胎儿心脏超声检查的分析思路专家讲座.pptx

胎儿心脏超声检验分析思绪胎儿心脏超声检验分析思绪.1.17胎儿心脏超声检查的分析思路第1页 先天性心脏畸形是一个常见先天畸形，其发病率在活产新生儿中约占510，因为胎儿期血流动力学习与新生儿及小儿血流动力学显著不一样，所以不能依据血流动力学原理做简单推理，而应依据先天性心脏畸形次序节段诊疗法有序地、逐一进行分析，并结合胎儿心脏生长发育特点才能准确地发觉和诊疗先天性心脏结构畸形。胎儿心脏超声检查的分析思路第2页 在心脏病理情况下，左、右房室以及大血管位置关系常不正常，所以，不能仅仅依据心脏房室位置关系来确定哪是左右心房，哪是左右心室，哪是主动脉哪是肺动脉，而应依据它们所固有形态特征和内部结构来区分。胎儿心脏超声检查的分析思路第3页 先天性心脏病次序节段诊疗法，以称为分段诊疗法，是按照内脏、心房、房室瓣、心室、圆锥部、大动脉这种从静脉至动脉次序进行故又称系统诊疗法。因些对复杂性先天性心脏病诊疗应该首先明确心脏位置，然后按先心病次序节段诊疗法明确每一心脏节段解剖情况，确定各心脏节段之间序列和连接方式。胎儿心脏超声检查的分析思路第4页1、心脏位置确实定2、心脏节段划分3、心房位置与超声判定4、心室位置超声判定5、动脉圆锥超声判定6、大动脉关系与超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第5页一、心脏位置确实定 在诊疗胎儿心脏先心病之前首先应明确胎位，依据胎位才能了解胎儿心脏在胸腔内位置是否正常，心脏与其它脏器关系。依据心脏在胸腔内位置，分为右位心、左位心和中位心。胎儿心脏超声检查的分析思路第6页一、心脏位置确实定胎儿心脏超声检查的分析思路第7页一、心脏位置确实定左位心：正常情况下心脏多为左位心，且为正位心，即心底和心尖连线指向左。胎儿心脏超声检查的分析思路第8页一、心脏位置确实定右位心：有三种情况：1、因为左胸腔内占位性病变推移或右胸腔组织牵拉使纵隔右移，造成心右移，通常将这种情况称之为右移心。2、反位心：即相对于正常正位左位心而言镜像右位心，心底和心尖连线指向右。3、右旋心：即心脏正位，但胚胎发育过程中，心尖不能正常自右扭转朝向左，心底和心尖连线指向右。胎儿心脏超声检查的分析思路第9页一、心脏位置确实定左旋心：当反位心脏（镜像右位心）心尖扭转异常，心底和心尖连线指向左时，组成左旋心。异位心：心脏部分或全部位于胸腔外，则称之为异位心。胎儿心脏超声检查的分析思路第10页一、心脏位置确实定RALARVLVLALVRARVRALARVLVLARALVRV正位左位心正位左位心镜像右位心镜像右位心右旋心右旋心左旋心左旋心胎儿心脏超声检查的分析思路第11页一、心脏位置确实定最初心管 胎儿心脏超声检查的分析思路第12页一、心脏位置确实定胎儿心脏超声检查的分析思路第13页一、心脏位置确实定静脉窦胎儿心脏超声检查的分析思路第14页一、心脏位置确实定 心房和静脉窦早期位于原始横隔内。静脉窦分为左、右两角。左、右总主静脉、脐静脉和卵黄静脉分别通入两角。胎儿心脏超声检查的分析思路第15页一、心脏位置确实定心球远侧份较细长，称动脉干（truncus arteriosus）。动脉干前端连接动脉囊（aorticsac），动脉囊为弓动脉起始部。