胸腔积液专题知识.pptx

男，29岁，胸痛，胸闷一周入院胸痛，胸闷一周入院原因？怎样治疗？原因？怎样治疗？胸腔积液专题知识1/71胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液专题知识2/71胸腔积液专题知识3/71胸腔积液Pleural Effusions正常人胸膜腔即壁层胸膜与脏层胸膜间潜在间隙，含微量液体。正常人每24小时有500-1000毫升液体形成与吸收，胸腔内液体经胸膜毛细血管动脉端滤过。因为静水压不一样，约80-90%液体从胸膜毛细血管静脉端再吸收，其余部分液体经过淋巴系统回到血液系统，滤过与再吸收二者之间处于动态平衡。胸腔积液专题知识4/71胸水循环旧机制（兔子胸膜模型）壁层胸膜厚于脏层胸膜壁层胸膜厚于脏层胸膜大多数发病机制是基于动物试验体循环体循环肺循环肺循环高压低压-1cmH2O胸腔积液专题知识5/71脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜stomas胸腔积液专题知识6/71胸水循环新机制当前胸腔积液产生原理已经改变 胸水因为压力梯度从壁层和脏层胸膜体循环毛细血管经过有渗漏性胸膜进入胸膜腔，然后经过壁层胸膜淋巴管微孔经淋巴管回吸收正常情况下脏层胸膜对胸水循环作用较小胸腔积液专题知识7/7181.胸膜腔内液体由壁层壁层胸膜产生2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收3.脏层胸膜对胸水循环作用较小stomas胸腔积液专题知识8/71胸腔积液定义胸腔积液定义9因为全身全身或局部局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(Pleural effusion，简称胸液)。胸腔积液专题知识9/71胸腔积液专题知识10/71胸腔积液专题知识11/71病因(etiology)12一、胸膜毛细血管内静静水水压压增增高高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。二、胸膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。5+5+40-34=16cmH2O胸腔积液专题知识12/7113三、胸膜毛细血管内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。四、损损伤伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。五、壁层胸膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。5+5+30-24=16cmH2O胸腔积液专题知识13/71141、因为全身或局部全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，故此胸腔积液胸腔积液是一个常见全身或局部全身或局部许多疾病共同表现,而并非呼而并非呼吸系统吸系统特有特有疾病。疾病。2、胸腔积液能够是单原因也能够是多原因共同作用、胸腔积液能够是单原因也能够是多原因共同作用结果。一病多因。结果。一病多因。注意点：注意点：1、胸膜毛细血管内静水压增高2、胸膜毛细血管通透性增加3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4、损伤5、壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔积液专题知识14/7115临床表现临床表现积液量不一样积液量不一样,临床表现不一临床表现不一样病因不一样，样病因不一样，其症状有所差其症状有所差异异咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难症状症状症状是改变症状是改变,积液量增多后，积液量增多后，两层胸膜隔开，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐但呼吸困难亦渐加剧；加剧；速度速度量量性质性质基础病变症状基础病变症状胸腔积液专题知识15/71临床表现临床表现体征体征局部叩诊浊音，呼吸音减低。局部叩诊浊音，呼吸音减低。大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄量量部位部位动度动度胸腔积液专题知识16/71X线检验300-500ml积液见肋隔角变钝。较多液体有外高内低弧形积液影。液气胸时，积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液经常遮盖肺内原发病灶,抽液后可发觉肿瘤或其它病变。包裹性积液不随体位改变而改变，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。胸腔积液专题知识17/71CT检验能依据胸液不一样密度提醒判断为渗出液、血液或胸液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。胸腔积液专题知识18/71B型超声检验可探查被胸液遮盖肿块，帮助胸腔穿刺术定位。胸腔积液专题知识19/7120 试验室检验试验室检验 胸胸腔腔穿穿刺刺抽抽出出积积液液作作以以下下检检验验，对对明明确确积积液液性性质质及及病病因因诊诊疗疗均至关主要。均至关主要。一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。