肝硬化腹水的护理查房.pptx

肝硬化护理肝硬化护理消化内科消化内科 XXX 肝硬化腹水的护理查房第1页学习目标学习目标n熟悉肝硬化病因、临床表现、治疗标准熟悉肝硬化病因、临床表现、治疗标准及并发症观察与预防及并发症观察与预防n了解护理评定及体格检验内容了解护理评定及体格检验内容n掌握肝硬化护理诊疗及护理办法掌握肝硬化护理诊疗及护理办法n了解肝硬化健康教育及预防标准了解肝硬化健康教育及预防标准n了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术护理护理n了解腹水渗漏护理新进展了解腹水渗漏护理新进展肝硬化腹水的护理查房第2页学习内容1.定义2.病因和发病机制3.临床表现4.试验室及其它检验5.诊疗关键点6.治疗7.护理诊疗及护理办法8.健康教育肝硬化腹水的护理查房第3页定义：定义：是是一一个个常常见见慢慢性性肝肝病病，由由一一个个或或各各种种病病因因引引发发慢性进行性弥漫性肝损伤。慢性进行性弥漫性肝损伤。病因病因：病毒性肝炎病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、酒精中毒、日本血吸虫病、药品或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。药品或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。肝硬化腹水的护理查房第4页正常肝脏肝硬化腹水的护理查房第5页肝硬化肝硬化腹水的护理查房第6页肝硬化肝硬化腹水的护理查房第7页临床表现临床表现：（一一）代代偿偿期期：以以乏乏力力、食食欲欲不不振振为为主主要要表表现现，肝肝、脾脾轻轻度度大大，质质地地偏偏硬硬，肝肝功功效正常或轻度异常。效正常或轻度异常。（二）（二）失代偿期失代偿期肝硬化腹水的护理查房第8页1、肝功效减退临床表现：、肝功效减退临床表现：全身症状和体征：全身症状和体征：q普通情况及营养情况均较差，呈肝病面容。普通情况及营养情况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：消化系统症状：q食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血出血倾向和贫血q鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功效失调：内分泌功效失调：q雌雌激激素素增增多多，雄雄激激素素和和糖糖皮皮质质激激素素降降低低：蜘蜘蛛蛛痣、肝掌。痣、肝掌。q醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多肝硬化腹水的护理查房第9页蜘蛛痣蜘蛛痣肝硬化腹水的护理查房第10页2、门静脉高压临床表现、门静脉高压临床表现：（1）脾大）脾大（2）侧支循环建立及开放）侧支循环建立及开放（3）腹水）腹水肝硬化腹水的护理查房第11页侧支循环建立及开放侧支循环建立及开放n食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张n 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张n 痔核形成痔核形成肝硬化腹水的护理查房第12页侧支循环建立肝硬化腹水的护理查房第13页腹水肝硬化腹水的护理查房第14页腹壁血管显露肝硬化腹水的护理查房第15页脐疝肝硬化腹水的护理查房第16页腹水腹水n是肝硬化肝功效是肝硬化肝功效失代偿期最主要临床表失代偿期最主要临床表现。现。n腹水形成机制：腹水形成机制：n门脉高压门脉高压n低蛋白血症低蛋白血症n肝淋巴液生成过多肝淋巴液生成过多n抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多n继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多肝硬化腹水的护理查房第17页3、肝脏情况：肝脏情况：n肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，普通无压痛锐，普通无压痛肝硬化腹水的护理查房第18页（三）（三）并发症并发症：肝硬化腹水的护理查房第19页（三）（三）并发症并发症：n上消化道出血上消化道出血n感染感染n肝性脑病肝性脑病n原发性肝癌原发性肝癌n功效性肾衰竭功效性肾衰竭n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化腹水的护理查房第20页治疗治疗n无特殊治疗无特殊治疗n普通治疗普通治疗n药品治疗药品治疗n腹水治疗腹水治疗n门静脉高压介入门静脉高压介入1.限制水钠摄入2.利尿剂3.放腹水，输白蛋白肝硬化腹水的护理查房第21页病例病例n患者 温远香，女，70岁，因“重复腹胀年余，加重伴腹痛1月余，尿黄2周”于-02-03入院。患者于2年余前无显著诱因下开始出现腹胀，自觉腹围增大，曾屡次在我院及外院住院治疗，诊疗为“丙肝后肝硬化失代偿期”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后腹水降低出院，但腹胀逐年加重。1月余前腹胀加重，伴右下腹隐痛、乏力，2周前开始排茶色尿，尿量较前降低，有腹痛、腹胀，有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊“肝硬化失代偿期、肝Ca介入术后、慢性胆囊炎”收入我科。肝硬化腹水的护理查房第22页病例病例n既往史既往史：19年前有“卵巢肿瘤”手术史；年因“肝癌”行介入手术；年发觉“丙肝”；有“慢性胆囊炎并胆囊结石”病史六个月。否定吸烟、饮酒史。n辅助检验：辅助检验：CT检验结果示：1、肝Ca介入术后改变，肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病灶较前显著增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成。