脑血管疾病的药物治疗和进展专家讲座.pptx

脑血管疾病药品治疗与进展脑血管疾病药品治疗与进展脑血管疾病的药物治疗和进展第1页n脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高一类疾病，急性脑血管意外又称中风。n本病分缺血性脑血管病缺血性脑血管病和出血性脑血管病出血性脑血管病两大类，前者常见有短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞，后者常见有脑出血和蛛网膜下腔出血。n从历代医籍中对中风都有详细记载和描述，到金元是中医百花齐放时代，以金元四大家为代表，他们认识了中风病因和病机是以内因为主，以后出现了治疗中风一系列有效方药。解放后，中医中药研究得到飞跃发展，主要是利用当代医学伎俩研究中医中药和剂型改进，改变了传统口服药路径，研制出了很多单味药和复方药注射剂，在抢救急症和危症病人时，中医中药也有用武之地。近20年来，西医在脑血管疾病治疗进展也很快，如降纤溶栓药、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药和脑保护剂等逐步问世和对脑出血微创手术开展都非常令人鼓舞。脑血管疾病的药物治疗和进展第2页脑血管病定义：各种病因引发脑血管病变总称。脑血管病定义：各种病因引发脑血管病变总称。三大致死性疾病三大致死性疾病引发脑血管病疾病：动脉粥样硬化引发脑血管病疾病：动脉粥样硬化原发性高血压心脏病血液病脑动脉瘤动、静脉畸形肿瘤外伤脑动脉炎心脏病 脑血管病（脑卒中，脑中风或脑血管意外）我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年 肿瘤 脑血管疾病的药物治疗和进展第3页脑血管病脑血管病脑细胞对缺血缺氧最敏感：脑细胞对缺血缺氧最敏感：血流完全阻断不可逆损害发生前，分秒必争地恢复血流供给是脑缺血治疗关键。急性 慢性 缺血性 59.8%短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 出血性 39.3%高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血 脑动脉硬化症 血管性痴呆 6秒 神经元代谢即受影响 2分 脑电活动停顿 5分 能量代谢和离子平衡即遭破坏 510分 神经元发生不可逆损害 脑血管疾病的药物治疗和进展第4页 第一节第一节 缺血性脑血管病治疗缺血性脑血管病治疗脑血管疾病的药物治疗和进展第5页 脑血栓形成和脑栓塞急性期药品治疗脑血栓形成和脑栓塞急性期药品治疗缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：缺血性脑血管病（缺血性脑卒中）：脑血栓形成脑血栓形成和和脑栓塞脑栓塞（1）兴奋性氨基酸（EAA）释放脑外EAA突触后EAA受体过分激活Na、Cl和H2O被动进入脑内神经细胞急性肿胀、坏死（2）Ca内流和内Ca释放脑内Ca干扰线粒体氧化磷酸化影响能量产生脑血管吸收梗死灶扩大（3）氧自由基和炎性因子产生炎症反应直接损伤脑细胞（4）激活细胞凋亡过程脑血管疾病的药物治疗和进展第6页一、一、缺血性脑血管病西医治疗缺血性脑血管病西医治疗1、抗凝血疗法抗凝血疗法传统抗凝血疗法因为并发症多，临床极少应用。现在有新药低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，极少引发出血并发症。2、溶栓药溶栓药 当今世界用于临床溶栓药品有以下四种：n第一代溶栓药品有：链激酶和尿激酶；n第二代溶栓药品有：重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)和酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)。脑血管疾病的药物治疗和进展第7页n溶栓药品效果主要取决于治疗时间窗治疗时间窗。1、早期认为应在脑梗塞发病后648h内进行早期溶栓治疗；2、后强调6h以内超早期治疗；3、最近，更强调3h以内超超早溶栓治疗主要意义。溶栓药品主要是有出血并发症，尤其是并发颅内出血，而影响了溶栓药品在临床应用。