胸腔积液专题知识20/7121二、细胞二、细胞 cell1、正常胸水：少许间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：能够查到肿瘤细胞，注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提醒急性炎症;淋巴细胞为主提醒结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时提醒寄生虫感染或结缔组织病。胸腔积液专题知识21/71 试验室检验试验室检验 三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液pH7.30；若pH7.40，应考虑恶性胸液。pH对感染判别诊疗价值高于葡萄糖对感染判别诊疗价值高于葡萄糖胸腔积液专题知识22/71 试验室检验试验室检验 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有利于病原诊疗。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。胸腔积液专题知识23/71 试验室检验试验室检验 五、蛋白质 渗出液蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白lg，使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(30g/L)，以清蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。胸腔积液专题知识24/7125六、类脂六、类脂 乳糜胸时，胸水呈乳状浑浊，离心后不沉淀，乳糜胸时，胸水呈乳状浑浊，离心后不沉淀，甘油三酯含量较高甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)，呈乳状混浊，呈乳状混浊，苏丹苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。裂时。“乳糜样乳糜样”或胆固醇性胸液或胆固醇性胸液(胆固醇胆固醇5.18 mmol/L)呈淡呈淡黄或暗褐色，含胆固醇结晶及大量退变细胞，与陈旧性黄或暗褐色，含胆固醇结晶及大量退变细胞，与陈旧性积液胆固醇积聚相关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶积液胆固醇积聚相关，可见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胸腔积液专题知识25/7126七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖升降而改变。测定胸液葡萄糖含量有利于判别胸腔积液病因。1.漏出液内葡萄糖含量通常大于3.34mmol/L。2.若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，肿瘤细胞发觉率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间短。3.微生物消耗葡萄糖：脓胸葡萄糖常低于1.11mmol/L。胸腔积液专题知识26/7127八、酶：渗出液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高。胸液胸液LDH活性可活性可反应胸膜炎症程度，反应胸膜炎症程度，其值越高，表明炎症越显著其值越高，表明炎症越显著。LDH500U/L常提醒为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T淋巴细胞显著增多，故胸液中ADA可高于45U/L，而癌性胸液常低于25UL。其诊疗结核性胸膜炎敏感度较高。胸腔积液专题知识27/71九、免疫学检验风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度在1:160以上。结缔组织病（类风湿性关节炎、红斑狼疮）胸液中补体降低。系统性红斑狼疮胸液中狼疮细胞比血中更易发觉。胸腔积液专题知识28/7129十、肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)：恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著，若胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提醒为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。联合检测各种标志物，可提升阳性检出率。端粒酶：胸水端粒酶测定诊疗恶性胸水敏感性、特异性均大于90%。其它：细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等胸腔积液专题知识29/71十一、胸膜活检 经皮胸膜活组织检验对于判别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检验,还可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向患者不宜作胸膜 活检。胸腔积液专题知识30/7131胸膜活检简单、易行、损伤性小阳性率40-75%。可作病理学、细胞学、细菌学检验有种植可能。