中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.doc

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2006版 第一卷主 编中华医学会泌尿外科学分会主任委员 那彦群副主编中华医学会泌尿外科学分会副主任委员 孙则禹中华医学会泌尿外科学分会副主任委员 叶章群中华医学会泌尿外科学分会副主任委员 孙颖浩中国泌尿外科疾病诊断治疗指南编辑委员会主编那彦群 北京大学泌尿外科研究所副主编孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院孙颖浩 第二军医大学第一附属医院（长海医院）编辑委员陈 山 首都医科大学附属北京同仁医院高居忠 北京西山医院 贺大林 西安交通大学医学院第一附属医院黄翼然 上海第二医科大学附属仁济医院孔垂泽 中国医科大学附属第一医院李 虹 四川大学华西医院米振国 山西省肿瘤医院那彦群 北京大学泌尿外科研究所宋 波 第三军医大学附属西南医院孙 光 天津医科大学第二医院孙颖浩 第二军医大学第一附属医院（长海医院）孙则禹 南京大学医学院附属鼓楼医院王建业 卫生部北京医院王晓峰 北京大学人民医院王行环 广东省人民医院叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院（按姓氏拼音排序，排名不分先后）目录序前言膀胱过度活动症临床诊治指南良性前列腺增生诊断治疗指南肾细胞癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南致谢前 言随着医学科学的发展，我国泌尿外科领域各项疾病临床诊断与治疗水平的不断提高给患者带来了众多的利益。与此同时，我们也清醒地认识到我国泌尿外科大部分疾病的诊断、治疗方法还没有得到相应的规范和统一。为了不断规范我们的医疗工作，中华医学会泌尿外科学分会组织全国泌尿外科各个领域的专家组成中国泌尿外科疾病诊断治疗指南编辑委员会。经过前期准备，反复研讨及以循证医学原理为基础的国内外相关资料的分析与评价，指南编辑委员会分别制定了膀胱过度活动症、良性前列腺增生、肾癌和前列腺癌的诊断治疗指南，在征求国内知名老专家的意见后，经中华医学会泌尿外科学分会常务委员会讨论通过。今后还将陆续推出泌尿外科其它疾病的诊断治疗指南。这些指南是由泌尿外科学会制定的临床诊疗指南，希望尽快在全国泌尿外科学界得到推广和应用，并在临床应用过程中不断完善之。中华医学会泌尿外科学分会主任委员 那彦群2006年2月20日膀胱过度活动症诊断治疗指南名誉主编金锡御 第三军医大学西南医院执行主编宋 波 第三军医大学西南医院杨 勇 首都医科大学朝阳医院廖利民 中国康复中心博爱医院编写组成员杜广辉 同济医科大学同济医院方祖军 复旦大学华山医院何舜发 澳门仁伯爵医院李龙坤 第三军医大学西南医院黎 玮 河北医科大学第二附属医院廖利民 中国康复中心博爱医院刘润明 西安交通大学第一附属医院沈 宏 华西医科大学附属医院宋 波 第三军医大学西南医院宋希双 大连医科大学第一医院王 平 中国医科大学第四医院卫中庆 南京大学鼓楼医院吴士良 北京大学泌尿外科研究所许传亮 第二军医大学长海医院杨 勇 首都医科大学朝阳医院郑少斌 南方医科大学南方医院（按姓氏拼音排序，排名不分先后）膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科分会指派，由尿控学组组织，在第一版膀胱过度活动症诊断治疗指南（2002年珠海）的基础上进行了修改。一、定义膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上，成人排尿次数达到：日间8次，夜间2次，每次尿量200ml时考虑为尿频。夜尿指患者2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： (1) 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；(2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。三、诊断：诊断步骤详见附1(一)筛选性检查指一般患者都应该完成的检查项目。1.病史：(1)典型症状:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。1病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。3KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：怀疑泌尿系其他疾病者。4侵入性尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。四、OAB诊治原则1.首选治疗：（1）膀胱训练（Bladder Drill）1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。适应证：尿急、尿频等OAB症状。禁忌证：低顺应性膀胱，储尿期末膀胱压大于40cmH2O。要求：切实按计划实施治疗配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2）方法二：定时排尿(Timed Voiding)目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。适应证：尿失禁严重，且难以控制者。禁忌证：伴有严重尿频。3）生物反馈治疗4）盆底肌训练5）其它行为治疗：催眠疗法。（2）药物治疗1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）：优点：为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且副作用较少，耐受性较好。问题：器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。2）其它可选药物：其它M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、普鲁苯辛等。镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多滤平、安定等。钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。前列腺素合成抑制剂：消炎痛。3）其它药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。（3）改变首选治疗的指征：无效；患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；出现不可耐受的副作用；可能出现不可逆的副作用；治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。2.可选治疗(1)膀胱灌注辣椒辣素、RTX、透明质酸酶：以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射：对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。(3)神经调节：骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。(4)外科手术：手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。(5)针灸治疗：有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴针刺有助缓解症状。合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其它药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用12种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；辣椒辣素、A型肉毒毒素等可选治疗仅在症状重、其它治疗效果不佳时考虑使用；外科治疗应严格掌握适应症。五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则OAB是一个独立的征候群,但在临床上，有许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性，为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。 (一)膀胱出口梗阻(Bladder Outflow Obstruction, BOO)患者的OAB诊治要点：常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查：症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率50ml时考虑BOO。2.选择性检查：充盈性膀胱压力测定及压力/流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治疗原则：（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、增强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则：常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。诊治原则：1.积极治疗原发病。2.根据是否有BOO对OAB进行治疗：原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同OAB。3.有BOO者按BOO的诊治原则进行处理。(三) 压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence， SUI)患者的OAB诊治原则：1.筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化。(3)如压力性和急迫性两种尿失禁症状兼有。(4)女性盆腔器官膨出。2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原则：(1)以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则1.筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难症状。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准：(1)压力流率测定提示低压低流。(2)无膀胱出口梗阻。3.一线治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。（5）可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。4.二线治疗：(1)骶神经电调节治疗。(2)暂时性或永久性尿流改道。(五) 其它除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。诊治原则：(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。OAB治疗策略见附3附1OAB诊断步骤压力性尿失禁逼尿肌收缩受损神经病变继发或伴发的OAB症状未发现明确病因有异常发现其它疾病BOO无阳性发现可疑或伴有其它病变OAB筛选性检查（病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁附2排尿日记排尿日记日期时间（h：m）尿量（ml）尿失禁备注附3 OAB治疗策略良性前列腺增生诊断治疗指南编写组成员组 长：张祥华 北京大学泌尿外科研究所副组长：王行环 广东省人民医院王 刚 北京大学泌尿外科研究所魏 强 四川大学华西医院许传亮 上海长海医院薛 蔚 上海仁济医院严维刚 北京协和医院杨家荣 广州军区武汉总医院朱 刚 卫生部北京医院目录第一篇 良性前列腺增生的基本知识第二篇 良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法第三篇 良性前列腺增生的临床进展性第四篇 良性前列腺增生的诊断第五篇 良性前列腺增生的治疗第六篇 良性前列腺增生的随访第一篇 基本知识一、 定义良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病1。