糖尿病肾病知识讲座专家讲座.pptx

糖糖 尿尿 病病 肾 病病糖尿病肾病知识讲座第1页 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病(DN)(DN)指指指指肾肾肾肾小小小小球球球球硬硬硬硬化化化化症症症症，以以以以微微微微血血血血管管管管损损损损害害害害为为为为主主主主肾小球病变。肾小球病变。肾小球病变。肾小球病变。糖尿病肾病严重性糖尿病肾病严重性糖尿病肾病严重性糖尿病肾病严重性1.DN1.DN患病率高患病率高患病率高患病率高vv在美国和欧洲，在美国和欧洲，DMDM是是ESRDESRD最常见单一原因。最常见单一原因。vv DM DM患病率不停增加患病率不停增加vv DM DM患者寿命延长患者寿命延长vv美美国国DNDN发发病病率率在在过过去去1010年年增增加加了了150%150%，新新ESRDESRD病人中，病人中，DNDN占占40%40%。2.DN2.DN治疗费用高治疗费用高 1997 1997年年DNDN伴伴ESRDESRD费用超出费用超出1.561.56亿美元，亿美元，DNDN透析透析费用，人均约费用，人均约5100051000美元，比非美元，比非DNDN高高1 1美元。美元。糖尿病肾病知识讲座第2页 DNDN患病率和发病率患病率和发病率患病率和发病率患病率和发病率 糖尿病肾病知识讲座第3页 DN自然病程(1)未作特殊干预治疗未作特殊干预治疗1 1型型DMDM1 1、微量白蛋白：、微量白蛋白：80%80%2 2、微微 量量 白白 蛋蛋 白白 临临 床床 蛋蛋 白白 尿尿(临临 床床 DN)DN)：1020%(10151020%(1015年年)临床临床DNDN：GFR(220ml/GFR(220ml/分分/年年)3 3、临床、临床DNESRD 50%(10DNESRD 50%(10年内年内)75%(15 75%(15年内年内)糖尿病肾病知识讲座第4页 DN自然病程(2)2 2型型DMDM1.1.诊疗时微量白蛋白和临床诊疗时微量白蛋白和临床DNDN较高较高 实际病程已经有多年实际病程已经有多年 白蛋白尿原因不单一白蛋白尿原因不单一(非非DMDM性性)2.2.无特殊干预治疗无特殊干预治疗 微白蛋白尿微白蛋白尿临床临床DN 20%40%(20DN 20%40%(20年内年内)20%ESRD 20%ESRD3.3.老年老年2 2型型DMDM患患CHDCHD多多 CHD CHD治疗改进治疗改进寿命延长寿命延长ESRD ESRD 糖尿病肾病知识讲座第5页 DN病因与发病机理(1)(一一)遗传原因：遗传原因是遗传原因：遗传原因是DNDN危险原因危险原因n n近近50%I50%I型型DMDM病病人人发发病病15251525年年以以后后出出现现临临床床DNDN，仍有，仍有50%60%50%60%病人不出现病人不出现DNDN。n nDNDN有有家家族族性性聚聚集集现现象象：DNDN病病人人DMDM同同胞胞肾肾病发生率是无病发生率是无DNDMDNDM同胞同胞5 5倍。倍。糖尿病肾病知识讲座第6页遗传标志(1)(1)红细胞内钠红细胞内钠-锂逆转动活性在有蛋白尿病人中升高；锂逆转动活性在有蛋白尿病人中升高；(2)(2)血管转换酶基因中血管转换酶基因中DNADNA序列差异可影响其易感性；序列差异可影响其易感性；(3)DN(3)DN基因研究基因研究 1)1)白介素白介素6(IL-6)6(IL-6)活动区多态性与活动区多态性与2 2型型DNDN危险性相关。危险性相关。2)2)结结合合珠珠蛋蛋白白基基因因多多态态性性与与DNDN相相关关联联性性等等位位基基因因是是主要危险原因。主要危险原因。3)3)血血管管内内皮皮生生长长因因子子(VEGF)(VEGF)基基因因多多态态性性与与DNDN相相关关，VEGFVEGF基因突变与微血管病变关联。基因突变与微血管病变关联。