肋骨骨折气胸血胸病人的护理专家讲座.pptx

第一节第一节 概概 述述 胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。n骨性胸廓骨性胸廓由胸椎、由胸椎、胸骨及连在其上胸骨及连在其上十二对肋骨组成十二对肋骨组成。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第1页胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为间隙称为胸膜腔胸膜腔。胸膜腔内为负压胸膜腔内为负压：吸气为吸气为-8-810cmH2O10cmH2O呼气为呼气为-3-3 5cmH2O 5cmH2O两个，互不相通两个，互不相通肋骨骨折气胸血胸病人的护理第2页胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖区域两侧胸膜腔压力平衡是纵膈位置恒定居中根本确保。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第3页二、分 类 按照胸膜腔是否与外界相通 （一）闭合性损伤 不相通 高压水浪、气浪可致肺爆震伤 （二）开放性损伤 相通 （三）胸腹联合伤 肋骨骨折气胸血胸病人的护理第4页三、临床表现（一）症状 1.胸痛 2.呼吸困难（4个原因）3.咯血 肺或支气管损伤 4.休克 血容量骤降（4种情况）（二）体征 1.望：胸壁表面、运动情况 2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3.叩：积气鼓音、积液浊音 4.听：呼吸音减弱或消失（三）辅助检验 诊疗性穿刺、X线检验主要症状主要症状肋骨骨折气胸血胸病人的护理第5页五、治 疗（一）非手术治疗 1.保持呼吸道通畅：遵照ABC标准。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术 2.镇痛，抗感染。3.抗休克等治疗：补液，输血等（二）手术治疗（剖胸探查指征）进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。抢救生命抢救生命肋骨骨折气胸血胸病人的护理第6页第二节 肋骨骨折肋骨完整性和连续性中止 最常见肋骨特点：47肋长而薄，固定、易折断13肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断810肋长，前端有肋软骨形成肋弓1112肋前端游离，弹性较大肋骨骨折气胸血胸病人的护理第7页一、病一、病 因因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压）2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长久激素治疗3.老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏肋骨骨折气胸血胸病人的护理第8页二、病理生理单单单单单单单单 单多单多单多单多 多单多单多单多单 普通对呼吸影响不大普通对呼吸影响不大普通对呼吸影响不大普通对呼吸影响不大 疼痛、肿胀、压痛、畸形疼痛、肿胀、压痛、畸形疼痛、肿胀、压痛、畸形疼痛、肿胀、压痛、畸形多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）连枷胸（反常呼吸运动）n n骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血气胸、血气胸、血气胸、血胸、皮下气肿或引发咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引发咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引发咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引发咳血痰、咯血n n骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管 出血出血出血出血n n撕破动脉撕破动脉撕破动脉撕破动脉 引发喷射性出血引发喷射性出血引发喷射性出血引发喷射性出血肋骨骨折气胸血胸病人的护理第9页连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨支撑而软化，吸气时，软化区胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；这类胸廓称为连枷胸；这种现象称为反常呼吸。若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留肋骨骨折气胸血胸病人的护理第10页三、临床表现及诊疗三、临床表现及诊疗（一）症状 局部疼痛；咯血；呼吸困难等。（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症气胸、血胸。（四）胸部X线检验或CT可确诊肋骨骨折气胸血胸病人的护理第11页四、处理标准四、处理标准（一）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；2.软化区范围大，或两侧都有反常呼吸而造成呼吸道分泌物增多：控制反常呼吸；包扎固定、牵引固定、手术内固定。3.保持呼吸道通畅，预防感染。4.建立人工气道24周，维持呼吸功效。