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（benign prostatic enlargement, BPE）、下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）。二、 流行病学组织学上BPH 的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后2，到60岁时大于50，80岁时高达833。与组织学表现相类似，随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状1。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中重度BPH相关症状4。三、 病因学BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩5。但BPH发生的具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有：雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递质及遗传因素等1。四、 病理McNeal 将前列腺分为外周带、中央带、移行带和尿道周围腺体区。所有BPH结节发生于移行带和尿道周围腺体区1。早期尿道周围腺体区的结节完全为间质成分；而早期移行带结节则主要表现为腺体组织的增生，并有间质数量的相对减少。间质组织中的平滑肌也是构成前列腺的重要成分，这些平滑肌以及前列腺尿道周围组织受肾上腺素能神经、胆碱能神经或其他酶类递质神经支配，其中以肾上腺素能神经起主要作用。在前列腺和膀胱颈部有丰富的受体，尤其是1受体6-7，激活这种肾上腺素能受体可以明显提高前列腺尿道阻力。前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关，由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指诊及影像学检查仍可以探及前列腺腺体。五、病理生理改变前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。六、临床表现、诊断及治疗BPH在临床上主要表现有膀胱刺激症状、梗阻症状及相关合并症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展。其诊断需要根据症状、体格检查尤其是直肠指诊、影像学检查、尿动力学检查及内窥镜检查等综合判断。BPH的治疗主要包括观察等待、药物治疗、微创治疗及手术治疗四大类。治疗目的是为改善患者的生活质量同时保护肾功能。具体治疗方法的选择应根据患者症状的轻重，结合各项辅助检查、当地医疗条件及患者的依从性等综合考虑。参考文献1 Rowhrborm CG and McConnell JD. “Etiology, pathothysiology, epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia”. In Campbells Urology. Edited by PC Walsh, AB Retik, ED Vaughan, Jr and AJ Wein Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company, 2002, chapt 38, 1297-1330. 2 Berry MJ, Coffey DS, Walsh PC, and Ewing LL. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol, 1984，132: 474-478.3 Gu FL; Xia TL; Kong XT. Preliminary study of the frequency of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer in China. Urology, 1994, 44: 688-691. 4 Homma Y, Kawabe K, Tsukamoto T, et al. Epidemiologic survey of lower urinary tract symptoms in Asia and Australia using the International Prostate Symptom Score. Int Urol, 1997, 4: 40-46.5 Wu JP, Gu FL. The prostate in eunuchs. Prog Clin Biol Res, 1991, 370:249-255.6 Kawabe K. Current status of reseach on prostate selective1 antagonists. Brit J Urol, 1998, Suppl: 48-50.7 Smith P, Rhodes NP, Ke Y, Foster CS. Modulating effect of estrogen and testerone on prostatic stromal cell phenotype differentiation induced by noradrenaline and doxazosin. Prostate, 2000, 44: 111-117.第二篇 BPH诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病，其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一，同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展，以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。一、 BPH诊疗指南的进展早在二十世纪80年代，国际泌尿外科学界的学者就建议制定BPH诊疗指南（BPH guideline），并且在国际泌尿外科学会上得到认同。之后，各国泌尿外科学会开始着手制定各自的BPH诊疗指南。美国健康卫生委员会与泌尿外科学会在1994年共同提出了第一版BPH诊疗指南，主要针对BPH诊疗步骤进行了一定的规范。