胎儿心脏超声检查的分析思路第16页一、心脏位置确实定 心管发生过程中，因为其两端固定在心包上，而游离部（即心球和心室部）生长速度度又远较心包腔扩展速度快，因而心球和心室形成“U”形弯曲，称球室襻（bulboventricular loop），凸面向右、前和尾侧。胎儿心脏超声检查的分析思路第17页一、心脏位置确实定 很快，心房渐渐离开原始横隔，位置逐步移至心室头端背侧，并稍偏左。相继静脉窦也从原始横隔内游离出来，位于心房后面尾侧，以窦房孔与心房通连。此时心脏外形呈“S”形弯曲，而心房受前面心球和后面食管限制，故向左、右方向扩展，结果便膨出于动脉干两侧。胎儿心脏超声检查的分析思路第18页一、心脏位置确实定 心房扩大，房室沟加深，房室之间遂形成狭窄房室管（atrioventricular canal）。心球则可分为三段：远侧段细长，为动脉干；中段较膨大，为心动脉球（bulbus arteriosus cordis）；近侧段被心室吸收，成为原始右心室。原来心室成为原始左心室，左、右心室之间表面出现室间沟。至此，心脏已初具成体心脏外形，但内部仍未完全分隔。胎儿心脏超声检查的分析思路第19页一、心脏位置确实定最初心管胎儿心脏超声检查的分析思路第20页一、心脏位置确实定最初心房胎儿心脏超声检查的分析思路第21页一、心脏位置确实定最初心室胎儿心脏超声检查的分析思路第22页一、心脏位置确实定最初大动脉干胎儿心脏超声检查的分析思路第23页一、心脏位置确实定动脉干胎儿心脏超声检查的分析思路第24页二、心脏节段划分 心脏分五个节段，即心房、房室瓣、心室、动脉圆锥和大动脉。先天性心脏病诊疗实质是明确每一心脏节段解剖情况，确定各心脏节段之间序列和连接方式，不论怎样复杂先心病，依分段诊疗法都可明确诊疗。胎儿心脏超声检查的分析思路第25页二、心脏节段划分胎儿心脏超声检查的分析思路第26页三、心房位置与超声判定（一）、心房位置类型：1、心房正位：内脏与心房位置正常。形态学右房与肝脏同在右侧，形态学左房与胃和脾脏同在左侧。2、心房反位：内脏与心房位置是正位内脏-心房镜像位。形态学右房与肝脏同在左侧，形态学左房与胃、脾脏同在右侧。胎儿心脏超声检查的分析思路第27页三、心房位置与超声判定 心脏节段诊疗中所言反位是指相对正位解剖学上左-右反转，而前后、上下位并无改变，即相对正位镜像位。3、心房不定位：内脏与心房位置不能确定时称为心房不定位。分为两类：、双侧右房，多伴有没有脾症。、双侧左房，多伴多脾症。心房不定位又称心房异构。胎儿心脏超声检查的分析思路第28页三、心房位置与超声判定（二）、心房位置判定：超声判定心房位置主要经过内脏位置、下腔静脉与心房连接、下腔静脉与腹主动脉之间关系来确定。其中内脏位置判定较为简便；下腔静脉与右房连接最为可靠。而肺静脉常发生畸形引流，不能正常与左心房连接，所以，依据肺静脉连接来确定心房位置是不可能。胎儿心脏超声检查的分析思路第29页三、心房位置与超声判定1、依内脏位置判定心房位置：内脏与心房关系比较恒定，且较易识别，故常采取。右房总是与肝脏在同侧，而左房总是与胃泡和脾脏在同侧。在罕见情况下，心房与内脏关系不一致，此时可采取其它方法来确定心房位置。胎儿心脏超声检查的分析思路第30页三、心房位置与超声判定2、下腔静脉与腹主动脉关系：腹部横切扫查时，正常心房位时下腔静脉在脊住右侧，腹主动脉在脊住左侧，心房反位时腹主动脉和下腔静脉位置恰好相反。