天证实）n n （查餐后（查餐后2 2小时血糖或作葡萄糖而量试验）小时血糖或作葡萄糖而量试验）n n2 2、糖耐量减低（、糖耐量减低（IGTIGT）n n 餐后餐后2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖7.8 11.1mmol/L 11.1mmol/L 糖尿病糖尿病(需另一天再次证实需另一天再次证实)n n3 3、糖尿病、糖尿病 n n 症状随机血糖症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/Ln n 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/Ln n 餐后餐后2 2小时血糖小时血糖11.1mmol/L 11.1mmol/L 随机是指一天中任意时间随机是指一天中任意时间糖尿病用药原则第4页三、三、2型糖尿病病因和机制型糖尿病病因和机制 n n 2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，当前尚缺乏有效办法阻止其进展。2型糖尿病基本主要病因包含两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功效缺点，但不一样个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功效缺点，少数患者胰岛B功效缺点为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常深入加重，胰岛B细胞功效多呈进行性降低。糖尿病用药原则第5页四、胰岛素使用标准四、胰岛素使用标准 n n(一一)基本概念基本概念n n最理想胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模最理想胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。式。n n1 1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前前n n2 2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素）、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌是基础分泌510510倍是分泌高峰。倍是分泌高峰。n n3 3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-21-2单单位，天天位，天天24482448单位。单位。n n4 4、生理内生胰岛素餐时分泌：、生理内生胰岛素餐时分泌：5-105-10分钟开始出现分钟开始出现峰值，峰值，30-6030-60分钟出现高峰，分钟出现高峰，2 2小时恢复正常。小时恢复正常。糖尿病用药原则第6页四、胰岛素使用标准四、胰岛素使用标准n n2 2型糖尿病三大特点：型糖尿病三大特点：型糖尿病三大特点：型糖尿病三大特点：n n1 1、第一时相分泌降低或消失（进餐后、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-105-10分钟）。分钟）。n n2 2、第二时相分泌高峰延迟、第二时相分泌高峰延迟1-21-2小时（进餐后小时（进餐后30-6030-60分钟）。分钟）。n n3 3、峰值降低、峰值降低n n应用胰岛素基本标准：应用胰岛素基本标准：补充基础分泌胰岛素用中效、长期有效胰岛素预混补充基础分泌胰岛素用中效、长期有效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。后血糖。糖尿病用药原则第7页四、胰岛素使用标准四、胰岛素使用标准n n(二二二二)依据血糖指标决定降糖方法依据血糖指标决定降糖方法依据血糖指标决定降糖方法依据血糖指标决定降糖方法n n1 1、决定给胰岛素，主要依据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。、决定给胰岛素，主要依据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。n n2 2、空腹血糖、空腹血糖9mmol/L16mmol/L16mmol/L，胰岛停顿分泌胰岛素能够用胰岛素替换治疗，胰岛停顿分泌胰岛素能够用胰岛素替换治疗，用两周后能够撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。用两周后能够撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。糖尿病用药原则第8页四、胰岛素使用标准四、胰岛素使用标准n n（三）胰岛素分类三）胰岛素分类 n n1 1、作用时间分类（切记）、作用时间分类（切记）、作用时间分类（切记）、作用时间分类（切记）n n速效（短效）特点：作用快，连续时间短。皮下注射后速效（短效）特点：作用快，连续时间短。皮下注射后3030分钟起作用，高峰时间分钟起作用，高峰时间2-42-4小时，连续作用小时，连续作用6-86-8小时。小时。n n中效：皮下注射开始作用：中效：皮下注射开始作用：2-32-3小时，高峰小时，高峰8-128-12小时，连小时，连续续18-18-二十四小时。二十四小时。n n长期有效：皮下注射，开始作用长期有效：皮下注射，开始作用5-75-7小时，高峰小时，高峰14-1814-18小时，小时，连续连续30-3630-36小时。小时。n n2 2、起源分类、起源分类、起源分类、起源分类n n动物：牛或猪胰腺中提取。动物：牛或猪胰腺中提取。n n生物合成人胰岛素，它是经过基因重组技术，利用酵母生生物合成人胰岛素，它是经过基因重组技术，利用酵母生产。产。