1996年美国泌尿外科学会进一步提出了以症状评分系统为中心的新版BPH诊疗指南。欧洲泌尿外科学会和日本泌尿外科学会也分别于1998年和1999年提出了各自的BPH诊疗指南。之后，美国泌尿外科学会与欧洲泌尿外科学会分别在2003年和2004年对各自的BPH诊疗指南进行了更新。由于社会文化发展的不同，各国泌尿外科学会制定BPH诊疗指南的侧重点也有所不同。美国以及欧洲泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南重视主观因素的结果，如采用国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, I-PSS）与 生活质量指数（quality of life, QOL）评分的结果对患者干扰的轻重程度进行判断。日本泌尿外科学会提出的BPH诊疗指南结合主观症状以及客观因素的结果，如I-PSS与 QOL评分、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量的结果对患者病情的轻重程度进行综合判断。二、制定BPH诊疗指南的必要性与目的BPH的临床表现主要以不同形式的下尿路症状为主。BPH的治疗方法多种多样，包括等待观察、药物治疗、微创治疗以及手术治疗。然而，在BPH的临床诊疗过程中，对患者病情轻重程度的判断，各种治疗效果的比较，以及不同治疗方法的选择等方面我国尚无明确标准可依，因此有必要对BPH的临床诊疗行为进行规范化工作。BPH诊疗指南的目的是为不同医疗条件下的泌尿外科医师选择合理的BPH诊断方法以及治疗手段提供相应的临床指导。三、BPH 诊疗指南的意义BPH诊疗指南的制定是医学领域临床诊疗规范（clinical practice guideline）中的一部分, BPH诊疗指南的完成对促进临床医疗工作的规范化有着积极的意义。中华医学会泌尿外科学会是中国泌尿外科学界最具权威性的学术组织，有责任向社会提供标准化的医疗服务模式。其中各项临床诊疗指南的制定与推广具有代表性的意义。制定BPH诊疗指南的意义主要是：1）有利于BPH诊断和治疗方法的选择与统一；2）有利于对BPH临床进展的连续观察；3）有利于BPH不同治疗方式的效果判定；4）有利于各地区BPH诊疗结果的比较；5）有利于提高BPH的诊疗水平，进一步维护患者的利益。四、BPH诊疗指南的制定方法 一般认为循证医学为基础的诊疗指南的制定(evidence based guideline development)在明确本课题意义的前提下需要以下几个过程：1）对象疾病的选择；2）组织构成的确立；3）临床研究论文的评判；4）诊疗指南的具体制定；5）诊疗指南的推广与不断完善。1对象疾病的选择由于诊疗指南的制定需要学会以及社会各界的参与，因此在具体的制定过程中就存在优先制定权的问题。一般认为，患者数量多，医疗费用高额，死亡率高，在临床诊疗过程中有较大差异的疾病应该具有优先制定权。日本泌尿外科学会在开始BPH诊疗指南的制定工作之前完成了一项临床调查，结果显示BPH，尿石症以及尿失禁排在前三位。根据北京大学泌尿外科研究所的临床门诊量的统计BPH的患者数量最多，占20%。因此，首先开展BPH诊疗指南的制定工作具有临床应用价值。2组织构成的确立在制定诊疗指南的过程中应该尽量聘请本学科以及相关学科在内的各方面专家学者。其目的是制定的诊疗指南不仅要有临床实用性而且更应该具有临床与社会推广性。我国BPH诊疗指南的制定工作由中华医学会泌尿外科学分会负责，聘请了包括全国主要地区各大医院在内的九位专家教授担任我国BPH临床诊疗的指南制定工作。九位专家教授分别来自北京大学泌尿外科研究所(2位)，卫生部北京医院(1位)，北京协和医院(1位)，上海仁济医院(1位)，上海长海医院(1位)，广东省人民医院(1位)，四川大学华西医院(1位)，广州军区武汉总医院(1位)。3临床研究论文的评判在诊疗指南的制定工作中，首先参考国际泌尿外科学界已经正式推荐的诊疗指南的内容。在我国BPH诊疗指南的制定中，对美国泌尿外科学会，欧州泌尿外科学会以及日本泌尿外科学会制定的BPH诊疗指南进行了反复的讨论，认为其中具有共性的部分能够利用在我国BPH诊疗指南。当然，我们对以下问题进行了探讨：1）BPH诊疗过程中人种差异很小；2）不论何种治疗方法都应该符合国家的医疗保险政策；3）我国的BPH诊疗指南应该具有国际通用性。由于临床诊疗指南的制定是一项严密的科学工作，需要参考国内外近10年相关疾病的文献报道，因此需要根据参考文献的级别进行判断其可参考价值。在我们的文献评判过程中，根据以下标准判断具体文献的可信度：I 大规模随机对照结果明确的临床研究II 小规模随机对照结果明确的临床研究III 非随机，有同期对照的临床研究IV 非随机，有前期对照的临床研究V 无对照的临床回顾性研究在具体的文献检索过程中，利用pub-med医学检索网,中华医学期刊网等对1996年至2005年期间与BPH诊疗的相关论文进行了检索。根据论文可信度的评价，最后共有95篇论文在我国的BPH诊疗指南中收录，其中由我国学者在国内或在国际学术期刊中发表的论文共13篇。见表一。表一 参考文献的评判结果 国内文献 国外文献检索关键词 良性前列腺增生，诊断， BPH,diagnosis, treatment,治疗，临床进展 clinical progression检索期间 1996年7月-2005年6月检索论文总数 640 2300引用论文总数 13 824诊疗指南的具体制定根据我国的国情以及世界泌尿外科的发展状况，我们认为中国版BPH诊疗指南应该具有国际通用性，能够代表国内外BPH诊疗指南的最高水准。因此中国版BPH诊疗指南包括以下7个部分： 良性前列腺增生基本知识篇 良性前列腺增生诊疗指南制定的背景，目的，意义与方法 良性前列腺增生的临床进展性 良性前列腺增生诊疗指南-诊断篇 良性前列腺增生诊疗指南-治疗篇 良性前列腺增生诊疗指南-随访篇 良性前列腺增生诊疗指南-患者篇(单行本发行)在诊断以及治疗篇中对BPH患者初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：推荐 已经被临床验证，并且得到广泛认可的内容可选择 在部分患者得到了临床验证不推荐 尚未得到临床验证五、BPH诊疗指南的推广与不断完善制定BPH诊疗指南的目的就是为了规范我们的医疗工作，因此最关键的内容是如何在全国范围内推广与实施该指南。