糖尿病的神经病变.pptx

糖尿病神经病变糖尿病的神经病变1/47糖尿病神经病变糖尿病神经病变l糖尿病神经病变概念l糖尿病神经病变流行病学l糖尿病神经病变病因l糖尿病神经病变病理l糖尿病神经病变分类l糖尿病神经病变临床特点l糖尿病神经病变诊疗l糖尿病神经病变治疗糖尿病的神经病变2/47糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经并发症可累及神经系统任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经动眼神经，展神经等次之 锥体束功效损伤糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘糖尿病的神经病变3/47糖尿病神经病变流行病学糖尿病神经病变流行病学患病率高:可达47%-90；新诊疗DM2有12.4%-30%*；新诊疗DM11-2%。病程延长以及血糖控 制不良，患病率呈逐步上升趋势。致残率高：造成5070非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达2550；复杂护理，重复住院治疗，巨大经济损耗。*Lancet.1998;43,中国糖尿病 （5）糖尿病的神经病变4/471.1.高血糖：高血糖：2.多元醇路径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变5/47高血糖高血糖:糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因高血糖使细胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低，使细胞信号传导网络功效异常,引发糖尿病神经病变发生和发展.长久高血糖使终末糖基化产物（AGE）形成增加强化胰岛素治疗,血糖水平到达靠近正常范围后，糖尿病神经病变进展得到减缓.糖尿病的神经病变6/471.高血糖2.2.多元醇路径多元醇路径3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变7/47多元醇路径多元醇路径:山梨醇山梨醇代谢代谢旁路旁路l 葡萄糖+NADPH+H+AR 山梨醇+NADP（还原型辅酶）（辅 酶）l山梨醇+NAD 山梨醇脱氢酶 果糖+NADH+H+（辅酶）（还原型辅酶）糖尿病的神经病变8/471.高血糖2.多元醇路径3.3.非酶性糖化非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变9/47蛋白非酶糖基化蛋白非酶糖基化糖基化终末代谢产物（AGES）增加AGE造成反应性自由基产生增加，引发氧化应激。AGE与NO相互作用，阻止了依赖NO扩血管和抗凝作用。AGE修饰大分子如LDL，诱发巨嗜细胞吞噬，形成泡沫细胞,成为动脉硬化斑快主要成份。糖尿病的神经病变10/471.高血糖2.多元醇路径3.非酶性糖化4.4.自由基氧化应激自由基氧化应激5.其它糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变11/47氧自由基、内皮素作用氧自由基、内皮素作用AGE造成氧自由基、内皮素产生增加,由于自由基快速作用:使NO扩血管作用减弱,引发氧化应激,内皮细胞产生许多细胞因子:肿瘤坏死因子-（TNF-）生长因子如转移生长因子-（TGF-）血管内皮生长因子（VEGF）糖尿病的神经病变12/47氧自由基、内皮素氧自由基、内皮素C转移生长因子-（TGF-）:引发血管基膜增厚，使 管腔狭窄。增加纤溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平C血管内皮生长因子（VEGF）:刺激新生血管生长，增 加毛细血管通透性，造成渗出增多。C肿瘤坏死因子-（TNF-）:刺激内皮细胞产生PAI1，抑制纤溶；增加白细胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促进动脉硬化；增加组织因子表示，促进新生血管形成、基膜增厚。降低硫酸肝素粘蛋白在细胞外基质渗出，促进 细胞外基质增生。(Ophthalmic Res.1999；31）糖尿病的神经病变13/47 其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA)水平一样也有所下降造成前列环素合成降低，使得神经血流降低。糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变14/47糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因1.血管内皮细胞增生、肿胀2.降解外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，造成血管壁增厚3.纤维蛋白或血小板聚集，引发细血管管腔阻塞神经滋养血管异常：糖尿病的神经病变15/474.神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成降低，而且一氧化氮灭活增加，这将造成神经滋养血管扩张能力下降5.在糖尿病状态下，前列环素不足以及内皮素合成增加，均引发血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低神经滋养血管异常：糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因糖尿病的神经病变16/47糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因血液流变学异常:1.循环纤维蛋白原水平升高(造成血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降)2.