糖尿病肾病知识讲座第7页4)4)纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解酶酶原原激激活活物物抑抑制制剂剂(PAI-1)(PAI-1)，基基因开启区常见因开启区常见4G/5G4G/5G多态性是多态性是DNDN危险原因。危险原因。5)5)肾肾脏脏内内肾肾素素血血管管担担心心素素系系统统(RAS)(RAS)对对DNDN发发生生起起决决定定作作用用。血血管管担担心心素素降降介介过过程程中中脯脯氨氨酰酰内内肽肽酶酶基基因因多多态态性性与与肾肾病病相相关关联联，A A等等位位基基因也是因也是DNDN危险因子。危险因子。糖尿病肾病知识讲座第8页(二二)代谢与血液动力影响代谢与血液动力影响引发高滤过原因引发高滤过原因(1)(1)血糖升高；血糖升高；(2)(2)胰高糖素和胰高糖素和GHGH水平升高；水平升高；(3)(3)蛋白质摄入过多；蛋白质摄入过多；(4)(4)山梨醇产生过多；山梨醇产生过多；(5)(5)儿茶酚胺和儿茶酚胺和PGEPGE产生和血管反应性异常；产生和血管反应性异常；(6)(6)心钠素可促使心钠素可促使GFRGFR增高；增高；(7)(7)内内皮皮松松弛弛因因子子，一一氧氧化化氮氮，能能造造成成试试验验性性DMDM动动物物肾肾血管扩张。血管扩张。(8)(8)缓激肽升高缓激肽升高 糖尿病肾病知识讲座第9页(三三)肾小球滤过屏障功效改变肾小球滤过屏障功效改变 n n肾肾小小球球基基底底膜膜(GBM)(GBM)对对蛋蛋白白滤滤过过功功效效选选择择性性下降下降n nGBMGBM综综合合效效应应可可视视为为含含有有55.5nm(5055A)55.5nm(5055A)微微滤滤孔孔负负电电荷荷屏屏障障现现有有分分子子大大小小选选择择性性，又又有电荷极性选择性。有电荷极性选择性。(1)DM(1)DM时硫酸肝素和唾液降低时硫酸肝素和唾液降低电荷屏障受损；电荷屏障受损；(2)(2)晚期患者非酶糖化增加晚期患者非酶糖化增加(3)(3)血血糖糖控控制制不不佳佳，造造成成肾肾小小球球毛毛细细血血管管静静水水压压力力梯梯度度升高。升高。糖尿病肾病知识讲座第10页(四四)蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化n n蛋蛋白白质质中中氨氨基基可可与与葡葡萄萄糖糖分分子子中中醛醛基基结结合合形形成成醛醛亚亚胺胺酮胺酮胺AEGAEGS S，使：使：1 1、分分子子间间孔孔隙隙增增大大，硫硫酸酸乙乙酰酰肝肝素素合合成成降降低低基基底底膜膜增增生。生。2 2、基基质质蛋蛋白白糖糖化化后后可可与与血血管管外外可可溶溶性性蛋蛋白白如如LDLLDL对对IgGIgG，IgMIgM等结合，糖化等结合，糖化LDLLDL去除障碍去除障碍动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。3 3、基基质质AGEsAGEs积积累累损损害害舒舒血血管管因因子子正正常常功功效效。AGEsAGEs能能去去除除NONO。NONO降低，致血管收缩，细胞增生。降低，致血管收缩，细胞增生。以以上上结结果果均均表表明明AGEsAGEs影影响响肾肾小小球球基基质质功功效效，肾肾小小球球基基底底膜膜增增厚厚，血血管管壁壁细细胞胞增增生生，造造成成血血管管腔腔狭狭窄窄、堵堵塞塞。另另外外，基基底底膜膜纤纤维维粘粘连连蛋蛋白白糖糖基基化化，使使胶胶原原纤纤维维间间正正常常联合降低，造成肾小球滤过孔径变大。联合降低，造成肾小球滤过孔径变大。