腹膜后多发淋巴结转移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。4、右肺下叶部分肺不张。年02月07日甲胎蛋白：134542.00 IU/ml。肝功效正常。血氨：25.9 umol/l。离子三项：钾 4.43 mmol/l，钠 133.1 mmol/l。血常规：白细胞 10.77*109/L，红细胞 5.09*1012/L，血红蛋白 160.0 g/l，血小板 159.0*109/L，中性粒细胞数 9.11*109/L，肝硬化腹水的护理查房第23页病例病例n体格检验：体格检验：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。神志清醒，慢性病面容，对答切题，口齿清楚，查体合作，未见肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可见脐疝，脐部可见一大小约78cm2半球形包块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清，肝区叩痛()，移动性浊音(+)，肠鸣音3次/分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。肝硬化腹水的护理查房第24页病例病例n治疗经过治疗经过：患者于年2月6日行腹腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体2500ml。患者腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥，无渗出。患者于-02-10号行腹水浓缩回输术，初始回输顺利，超滤约1200ml清亮液体后，重复调试出水不顺，遂改用腹腔穿刺针，抽出淡黄色腹水共1800m，操作结束。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围为103cm、操作后腹围98cm，术后血压89/56mmHg。嘱患者卧床休息，给予输注人血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏，第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐痛。无心悸、气促。肝硬化腹水的护理查房第25页 护理诊疗护理诊疗 1、体体液液过过多多：与与肝肝功功效效减减退退、门门静静脉脉高高压压引引发发钠水潴留相关钠水潴留相关2、营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与肝肝功功效效减减退退、门门静静脉脉高高压压引引发发食食欲欲减减退退、消消化化和和吸吸收收障碍相关。障碍相关。3、有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损危危险险：与与营营养养不不良良、水水肿、皮肤干燥、瘙痒、长久卧床相关肿、皮肤干燥、瘙痒、长久卧床相关。肝硬化腹水的护理查房第26页 护理诊疗护理诊疗 n3.焦虑焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果相关。后及手术效果相关。n4.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。n5.5.活动无耐力活动无耐力 与肝硬化引发营养不良、能与肝硬化引发营养不良、能量代谢障碍相关量代谢障碍相关n6.知识缺乏知识缺乏 肝硬化腹水的护理查房第27页护理办法护理办法n体液过多：体液过多：n1瞩病人卧床休息，降低病人肝脏负荷。帮助病人改变瞩病人卧床休息，降低病人肝脏负荷。帮助病人改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。n2限制纳水摄入。每日进水量限制在限制纳水摄入。每日进水量限制在1000毫升左右，如毫升左右，如有低纳血症，则限制在有低纳血症，则限制在500毫升以内。毫升以内。n3遵医嘱使用利尿剂遵医嘱使用利尿剂 统计尿量，注意不良反应。统计尿量，注意不良反应。n 改进低蛋白血症改进低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。按医嘱静滴人血白蛋白等。n4监测血电解质、生命体征，准确统计出入量监测血电解质、生命体征，准确统计出入量n5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确测量方法。测量腹围和体重，并指导病人掌握正确测量方法。n6帮助医师放腹水或腹水浓缩回输，并统计腹水量、颜帮助医师放腹水或腹水浓缩回输，并统计腹水量、颜色和性质，及时送标本检验。色和性质，及时送标本检验。n7.腹腔穿刺放腹水护理腹腔穿刺放腹水护理 肝硬化腹水的护理查房第28页护理办法护理办法n营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 n1 给予高热量、维生素丰富和易消化食物，严格禁酒。给予高热量、维生素丰富和易消化食物，严格禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少许多餐。饮食宜清淡、细软、无刺激、少许多餐。2 肝功效严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食肝功效严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。蛋白质。3 病情好转后逐步恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。