肝昏迷的诊治专家讲座.pptx

肝昏迷诊治肝昏迷诊治肝昏迷的诊治第1页一、定义一、定义n n肝昏迷是肝性脑病发展过程中一个危重阶段或类型。n n肝性脑病是由严重肝病时肝功效衰竭或门-体静脉分流引发并发症。临床上以意识改变与昏迷等精神症状为主要表现。肝昏迷的诊治第2页二、病因病理二、病因病理 1、病因、病因：50%由肝硬化引发 30%发生于重症肝炎 其余：晚期血吸虫病、阻黄、中毒性 肝炎、妊娠急性脂肪肝及肝癌等肝昏迷的诊治第3页二、病因病理二、病因病理 2、诱因、诱因 上消化道出血 严重感染 急性大量利尿和放腹水 过食含氨食物 饮酒创伤 手术和麻醉 肝昏迷的诊治第4页二、病因病理二、病因病理3、发病机理、发病机理：肝昏迷发病机理还未完全明了。当前认为主要是代谢严重紊乱形成一些有毒性物质不能被肝脏解毒和去除血液循环血脑屏障脑功效障碍（昏迷）其形成机制主要有以下几个方面肝昏迷的诊治第5页3、发病机理、发病机理n n（1）氨中毒）氨中毒n n（2）氨、硫醇和脂肪协同作用）氨、硫醇和脂肪协同作用n n（3）氨基酸代谢失常）氨基酸代谢失常n n（4）假神经递质取代正常神经递质）假神经递质取代正常神经递质n n（5）-氨基丁酸氨基丁酸n n（6）中分子物质）中分子物质肝昏迷的诊治第6页3、发病机理、发病机理（1）氨中毒）氨中毒 是当前公认发病主要原因。有报道肝昏迷时有75%患者血氨有不一样程度升高，脑细胞对NH3极为敏感，过量NH3影响乙酰辅酶A生成和乙酰胆碱合成，进而影响大脑功效。肝昏迷的诊治第7页3、发病机理、发病机理（2）氨、硫醇和脂肪协同作用）氨、硫醇和脂肪协同作用 含硫氨基酸在肠道经脱氨基及脱羧基反应硫醇 产生肝臭 脂肪酸在血中浓度 辛酸 大鼠试验证实：当同时给予氨、硫醇和辛酸中任何两种时，可引发脑病，证实三者之间有协同作用。肝昏迷的诊治第8页3、发病机理、发病机理（3）氨基酸代谢失常）氨基酸代谢失常 肝性脑病时，支链氨基酸芳香族氨基酸，其中酪氨酸和苯丙氨酸最终会形成假神 经递质 引发脑代谢紊乱昏迷肝昏迷的诊治第9页3、发病机理、发病机理（4）假神经递质取代正常神经递质）假神经递质取代正常神经递质肠中芳香族氨基酸脱羧胺门腔侧枝循环脑 鱆胺和苯乙醇胺（假神经递质）其结构与多巴胺相同，可被儿茶酚胺神经原摄取，但其活性只有正常神经递质1/50，不能起正常神经传导作用，故称假神经递质假神经递质。此递质如取代多巴胺可出现扑翼样震颤，取代儿茶酚胺可引发神志改变。肝昏迷的诊治第10页3、发病机理、发病机理（5）-氨基丁酸氨基丁酸 正常神经递质可分为兴奋性和抑制性两大类，当前研究认为：-氨基丁酸是大脑中主要抑制性神经递质，肝性脑病时在脑中浓度升高，对大脑起抑制作用昏迷肝昏迷的诊治第11页3、发病机理、发病机理（6）中分子物质）中分子物质 研究发觉：肝昏迷时这类物质都有升高。有些人认为是肝代谢缺点或坏死物质降解产物，假如用滤膜选择性过滤这类物质，可改变患者神志状态，所以认为与肝昏迷相关。肝昏迷的诊治第12页3、发病机理、发病机理在各型肝昏迷患者中，甚至同一类型患者处于不一样病期时，其发病机理可能是不一样，是多样组合。肝昏迷的诊治第13页三、诊疗三、诊疗1、临床表现、临床表现肝昏迷临床表现各种多样，与原发肝病相关急性肝性脑病急性肝性脑病：骤然起病快速昏迷数日死亡慢性肝性脑病慢性肝性脑病：显著诱因神志改变或昏迷 治疗后神志恢复昏迷肝昏迷的诊治第14页临床上当前对肝性脑病采取5期分型法，肝昏迷属于最终两型，见下表肝昏迷的诊治第15页分分期期主要神经精神表现主要神经精神表现神经症征神经症征脑电图脑电图OO无无正常正常可正常可正常I I性格改变性格改变 抑郁或欣快行为改变抑郁或欣快行为改变行为改变行为改变 无意识动作无意识动作睡眠时间睡眠时间 昼夜颠倒昼夜颠倒震颤或抖动（震颤或抖动（-）正常反射存在正常反射存在病理反射（病理反射（-）n n无显著异常无显著异常II II定向障碍定向障碍 