糖尿病肾病知识讲座第11页(五五五五)多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱多元醇通路活性增加与肌醇代谢紊乱 (1)(1)细胞肿胀细胞肿胀破裂破裂损害细胞结构和功效损害细胞结构和功效 (2)(2)干扰肌醇代谢：山梨醇干扰肌醇代谢：山梨醇损害细胞膜损害细胞膜 结果：结果：细胞内肌醇细胞内肌醇 细胞结构和功效改变细胞结构和功效改变 细胞膜磷酸肌醇合成细胞膜磷酸肌醇合成 (Na (Na+-K-K+-ATP-ATP酶活性酶活性)葡萄糖 山梨醇 果糖醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶山梨醇脱氢酶 肌醇丢失肌醇丢失 葡葡萄萄萄萄糖糖与与肌肌醇醇竞竞争争抑抑制细胞对肌醇摄取制细胞对肌醇摄取 糖尿病肾病知识讲座第12页(六六六六)高血压对高血压对高血压对高血压对DNDN影响影响影响影响n n DNDN与与高高血血压压可可同同时时存存在在，互互为为因因果果，形形成成恶恶性性循环循环n n 1 1型型DMDM早早期期血血压压多多正正常常，当当合合并并微微血血管管病病变变发发生生DNDN后血压方升高为肾性高血压。后血压方升高为肾性高血压。n n 2 2型型DMDM合合并并DNDN也也会会出出现现肾肾性性高高血血压压，但但大大多多属属原发性高血压。原发性高血压。糖尿病合并高血压原因：糖尿病合并高血压原因：胰岛素抵抗胰岛素抵抗、高胰岛素血症高胰岛素血症、肥胖肥胖、脂代谢脂代谢异常异常、环境原因环境原因。糖尿病肾病知识讲座第13页 (1)(1)胰胰岛岛素素经经过过本本身身生生长长刺刺激激作作用用和和刺刺激激其其它它生生长长因子如因子如IGFIGF使动脉平滑肌细胞增生，脂质合成。使动脉平滑肌细胞增生，脂质合成。(2)(2)高胰岛素血症增加远曲小管对水、钠吸收高胰岛素血症增加远曲小管对水、钠吸收 (3)(3)胰胰岛岛素素兴兴奋奋交交感感神神经经系系统统，使使儿儿茶茶酚酚胺胺反反应应增增加加心排血量增加及周围血管收缩心排血量增加及周围血管收缩高血压高血压(4)(4)高高胰胰岛岛素素能能调调整整细细胞胞转转运运，使使细细胞胞内内CaCa+增增加加小动脉平滑肌对加压物质反应增加。小动脉平滑肌对加压物质反应增加。(5)(5)高高胰胰岛岛素素促促进进肝肝脏脏合合成成VLDLVLDL，脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性 VLDLVLDL去除降低去除降低动脉硬化动脉硬化 糖尿病肾病知识讲座第14页 (七七)激素和细胞因子激素和细胞因子1.转化生长因子(TGF-)：是肾硬化主要参入者，TGF-能调整细胞肥大，胞外基质成份形成。TGF-1 mRNA在DN病人肾小球中表示增加，而且与高血糖程度及硬化指数亲密相关。糖尿病肾病知识讲座第15页 2.2.蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)C(PKC)n nPKCPKC广泛存在于人体组织细胞中，可使细胞内广泛存在于人体组织细胞中，可使细胞内各种蛋白质磷酸化，调控细胞内一系列生理生化各种蛋白质磷酸化，调控细胞内一系列生理生化过程。过程。PKCPKC激活见诸于激活见诸于DMDM并发症许多过程，包并发症许多过程，包含血管通透性、血流、生长因子和基膜合成。含血管通透性、血流、生长因子和基膜合成。PKCPKC激活后激活后抑制抑制NONO合成酶活性，使合成酶活性，使NONO活化血小板活化血小板血小板聚集血小板聚集血栓形成血栓形成cGMPcGMP生成生成 微血管动力改变微血管动力改变增加增加PAI-1PAI-1含量及活性含量及活性纤溶纤溶血粘度血粘度。使细胞因子使细胞因子 生长因子生长因子基底膜增厚，通透性增加。基底膜增厚，通透性增加。n nDNDN中存在不一样类亚型中存在不一样类亚型PKCPKC激活。激活。糖尿病肾病知识讲座第16页 3.血管担心素：肾小球内Ang产生增加，可造成相正确出球小动脉收缩。Ang既是肾生长因子，也是促纤维化因子，刺激基质产生。4.内皮素-1：内皮素刺激机制是经过Ang作用及TGF-活性增加。糖尿病肾病知识讲座第17页 (八八)其它介导因子其它介导因子1.1.NONO能能使使肾肾小小球球前前血血管管张张力力下下降降，造造成成超超滤滤过过，在在DMDM大鼠尿中大鼠尿中NONO代谢产物增加。