特殊药品管理细则(成).doc

麻醉药品使用管理细则
为严格管理特殊药品,保证特殊药品的合法、安全、合理使用，根据国务院和卫生部颁布的各项管理条例等有关法律、法规，结合我院实际情况，特制定本制度。我院所涉及到的科室和各级工作人员必须严格执行。
一、总则
1.“榆阳区中医医院特殊药品管理领导小组”由主管院长负责，以医教部、药剂科、护理部、主管领导组成。相关科室、病房必须指定工作责任心强、业务熟悉的人员专门（兼职）管理，该人员应保持相对稳定，日常工作由药剂科承担。
2.特殊药品的管理和使用。根据国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等法规文件执行。
3.麻醉药品和一类精神药品应存放在安装有防盗门窗的专门仓库的保险柜内，严防丢失。实行“批号管理”和“三级管理”——药库、药房、使用部门。药房和临床科室急救备用的药品要实行“五专管理”：双专人负责、专柜
加双锁、专用帐册、专用处方、专册登记。药剂科定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。
4.各部门精麻药品使用应建立收支帐目，根据各类精麻药品的管理要求做好专册登记，做到帐物相符，发现问题应当立即上报。
5.各部门负责人承担精麻药品的监管责任，指定专人定期检查和清点数目，发现问题及时解决。
6.药剂科每个月对使用精麻药品的部门进行一次检查，发现问题及时解决。
7.精麻药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形应立即报告部门负责人，并由部门负责人报告药剂科主任，立即启动特殊管理药品突发事件应急预案。
8.医院购买的精麻药品只准在本单位使用，不得转售。
9.药剂科应根据国家对精麻药品管理的有关规定，执行和监督本院精麻药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用，对违反相关规定的个人，由卫生行政部门、食品药品监督管理部门、公安司法机关按照有关法律法规的规定处罚和/或追究刑事责任。
二、麻醉药品、精神药品的使用管理制度
1、（1）对门（急）诊因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，医院需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余患者不需建立“专用病历”。
（2）医院在建立专用门诊病历时，应留存二级以上医院开具的诊断证明、患者身份证明复印件、代办人员身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》，于医教部申请办理麻醉药品专用卡，资料存档留医教部备案。
2、医生的处方权管理制度：
经注册后具有执业医师资格的医师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，由医教部审核并授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权。并建立“麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表”，留样备案表一式二份，分别由药剂科与医教部备案保存。
3、医生的诊疗管理制度：
（1）具有麻醉药品处方权的医师在为因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛；慢性中、重度非癌痛的患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立专用门诊病历。
（2）医生应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊患者每3个月复诊或随诊一次，若发现患者不再需要继续使用的，应及时在医教部注销其专用门诊病历和专用卡。
（3）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。
4、处方用量管理制度：
（1）麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过7日常用量。
（2）第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于慢性病或某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
（3）具有专用病历的门（急）诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量。
（4）住院患者的麻醉药品及第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
5、药师调剂权的管理制度：
药师经过有关麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。
6、药房的药品、处方及帐册保存管理制度：
（1）麻醉药品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符。注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。
（2）药房应当配备保险柜，调配窗口配备必要的防盗设施。
（3）麻醉药品、第一类精神药品处方保存3年，第二类精神药品处方保存2年。处方登记专册保存期限为3年。
（4）麻醉药品、第一类精神药品专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。
7、药剂科麻醉药品、精神药品调配管理制度：
（1）门诊及病区药房应配备专人负责麻醉药品和第一类精神药品调配管理。
（2）门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识。
（3）各药房向药库领用麻醉和第一类精神药品时，应按需要领用。科室内部门之间调拨须经科主任批准。
（4）麻醉药品和第一类精神药品应每日由专人负责清点统计工作，确保正确无误，认真做好“药房麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册”及“麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册”的登记工作。
（5）药剂人员调配处方时首先应核查处方是否为麻醉药品、精神药品专用处方，处方各项内容是否完整，处方医生是否有麻醉药品、精神药品处方权，处方用法用量是否符合要求。
（6）医院因抢救患者急需麻醉药品，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量，事后24小时内补办手续。
（7）调配麻醉药品和精神药品，调配人员必须认真核对药品名称、规格、数量、有效期，在药袋或标签上注明患者姓名、病历号、药品名称、用法用量，并在处方上签全名。
（8）发药人员必须严格核对患者姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药方法及注意事项，交待患者下次配药时把贴膜的废膜和空安瓿带回；并在处方上签全名。
（9）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，患者在门、急诊就诊配麻醉药品注射剂时，药剂人员不发注射剂实物，交待患者到注射室注射。急诊室或门诊注射室护士根据相关依据和空安瓿来门、急诊药房调换，药剂人员按规定进行空安瓿回收、销毁并详细登记。
（10）药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）无偿交回的剩余麻醉药品和精神药品，应办理“患者剩余麻醉药品、第一类精神药品回收记录”，医院按照规定销毁处理，并填写“麻醉药品、精神药品销毁记录本”。
（11）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。
8、各临床科室麻醉药品、第一类精神药品的使用管理制度：
（1）储存：配备必要的防盗设施，不得与其它药品混放，专柜加锁，钥匙由专人保管。
（2）专人管理：备用麻醉药品和第一类精神药品注射剂的各病区应在护士长统一领导下指定专人负责麻醉药品和第一类精神药品的帐物管理；设立“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”，交班时帐物须核准并双签名，确保帐物相符。
（3）麻醉药品和第一类精神药品的备用：各病区及手术室应根据医疗实际需要申报备用麻醉药品和第一类精神药品品种、数量，上报院麻醉药品、精神药品管理机构分管院长批准，到药库或住院药房办理相关手续备案，由药库或住院药房发给备用量，作为各科备用药品，否则不得备用。
（4）麻醉药品和第一类精神药品的日常领用：有备用针剂的科室凭电脑医嘱单、专用处方和空安瓿领取；无备用药品凭电脑医嘱单和专用处方领药，用后立即交还经登记过的空安瓿和贴膜。
（5）麻醉药品和第一类精神药品残余液、空安瓿、废贴的处理：医院各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂剩有残余液必须有二人在场立即销毁处置。病区使用后的空安瓿和废贴交回药剂科统一销毁；手术室使用后的空安瓿必须由二人在场销毁处置。以上销毁处置必须认真填写“麻醉药品、第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余注液销毁记录”。
（6）使用麻醉药品和第一类精神药品后，应对患者进行严密观察，了解治疗效果及反应情况，并及时记录在案。当患者发生除治疗目的外的不良反应时，应采取积极的治疗措施，同时执行“药品不良反应处理”制度。
（7）效期管理：药剂科每月1次定期检查，各病区应遵循先进先出、近效期先出的原则，不用应及时退库或调换，严防过期。
三、监督管理
1、药剂科每月将本院麻、一精药品进货、销售、库存、使用的数量以及流向进行清点。
2、一旦发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形，案发部门须立即采取必要的控制措施，启动特殊管理药品突发事件应急预案。
四、法律责任
凡违反《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》和《处方管理办法》有关规定者，按有关法则处罚。
附件1： 麻精药品采购流程
附件2： 麻精药品领用、发放流程
附件3： 麻精药品报损、销毁流程
附件4： 我院麻醉药品、精神药品目录