脑血管疾病的药物治疗和进展第8页3、扩张血管药扩张血管药脑梗塞应用血管扩张剂有不一样看法:nWaltz(1971)认为没有依据支持缺血性脑血管病应用扩张血管药品是有好处。nMeltenvy(1972)认为越来越多急性缺血性脑血管病治疗中，不能认为扩张血管药是没有帮助。n国内也有两种不一样看法，不过以下情况禁用或慎用脑血管扩张药:脑梗塞有血压低或偏低；脑梗塞时有显著脑水肿；出现盗血综合征。n扩血管药主要有两大类扩血管药主要有两大类:一类为作用于受体药品，临床上应用较少;另一类作用于血管平滑肌药品，如罂粟碱、烟酸、前列腺素E、丁格地尔、钙离子拮抗剂如尼莫地平、西比林和脑益嗪等。脑血管疾病的药物治疗和进展第9页 脑血管扩张药脑血管扩张药适应症：适合用于短暂性脑缺血发作不完全性脑梗死（完全性脑梗死尚存争议）（脑梗死并发低血压或脑水肿时应慎用脑血管扩张药）（一）钙通道阻滞药（一）钙通道阻滞药不但改进脑缺血而且对神经元存在直接保护作用作用步骤：（1）抑制外Ca内流、内Ca释放血管平滑肌松弛脑血管扩张脑血流量脑循环及脑代谢改进（2）抑制血小板聚集，红细胞变形能力，血粘度（3）反抗Ca超载造成脑细胞损伤应用：预防血栓形成和蛛网膜下腔出血脑血管疾病的药物治疗和进展第10页尼莫地平尼莫地平 Nimodipine二氢吡啶类钙通道阻滞药，第一个作为细胞保护药治疗脑卒中进行临床评价钙通道阻滞药.脂溶性高，易吸收，易透过血脑屏障.作用：扩血管神经元直接保护梗死体积神经功效改进缺血性脑损伤死亡率作用机制：阻滞血管平滑肌神经元电压依赖型Ca2+通道神经细胞内Ca2+对神经元二氢吡啶受体亲和力高于硝当地平和尼群地平对脑血管选择性作用显著强于外周血管对脑血管收缩含有显著松弛作用临床应用：脑血管痉挛n脑缺血（尤其中风早期使用）n蛛网膜下腔出血n偏头痛n突发性耳聋n阿尔茨海黙病n脑外伤恢复期n冠心病，心绞痛，轻中度高血压对高血压合并脑血管患者可优先选取已成为预防蛛网膜下腔出血引发血管痉挛所产生神经损伤标准治疗60mgqd显著降低蛛网膜下腔出血发作后脑缺血和脑梗死发生率较大剂量效果不佳，可能因为大剂量使血压下降脑血管疾病的药物治疗和进展第11页氟桂利嗪氟桂利嗪双氟哌嗪衍生物，属第类钙离子拮抗剂特点：亲脂性化合物口服易吸收组织浓度高于血浆浓度t1/2 19d（10mg/d7d）对血管收缩物质引发连续性血管收缩有持久扩张作用改进脑循环和脑保护作用临床应用：急性脑梗死外周血管疾病眩晕癫痫偏头痛不良反应：长久应用可出现锥体外系症状应用LDopa无效，可能与阻断多巴胺受体相关升高颅内压：颅内高压者慎用或禁用5mg qd or bid或10mg睡前一次口服脑血管疾病的药物治疗和进展第12页（二）其它扩血管药（二）其它扩血管药罂粟碱罂粟碱 papaverine为阿片中异喹啉类生物碱之一，含量约为总碱1作用特点作用特点：非特异性平滑肌松弛剂，对血管、支气管、胃肠道、胆道都有松弛作用脑血管扩张脑血流 作用机制作用机制：抑制各种组织磷酸二酯酶，使cAMP（）临床应用临床应用：脑血栓形成肺栓塞肢端动脉痉挛动脉栓塞性疼痛不完全性脑栓塞和短暂性脑缺血发作ATP cAMP 5-AMP AC磷酸二酯酶脑血管疾病的药物治疗和进展第13页4、抗血小板聚集药品抗血小板聚集药品可能会降低微栓子发生，对预防复发有一定疗效，如无胃溃疡及出血性疾病可应用这类药品据统计长久服用可使缺血性中风降低22%左右，其作用机制是抑制血小板内环氧化酶活性，降低血小板中血栓烷血栓烷A2(TXA2)合成，降低血小板聚集。惯用抗血小板聚集药有阿司匹林，最正确剂量还未统一，据国外多中心研究表明，天天最正确剂量是75150mg不等，另外还有噻氯吡啶是一个新型抗血小板聚集药，据报道疗效优于阿司匹林，副反应也可能引发消化道出血5、病因治疗、病因治疗治疗脑梗塞要针对风湿性或动脉硬化性心脏病同时进行处理。脑血管疾病的药物治疗和进展第14页 防治缺血性脑水肿药品防治缺血性脑水肿药品脑水肿多始于脑梗死发病后6h，34d达高峰，23w后逐步消退脑水肿若不及时处理，可发生脑疝脑干下丘脑受压致死治疗药品治疗药品：高渗脱水剂血浆渗透压脑水肿区域水移向脑浆颅内压血管反射功效脉络从滤过和分泌功CSF脑水肿颅内压药品药品：甘露醇甘露醇为一个六元醇，惯用其20高渗Sol 山梨醇山梨醇为甘露醇同分异构体，惯用其25高渗溶液，体内部分转化为果糖，故作用较弱。