代谢产物增加。2.2.胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子(IGF-1)(IGF-1)：在在DMDM性性肾肾脏脏肥肥大大中起作用。中起作用。3.3.生生长长激激素素：过过分分表表示示GHGH转转基基因因小小鼠鼠有有类类似似DNDN肾小球肥大和肾小球硬化。肾小球肥大和肾小球硬化。4.4.白介素：肾活检提醒白介素在白介素：肾活检提醒白介素在DNDN中发挥作用。中发挥作用。5.5.高糖和糖尿病状态增加氧化产物和降低自由基高糖和糖尿病状态增加氧化产物和降低自由基去除。去除。糖尿病肾病知识讲座第18页 糖化终末产物糖化终末产物肾小球高肾小球高滤过肥厚滤过肥厚氧化应激氧化应激糖尿病肾糖尿病肾病病PKC多元醇通路多元醇通路活性活性TGF-Ang-GH/IGF-NO白介素高血压、高高血压、高血脂、吸烟血脂、吸烟遗遗 传传糖尿病肾病发病机制高血糖高血糖糖尿病肾病知识讲座第19页 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期(依据依据UAE)非定时性UAE定时搜集A标本未调整g/ml核正(与Cr)mg/g过夜 ug/分24h(mg/24h)正常203020200300200300糖尿病肾病知识讲座第20页 糖尿病肾病不一样阶段主要特点糖尿病肾病不一样阶段主要特点阶段主要特点发生时间一期早期肾脏增大高滤过确诊时二期无症状，尿白蛋白排出正常(运动后有)现存有肾小球病变(基底膜增厚)患病多年后连续数十年三期微量白蛋白尿期连续性白蛋白尿经典者在DM7年以上四期临床DN，有大量蛋白尿患DM后1518年五期终末期肾衰患病后26年以上糖尿病肾病知识讲座第21页 糖尿病肾病治疗糖尿病肾病治疗发病机制治疗人类疗效高血糖严格控制血糖已证实高血压降压药已证实肾小球高滤过ACEICa阻滞剂低蛋白饮食已证实降脂降脂药主要辅助治疗AGEs氨基胍正式试验氧反应激抗氧化剂(Vit E)正式试验PKCPKC抑制剂尚不清楚TGF-TGF-抗体？不清醛糖还原酶醛糖还原酶抑制剂有疑问GH/IGF-1无明确治疗不清糖尿病肾病知识讲座第22页 糖尿病肾病降糖治疗糖尿病肾病降糖治疗DCCT研究结果HbAIC%MBG(mg/dl)FBG(mg/dl)强化组7.2155126常规组9.1230164糖尿病肾病知识讲座第23页 强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变70.3%微白蛋白尿(40mg/日)60%临床白蛋白尿(300mg/日)54%神经病变64%糖尿病肾病知识讲座第24页 强化治疗组糖尿病肾病危险度下降强化治疗组糖尿病肾病危险度下降(DCCT)一级预防组二组预防组累计微量白蛋白尿(UAE40mg/24h)34%43%39%连续微量白蛋白尿56%61%60%显著微量白蛋白尿(UAE100mg/24h)39%56%51%连续显著微量白蛋白尿54%67%65%临床蛋白尿(UAE300mg/24h)44%56%54%一、研究对象：1型DM，1441例 年纪1339岁一级预防组：DM5年（n=726人）DR（）UAE40mg/24h尿二级预防组：DM15年（n=715人）DR轻中，UAE300mg/24h尿糖尿病肾病知识讲座第25页 UKPDS结果，控制血糖结果，控制血糖强化组强化组常规组常规组HbAlC7.0%7.9%FBC7.39.0mmol/L总DM相关终点12%心肌梗塞16%微血管病变终点25%视网膜病变进展21%微白蛋白尿33%(12年)血清肌酐增加1倍74%(12年)糖尿病肾病知识讲座第26页 以上资料表明1 1、良好血糖控制能有效预防、良好血糖控制能有效预防DNDN发生和发展发生和发展2 2、DMDM治疗需要强化控制血糖。治疗需要强化控制血糖。