但在发生下腔静脉阻断和下腔静脉转接时，即下腔静脉沿一侧上行后，在肝脏水平转到对侧与心房连接，则难以依据下腔静脉主干与腹主动脉关系来确定心房位置。胎儿心脏超声检查的分析思路第31页三、心房位置与超声判定3、下腔静脉与心房连接：依据下腔静脉与心房连接方式来确定心房位置是最可靠。因为下腔静脉总是与右房连接，而且下腔静脉只有一侧，从未有过双侧。胎儿心脏超声检查的分析思路第32页三、心房位置与超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第33页四、心室位置超声判定（一）、心室袢分类：心室袢可分为右袢和左袢两种类型：1、右袢：正常情况下，心管向右扭曲，其结果右室转至右侧，左室位于左侧，这种形式扭曲称为右袢。2、左袢：异常情况下，心管向左扭曲，使得右室位于左室左侧，这种形式扭曲称为左袢。胎儿心脏超声检查的分析思路第34页四、心室位置超声判定（二）、心室超声判定：超声诊疗中右室及左室判别主要依赖于心室形状、房室瓣、腱索、乳头肌、肌小梁等几个方面。1、心室形状：主要经过短轴切面和四腔心切面来判定。右室在短轴切面上呈星月形，在四腔心切面上呈三角形；左室在短轴切面上呈圆型，在四腔心切面上呈椭圆形。胎儿心脏超声检查的分析思路第35页四、心室位置超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第36页四、心室位置超声判定2、房室瓣：、房室瓣在室间隔隔着点：三尖瓣隔叶和二尖瓣前叶附着处系房室交点，即心内膜垫。正常情况下，三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣前叶附着点低0.5-1.0cm。但当完全性心内膜垫缺损时，左、右房室瓣附着点在同一水平，侧难以依据房室瓣在室间隔附着点来判别。、房室瓣数目：三尖瓣为三枚瓣叶，二尖瓣为二枚瓣叶。胎儿心脏超声检查的分析思路第37页四、心室位置超声判定3、腱索：在四腔心切面上，三尖瓣隔叶腱索连于室间隔隔束上，且较短，活动性差；正常二尖瓣腱索从不与室间隔相连，但在心内膜垫缺损时，二尖瓣腱索与室间隔相连是该病特点之一。胎儿心脏超声检查的分析思路第38页四、心室位置超声判定4、乳头肌：左室两个乳头肌发自游离壁，在左室短轴上可见前后两乳头肌分别位于4点与8点位置。5、调整束：调整束系右室内肌束，左室内无此结构。它是心室判定主要标志。6、肌小梁结构：右室内肌小梁粗大，内膜面粗糙不平，左室内肌小梁细小，内膜面较光滑。胎儿心脏超声检查的分析思路第39页四、心室位置超声判定 综合以上内容，从超声图上不难判定左、右室，房室瓣判定尤为主要。普通情况下房室瓣位置总是与心室相对应，而不与房相对应，即二尖瓣总是与左室相伴随，三尖瓣总是与右室相伴随。所以，确定了房室瓣位置，你就确定了心脏位置。胎儿心脏超声检查的分析思路第40页五、动脉圆锥超声判定 超声检验对圆锥准确估价是比较困难，因为它仅是一肌性组织，不象瓣膜或心室结构那样含有特点。不过超声检验时可依据因为圆锥组织介入房室瓣与半月瓣之间，造成半月瓣位置升高、前移，房室瓣与半月瓣之间有较强较厚回声这两个基本特点来估价圆锥是否存在。含有圆锥大动脉位置几乎总是位于前方，所以位于前方大动脉，应考虑其存在圆锥部，至于后方动脉是否有圆锥部，主要取决于半月瓣与房瓣是否有纤维连接。