肺栓塞早期识别和治疗进展专家讲座.pptx

肺栓塞早期识别和治疗进展肺栓塞早期识别和治疗进展肺栓塞早期识别和治疗进展第1页 肺栓塞肺栓塞 定义：定义：为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引发肺循环障碍临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。肺栓塞早期识别和治疗进展第2页肺栓塞特点肺栓塞特点 发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊国内对肺栓塞警觉性不高。不经治死亡率高可高达20-30%，死亡率占全死亡原因第三位肺栓塞早期识别和治疗进展第3页 继发纤溶激活继发纤溶激活肺栓塞早期识别和治疗进展第4页63例急诊肺栓塞病人诊疗分析肺栓塞早期识别和治疗进展第5页63例肺栓塞危险原因肺栓塞早期识别和治疗进展第6页6363例急诊肺栓塞病人诊疗分析例急诊肺栓塞病人诊疗分析肺栓塞早期识别和治疗进展第7页6363例肺栓塞心电图表现例肺栓塞心电图表现肺栓塞早期识别和治疗进展第8页63例肺栓塞胸片表现肺栓塞早期识别和治疗进展第9页 63 63例急诊肺栓塞病人诊疗分析例急诊肺栓塞病人诊疗分析肺栓塞早期识别和治疗进展第10页结论l近年肺栓塞病例增加l肺栓塞病人多有易患原因l肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检验不具特异性lD-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊疗肺栓塞反指征。l想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检验早期诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第11页肺栓塞检验伎俩v 肺动脉造影 v 肺通气灌注扫描 v 超声心动图检验 v Ddimer v 胸部CT v 心电图 肺栓塞早期识别和治疗进展第12页肺栓塞早期识别和治疗进展第13页肺栓塞心电图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第14页肺栓塞心电图诊疗表表2 2：肺栓塞可能出现其它心电图表现：肺栓塞可能出现其它心电图表现肺栓塞早期识别和治疗进展第15页文件文件1：ECG在肺栓塞诊疗中意义：在肺栓塞诊疗中意义：lFerrari E,et al The ECG in Pulmonary Embolism Chest 1997;111:537-43 肺栓塞早期识别和治疗进展第16页肺栓塞早期识别和治疗进展第17页肺栓塞早期识别和治疗进展第18页肺栓塞早期识别和治疗进展第19页结论结论 心肌前壁缺血是大面积肺栓塞最常见心电图表现。能反应PE严重程度。在第六天逆转表示预后很好，且治疗有效。肺栓塞早期识别和治疗进展第20页文件文件2：肺动脉栓塞病人心电图右束支传肺动脉栓塞病人心电图右束支传导阻滞是肺动脉主干栓塞标志导阻滞是肺动脉主干栓塞标志 Daniel Bogdanov Petrov Apperance of Right Bundle Branch Block in Electrocaridograms of Patients with Pulmonary Embolim as a Marker for Obsruction of the Main Pulmonary Trunk.Journal of Electrocardiology 34,3:(185-188)肺栓塞早期识别和治疗进展第21页肺栓塞早期识别和治疗进展第22页肺栓塞早期识别和治疗进展第23页结论结论lECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞预测原因肺栓塞早期识别和治疗进展第24页l肺栓塞超声心动图表现：肺栓塞直接征象为超声心动图观察到肺动脉内血栓。常见于肺动脉主干极其左右分支。当前仅有个案报道。肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第25页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第26页l肺栓塞超声心动图间接征象：慢性肺栓塞超声心动图特征：右心扩大肺动脉扩张肺动脉高压右室壁肥厚下腔静脉扩张肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第27页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第28页急性肺栓塞超声心动图特征肺动脉高压右心扩大右室舒张末期内径左室舒张末期内径0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动 下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第29页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第30页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第31页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第32页肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第33页l超声心动图诊疗肺栓塞适应症：怀疑肺栓塞病人不明原因晕厥病人血流动力学不稳定病人急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓塞病人肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第34页l超声心动图在肺栓塞诊疗中作用和意义：帮助诊疗肺栓塞评价肺栓塞血流动力学改变对肺栓塞进行初步危险分层评价肺栓塞治疗疗效肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞超声心动图诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第35页肺动脉栓塞CT诊疗l能发觉段以上肺动脉内栓子，可作为确诊伎俩之一（敏感性5389，特异性78100）l直接征象：充盈缺损l间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支降低及消失肺栓塞早期识别和治疗进展第36页 