必要时我们还需要向世界各国泌尿外科学界介绍中国版BPH诊疗指南。在应用BPH诊疗指南时，不能将BPH的临床诊疗完全模式化，不同的病情以及患者不同的需求需要我们进行不同的处理。尽管大多数发达国家已经完成了各项临床诊疗指南的制定并且进行了反复修改，对于中国的泌尿外科学界来讲，良性前列腺增生诊疗指南的制定还是第一次尝试，因此难免存在一些不尽人意之处。例如对患者治疗效果的评价国内外尚没有统一的标准，在我们的制定过程中也希望对治疗有效，无改善或失败的临床判定制定明确的指征，但是由于缺乏相关循证医学的数据支持未能完成。希望在今后的几年内有大量高质量的相关论文出现在我们的专业期刊，以利于今后的BPH诊疗指南的不断更新。今后在临床普及和应用该诊疗指南的过程中，还要关注各种不同治疗方法费用与疗效的比较研究等内容，进一步完善BPH诊疗指南。第三篇 BPH的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病1-3，其症状随着患者年龄的增加而进行性加重，并出现相应的并发症。一、BPH临床进展性的定义不同的研究中，临床进展性的定义有所不同。一些研究者以单个指标如前列腺体积增大、尿流率的下降、症状评分增加、血清前列腺特异抗原(prostate-specific antigen，PSA)的升高和急性尿潴留的发生等作为进展性的定义4-5。另一些研究者则以复合指标进行定义6。尽管不同研究的临床进展定义不同，目前较为公认的显示BPH发生临床进展的内容包括：下尿路症状加重而导致患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等7-8，BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现形式。二、临床进展性的评价指标1. LUTS症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价研究表明9-11：BPH患者的I-PSS评分逐年增加，年平均增幅为0.292分不等。2. 最大尿流率进行性下降尿流率是评判BPH临床进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈部出口梗阻的诊断缺乏特异性。在Olmsted county 研究中，对患者随访6年，40岁年龄段最大尿流率每年下降1.3%；70岁以上年龄段每年下降值达到6.5%13；所有年龄组患者的最大尿流率呈持续下降，平均每年下降达2%。3 BPH相关并发症的发生急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及肾功能损害等为BPH进展的表现，其中急性尿潴留和肾功能损害为主要指标。MTOPS的实验研究结果提示1：在BPH导致的严重并发症包括肾功能不全、反复尿路感染、尿结石和尿失禁中，急性尿潴留发生率最高。急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的主要表现，为BPH进展的一个重要事件。多项研究表明急性尿潴留累计发生风险为6.8/年12.3/年。BPH的临床进展与慢性肾功能不全之间存在着一定的关系。一项研究显示BPH患者的慢性肾功能不全发生率为9%14。4 BPH手术治疗几率上升手术治疗风险的加大、手术几率的升高是BPH的临床进展性的标志。PLESS相关研究结果显示12,15：随访4年的安慰剂组中，7%的患者发生急性尿潴留，10%的患者需要接受外科手术治疗。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。参考文献1 McConnell JD, Roehrborn CG, Baustita OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical pro- gression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:23872398.2 Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al Treatment for benign prostatic hyperplasia among community dwelling men: the Olmsted County study of urinary symptoms and health status. J Urol 1999;162:1301-13063 Roehrbohn CG, McConnell JD, Bonilla J, et al. Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hyperplasia: PLESS study. J Urol 2000; 163:1320.4 Roberts RO, Jacobsen SJ, Jacobson DJ, et al. Longitudinal changes in peak urinary flow rates in a community-based cohort. J Urol 2000; 163:1071135 Temml C, Brossner C, Schatzl G, et al. The natural history of lower urinary tract symptoms over 5 years. Eur Urol 2003; 43:274380.6 Djavan B, Seitz C, Dobrovits M, et al. Multicenter European prospective com- parative study of phytotherapy and watchful waiting in men with mild symptoms of bladder outlet obstruction: can progression be delayed or prevented? J Urol 2004; 171:2447 Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, et al. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals follow up st