胸腔积液专题知识31/71胸腔镜或开胸肺活检主要用于恶性胸腔积液病因诊疗。胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察对恶性胸腔积液病因诊疗阳性率可达70-100%胸腔积液专题知识32/71影像诊疗影像学是早期发觉胸腔积液主要伎俩影像学是早期发觉胸腔积液主要伎俩胸腔积液量0.3-0.5L时、X线仅见肋隔角变钝更多积液显示有向外侧、向上弧形上缘积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。胸腔积液专题知识33/7134诊疗与判别诊疗依据胸腔积液性质可分为漏出液和渗出液良性和恶性胸腔积液专题知识34/7135渗出液渗出液明确病因明确病因明确病因明确病因未明确未明确病因病因胸腔检验胸腔检验重复抽液重复抽液漏出液漏出液确定有没有胸腔积液确定有没有胸腔积液胸腔积液判别诊疗步骤胸腔积液判别诊疗步骤第二步第二步分析积液性质第三步第三步寻找病因第一步第一步确定胸腔积液专题知识35/7136v胸腔积液判别诊疗第一步第一步：确定有没有胸腔积液 影像学是早期发觉胸腔积液主要伎俩影像学是早期发觉胸腔积液主要伎俩v胸腔积液判别诊疗第二步第二步是分析积液为漏出液还是渗出液。惯用指标包含细胞数、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH比值等。胸腔积液判别诊疗步骤胸腔积液判别诊疗步骤胸腔积液专题知识36/7137当前认为，用用Light标准区分漏出液和渗出液是最可靠，标准区分漏出液和渗出液是最可靠，准确率可高达准确率可高达99。该标准包含：（1）胸液蛋白/血清蛋白0.5；（2）胸液LDH/血清LDH0.6；（3）胸液LDH血清正常高限2/3，只要符合其中一项即可诊疗渗出液。注意事项：注意事项：1.该标准仅对渗出液与漏出液判别有意义，而对良、恶性胸液判别无实际意义。2、该标准要求在胸液分析前后24h内，应同时测定血清蛋白和LDH，方便计算胸液蛋白和LDH与血清蛋白和LDH比值。胸腔积液专题知识37/7138第三步寻找病因漏出液多见于：全身疾病一、胸膜毛细血管内静静水水压压增增高高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。三、胸膜毛细血管内胶胶体体渗渗透透压压降降低低如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。胸腔积液专题知识38/7139渗出液多见于：局部病变二、胸膜毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。四、壁层胸膜淋淋巴巴引引流流障障碍碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。胸腔积液专题知识39/71对诊疗有参考价值年纪病史症状治疗经过胸腔积液专题知识40/7141胸腔积液为胸部或全身疾病一部分，病因治疗尤为主要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。治疗胸腔积液专题知识41/7142一、结核性胸膜炎诊疗与治疗定义：结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产生高变态反应而发生炎症。临床类型：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。胸腔积液专题知识42/71临床表现：症状：结核中毒症状：有发烧、乏力、盗汗、消瘦 局部症状：气短、咳嗽、胸痛等症状。体征：可有胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等物理检验体征。胸腔积液专题知识43/7144诊疗：v1、有发烧、胸痛、气短、咳嗽、盗汗、消瘦、乏力等临床症状和胸膜摩擦音或语颤减低、叩浊或叩实，呼吸音减低或消失等物理检验体征。v2、血沉增快；胸液符合渗出液，细胞分类以淋巴、单核细胞占优势；血清抗结核抗体阳性。v3、PPD试验呈强阳性反应。v4、X线和其它影像学表现：肋膈角变钝、胸膜腔积液、胸膜肥厚、胸膜粘连、包裹性胸腔积液表现者。v5、胸膜活检有结核性胸膜炎病理改变。v6、排除其它原因所致胸膜腔积液或胸膜炎，抗结核治疗有效者。胸腔积液专题知识44/7145治疗抗结核药品治疗 参考菌阴肺结核化疗方案。胸腔积液专题知识45/7146 目标：目标：1有利于诊疗。2解除肺及心、血管受压，改进呼吸。3预防纤维蛋白从容与胸膜增厚。4抽液后可减轻毒性症状，体温下降。5有利于使被压迫肺快速复张。方法：方法：大量胸液者每七天抽液23次，直至胸液完全吸收。胸腔穿刺抽液胸腔积液专题知识46/7147二、类肺炎型胸腔积液和脓胸类肺炎型胸腔积液类肺炎型胸腔积液-指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引发胸腔积液。临床表现：多先有原发病症状、体征、影像学表现，当病灶累及到胸膜，出现胸膜炎性反应时，出现胸腔积液。诊疗：胸水外观混浊，白细胞显著增高，以中性为主，葡萄糖、pH降低，培养可得到病原学诊疗。胸腔积液专题知识47/7148脓胸是指由各种病原微生物引发胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，含有脓样特征胸腔渗出液。病原体最常见病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。