肺动脉栓塞CT诊疗A：早期栓子位于左侧肺动脉B：新栓子位于主肺动脉干肺栓塞早期识别和治疗进展第37页肺栓塞核素肺通气灌注扫描肺栓塞核素肺通气灌注扫描ABCA：通气扫描B：灌注扫描经典征象经典征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配肺栓塞早期识别和治疗进展第38页肺动脉造影诊疗l优点：最准确诊疗方法（敏感性98，特异性9598）对于大面积栓塞病人，能够直 接在肺动脉近端碎栓l 缺点：介入，有损伤性，技术性强，需一定条件 术后抗凝易引发出血并发症肺栓塞早期识别和治疗进展第39页方法：lSelding 法股静脉穿刺l经动脉鞘送入猪尾导管至右心室测定压力，后置于左，右肺动脉l2秒钟内注射50ml 造影剂肺动脉造影诊疗肺动脉造影诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第40页适应症l休克病人l拟诊大块肺栓塞病人l较长时间肺栓塞病人肺动脉造影诊疗肺栓塞早期识别和治疗进展第41页病例1 冯桂英：女，65岁。股骨胫骨折术后3周出现呼吸困难，胸闷，憋气入院，l PO2 55mmHg,PCO2 30mmHg l 胸部CT考虑中心型肺水肿肺栓塞早期识别和治疗进展第42页入院时心电图入院时心电图肺栓塞早期识别和治疗进展第43页入院后第入院后第5 5天天IIIIII导联出现导联出现q q波波肺栓塞早期识别和治疗进展第44页第第8 8天天 IIIIII导联导联q q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联STST低压低低压低 肺栓塞早期识别和治疗进展第45页肺栓塞早期识别和治疗进展第46页肺栓塞早期识别和治疗进展第47页肺动脉造影结果：肺动脉造影结果：示主干血栓示主干血栓肺栓塞早期识别和治疗进展第48页病例病例2l女性，63岁，因与家眷陪床30天出现左下肢浮肿，胸闷气短肺栓塞早期识别和治疗进展第49页肺栓塞早期识别和治疗进展第50页CT CT 示左下肺动脉栓塞示左下肺动脉栓塞 肺栓塞早期识别和治疗进展第51页肺栓塞临床分型大面积PE 主要表现：休克，低血压（收缩压 90mmHg,或较基础值下降40mmHg）非大面积PE 不符合大面积PE诊疗标准次大面积PE 右心室运动功效减弱或临床有心功效不全表现非大面积PE患者欧洲心脏病学会肺栓塞工作组肺栓塞早期识别和治疗进展第52页普通治疗：o血流动力学不稳定者应收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。o绝对卧床，o胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。肺栓塞早期识别和治疗进展第53页二、呼吸及循环支持：呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见。若PaO2180mmHg，DBP110mmHg）。肺栓塞早期识别和治疗进展第63页相对禁忌证：7）近期心肺复苏 8）血小板2年)。肺栓塞早期识别和治疗进展第89页抗凝治疗副作用及处理：口服抗凝剂最常见并发症是出血，其危险同抗凝强度相关。有证据表明INR大于3.0时出血更常见。肺栓塞早期识别和治疗进展第90页 对出血并发症处理，假如临床需要，可停药，口服或注射维生素K（1mg2mg）拮抗。假如病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物。肺栓塞早期识别和治疗进展第91页 口服抗凝剂最主要非出血性副作用是皮肤坏死，发生于治疗第一周，这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤相关。肺栓塞早期识别和治疗进展第92页妊娠时抗凝治疗：妊娠时，口服抗凝剂能经过胎盘，在前三个月可引发流产和胚胎病。所以，妊娠头三个月和分娩前6周口服抗凝剂应改为肝素治疗，可选取皮下肝素或LMWH作为长久治疗。产后哺乳者可用口服抗凝剂，因为即使应用华法林，在乳汁中未发觉药品成份。肺栓塞早期识别和治疗进展第93页总结呼吸循环支持 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常肺栓塞病人。血管加压药品可用于低血压肺栓塞病人。氧气治疗对低氧血症肺栓塞病人有益。肺栓塞早期识别和治疗进展第94页总结溶栓治疗 溶栓治疗适应证是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者。溶栓治疗大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相正确。溶栓要以客观含有诊疗意义检验为基础。相关次大块肺栓塞（右室运动减弱）病人溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重病人。肺栓塞早期识别和治疗进展第95页总结抗凝治疗 PE病人应依据千克体重应用静脉肝素，使APTT保 持 在 1.52.5（抗 Xa因 子 活 性 0.30.6IU）。LMWH可用于有症状非大块PE。口服抗凝剂应于肝素应用头3天开始应用并与肝素适用最少4-5天，至INR达治疗水平（2.03.0）2天后停用肝素。初发PE，假如有可逆危险因子应最少抗凝3个月，特发性VTE最少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（比如肿瘤）连续存在病人应长久应用口服抗凝剂。肺栓塞早期识别和治疗进展第96页五：肺动脉血栓摘除术l（1）大面积PTE，肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者l（2）有溶栓禁忌症l（3）经溶栓和其它主动内科无效适应症：肺栓塞早期识别和治疗进展第97页经静脉导管碎解和抽吸血栓适应症：l肺动脉干或主要分支大面积PTE l溶栓及抗凝禁忌l经溶栓或主动内科治疗无效l缺乏手术条件肺栓塞早期识别和治疗进展第98页静脉滤器适应症：l下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症l经充分抗凝重复发作PTEl伴血流动力学改变大面积PTE肺栓塞早期识别和治疗进展第99页静脉滤器适应症：l近端大块血栓溶栓治疗前l伴有肺动脉高压慢性重复性PTEl行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术肺栓塞早期识别和治疗进展第100页谢谢 谢！谢！肺栓塞早期识别和治疗进展第101页