病情好转后逐步恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4 限制纳水摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在限制纳水摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限制在1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在毫升左右，如有低纳血症，则限制在500毫升以内。毫升以内。5 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。卧床休息，增加营养，加强支持治疗。6.饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。木耳等，预防低血钾。7 腹水消退后，适当限制纳摄入，预防再次出现腹水。腹水消退后，适当限制纳摄入，预防再次出现腹水。肝硬化腹水的护理查房第29页有皮肤完整性受损危险：有皮肤完整性受损危险：n肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长久卧床等原因，易发生皮肤破损和继发感染。长久卧床等原因，易发生皮肤破损和继发感染。n所以在病人皮肤护理方面我们要注意所以在病人皮肤护理方面我们要注意:n1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用勿使用碱性强皂液碱性强皂液,水温控制在水温控制在42C 以下以下,洗后用洁净毛巾轻轻洗后用洁净毛巾轻轻擦拭擦拭,保持皮肤清洁干爽保持皮肤清洁干爽;n2.每七天每七天2次修剪指甲次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，预防抓伤皮肤，慎重使用胶布勿抓挠、摩擦皮肤，预防抓伤皮肤，慎重使用胶布n3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤护理。护理。n4.通知患者穿宽松纯棉内衣通知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用具使用棉质床上用具,勤晒洗勤晒洗;促促进血液循环，维持皮肤正常功效，预防皮肤感染。进血液循环，维持皮肤正常功效，预防皮肤感染。n5.应注意定时翻身，酌情每应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻小时翻1次，动作要轻次，动作要轻柔，预防褥疮发生。柔，预防褥疮发生。肝硬化腹水的护理查房第30页有皮肤完整性受损危险：有皮肤完整性受损危险：n肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙痒，长久卧床等原因，易发生皮肤破损和继发感染。长久卧床等原因，易发生皮肤破损和继发感染。n所以在病人皮肤护理方面我们要注意所以在病人皮肤护理方面我们要注意:n1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤,勿使用勿使用碱性强皂液碱性强皂液,水温控制在水温控制在42C 以下以下,洗后用洁净毛巾轻轻洗后用洁净毛巾轻轻擦拭擦拭,保持皮肤清洁干爽保持皮肤清洁干爽;n2.每七天每七天2次修剪指甲次修剪指甲,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者勿抓挠、摩擦皮肤，预防抓伤皮肤，慎重使用胶布勿抓挠、摩擦皮肤，预防抓伤皮肤，慎重使用胶布n3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮肤护理。护理。n4.通知患者穿宽松纯棉内衣通知患者穿宽松纯棉内衣,使用棉质床上用具使用棉质床上用具,勤晒洗勤晒洗;促促进血液循环，维持皮肤正常功效，预防皮肤感染。进血液循环，维持皮肤正常功效，预防皮肤感染。n5.应注意定时翻身，酌情每应注意定时翻身，酌情每1 2 小时翻小时翻1次，动作要轻次，动作要轻柔，预防褥疮发生。柔，预防褥疮发生。肝硬化腹水的护理查房第31页 护理诊疗护理诊疗 n3.焦虑焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果相关。后及手术效果相关。n4.潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。n5.5.活动无耐力活动无耐力 与肝硬化引发营养不良、能与肝硬化引发营养不良、能量代谢障碍相关量代谢障碍相关n6.知识缺乏知识缺乏 肝硬化腹水的护理查房第32页 健康教育健康教育1、帮助病人和家眷了解本病相关知识、帮助病人和家眷了解本病相关知识2、确保身心休息，预防诱发原因、确保身心休息，预防诱发原因3、恪守饮食标准，适当锻炼，预防感染、恪守饮食标准，适当锻炼，预防感染4、按医师处方用药，定时复查、按医师处方用药，定时复查5、并发症观察及预防、并发症观察及预防6、家眷应了解和关心病人、家眷应了解和关心病人肝硬化腹水的护理查房第33页腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术护理术护理n术前护理术前护理n做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术治做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术治疗过程、疗过程、治疗原理、治疗原理、治疗效果对病人及家眷治疗效果对病人及家眷进行讲解进行讲解,争取其配合争取其配合,并对治疗过程中可能并对治疗过程中可能产生不良反应委婉地通知患者产生不良反应委婉地通知患者,并执行签字程并执行签字程序。使其放松心情序。使其放松心情,解除顾虑解除顾虑,主动配合治疗。主动配合治疗。n普通护理普通护理:掌握患者穿刺术前术后腹围、掌握患者穿刺术前术后腹围、体重体重改变情况。亲密观察体温、改变情况。亲密观察体温、脉搏、脉搏、呼吸、呼吸、血血压等生命体征改变压等生命体征改变,有没有发烧感染有没有发烧感染,预防合预防合并症发生。