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第12页缓解疼痛：最惯用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因24ml，须包含骨折上、下各二根肋间神经 固定胸廓勉励咳嗽，深呼吸肋骨骨折气胸血胸病人的护理第13页宽胶布固定方法：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。n n宽约宽约宽约宽约78cm78cm78cm78cm，长病人胸围，长病人胸围，长病人胸围，长病人胸围2/32/32/32/3，固定，固定，固定，固定23232323周周周周肋骨骨折气胸血胸病人的护理第14页1.局麻2.巾钳，中央区3.23Kg4.23周肋骨骨折气胸血胸病人的护理第15页软钢丝骨科普通钢板等记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式 肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折 又称肋骨爪形钢板又称肋骨爪形钢板 肋骨骨折气胸血胸病人的护理第16页五、护理办法维持有效气体交换减轻疼痛预防感染n n现场抢救现场抢救现场抢救现场抢救n n清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物n n亲密观察亲密观察亲密观察亲密观察n n固定固定固定固定n n药品止痛药品止痛药品止痛药品止痛n n帮助或指导病人咳嗽帮助或指导病人咳嗽帮助或指导病人咳嗽帮助或指导病人咳嗽n n亲密观察体温亲密观察体温亲密观察体温亲密观察体温n n有效咳嗽有效咳嗽有效咳嗽有效咳嗽n n注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者n n合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素合理使用抗生素肋骨骨折气胸血胸病人的护理第17页第三节 气胸肋骨骨折气胸血胸病人的护理第18页概念：胸膜腔内积气称为气胸。损伤性气胸：外伤造成胸膜腔内积气分类n n闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸闭合性气胸n n开放性气胸开放性气胸开放性气胸开放性气胸n n张力性气胸张力性气胸张力性气胸张力性气胸 肋骨骨折气胸血胸病人的护理第19页 一、闭合性气胸（一一）概概念念：空空气气经经肺肺或或胸胸壁壁伤伤道道进进入入胸胸膜膜腔腔，伤伤道道快快速速闭闭合合，不不再再有有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）（二）特点特点：多是肋骨骨折并发症、不再继续漏气多是肋骨骨折并发症、不再继续漏气 胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷（三）临床表现和诊疗（三）临床表现和诊疗 1.小量气胸：萎陷小量气胸：萎陷30以下无显著症状。以下无显著症状。2.大量气胸：萎陷大量气胸：萎陷60以上，患者出现低氧血症。以上，患者出现低氧血症。3.胸部胸部x线检验线检验胸闷、胸痛、气促、胸闷、胸痛、气促、气管向健侧移位气管向健侧移位、伤伤侧叩诊呈鼓音侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。、听诊呼吸音减弱。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第20页 1.小量气胸：无需治疗，12周自行吸收。2.大量气胸：胸穿抽气、胸膜腔闭式引流。3.抗感染。处理标准处理标准处理标准处理标准肋骨骨折气胸血胸病人的护理第21页二、开放性气胸（一）概念（一）概念 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引发纵隔摆动，由出入胸膜腔，引发纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功效严重障碍。甚至出现呼吸、循环功效严重障碍。胸膜腔内压靠近大气压。胸膜腔内压靠近大气压。（二）特点（二）特点 继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有亲密关系。继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有亲密关系。裂口气管口径，裂口气管口径，出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功效。出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功效。裂口气管口径，裂口气管口径，出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功效。出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功效。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第22页 病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。萎陷。萎陷。萎陷。n n2.2.2.2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流n n3.3.3.3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧肋骨骨折气胸血胸病人的护理第23页（四）临床表现和诊疗 1.症状 2.体征 3.