血小板活性升高、聚集性升高3.红细胞细胞膜变形能力下降，造成红细胞硬化，而且趋于易发生聚集糖尿病的神经病变17/47糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因神经再生能力下降：糖尿病神经病变患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，而且NGF水平下降幅度与神经病变严重程度相平行糖尿病的神经病变18/47糖尿病神经病变病因糖尿病神经病变病因一些遗传原因:1型血管担心素II受体（ATR）基因多态性与糖尿病血管病变发生相关；醛糖还原酶基因多态性与糖尿病神经病变发生相关。糖尿病的神经病变19/47糖尿病神经病变致病机理小结糖尿病神经病变致病机理小结糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成多元醇路径活性自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮合成血管收缩-亚麻脂酸内皮素糖尿病 血液凝固性 血小板活性 红细胞变硬神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病神经缺氧神经缺氧结构损伤 不可逆性神经病变神经传导速率糖尿病的神经病变20/47糖尿病神经病变病理改变糖尿病神经病变病理改变l轴突消失，尤其是神经末梢处，而且伴随有轴突背侧死亡。l外周神经纤维丢失，主要为大有髓鞘神经，以及一部分无髓鞘小神经纤维。而且存在有局灶性脱髓鞘。l神经再生，形成一连串小轴突。糖尿病的神经病变21/47糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类l进行性不可逆性神经损伤 -弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变 -自主神经病变l急性可逆性神经病变 -股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经)-躯体及胸部神经病变l压力性瘫痪 -正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变 -背侧国神经病变(少见)l治疗相关神经病变 -胰岛素性神经病变糖尿病的神经病变22/47末梢对称性神经病变临床特点末梢对称性神经病变临床特点l 0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检 查(包含自主神经功效检验)中发觉有两 个以下异常l1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个 或以上神经功效检验异常l2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个 或以上神经功效检验异常l3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两 个或以上神经功效检验异常糖尿病的神经病变23/47弥散性小神经纤维神经病变临床弥散性小神经纤维神经病变临床特点特点选择性损伤小神经纤维，引发严重感觉及神经自律性丧失。患者年纪较小，年纪多为20-40之间，而且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。糖尿病的神经病变24/47对称性多神经病变对称性多神经病变对称性末梢性感觉性多发性神经病变 常见，感觉障碍为主，从足趾小腿，短袜及手套感，依据感觉受损程度可分为：粗“纤维”型，表现触觉、压觉、震动觉和关节位置觉。小“纤维”型，不一样程度疼痛感及感觉障碍，疼痛性质各种多样，如烧灼痛，绞扭痛，针刺痛及闪击样痛。糖尿病性假性脊髓痨较少见，主要病变在脊髓后索，症状酷似梅毒性脊髓痨，予后极差。糖尿病的神经病变25/47近端对称性运动神经病变：急性或慢性起病，开始为腿上部及下背部疼痛，以后逐步出现进行性肌无力，迟缓进行达数周数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要表现为神经源性损害。末稍运动神经病变:末梢肌无力，少数病人运动障碍显著。快速恢复神经病变:新诊疗未经治疗糖尿病患者，无症状性神经传导速度减慢，经过降低血糖浓度，这种改变快速恢复。对称性多神经病变对称性多神经病变糖尿病的神经病变26/47糖尿病单神经病变糖尿病单神经病变l单一神经或者神经根受累，起病较急,大多数可自愈。这类神经病变有：近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩):老年发病，大腿连续疼痛。可连续3-12个月。l躯体神经根病变:受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致，任何周围神经均可受累，疼痛突然发生腕管综合征或肘管综合征。l颅神经瘫痪:糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，造成眼肌瘫痪。糖尿病的神经病变27/47自主神经病变自主神经病变交感，副交感神经传入和传出纤维均可受累体位性低血压：当改变体位为站立位时，收缩压下降大于 30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。糖尿病的神经病变28/47自主神经病变自主神经病变出汗异常：常见临床症状有足部出汗能力下降或者缺失,进餐时出汗是一个经典糖尿病自主神经病变。糖尿病的神经病变29/47自主神经病变自主神经病变l糖尿病神经性便秘，腹泻l糖尿病胃轻瘫l神经膀胱l勃起功效异常(阳痿)l呼吸暂停糖尿病的神经病变30/47压力性瘫痪压力性瘫痪糖尿病患者外周神经易受压力损伤，在糖尿病状态下，软组织改变以及关节活动受限，使得正中神经发生损伤危险性显著升高.