糖尿病用药原则第9页四、胰岛素使用标准四、胰岛素使用标准n n（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射 胰岛素不一样点 n n1 1、作用时间、作用时间 生理内生胰岛素：餐后生理内生胰岛素：餐后5-105-10分钟出现峰值，分钟出现峰值，30-6030-60分即高峰，分即高峰，2 2小小时正常。时正常。外源注射胰岛素：注射外源注射胰岛素：注射3030分钟起作用，分钟起作用，2-42-4高峰，连续高峰，连续6-86-8小时，小时，那么那么2-42-4小时轻易造成低血糖。小时轻易造成低血糖。n n2 2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不一、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不一样。样。内生胰岛素内生胰岛素 肝门静脉浓度最高肝门静脉浓度最高100%100%周围静脉血浓度周围静脉血浓度20%20%外源胰岛素外源胰岛素 周围静脉血浓度周围静脉血浓度100%100%肝门静脉血浓度肝门静脉血浓度20%20%n n3 3、体内胰岛、体内胰岛B B细胞分泌胰岛素是随体内血糖浓度波动有很好调细胞分泌胰岛素是随体内血糖浓度波动有很好调整作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调整作用，血糖易于波整作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调整作用，血糖易于波动。动。糖尿病用药原则第10页需要注意问题需要注意问题n n1 1、2 2型糖尿病起病时，其胰岛型糖尿病起病时，其胰岛B B细胞功效平均仅为正细胞功效平均仅为正常人常人50%50%左右，以后每左右，以后每5 5年丧失年丧失50%50%速度衰竭速度衰竭(或每年以或每年以2-4%2-4%速度衰竭速度衰竭)，普通后需用胰岛素。，普通后需用胰岛素。n n2 2、2 2型糖尿病使用胰岛素目标型糖尿病使用胰岛素目标n n 休息疗法：解除胰岛素抑制，保护胰岛休息疗法：解除胰岛素抑制，保护胰岛B B细胞。细胞。补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天 用口服药，睡前用胰岛素。用口服药，睡前用胰岛素。n n 替换疗法：替换疗法：2 2型糖尿病后期胰岛型糖尿病后期胰岛B B细胞功效衰竭，细胞功效衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替换。口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替换。n n3 3、1 1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，极少型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，极少用到用到5050单位单位/日，日，2 2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比足，用量较大，比1 1型糖尿病大。型糖尿病大。糖尿病用药原则第11页需要注意问题需要注意问题n n4、当前出现分子胰岛素，诺和锐，模拟餐时生理分泌状诺和锐，模拟餐时生理分泌状态，注射态，注射5-105-10分钟开始作用，分钟开始作用，1 1小时后达高峰。小时后达高峰。鱼精胰岛素鱼精胰岛素(长期有效长期有效)：模拟生理基础分泌，二十四小时即可一：模拟生理基础分泌，二十四小时即可一次注射，平稳维持血糖。次注射，平稳维持血糖。n n5、详细方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）一天四次疗法：早一天四次疗法：早R R 中中R R 晚晚R+R+睡前睡前NN（中效）（中效）一天三次疗法：早一天三次疗法：早R R 中中R R 晚晚30R30R或或50R50R 早早50R 50R 中中R R 晚晚30R30R 一天两次疗法：早一天两次疗法：早50R 50R 午口服药午口服药 晚晚30R30R 一天一次疗法：白天用口服降糖药一天一次疗法：白天用口服降糖药 睡前用睡前用NN注意：普通早用注意：普通早用50R50R，晚用，晚用30R30R，睡前用，睡前用N,30RN,30R、50R50R普通不用于睡前普通不用于睡前 早饭前用早饭前用50R50R控制早晨血糖控制早晨血糖 晚饭前用晚饭前用30R30R控制夜间血糖控制夜间血糖糖尿病用药原则第12页需要注意问题需要注意问题 6、初使剂量几个方法n n开始剂量开始剂量8-128-12单位单位n n0.20.2单位单位/kg/kgn n按尿糖加号给药，每（按尿糖加号给药，每（+）4 4个单位（原始）个单位（原始）n n公式公式 （测量血糖量（毫克（测量血糖量（毫克100100）0.6100.610千克体重千克体重=体内高出于正常体内高出于正常血糖量血糖量(毫克折成克数毫克折成克数)1)1)将现测血糖数折合成毫克数将现测血糖数折合成毫克数(毫摩尔毫摩尔18)18)2)100 2)100为正常血糖数值。为正常血糖数值。3)10 3)10是为换算成每一升体液内高出正常数量。是为换算成每一升体液内高出正常数量。4)0.6 4)0.6是因为全身体液量约为体重是因为全身体液量约为体重60%60%。5)2-4 5)2-4克葡萄糖加入克葡萄糖加入1 1个单位胰岛素个单位胰岛素例：例：（300 300毫克毫克100 100）0.61060=72 0.61060=72克克每日需用胰岛素每日需用胰岛素18-3618-36单位。以后依据血糖检测空腹血糖量调整胰岛单位。以后依据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减素剂量，每次增减2-42-4单位。单位。