糖尿病肾病知识讲座第27页 糖尿病肾病降压治疗糖尿病肾病降压治疗SBPDBP目标13080先作行为治疗(至多3个月)1301398089行为治疗+药品14090糖尿病肾病知识讲座第28页 UKPDS:控制血压结果控制血压结果严格控制血压组 144/82普通控制血压组154/87严格控制血压对微血管益处全部微血管病变37%(P=0.0092)视网膜病变进展(2级以上)34%(P=0.004)视力恶化47%(P=0.004)微 量 白 蛋 白 尿(50mg/L)29%(P=0.09)临床肾病(300mg/L)39%(P=0.006糖尿病肾病知识讲座第29页 ACEI ACEI 治疗治疗治疗治疗DNDN降压机制降压机制阻断阻断AngAng 转化转化AngAng 解除解除ATAT 后效应：后效应：AldAld钠潴留钠潴留 儿茶酚胺儿茶酚胺血管舒张血管舒张缓激肽降解被阻断：缓激肽降解被阻断：NONO和舒血管性前列腺素合成增加和舒血管性前列腺素合成增加 糖尿病肾病知识讲座第30页 ACEIACEI在在在在DMDM患者使用优点患者使用优点患者使用优点患者使用优点n n 降低降低UAEUAE、预防或延缓、预防或延缓DNDN发生或发展发生或发展n n 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改进糖代谢增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改进糖代谢n n 阻阻止止肾肾内内ATAT 生生成成，扩扩张张出出球球小小动动脉脉，降降低低小小球球内内压压n n 抑抑制制ATAT，从从而而抑抑制制肾肾组组织织局局部部各各种种细细胞胞因因子子如如TGF-TGF-n n 抑抑制制肾肾小小球球基基底底膜膜增增厚厚，预预防防负负电电荷荷丢丢失失，减减低低通通透性，降低透性，降低UAEUAEn n不影响性功效和自主神经功效不影响性功效和自主神经功效 糖尿病肾病知识讲座第31页 ACEI治疗治疗DN许多研究显示许多研究显示ACEIACEI能降低能降低UAEUAE，且疗效不依赖于血压改变，且疗效不依赖于血压改变大大量量研研究究对对象象：是是 型型DMDM，伴伴MAUMAU和和正正常常血血压压，部部分分伴伴高高血血压压研研究究药药品品：长长托托普普利利、赖赖诺诺普普利利、依依那那普普利利、培培垛垛普普利利、雷雷米普利米普利随访：随访：1818年年结果：结果：MAUMAU临床肾病危险性平均下降临床肾病危险性平均下降62%62%大多证实大多证实UAEUAE显著下降显著下降 部分部分MAUMAU正常正常UAEUAE，比对照组高，比对照组高3 3倍。倍。糖尿病肾病知识讲座第32页 ACEI对对2型型DN研究研究研究时间：研究时间：1313年或年或4747年年研究对象：研究对象：MAUMAU伴正常血压或高血压伴正常血压或高血压药品：依那普利、赖诺普利、西拉普利药品：依那普利、赖诺普利、西拉普利主要结果：主要结果：1.ACEI1.ACEI延缓延缓MAUMAU临床临床DNDN 2.2.减缓减缓GFRGFR下降速度下降速度 3.UAE 3.UAE稳定或降低稳定或降低 糖尿病肾病知识讲座第33页 血管担心素血管担心素在器官损害中中心作用在器官损害中中心作用脑：卒中 血管 动脉粥样硬化 血管收缩 血管增厚 内皮功效紊乱 左心室肥大 纤维化、重塑 细胞凋亡 心脏 肾小球滤过率 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化 AAT 肾脏 高血压 心衰 心梗 肾衰 死亡死亡 糖尿病肾病知识讲座第34页 肾素肾素血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)糖尿病肾病知识讲座第35页 n n当前已经有多个试验证实ACEI和ARB类抗高血压药品能够降低糖尿病肾病发生率和死亡率。年在美国高血压学会年会上汇报4个ARB对DN临床研究显示ARB（MARVAL、IRMA-2、IDNT、RENNAAL）在降低心血管终点率同时，还能降低ERSD终点率，最终阻断肾脏事件链。