糖尿病的神经病变31/47痛性神经病变综合症痛性神经病变综合症神经性疼痛，为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多能够自愈，有些患者需要6-8个月，不过最长需要1-2年。糖尿病的神经病变32/47糖尿病神经病变诊疗糖尿病神经病变诊疗糖尿病神经病变诊疗依据：1.糖尿病证据或最少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或自主神经病变临床 表现并除外其它原因引发神经肌肉病变3.神经电生理检验异常改变。糖尿病的神经病变33/47辅助检验辅助检验（一）电生理检验：神经肌电图，神经传导速度，微神经图，中枢神 经传导时间:早期诊疗周围神经病变最敏感指标，可作为评价治疗效果.（二）自主神经功效检验:糖尿病的神经病变34/47 感觉功效检验感觉功效检验l振动感阈值(VPT)测定：检验部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面,检验最少重复3次。l轻触觉：测定较大有髓鞘Aa及A神经纤维功效。用一定厚度纤维直压在患者皮肤上，用一定力量，直到纤维弯曲，能够间接反应患者轻触觉阈值。糖尿病的神经病变35/47心血管自主神经功效检验心血管自主神经功效检验 检验项目 正常 异常深呼吸后心率改变(次/分钟)15 15 1.04 1.21 1.2收缩压体位性下降 站立后2分钟(mmHg)30糖尿病的神经病变36/47糖尿病神经病变治疗糖尿病神经病变治疗l已确定治疗血糖控制及相关危险原因控制l临床研究中发觉有用治疗醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸血管扩张药品l研究开发中药品糖化抑制剂促进神经修复药品，如胰岛素样生长因子(IGF),神经生长因子(NGF)糖尿病的神经病变37/47药品治疗药品治疗 1.严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗基本标准(1)Pivart随访4000例DM共25年 初诊时 神经病变发病率12%25年后 神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低 DN50%/5年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改进震动觉。糖尿病的神经病变38/472.醛糖还原酶抑制剂（ARI）单用或+抗氧 化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用。3.-脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不停提供巯基和氧化调整剂。药品治疗药品治疗 糖尿病的神经病变39/474.-亚麻酸，必需氨基酸是主要神经元膜 磷脂成份，也是PGE形成底物，可保持 神经血供。5.氨基胍：抑制AGE，STZ-DM大鼠中改进 NCV，人类因毒性终止试验。6.静脉用人丙种球蛋白。药品治疗药品治疗 糖尿病的神经病变40/477.神经生长因子（NGF）NGF3-5g/kg每 周三次，可预防神经病变。8.钙拮抗剂9.前列腺素E110.维生素B族，其中甲基维生素B12临床观 察显示，该药可改进DM患者神经病变 症状，并增加神经传导速度。药品治疗药品治疗 糖尿病的神经病变41/47神经病变疼痛药品治疗神经病变疼痛药品治疗改进血糖控制除外或者治疗其它影响原因饮酒过分维生素B12 缺乏尿毒症给患者足够解释、重视，使患者安心总治疗方法依据患者最显著症状，选择治疗用药1三环类药品丙咪嗪阿米替林 氟奋乃静2辣椒素烧灼样疼痛1抗惊厥药品卡马西平苯妥英 或者丙戊酸2三环类药品3辣椒素刀割样疼痛感觉过敏(异位疼痛)腿上贴塑料薄片下肢无力氯硝安定痛性痉挛硫酸奎宁其它症状糖尿病的神经病变42/47糖尿病自主神经病变对症处理糖尿病自主神经病变对症处理胃轻瘫改进血糖控制胃肠道动力药静脉或胃肠外给药经过消化道造瘘术，实施空肠喂饲 胃底部放置电极糖尿病的神经病变43/47糖尿病自主神经病变对症处理糖尿病自主神经病变对症处理l异常出汗：当前没有有效方法，(讨论)l糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，帮助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。l体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药品可使 用氟氢可松及肾上腺素受体阻滞剂。糖尿病的神经病变44/47附：多发性神经神经病变简易诊疗标准附：多发性神经神经病变简易诊疗标准（日本医学报）（日本医学报）l必备项目 1，存在糖尿病 2，排除糖尿病神经病变以外其它末梢神经 损害。l条件项目（必备2项）1，有糖尿病性多发性神经病变自觉症状，2，两侧跟腱反射减退或消失 3，两侧内踝振动觉减弱。糖尿病的神经病变45/47多发性神经神经病变简易诊疗标准多发性神经神经病变简易诊疗标准l观察项目 1，糖尿病性多发性神经病变自觉症状必须 1）两侧性，2）主述有趾尖及足底麻痹，疼痛，异常感觉 之一者。上述两项应具备不包含上肢症状及冷感。2，应在膝立位状态下检验跟腱反射。3，振动觉减弱应以频律128音叉振动感连续时间少于10 秒作为标准。4，对老年人要充分考虑老化影响。糖尿病的神经病变46/47多发性神经神经病变简易诊疗标准多发性神经神经病变简易诊疗标准l参考项目 在具备以下任一症状体征条件下，即使不具备条件项目中症状体征，也可认为是神经损害。1，在神经传导检验中，有2个以上神经分别有1项以上检验项目（传导速度，振幅，潜伏时间）显著异常。2，临床症状上有明确糖尿病植物神经损害。糖尿病的神经病变47/47