糖尿病用药原则第13页需要注意问题需要注意问题n n7、每日胰岛素剂量依据次数配置 一日两次一日两次 早早2/3 2/3 晚晚1/31/3 一日三次一日三次 早早45%45%午午25%25%晚晚35%35%一日四次一日四次 早早35%35%午午20%20%晚晚25%25%睡前睡前20%20%n n8、调整剂量 早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1 1型糖尿病天天必须型糖尿病天天必须2 2次次,2,2型糖尿病能够型糖尿病能够1-21-2次次n n9、血糖监测(常规)天天两次天天两次 早空腹早空腹 餐后餐后2 2小时小时 天天四次天天四次 早、午、晚餐前早、午、晚餐前+睡前睡前 天天七次天天七次 早、午、晚、餐前、餐后早、午、晚、餐前、餐后2 2小时小时+睡前睡前 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要依据血糖和病情随糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要依据血糖和病情随时监测。时监测。必要时查凌晨必要时查凌晨1 1时血糖时血糖糖尿病用药原则第14页五、口服抗高血糖和降糖五、口服抗高血糖和降糖 （一）磺酰脲类降糖药 降糖机制 1、SU能刺激细胞释放胰岛素，从而降低血糖。2、SU能够促进肝糖原合成，降低肝糖产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中释放速率 3、SU可使周围组织对葡萄糖摄取、利用增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体数量，从而使机体胰岛素敏感性增加。糖尿病用药原则第15页（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药格列本脲（优降糖）第二代长久有效，磺酰脲类降糖药1、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。2、是长久有效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长久使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性脑血管病。3、可发生严重致死性低血糖。糖尿病用药原则第16页（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药n n格列齐特（达美康）：格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药是第二代口服磺酰脲降糖药n n1 1、除降糖外，还是一个非常有效自由基去除剂，许、除降糖外，还是一个非常有效自由基去除剂，许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。降低。n n2 2、本品可经过增加、本品可经过增加TPATPA与降低纤溶酶源激活物因子与降低纤溶酶源激活物因子生成而生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症特殊治疗作用。从而显示对糖尿病血管并发症特殊治疗作用。n n3 3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有血管并主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有血管并发症糖尿病患者。发症糖尿病患者。糖尿病用药原则第17页（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药n n格列奎酮（糖适平）是一个新B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适合用于肾功效不全老年糖尿病。糖尿病用药原则第18页n n瑞格列奈片（诺和龙）瑞格列奈片（诺和龙）新型短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激新型短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低使血糖水平快速降低。n n1 1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。n n2 2、此作用、此作用依赖于胰岛素中有功效依赖于胰岛素中有功效B B细胞细胞。B B细胞衰竭细胞衰竭不能用。不能用。n n3 3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能到达协同作用。比各自单独使用时更能到达协同作用。n n4 4、本品不是餐前、本品不是餐前3030分钟服，而是在主餐前服用（即分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。餐前服用）。n n5 5、尽管由胆汁排出，但肾功效不全慎用。、尽管由胆汁排出，但肾功效不全慎用。糖尿病用药原则第19页（二）双胍类降糖药（二）双胍类降糖药n n当前临床应用该类药品主要是二甲双胍（当前临床应用该类药品主要是二甲双胍（MFMF）n n1 1、主要经过抑制糖异生，降低肝糖输出，促进骨、主要经过抑制糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改进胰岛素敏感性。与其受体结合，并能改进胰岛素敏感性。n n2 2、双胍类药品最主要副作用是乳酸中毒和肾毒性，、双胍类药品最主要副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于对于老年人和肾功效不全患者应慎用老年人和肾功效不全患者应慎用。n n3 3、普通有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道普通有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。反应。