甘油甘油 高渗葡萄糖高渗葡萄糖（50）体内快速被代谢，故作用弱，常与甘露醇适用 尿素尿素 不良反应不良反应：重复应用产生电解质紊乱，故应用于严重病例高渗GS在急性期无氧糖酵解期会加重酸中毒，故急性期不宜使用高渗GS给药后数小时后，高渗状态消失反跳现象脑血管疾病的药物治疗和进展第15页二、缺血性脑血管病中医治疗二、缺血性脑血管病中医治疗(一)、降纤溶栓药降纤溶栓药这类药品中以蛇类、水蛭和地龙研究得较多n蛇蛇 包含各类毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、乌梢蛇和眼镜蛇等，蛇有祛风通络和护肝止痉作用治疗中风有名古方，组方中有蛇者，如人参再造丸、回天再造丸、再造丸、舒风再造丸、活络丸、大活络丸、人参搜风丸等。n水蛭水蛭 含有破血逐瘀之功，是治疗中风惯用药品，治疗中风各种古方组方中有水蛭者如麝香抗栓丸。n地龙地龙有窜通经络和熄风止痉作用，治疗中风有名古方在组方中有地龙者，如醒脑再造丸、回天再造丸、舒风再造丸、麝香抗栓丸、大活络丸、小活络丸，还有王清任医林改错中有名补阳还五汤。脑血管疾病的药物治疗和进展第16页1.蛇毒制剂蛇毒制剂蛇毒是含蛋白质混合物，有20各种氨基酸，含有蛋白质特征各种酶作用，由蝮蛇毒中提取一个酶制剂，称为蝮蛇抗栓酶n蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(Svate)有大连蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纤酶等。药理作用药理作用:Svate是以精氨酸酯酶为主复合酶制剂，除含凝血酶外，还含有精氨酸酯酶活性激肽释放酶(Kalliknein)，这种酶有抗凝溶栓去纤降脂扩张血管改进脑循环，促进神经细胞功效恢复作用。脑血管疾病的药物治疗和进展第17页n力源精纯抗栓酶力源精纯抗栓酶(Liyuan pure lysoethrombusase)又名注射用降纤酶，是以我国尖吻蝮蛇(又名五步蛇)蛇毒为原料，经当代生物技术分离纯化而精制蛇毒制剂。药理作用药理作用:力源精纯抗栓酶为缬氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中纤维蛋白链释放出肽A，此时生成肽A血纤维蛋白体纤溶系统，诱发tPA释放，增强tPA活性，促进纤溶酶生成，使已形成血栓得以快速溶解因为降低了血中纤维蛋白原，产生显著抗凝效果，可预防血栓再形成另外，还可降低血液粘度和降低血小板聚集，进而清理疏通和改进微循环，使缺血部位功效得以恢复，本品不含出血毒素，所以极少引发出血并发症。脑血管疾病的药物治疗和进展第18页n 海王降纤酶海王降纤酶(DFNeptun)取材于尖吻蝮蛇毒素，是单一成份蛋白水解酶。药理作用药理作用:海王降纤酶促使tPA释放，激活纤溶酶原，促使体内纤溶酶抑抑制物PAI(PlasminogenActivatorInhibitor)等纤溶酶抑制因子浓度降低，从而增强纤溶系统活性，使血栓快速溶解。海王降纤酶还有选择性地促使血纤维蛋白原降解，使其浓度降至一定水平，降低血栓形成基质，进而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，还可降低血液粘度抑制血小板和红细胞聚集，从而改进微循环。脑血管疾病的药物治疗和进展第19页n 抗血栓素抗血栓素(ATX-)是从眼镜蛇毒中提取抗凝物质。药理作用药理作用:ATX具增强纤溶活性激活纤溶酶原纤溶酶系统作用，使纤维蛋白原溶解转变为纤维蛋白原降解产物，降低纤维蛋白原，有效地降低了血浆粘度，有利于梗塞区功效恢复中药蛇毒制剂治疗脑梗塞，与西药溶栓药一样强调治疗时机是取得疗效关键。蛇毒制剂出血并发症显著低于西药溶栓药，应用时一定要经头CT或MRI排除颅内出血，无出血素质或出血性疾病者。脑血管疾病的药物治疗和进展第20页2.水蛭制剂水蛭制剂鲜水蛭(Hirudo)主要含水蛭素(Hirudin)。有破血逐瘀之功效.药理作用药理作用:水蛭有抗凝溶栓扩张血管和改进微循环作用。