定时障碍定时障碍简单计数错误简单计数错误书写潦乱书写潦乱语言断续不清语言断续不清人物概念不清人物概念不清扑翼样震颤（扑翼样震颤（+）腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高锥体束征（锥体束征（-）常出现异常常出现异常 波波（每秒（每秒4-74-7次）次）IIIIIIn n昏睡状态昏睡状态n n反应存在（包含反应存在（包含能叫醒）能叫醒）n n狂躁扰动狂躁扰动扑翼样震颤（扑翼样震颤（+）腱反射亢进腱反射亢进肌张力增高肌张力增高锥体束征（锥体束征（-）n n常出现显著常出现显著异常异常 波和波和三相慢波三相慢波n n（每秒（每秒1-31-3次）次）IVIVn n完全昏迷完全昏迷n n反应消失（包含反应消失（包含不能叫醒）不能叫醒）n n阵发性抽搐阵发性抽搐扑翼样震颤（扑翼样震颤（+）反射消失反射消失出现出现 波波肝昏迷的诊治第16页2、辅助检验、辅助检验（1 1）肝功效：肝功效：肝功效：肝功效：总胆红素升高总胆红素升高（2 2）血氨：血氨：血氨：血氨：75%75%患者有不一样程度升高患者有不一样程度升高（3 3）凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶：时间延长：时间延长（4 4）脑电图脑电图脑电图脑电图：改变见上表：改变见上表（5 5）视觉触发电位视觉触发电位视觉触发电位视觉触发电位：早期诊疗伎俩：早期诊疗伎俩（6 6）氨基酸谱氨基酸谱氨基酸谱氨基酸谱：芳香氨基酸：芳香氨基酸 支链氨基酸支链氨基酸 肝昏迷的诊治第17页3、诊疗标准、诊疗标准（1 1）有急性或慢性肝病病史，包含门体分流术史，有急性或慢性肝病病史，包含门体分流术史，并有对应肝病临床表现及肝病肝功效试验异常并有对应肝病临床表现及肝病肝功效试验异常（2 2）有肝性脑病各期临床表现，从轻度肝性脑病精有肝性脑病各期临床表现，从轻度肝性脑病精神异常到肝性昏迷神异常到肝性昏迷（3 3）有血氨、血浆氨基酸谱改变，或血浆色氨酸显有血氨、血浆氨基酸谱改变，或血浆色氨酸显著升高著升高（4 4）有脑电图或视觉诱发电位异常改变，能排除其有脑电图或视觉诱发电位异常改变，能排除其它原因者它原因者（5 5）有引发肝性脑病诱因有引发肝性脑病诱因临床诊疗常以临床诊疗常以1 1、2 2、3 3项为主要依据，项为主要依据，4 4、5 5两项作为两项作为参考参考肝昏迷的诊治第18页4、判别诊疗、判别诊疗（1）与中枢神经系统所致昏迷判别，如脑血管意外、脑外伤所致昏迷（2）与糖尿病、尿毒症所致昏迷相判别肝昏迷的诊治第19页5、并发症、并发症 脑水肿 上消化道出血 感染 肝肾综合症 DIC 一但出现，死亡率100%肝昏迷的诊治第20页四、治疗四、治疗1 1、饮食控制、饮食控制、饮食控制、饮食控制2 2、护理、护理、护理、护理3 3、支持疗法、支持疗法、支持疗法、支持疗法4 4、治疗脑水肿、治疗脑水肿、治疗脑水肿、治疗脑水肿5 5、降低血氨、降低血氨、降低血氨、降低血氨6 6、支链氨基酸、支链氨基酸、支链氨基酸、支链氨基酸7 7、取代假神经递质、取代假神经递质、取代假神经递质、取代假神经递质8 8、减低、减低、减低、减低-氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸9 9、中成药、中成药、中成药、中成药1010、体外人工肝支持系统、体外人工肝支持系统、体外人工肝支持系统、体外人工肝支持系统1111、肝移植、肝移植、肝移植、肝移植肝昏迷的诊治第21页1、饮食控制、饮食控制 禁食蛋白质，神志清醒后，可口服少许植物蛋白如 豆浆或少许动物蛋白如鲜牛奶肝昏迷的诊治第22页2、护理、护理（1）加强监测监测，及时了解病情改变（2）昏迷患者进行鼻饲鼻饲（3）准确记入量记入量，普通病人入水量每日2500ml（4）勤翻身，防褥疮，并予床栏护理肝昏迷的诊治第23页3、支持疗法、支持疗法（1 1）深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷患者给予吸氧或采取高压氧治疗患者给予吸氧或采取高压氧治疗（2 