其中MARVAL研究含有尤其意义。糖尿病肾病知识讲座第36页 MARVALMARVAL研究（缬沙坦降低微量白蛋白尿研究）研究（缬沙坦降低微量白蛋白尿研究）n n332例患者入选 代文组（代文组（169169例）例）80mg/d80mg/d完成试验（完成试验（146146例）例）氨氯地平组（氨氯地平组（163163例）例）5mg/d5mg/d完成试验（完成试验（145145例）例）糖尿病肾病知识讲座第37页研究主要结果研究主要结果1 1、两组降压疗效相同，而代文比氨氯地平更显著降、两组降压疗效相同，而代文比氨氯地平更显著降低白蛋白排泄率（低白蛋白排泄率（AERAER）。代文组经）。代文组经2424周治疗，周治疗，AERAER降低降低44%44%，而氨氯地平组降低，而氨氯地平组降低8%8%。2 2、代文组比氨氯地平组有更多患者恢复至正常白蛋、代文组比氨氯地平组有更多患者恢复至正常白蛋白尿水平。代文组降至正常白蛋白尿水平为白尿水平。代文组降至正常白蛋白尿水平为29.9%29.9%，氨氯地平组为，氨氯地平组为14.5%14.5%。3 3、高血压亚组和正常血压组，代文对、高血压亚组和正常血压组，代文对UAERUAER降低幅降低幅度均显著大于氨氯地平组。度均显著大于氨氯地平组。糖尿病肾病知识讲座第38页MARVALMARVAL研究临床意义研究临床意义MARVALMARVAL是第一个评价作用于是第一个评价作用于RASRAS系统药品含有真正系统药品含有真正独立于降压肾保护作用研究。独立于降压肾保护作用研究。1 1、代文对照药品是氨氯地平，二者降压作用相当，、代文对照药品是氨氯地平，二者降压作用相当，而代文表现出很好肾脏保护作用，对高血压和正而代文表现出很好肾脏保护作用，对高血压和正常血压亚组患者都有肾保护作用，说明肾保护作常血压亚组患者都有肾保护作用，说明肾保护作用是独立于或者超越降压。用是独立于或者超越降压。2 2、既往对、既往对ACEIACEI和其它和其它ARBARB相关研究，多采取与抚慰相关研究，多采取与抚慰剂对照，而且也未设正常血压亚组，所以无法判剂对照，而且也未设正常血压亚组，所以无法判断断ARBARB肾保护作用是否独立于降压作用。肾保护作用是否独立于降压作用。糖尿病肾病知识讲座第39页 RENAAL StudyRENAAL Study对象：对象：2 2型型DM 1513DM 1513例，随访例，随访3434年年分组：常规降压组分组：常规降压组+氯沙坦氯沙坦 常规降压组常规降压组 比较比较结果：结果：UAE UAE排泄率排泄率 35%p0.001 35%p0.001发生终未期发生终未期DNDN危险性降低危险性降低 25%p=0.002 25%p=0.002 糖尿病肾病知识讲座第40页 ACEI和和ARB联合治疗联合治疗DN临床试验临床试验病人设计治疗时间结果2型DM(n=199人)随机，单用或联合 坎 地 沙 坦16mg/dg赖诺普利20mg/d12周单用12周单用或联用BP UAE联用组更显著1型DM(n=21)随机加依贝沙坦300mg/日(已用ACE1)2月BP 8/5mmHgUAE37%1型DM(n=18)(已用ACE1)加坎地沙坦8ml/d2月SBP 10mmHgUAE25%糖尿病肾病知识讲座第41页 2型型DM降压药品选择降压药品选择药品ACEI说明ARB阻滞剂利尿剂或阻滞剂非双氢吡啶类拮抗剂1.ACEI或ARB作为一线用药，如血压不达标，加阻滞剂或利尿剂2.上述药品，联适用药，血压仍未达标，可加用双氢吡啶 类，其它阻滞剂糖尿病肾病知识讲座第42页 DMDM和和DNDN高血压患者降压药品选取标准高血压患者降压药品选取标准1 1、各各种种降降压压药药品品均均可可选选取取，但但需需考考虑虑利利弊弊，选选择择那那些些对对血血糖糖血血脂脂及及慢慢性性并并发发症症负负面面影影响响较较小小药药品品。