现应用于临床水蛭制剂:(1)抗卒丸系水蛭制剂，有报道119例脑梗塞和7例脑出血恢复期患者，CT改进时间30天以内者半数以上，显著高于对照组。认为水蛭有显著抗凝作用，不适于出血性中风患者(2)血栓心脉宁:组方有川芎,丹参,水蛭等；(3)疏血通注射液:药品组成为水蛭地龙等；(4)通心络胶囊:药品组成有些人参、水蛭、全蝎等。脑血管疾病的药物治疗和进展第21页n3.地龙制剂地龙制剂性善窜通，有通经活络之功效(1)蚓激酶蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品种蚯蚓用生化分离技术制备水解蛋白酶，是一个多分酶制剂，分别属于两种类型酶，即纤维蛋白溶酶原激活物(PlasminogenActivator)和纤维蛋白溶酶(Plasmin)。是一个降纤和溶栓药品。药理作用药理作用:主要是纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶，都是溶解血栓主要物质，它还含有类似tPA成份，使蚓激酶含有一个特征，在纤维蛋白存在时，才能够起作用所以，不会出现高纤溶状态时出血倾向，此特征优于尿激酶和链激酶另外，它还可降低纤维蛋白原含量，抑制纤维蛋白原生成纤维蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集作用。当前几个蚓激酶有百奥蚓激酶、普恩复和博洛克等.脑血管疾病的药物治疗和进展第22页(2)地龙粗制剂或复方地龙粗制剂或复方:n补阳还五汤补阳还五汤(现有消栓口服液)，药品组成:有黄芪、归尾、川芎、赤芍、地龙、桃仁等。n小洛络丸小洛络丸:药品组成有胆南星、地龙、草乌、麝香、没药等。此方对脑血管病后遗半身不遂，麻木疼痛效果很好。n大活络丸大活络丸:药品组成有人参、茯芩、地龙、蕲蛇等50味中药.据曲戈霞选取ADP诱导体外血小板聚集试验、血粘度试验、复钙试验测定、凝血酶原试验测定及纤溶活性测定等，五项测试指标对比较惯用50种活血化瘀中药进行筛选，证实其中：含有强烈抗凝溶栓活性中药有：白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜黄、白干姜等6种；含有部分抗凝作用中药有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、益母草、红花、桃仁等26种.脑血管疾病的药物治疗和进展第23页（二）、（二）、扩张血管药品扩张血管药品n 银杏叶及银杏叶制剂银杏叶及银杏叶制剂银杏树又名百果树，银杏叶治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药，20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当初取名为6911片，治疗心血管疾病取得一定疗效当初德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发觉银杏苦内酯(Ginkgolide)是一个高效血小板活化因子(Plateletactivatingfactor，PAF)拮抗剂。如今银杏叶提取物，在欧洲许多国家已经有产品，如Tanakan(法国)、Tebonin(德国)、Rokan(德国)、金纳多注射液(德国);在国内有银杏叶片、杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。脑血管疾病的药物治疗和进展第24页银杏叶及银杏叶制剂银杏叶及银杏叶制剂n药理作用药理作用:抗血小板聚集和抗血栓形成，银杏叶提取物含有高效抗血小板活化因子作用，经大量药理学试验证实，PAF是迄今最强致血小板聚集和形成血栓内源性活性物质，所以，银杏叶提取物是治疗缺血性脑血管病一个比较理想药品其还能逆转异常血液流变性，提升红细胞变形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管内血液瘀滞，有利于缺血后脑功效恢复。银杏叶提取物主要成份是杏仁总黄酮苷，有较强抗氧化，抗自由基以及升高SOD活性和降低LPO含量作用。另外还有扩张脑血管，增加脑血流量，改进微循环和促进智能恢复作用。