2）低血钾低血钾低血钾低血钾者，每日补钾者，每日补钾6-96-9克，浓度克，浓度0.3%-0.45%0.3%-0.45%，即使血钾正常，如每日尿量，即使血钾正常，如每日尿量 500ml500ml，在应用排，在应用排钾利尿剂情况下，也应补钾每日钾利尿剂情况下，也应补钾每日3 3克克（3 3）低氯性碱中毒低氯性碱中毒低氯性碱中毒低氯性碱中毒用精氨酸纠正用精氨酸纠正（4 4）低血糖者低血糖者低血糖者低血糖者随时补糖随时补糖（5 5）肌痉挛者肌痉挛者肌痉挛者肌痉挛者，可予，可予10%Ca-GS10%Ca-GS静注，如不能纠正静注，如不能纠正应注意有没有低镁血症，可静滴天冬钾镁应注意有没有低镁血症，可静滴天冬钾镁20ml20ml或或硫酸镁硫酸镁10-20ml10-20ml（6 6）少许屡次输新鲜全血或血浆，低蛋白血症输白少许屡次输新鲜全血或血浆，低蛋白血症输白蛋白蛋白肝昏迷的诊治第24页4、治疗脑水肿、治疗脑水肿（1）限制水盐摄入，抬高头部，冰帽护脑（2）脱水脱水：20%甘露醇与25%山梨醇交替静脉快速滴入，每6小时1次，症状缓解后减量，应用时间普通不超出1周（3）小剂量皮质激素激素（4）速尿速尿静注，每日2次，注意补钾肝昏迷的诊治第25页5、降低血氨、降低血氨（1 1）清洁肠道清洁肠道清洁肠道清洁肠道，保持大便通畅，保持大便通畅，口服或鼻饲硫酸镁口服或鼻饲硫酸镁 10-20g/d 10-20g/d或乳果糖或乳果糖30-60ml/d30-60ml/d；生理盐水生理盐水100ml+100ml+食醋食醋50ml50ml保留灌肠日保留灌肠日1 1次次（2 2）抑制肠道菌群抑制肠道菌群抑制肠道菌群抑制肠道菌群 新霉素新霉素2-4g/d2-4g/d，甲硝唑甲硝唑0.6-0.8g/d0.6-0.8g/d，每日分，每日分4 4次服用次服用（3 3）谷氨酸盐谷氨酸盐谷氨酸盐谷氨酸盐 谷氨酰胺谷氨酰胺 血氨血氨 普通以普通以3 3：1 1或或2 2：1 1谷氨酸钠与谷氨酸钾混合静滴谷氨酸钠与谷氨酸钾混合静滴（4 4）精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸10-20g10-20g加入加入GSGS中静滴，中静滴，同时加入同时加入ATPATP及镁盐，可增加疗效及镁盐，可增加疗效以上两药，国外学者认为非但无效，而且有害，已放以上两药，国外学者认为非但无效，而且有害，已放弃不用；国内主张二者联合应用弃不用；国内主张二者联合应用（5 5）乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺经过血脑屏障经过血脑屏障血氨血氨 500-1000mg 500-1000mg稀释后静滴稀释后静滴肝昏迷的诊治第26页6、支链氨基酸、支链氨基酸改进支/芳百分比每日250-500ml静滴肝昏迷的诊治第27页7、取代假神经递质、取代假神经递质（1）左旋多巴左旋多巴多巴胺去甲肾上腺素 口服：2-4g/d 分次口服 静滴：0.3-0.6g加入GS中静滴 每日1-2次（2）溴隐亭溴隐亭多巴胺 开始剂量2.5mg/d 每3日增加2.5mg，最大剂量15mg/d，维持8-12周肝昏迷的诊治第28页8、减低、减低-氨基丁酸氨基丁酸氟马西尼（安易醒）、苯二氮卓类受体拮抗剂氟马西尼（安易醒）、苯二氮卓类受体拮抗剂：反抗中枢抑制性神经递质，1mg稀释迟缓静注，10分钟总剂量不超出2mg有研究者取得平均7分钟改进脑电图，平均83分钟中度改进临床症状疗效，也有报道总有效率达76%肝昏迷的诊治第29页9、中成药、中成药（1）口服或鼻饲：安宫牛黄丸安宫牛黄丸、局方至宝丹局方至宝丹（2）清开灵清开灵注射液20-40ml加GS或NS中静滴肝昏迷的诊治第30页10、体外人工肝支持系统、体外人工肝支持系统病人血液或血浆该系统体外循环设置与肝细胞进行物质交换 维持肝功效延长生命肝昏迷的诊治第31页11、肝移植、肝移植重型肝炎性肝昏迷重型肝炎性肝昏迷为最正确适应症，术后一年存活率40-80%但供体受限、费用昂贵，需要终生服用免疫抑制剂治疗肝昏迷的诊治第32页谢谢！谢谢！肝昏迷的诊治第33页