并症发生。肝硬化腹水的护理查房第34页术中护理术中护理n亲密观察病人生命体征改变亲密观察病人生命体征改变,并做好统计并做好统计,30分分钟钟1次注意病人面色、次注意病人面色、四肢温度、四肢温度、腹水量和色腹水量和色泽改变。定时问询病人有没有头晕、泽改变。定时问询病人有没有头晕、心悸、心悸、恶心、恶心、腹痛等不适。适当与病人交流腹痛等不适。适当与病人交流,以克服以克服病人畏惧心理病人畏惧心理,分散其注意力分散其注意力,注意其腹部保暖注意其腹部保暖,以免受凉。以免受凉。n严格无菌技术操作严格无菌技术操作,恪守操作规程恪守操作规程 在腹水引在腹水引流、流、超滤和回输各个步骤中超滤和回输各个步骤中,必须严格执行无必须严格执行无菌技术操作规程菌技术操作规程,预防感染。术后双侧腹部穿预防感染。术后双侧腹部穿刺点用多头腹带加压包扎刺点用多头腹带加压包扎,也可预防腹水外渗。也可预防腹水外渗。肝硬化腹水的护理查房第35页术后护理术后护理n1.病人治疗结束后病人治疗结束后,因凝血功效障碍因凝血功效障碍,凝血酶凝血酶原时间延长原时间延长,穿刺部位可出现渗血穿刺部位可出现渗血,故按压时故按压时间要长间要长,并给予绷带加压包扎并给予绷带加压包扎,嘱病人卧床休嘱病人卧床休息息,不要随意下床走动。不要随意下床走动。n2.严格观察病情改变。天天测量体重、严格观察病情改变。天天测量体重、腹围、腹围、尿量尿量,观察有没有生命体征改变观察有没有生命体征改变,注意穿刺部注意穿刺部位有没有渗血、位有没有渗血、渗液。如穿刺术后有腹水漏出渗液。如穿刺术后有腹水漏出,要及时更换敷料要及时更换敷料,预防感染。预防感染。n3.预防并发症：出血预防并发症：出血 肝昏迷及电解质紊乱肝昏迷及电解质紊乱 肝硬化腹水的护理查房第36页腹水渗漏护理新进展腹水渗漏护理新进展n一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水渗漏病人中应用渗漏病人中应用 n腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病诊疗和治疗。临床资料显示，一腹膜炎等疾病诊疗和治疗。临床资料显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄，在腹腔穿刺术后轻易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统术后轻易出现腹水渗漏。针对该种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。方法是使用一次性敷贴或无菌纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖观察结果显示经过更换穿刺点敷料及加压覆盖后仍出现重复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。后仍出现重复渗漏，穿刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺使用一次性粘贴式肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗漏问题术后出现腹水渗漏问题 肝硬化腹水的护理查房第37页肝硬化腹水的护理查房第38页肝硬化腹水的护理查房第39页肝硬化腹水的护理查房第40页肝硬化腹水的护理查房第41页n优点：优点：1、有效防止渗液对皮肤刺激，降低敷料更换次、有效防止渗液对皮肤刺激，降低敷料更换次数，防止伤口感染，降低医院感染发生率。数，防止伤口感染，降低医院感染发生率。2、准确统计腹水渗漏量、性质，为治疗提供可、准确统计腹水渗漏量、性质，为治疗提供可靠依据。靠依据。3、有效降低护理时间及降低护理成本。、有效降低护理时间及降低护理成本。n缺点：缺点：1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆流现象，造成逆行感染。流现象，造成逆行感染。2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部皮肤不宜黏贴、固定。肤不宜黏贴、固定。肝硬化腹水的护理查房第42页防范办法：防范办法：n1、操作前向患者及家眷详细说明使用适应症、注意事、操作前向患者及家眷详细说明使用适应症、注意事项等。项等。n2、严格实施无菌操作，预防伤口感染发生。、严格实施无菌操作，预防伤口感染发生。n3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况，及时更换黏贴式肛袋。时更换黏贴式肛袋。n4.操作结束后向家眷交代肛袋使用及注意事项。比如操作结束后向家眷交代肛袋使用及注意事项。比如患者应尽可能防止将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部患者应尽可能防止将肛袋反流、沐浴时保持肛袋局部皮肤干燥，防止弄湿。皮肤干燥，防止弄湿。n5.观观 察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若察患者腹水引流量、性质；黏贴处皮肤情况；若并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成并发穿刺口感染时应及时进行分泌物培养，按嘱完成抗炎治疗。抗炎治疗。n6.做好引流液性质及量统计。做好引流液性质及量统计。肝硬化腹水的护理查房第43页习题1.我国引发肝硬化最常见原因是nA酒精中毒、化学毒物或药品损害 B营养障碍 nC遗传和代谢疾病 D病毒性肝炎后 nE循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出表现是nA消化道症状 B出血倾向 C腹水 nD脾功效亢进 E电解质紊乱3.肝硬化病人能量主要起源是n高生物效价蛋白质 B碳水化合物 C脂肪补充 D高维生素促进代谢 E纤维素补充肝硬化腹水的护理查房第44页肝硬化腹水的护理查房第45页