胎儿心脏超声检查的分析思路第41页六、大动脉关系与超声判定（一）、大动脉关系正常：判断大动脉关系正常先决条件是正位型动脉圆锥（肺动脉瓣下圆锥），肺动脉瓣一直位于主动脉瓣前方，依据肺动脉瓣与主动脉左右方位关系分为两种类型。胎儿心脏超声检查的分析思路第42页六、大动脉关系与超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第43页六、大动脉关系与超声判定1、正位型正常大动脉关系：肺动脉瓣位于主动脉瓣左前上方。主动脉瓣位于肺动脉瓣右后下方。2、反位型正常大动脉关系：肺动脉瓣位于主动脉瓣右前上方。主动脉瓣位于肺动脉瓣左后下方，与第一个情况恰好相反。胎儿心脏超声检查的分析思路第44页六、大动脉关系与超声判定（二）、大动脉关系异常：判断大动脉关系异常先决条件是反位型动脉锥（主动脉瓣下圆锥）、双侧圆锥或圆锥缺如，主动脉瓣位于肺动脉瓣前方或二者并列。右、左室双出口、大动脉转位和大动脉异位均属大动脉关系异常范围。依据主动脉瓣肺动脉瓣位置能够分为D位、L位和A位。胎儿心脏超声检查的分析思路第45页六、大动脉关系与超声判定1、D位：主动脉瓣在肺动脉瓣右侧，右位型大动脉关系异常。2、L位：主动脉瓣在肺动脉瓣左侧，为左位型大动脉关系异常。3、A位：主动脉瓣在肺动脉瓣正前方，为前位型大动脉关系异常。胎儿心脏超声检查的分析思路第46页六、大动脉关系与超声判定AOPAPAAOAOPAPAAOD位位L位位A位位正常正常胎儿心脏超声检查的分析思路第47页六、大动脉关系与超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第48页六、大动脉关系与超声判定（三）、大动脉转位与大动脉异位：大动脉转位（TGA）：与大动脉异位（MGA）均属大动脉关系异常。大动脉转位时最主要特征为大动脉起始关系异常，主动脉起始于解剖学右室，肺动脉起始于解剖学左室，并多为反位型动脉圆锥（主动脉瓣下圆锥）。而大动脉异位时大动脉起始关系正常，主动脉仍起始于解剖学左室，肺动脉仍起始于解剖学右室，仅有大动脉之间位置异常；多为双侧圆锥。胎儿心脏超声检查的分析思路第49页六、大动脉关系与超声判定（四）、大动脉关系超声判定：1、大动脉关系正常：大动脉短轴图上可显示主肺动脉从右侧包绕主动脉，肺动脉瓣在主动脉瓣左前方，主动脉瓣在肺动脉瓣右后方。胎儿心脏超声检查的分析思路第50页六、大动脉关系与超声判定胎儿心脏超声检查的分析思路第51页六、大动脉关系与超声判定2、大动脉关系异常：最常见大动脉关系异常是大动脉转位，在分析大动脉转位时首先应回答是否存在大血管转位，然后再搞清楚是何种类型大动脉转位。在决定是否存在大动脉转位时应分析大动脉与心室起始关系；确认主动脉和肺动脉；搞清主动脉与肺动脉之间位置关系。胎儿心脏超声检查的分析思路第52页六、大动脉关系与超声判定3、大动脉转位时两条大动脉以平行方式发自心室，相互没有交叉。所以在左室长轴图上能够显示两条大血管长轴，且并列走行；在大动脉短轴切面上表现为两个圆形结构。胎儿心脏超声检查的分析思路第53页总结 复杂性先天性心脏病完整诊疗应包含：心脏节段位置分析；心脏节段序列分析；心脏节段连接分析；心脏节段空间关系分析；伴发心脏畸形分析以及心脏功效分析。其中心脏节段位置分析是最基本和最主要，它是确定心脏节段序列，各节段连接以及伴发心脏畸形决定原因。胎儿心脏超声检查的分析思路第54页