首首选选ACEIACEI、A AII IIRARA和和非非双双氢氢吡吡啶啶类类CCBCCB，需需要要时时加加小小量量利利尿尿剂剂、阻滞剂或阻滞剂或 阻滞剂阻滞剂2 2、提提倡倡一一天天一一次次长长期期有有效效制制剂剂，优优点点是是：患患者者易易于于接接收收，降降压压作作用用平平稳稳持持久久，能能防防止止短短效效药药品品因因漏漏服服或或夜夜间间出出现突发性血压升高造成心血管性猝死危险。现突发性血压升高造成心血管性猝死危险。3 3、药药品品剂剂量量应应从从小小剂剂量量开开始始，以以降降低低不不良良反反应应，如如患患者者对对单单一一药药品品有有很很好好反反应应，为为到到达达目目标标血血压压，在在病病人人耐耐受受情情况况下下增增加加剂剂量量；如如仍仍达达不不到到理理想想血血压压则则提提倡倡联联适适用药，加用药品从小剂量开始。用药，加用药品从小剂量开始。糖尿病肾病知识讲座第43页 几条关键点：几条关键点：几条关键点：几条关键点：1 1、DBP80 DBP5555者者(有有或或无无高高血血压压)伴伴心心血血管管危危险险原原因因者者(如如心心血血管管病病史史，血血脂脂异异常常、MAUMAU、吸吸烟烟)，用用ACEIACEI可可降降低低心心血血管事件危险性管事件危险性 6 6、近期有心梗，加、近期有心梗，加 阻滞剂，降低死亡率阻滞剂，降低死亡率 7 7、老年人降压要迟缓、老年人降压要迟缓 8 8、如用、如用3 3种药血压仍未达标，或伴严重肾病，专科会诊种药血压仍未达标，或伴严重肾病，专科会诊 糖尿病肾病知识讲座第44页 蛋白摄入限制蛋白摄入限制蛋白摄入限制蛋白摄入限制1 1型型DMDM临临床床DNDN研研究究显显示示，限限制制蛋蛋白白质质0.60.8g/kg/0.60.8g/kg/天天和和磷磷(5001000mg/(5001000mg/天天)能能延延缓缓GFRGFR下降速度，降低血压稳定肾功效。下降速度，降低血压稳定肾功效。糖尿病肾病知识讲座第45页 饮食治疗对饮食治疗对DNDN影响影响3535例例DNDN基线值基线值 低蛋白组(n=20)(0.6g/kg/d)对照组(n=15)(1.0g/kg/d)年纪(岁)332352病程(年)21.01.722.41.7GFR(ml/秒/1.7m3)0.7720.0800.8130.11824h尿蛋白(mg)31444174266715平均随访时间(年)37.13.131.42.5Ccr改变(ml/秒/月)-0.00550.0020-0.01350.0033GFR改变(ml/秒/月)-0.00430.0017-0.01680.0052尿蛋白排出率3月时760mg/d928mg/d随访末比基线196mg/d1024mg/d糖尿病肾病知识讲座第46页 戒烟戒烟戒烟戒烟 吸吸烟烟是是心心血血管管疾疾病病原原因因，也也是是2 2型型DNDN独独立立危危险险原原因因，加加速速肾肾功功效效恶恶化化，单单一一戒戒烟烟就就可可使使肾肾病病进进展展危危险险性性下下降降36%36%。降脂治疗降脂治疗一一组组回回顾顾分分析析(13(13项项研研究究，253253例例DM)DM)显显示示他他汀汀类类能能降降低尿蛋白，保护低尿蛋白，保护GFRGFR。临临床床和和试试验验研研究究均均已已证证实实，血血脂脂异异常常和和DNDN病病程程发发展展有有着着亲亲密密关关系系。对对各各种种肾肾脏脏疾疾病病动动物物模模型型研研究究显显示示，给给予予降降脂脂药药干干预预治治疗疗能能够够显显著著改改进进肾肾脏脏结结构构和和功功效效。其其中中在在对对他他汀汀类类药药品品肾肾脏脏保保护护作作用用研研究究发发觉觉，这这类类药药品品保保护护作作用用除除了了降降低低血血脂脂带带来来间间接接益益处处外外，还还可可抑抑制制系系膜膜细细胞胞增增殖殖，下下调调转化生长因子转化生长因子11表示，从而减小细胞外基质蛋白沉积。表示，从而减小细胞外基质蛋白沉积。糖尿病肾病知识讲座第47页 谢谢!糖尿病肾病知识讲座第48页