胸部X线检验胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀显著、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第24页（五）处理标准 1.急救处理 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压抽气减压抽气减压给氧给氧给氧给氧输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克输血补液抗休克应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素勉励咳嗽，深呼吸，早下床活动勉励咳嗽，深呼吸，早下床活动勉励咳嗽，深呼吸，早下床活动勉励咳嗽，深呼吸，早下床活动肋骨骨折气胸血胸病人的护理第25页 三、张力性气胸（一）（一）概念概念：又称又称高压性高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成通，且形成活瓣活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出空气只能进入而不能排出，腔内伴随空气不停增多，压力越来越大，病人出现腔内伴随空气不停增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。，大汗淋漓，休克等。（二）（二）病因病因 肺大疱破裂或较大较深肺裂伤或支气管破裂，肺大疱破裂或较大较深肺裂伤或支气管破裂，医医源性源性。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第26页 病理生理病理生理病理生理病理生理n n1.1.1.1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。n n2.2.2.2.皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿肋骨骨折气胸血胸病人的护理第27页三、张力性气胸（四）临床表现和诊疗 1.症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀显著、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。2.体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.胸部x线检验 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。4.诊疗性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第28页（五）处理标准1.抢救处理2.专科处理 （1）胸膜腔闭式引流术37d （2）剖胸探查 （3）应用抗生素马上减压排气马上减压排气马上减压排气马上减压排气插针排气插针排气插针排气插针排气n n患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与第第第第2 2 2 2肋间交界处肋间交界处肋间交界处肋间交界处肋骨骨折气胸血胸病人的护理第29页 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有休克，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较肋骨骨折气胸血胸病人的护理第30页胸腔闭式引流指征：1.气胸、血胸、脓胸连续引流，排气、排血、排脓。2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后都需要。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第31页肋骨骨折气胸血胸病人的护理第32页置管位置：依据体征和胸部X线检验位置：积气（患侧锁骨中线第2肋间）；积液（血胸、手术等，腋中线、腋后线第68肋间）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）肋骨骨折气胸血胸病人的护理第33页方法：半卧位胸部消毒，1%普鲁卡因封闭约2cm切口，带侧口橡胶管插入45cm外连无菌水封瓶，液面34cm缝合切口，固定引流管肋骨骨折气胸血胸病人的护理第34页护理办法维持有效气体交换减轻疼痛和不适预防肺部和胸腔感染胸膜腔闭式引流护理肋骨骨折气胸血胸病人的护理第35页保持管道封闭：严格无菌操作，预防逆行感染保持引流通畅：水柱波动，定时挤压观察和统计拔管肋骨骨折气胸血胸病人的护理第36页随时检验，有没有脱落长玻璃管没入水中34cm，并直立油纱布严密包绕搬运、更换，双重夹闭引流管脱落或引流瓶损坏处理肋骨骨折气胸血胸病人的护理第37页肋骨骨折气胸血胸病人的护理第38页血胸肋骨骨折气胸血胸病人的护理第39页一、定义 胸部损伤引发胸膜腔积血称为血胸。