肺炎并发脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。胸腔积液专题知识48/7149治疗标准治疗标准 控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张。恢复肺功效。1.针对脓胸病原菌尽早用有效抗菌药品，全身及胸腔内给药。2.引流是脓胸最基本治疗方法，重复抽脓或闭式引流。3.重复冲洗胸腔，可用2碳酸氢钠或生理盐水重复冲洗胸腔。4.慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性5.消耗、杵状指(趾)等，应考虑外科胸膜6.剥脱术等治疗。胸腔积液专题知识49/7150三、恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症。鉴于其胸液生长快速且连续存在，常因大量积液压迫引发严重呼吸困难，甚至造成死亡，故需重复胸腔穿刺抽液，但重复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸液含蛋白40g)，故治疗甚为棘手，效果不理想。正确诊疗恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提升生存质量、延长生命有主要意义。胸腔积液专题知识50/7151全身化疗全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。局部治疗局部治疗1胸腔内注入包含阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内抗肿瘤药品，是惯用治疗方法，有利于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生，并可引发胸膜粘连。2 胸腔内注人生物免疫调整剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功方法，诸如短小棒状杆菌疫苗(CP)、IL2、干扰素、干扰素、淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。3闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉、使两层胸膜发生粘连，以防止胸液再度形成，若同时注入少许利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。胸腔积液专题知识51/71 气胸胸腔积液专题知识52/71胸腔积液专题知识53/71胸腔内出现气体仅在三种情况下发生肺泡与胸腔之间产生破口胸壁创伤产生与胸腔交通胸腔内有产气微生物胸腔积液专题知识54/71气胸时肺容积缩小、肺活量减低，造成限制性通气功效障碍通气/血流百分比下降，造成动静脉分流，出现低氧血症休克胸腔积液专题知识55/71分类分类 一、按病因分类 (一)自发性气胸 1.原发性自发性气胸 2.继发性自发性气胸 (二)外伤性气胸 (三)医源性气胸胸腔积液专题知识56/71 二、按胸膜裂口和胸腔压力分类 (一)闭合性气胸:裂口小,已闭合;压力为低正压,抽气后压力下降并不再回升胸腔积液专题知识57/71 (二)开放性气胸:裂口大或同周围组织粘连,不能 闭合;压力在0上下波动,抽气 后压力无显著改变 (三)张力性气胸:裂口成单向活瓣,空气只进不出;压力为较高正压,抽气后压力下 降,但短时内又回升 胸腔积液专题知识58/71临床表现一、病史 1.常有持重物，屏气，猛烈运动等诱因2.突发性胸痛伴进行性气急，可有咳嗽 3.张力性气胸时病人表情担心,胸闷,挣扎坐起,烦燥不安,紫绀,冷汗,脉速,呼衰,意识不清 胸腔积液专题知识59/71二、体征 气胸征 少许：不显著，或呼吸音减弱 大量：气管向健侧移位，呼吸运动 和触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失胸腔积液专题知识60/71 三、X线表现 经典征象:胸腔出现一致性透亮区 内中没有肺纹理 可见受压肺边缘 胸腔积液专题知识61/71胸腔积液专题知识62/71诊疗与判别诊疗 突发胸痛伴进行性呼吸困 难并有气胸体征可初步诊疗,X线显示气胸征是确诊依据。胸腔积液专题知识63/71治疗一、普通治疗 1.卧床休息 2.吸氧(高浓度)3.通便 4.止咳 5.治疗原发病胸腔积液专题知识64/71治疗 二、排气 1.胸腔穿刺排气 2.胸腔闭式引流 4.连续负压吸引胸腔积液专题知识65/71胸腔穿刺抽气穿刺点：锁骨中线外侧第2肋间每日或隔日抽气1次每次不超出1000ml胸腔积液专题知识66/71胸腔闭式引流适合用于不稳定型气胸、呼吸困难显著、肺压缩程度重、交通性或张力性气胸、重复发生气胸者插管点：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间胸腔积液专题知识67/71负压吸引：闭式引流后破口仍不愈合，肺仍不复张者，可行负压吸引若负压吸引12小时肺仍未复张，应查找原因若肺已复张，停顿吸引23天，气胸未复发，可拔管胸腔积液专题知识68/71三、胸膜固定术1.连续性或复发性自发性气胸。2.有双侧气胸史。3.合并有肺大泡者。4.有较高开胸手术风险患者胸腔积液专题知识69/71四、外科治疗 1.内科主动排气肺仍不能复张者 2.重复屡次气胸,内科疗效差者 3.支气管胸膜瘘,多发性肺大疱者 4.胸膜腔出血不止者 5.胸膜严重增厚,肺不能膨胀者胸腔积液专题知识70/71胸腔积液专题知识71/71