关于银杏叶制剂治疗脑梗塞报道很多，如一组治疗脑梗塞45例，总有效率94%，治疗前后血液流变学相关指标改变亦有显著差异，舒血宁与脉络宁联合治疗脑梗塞患者118例，基本痊愈33例，显效52例，进步26例，总有效率94%，显著优于对照组。脑血管疾病的药物治疗和进展第25页n葛根制剂葛根制剂(1)葛根素注射液葛根素注射液:是从豆科植物野葛干燥根总黄酮提取物中，经分离和纯化而得，主要成份为葛根素，纯度高达98%。药理作用:能扩张冠状动脉和脑血管，含有降低TXA2提升PGI2和提升HDL作用，从而能抗脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度，能扩张冠状动脉和脑血管，显著改进缺血区脑组织血液供给，而且含有受体阻滞作用，缓解地降低心率和血压，使心脏负荷显著减轻，心肌耗氧量显著下降，从而有效地限制和缩小心肌梗死范围，降低儿茶酚胺，降低或阻断细胞膜通道开放，预防或减轻细胞内钙离子超载，从而起到保护心脏和扩张脑血管作用(2)松龄血脉康松龄血脉康:由葛根、珍珠粉等药品组成，有活血化瘀宁心安神和平肝潜阳等功效，有改进心脑循环，增加脑血流量和降低血压作用脑血管疾病的药物治疗和进展第26页天麻制剂天麻制剂 天麻含有平肝潜阳和熄风止痉作用，可依据不一样症候与养血祛风化痰通络等类药品同用，可治疗各种类型中风。药理作用药理作用:天麻含香荚兰醇、香荚兰醛苷类和生物碱等。有改进脑血流灌注和改进脑微循环，降血压，降血脂和止痛镇痉作用。惯用制剂有：全天麻胶囊、天眩清(天麻素注射液GastrodinInjection)、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸脉络宁注射液脉络宁注射液系由玄参、牛膝等药品经化学提取后制成复方注射液 药理作用药理作用:有扩张血管，改进微循环，增加纤溶活性，降低红细胞聚集，降低血液粘滞性等作用脑血管疾病的药物治疗和进展第27页n当归制剂当归制剂当归有补血活血破血养血之功，因而有活血化瘀功效，是治疗中风配方中惯用药品，经当代研究表明，当归主要成份含挥发油(主要是藁本内酯占47%)，其次为丁烯基内酯，有机酸(阿魏酸等)。药理作用药理作用:能扩张血管，降低血小板聚集和抑制血小板中5羟色胺(5HT)释放和降低血粘度。当归主要成份之一阿魏酸钠含有显著抗自由基和钙拮抗作用(1)当归注射液当归注射液(AngericaAcutilobaInjection):有一组报道当归注射液和甘露醇治疗48例急性期脑梗塞患者，有效率77.5%，显著优于对照组，治疗前后血液流变学改变有显著改进(P0.05)，说明当归注射液能够显著改进血液流变学性状(2)华陀再造丸华陀再造丸:药品组方有当归、川芎、白芍等(3)活络丸活络丸:药品组方有蕲蛇,当归等(4)回生再造丸回生再造丸:药品组方有党参、当归等脑血管疾病的药物治疗和进展第28页n川芎制剂川芎制剂川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液川芎嗪注射液:1972年北京制药工业研究所从川芎生物碱中提取四甲基吡嗪(Terramethypyrazine)，命名为川芎嗪。药理作用药理作用:能降低血小板聚集，扩张心脑血管，改进微循环，促进脑功效恢复。n黄芪注射液黄芪注射液(AstragalusInjection)黄芪有补中益气，升阳固表等作用。黄芪主要成份有黄酮及黄酮类似物，黄芪皂苷类，氨基酸类和生物碱等。药理作用药理作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心脑血管和去除自由基，有利于减轻脑缺血性损害。脑血管疾病的药物治疗和进展第29页n刺五加刺五加(AcanthopanaxSenticosusHarms)注射液本草纲目中写道:五加治风湿萎痹壮筋骨其功良深。刺五加成份共有8个化合物，他们是异秦皮定谷甾醇黄酮类化合物，胡萝卜苷、丁香苷、异秦皮定苷、紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。药理作用药理作用:刺五加主要含黄酮类物质，有扩张血管，增加心脑血流量，降低血液粘稠度，改进微循环，增加红细胞氧饱和度作用紫丁香树脂醇、琥珀酸和腺苷等。