二、病因n n肺裂伤肺裂伤肺裂伤肺裂伤 最常见，出血量少，可自行停顿最常见，出血量少，可自行停顿最常见，出血量少，可自行停顿最常见，出血量少，可自行停顿n n肋间或胸壁血管破裂肋间或胸壁血管破裂肋间或胸壁血管破裂肋间或胸壁血管破裂 多需手术探查多需手术探查多需手术探查多需手术探查n n心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡肋骨骨折气胸血胸病人的护理第40页三、病理生理n n有效循环血量降低有效循环血量降低有效循环血量降低有效循环血量降低n n伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流n n少许少许少许少许 心包、肺、膈肌运动心包、肺、膈肌运动心包、肺、膈肌运动心包、肺、膈肌运动去纤维蛋白作用，形成不凝血去纤维蛋白作用，形成不凝血去纤维蛋白作用，形成不凝血去纤维蛋白作用，形成不凝血n n大量大量大量大量 凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸凝固性血胸 机化机化机化机化 影响呼吸运动影响呼吸运动影响呼吸运动影响呼吸运动n n良好培养基，感染性血胸，脓胸良好培养基，感染性血胸，脓胸良好培养基，感染性血胸，脓胸良好培养基，感染性血胸，脓胸肋骨骨折气胸血胸病人的护理第41页n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失n n大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸 大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位n n合并气胸合并气胸合并气胸合并气胸 可见气液平面可见气液平面可见气液平面可见气液平面四、临床表现和诊疗（一）小量血胸 0.5L以下，无显著症状。（二）中量（0.51L）和大量（1L 以上）血胸 休克和胸腔积液表现。（三）感染症状。（四）胸部x线检验（五）胸穿抽得血液可确诊。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第42页 四、治 疗 包含手术和非手术治疗（一）非进行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔闭式引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停顿后（2周左右）手术，对已感染者按脓胸处理。（四）抗感染：细菌培养药敏试验肋骨骨折气胸血胸病人的护理第43页进行性血胸临床判断1.输血补液同时，脉搏逐步增快，血压连续（输血，血压或后又）2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐步增大4.闭式胸腔引流血量连续3h观察，每小时200ml或24h1000ml肋骨骨折气胸血胸病人的护理第44页五、护理办法（一）维持有效循环血量（二）促进气体交换，维持呼吸功效（三）预防并发症建立静脉通路建立静脉通路亲密观察生命体征，注意有没有活动性做好手术准备亲密观察生命体征，注意有没有活动性做好手术准备 出血超出血超过过200ml3h200ml3h，引流血液很快凝固，引流血液很快凝固，X X线胸腔大片阴影线胸腔大片阴影吸氧吸氧体位体位排痰排痰观察呼吸观察呼吸镇痛镇痛肋骨骨折气胸血胸病人的护理第45页第五节 心脏损伤 分类分类n n心脏挫伤心脏挫伤心脏挫伤心脏挫伤n n心脏破裂心脏破裂心脏破裂心脏破裂肋骨骨折气胸血胸病人的护理第46页一、心脏挫伤定义因为胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力后所致钝性心脏损伤。多发生于右心室。病因直接暴力间接暴力病理生理心肌出血，心肌纤维断裂肋骨骨折气胸血胸病人的护理第47页临床表现辅助检验处理标准休息亲密观察补充血容量：注意速度吸氧镇痛防治并发症：心律失常和心力衰竭心电图检验:表现为心律失常心肌酶谱检验：LDH1,LDH2,CPK-MB二维超声心动图症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等体征：心包摩擦音肋骨骨折气胸血胸病人的护理第48页二、心脏破裂病因多因为利器损伤所致，也可因暴力撞击所致病理生理心包裂口开放通畅，低血容量性休克。心包无裂口或裂口较小，心包压塞症临床表现心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安少尿至无尿，面色苍白脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现Beck三联征静脉压升高心博微弱，心音遥远动脉压降低BeckBeckBeckBeck三联征三联征三联征三联征肋骨骨折气胸血胸病人的护理第49页（四）处理标准马上手术抢救 急性心脏压塞：1.心包穿刺减压。2.同时快速输血补液，抗休克治疗。3.作好剖胸探查术前准备。急！急！肋骨骨折气胸血胸病人的护理第50页本章重点1.掌握：连枷胸、各类气胸及血胸概念；开放性气胸、掌握：连枷胸、各类气胸及血胸概念；开放性气胸、张力性气胸抢救处理；胸部损伤病人护理办法及胸膜张力性气胸抢救处理；胸部损伤病人护理办法及胸膜腔闭式引流护理办法。腔闭式引流护理办法。2.熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞临床表现。熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞临床表现。3.了解：肋骨骨折处理标准。了解：肋骨骨折处理标准。肋骨骨折气胸血胸病人的护理第51页复习思索题1.张力性气胸临床表现有哪些？发生了张力性气胸应怎样处理？张力性气胸临床表现有哪些？发生了张力性气胸应怎样处理？2.开放性气胸临床表现有哪些？请说出开放性气胸抢救标准。开放性气胸临床表现有哪些？请说出开放性气胸抢救标准。3.何为连枷胸？出现连枷胸应怎样处理？何为连枷胸？出现连枷胸应怎样处理？4.胸部损伤后怎样维持病人呼吸功效？胸部损伤后怎样维持病人呼吸功效？5.心包填塞临床表现有哪些？怎样配合抢救？心包填塞临床表现有哪些？怎样配合抢救？6.简述胸膜腔闭式引流护理。简述胸膜腔闭式引流护理。7.临床上怎样判断是否为进行性出血血胸？临床上怎样判断是否为进行性出血血胸？肋骨骨折气胸血胸病人的护理第52页