n n4 4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。减轻胃肠道反应。糖尿病用药原则第20页（三）阿卡波糖（拜糖平）（三）阿卡波糖（拜糖平）1 1、本品是、本品是-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中-葡葡萄糖苷酶活性。萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，延缓碳水化合物日消化和吸收，所所以能降低进食后血中葡萄糖浓度。以能降低进食后血中葡萄糖浓度。2 2、本品单用或与其它降糖药，磺脲类或双胍类联适用、本品单用或与其它降糖药，磺脲类或双胍类联适用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全方面控制糖尿病可能性。从而大大增加全方面控制糖尿病可能性。3 3、因阿卡波糖作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。、因阿卡波糖作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引发肠道引发肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。个别患者出现低血糖。糖尿病用药原则第21页（四）胰岛素增敏剂（四）胰岛素增敏剂 罗格列酮片（文迪雅）罗格列酮片（文迪雅）n n本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，经过本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，经过提升靶组织对胰岛素提升靶组织对胰岛素敏感性而有效地控制血糖，保护敏感性而有效地控制血糖，保护B B细胞。细胞。n n本品仅在胰岛素存在条件下，才可发挥作用，故本品仅在胰岛素存在条件下，才可发挥作用，故不宜用于不宜用于1 1型糖尿病或糖尿病酮症中毒者。型糖尿病或糖尿病酮症中毒者。n n与磺脲类药品适用时，本品起始用量为与磺脲类药品适用时，本品起始用量为4 4毫克毫克/日，每日一日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需降低磺脲类药品用量。次，每次一片，如患者出现低血糖，需降低磺脲类药品用量。n n与二甲双胍适用时，本品起始用量为与二甲双胍适用时，本品起始用量为4 4毫克毫克/日，每日一次，日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量情况。双胍用量情况。n n肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍适用。二甲双胍适用。n n副作用：副作用：有肝损害慎用有肝损害慎用水钠潴留会增加心脏负责水钠潴留会增加心脏负责，对于，对于心功效不全患者慎用。心功效不全患者慎用。糖尿病用药原则第22页口服降糖药详细服法口服降糖药详细服法n n磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。n n阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）n n双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定切记。糖尿病用药原则第23页六、需要明确问题六、需要明确问题n n1 1、注射混和胰岛素时（速效、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效中效或速效+长期长期有效），必须先抽短效，后抽长期有效，然后轻有效），必须先抽短效，后抽长期有效，然后轻轻混匀。轻混匀。n n2 2、预混胰岛素、预混胰岛素30R30R、50R50R静置后分为两层，皮下射静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。n n3 3、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。三次。n n4 4、中效、长期有效、预混胰岛素，只能皮下、肌、中效、长期有效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。肉注射，不能静脉输注。糖尿病用药原则第24页六、需要明确问题六、需要明确问题n n5、抗凝剂华法林，口服易吸收，与磺脲类降糖药同用，可置换已与血浆蛋白结合双香豆素，从而使抗凝血作用增强，另外双香豆素，有抑制药品代谢作用，从而加强磺脲类降糖作用，故防止同时使用或降低剂量。n n6、磺脲类药品可增加乙醇毒性，治疗期间宜戒酒 糖尿病用药原则第25页六、需要明确问题六、需要明确问题7 7、早晨空腹血糖高有三种情况需要判别、早晨空腹血糖高有三种情况需要判别n n 夜间胰岛素作用不足，查凌晨夜间胰岛素作用不足，查凌晨1 1点血糖高。点血糖高。n n “拂晓现象拂晓现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅拂晓一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正仅拂晓一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。常。n n “苏木现象苏木现象”在拂晓前曾有低血糖，但症状轻，在拂晓前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。判别方法，用血糖仪检测判别方法，用血糖仪检测0 0、2 2、4 4、6 6、8 8血糖，血糖，主要零点血糖主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：拂晓高：胰岛素用量不足；正常：拂晓现象；低：苏木现象现象；低：苏木现象)。糖尿病用药原则第26页