回执单交送货员
附件1： 麻精药品采购流程采购资格审定
采购员及药品管理员为药学专业专职管理人员
经市卫生局批准麻醉药品印签卡
采购计划制定：采购员依据临床用量与各药房情况制定麻醉药品采购计划单
采购审批：采购员每年将麻醉药品年度计划报市卫生局审批后报省药监局审批并备案每月将计划报药剂科主任批准并送主管领导审核同意
采购员严格按照相关规定，每月将计划凭印鉴卡到定点药品配送公司进行采购
定点药品配送公司应由双人配送麻精药品到货后由药品保管员对实物进行双人验收核对
交送货人员退还
保管员双人签字后入库
药品保管员严格按照麻精药品“专柜加锁”管理原则保管储存
验收不合格
验收合格

附件2： 麻精药品领用、发放流程
库房麻精药品专柜
门急诊药房依据患者用量至药库麻精药品专柜领取
中心药房根据病区、手术室麻精药品使用情况至药库麻精药品专柜领取
病房根据实际使用情况提交书面申请，报药剂科和医教部审批同意，建立病房基数
经麻精药品培训合格及医教部授予本处方权的医师开具麻精药品专用处方
各病区向中心药房传送患者用药信息。
病房负责人持基数表至药房由药房负责人确认后发药并记录
经麻精药品培训合格药师严格按规定审核处方
代办人员持医师开具的规范的麻醉药品专用处方与药房打印的麻精药品发药单领取麻精药品。
麻精药品放入病区麻精药品专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并专册登记
严格按照《处方管理办法》 调配药品
药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿
药学部定期到病房检查麻精药品的使用登记情况
参考相关操作规程发药，并及时登记，保存麻精药品处方
确认后发放药品，在专册上登记，领药单上签字并每天在专用账册上登记
患者停止使用麻精药品，立即停止发药，将剩余药品无偿交回药房
药品过期、破损按麻精药品报损、销毁流程处理

附件3： 麻精药品报损、销毁流程
药房过期、破损造成麻精药品报损
临床科室破损造成麻精药品报损

药库人员发现破损麻精药品报损
当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸上报

当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸上报

当事人、证明人据实填写书面材料签字后附药品残骸上报

本药房负责人审核
护理部、医教部主任审核签字
药品调剂室质量管理员确认、签字
药库质量管理员确认、签字

药剂科质量管理员审核、鉴定
药剂科主任、药学部质量管理员审核、汇总签字并备案
榆林市卫生局医政处审批
通知特殊药品管理员、药剂科质量管理员院保卫科等部门定期监督、销毁
本科室负责人确认签字

附件4： 我院麻醉药品、精神药品目录
类别 项目
品 名
剂 型
规 格
单 位
麻醉药品
芬太尼
注射液
0.1mg
支
瑞芬太尼
注射液
0.1mg
支
舒芬太尼
注射液
50ug
支
哌替啶
注射液
50mg
支
哌替啶
片剂
50mg×20片
盒
吗啡
注射液
10mg
支
吗啡
缓释片
30mg×10片
盒
可待因
片剂
15mg×20片
盒
Ⅰ类精神药品
氯胺酮
注射液
100mg
支

地西泮
注射液
10mg
支
地西泮
片剂
2.5mg
片
苯巴比妥
注射液
100mg
支
苯巴比妥
片剂
30mg
片
艾司唑仑
片剂
1mg
片
咪达唑仑
注射液
5mg
支
曲马多
片剂
50mg×10片
盒

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