脑血管疾病的药物治疗和进展第30页n灯盏花灯盏花 主要成份是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用药理作用:有扩张脑血管降低血管阻力，提升血脑屏障通透性，改进脑循环，并能增加心脑血流量，提升免疫功效等。惯用制剂有灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液。脑血管疾病的药物治疗和进展第31页n适脑脉30(Aethroma30)为小长春花提炼出来生物碱，含有长春花素。药理作用药理作用:有维持及恢复葡萄糖氧化分解代谢作用，使乳酸产生恢复正常，二氧化碳释放亦恢复正常，因为生理性二氧化碳张力恢复，维持或恢复脑血管扩张，从而增加缺血区正常脑血流，改进脑微循环。脑血管疾病的药物治疗和进展第32页n血栓通血栓通 系三七总皂苷注射液，三七是五加科人参属植物，含有活血化瘀止血消肿和滋补强壮功效。药理作用药理作用:能抗血小板聚集，扩张心脑血管，降低血粘度，提升机体对缺氧耐受力。n心脑灵心脑灵(Seniovita)组方有大蒜、山楂、白头翁、大黄、山金车(野菊素)药理作用药理作用:扩张血管，增加心脑血流量，降低血小板聚集，降低血脂和轻度降血压作用。n步长脑心通步长脑心通由黄芪、丹参、桃仁、红花、乳香、地龙、全蝎等药品组成，为益气活血化瘀通络之品。药理作用药理作用:扩张心脑血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激发免疫系统和增强抗病能力。脑血管疾病的药物治疗和进展第33页（三）、（三）、抗血小板聚集药品抗血小板聚集药品n丹参制剂丹参制剂丹参有养血安神活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病惯用药品。药理作用药理作用:有显著抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心脑血流量，降低血粘度和抗自由基作用。惯用制剂有丹参片、复方丹参滴丸、活血灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液。复方丹参滴丸复方丹参滴丸 组方为：丹参、三七、冰片等。活血灵组方活血灵组方：主要为丹参、赤芍、川芎、当归等。有一组报道应用参脉注射液治疗102例缺血性脑血管疾病患者，基本痊愈72例，显效24例，进步5例，显著优于对照组。麝香心脑乐麝香心脑乐组方：主要有麝香和丹参。白求恩医科大学治疗82例脑血栓患者，总有效率97.6%对TIA效果最正确，治疗前后血液流变学相关指标对比有显著改进(P0.01)丹参舒心片每片(素片)重0.250.26g，每片含丹参醇浸膏0.2g复方丹参注射液组方为丹参和降香，每支2ml，每1ml相当于丹参和降香各1g。脑血管疾病的药物治疗和进展第34页n川芎制剂川芎制剂川芎有理气活血之功效。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，扩张血管，增加心脑血流量作用主要制剂有川芎素片(阿魏酸钠)、脑安胶囊、华陀再造丸、川芎嗪注射液。脑安胶囊组方有：川芎、当归、红花、人参等，华陀再造丸组方有：当归、川芎等。n心脑舒通心脑舒通是由传统中药全草提制甾体皂苷制剂。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，改进红细胞变形能力，降低血粘度和改进心脑血液循环作用n心达康心达康(醋柳黄酮片醋柳黄酮片)是以沙棘(俗名醋柳)果实为原料，经用当代技术提取加工而成纯天然药品制剂。药理作用药理作用:有抗血小板聚集和扩张心脑血管作用n地奥心血康胶囊地奥心血康胶囊系黄山药甾体总皂苷。药理作用药理作用:有抗血小板聚集，扩张心脑血管和抗自由基作用脑血管疾病的药物治疗和进展第35页据国内资料介绍，抗血小板聚集中药有效成份能够归纳为以据国内资料介绍，抗血小板聚集中药有效成份能够归纳为以下几类下几类:(1)生物碱类生物碱类:n川芎提取物川芎嗪可经过抑制TXA2合成酶活性，而抑制TXA2生成，并抑制钙释放和利用，而抑制血小板聚集。n钩藤提取物钩藤碱可经过抑制胶原诱导花生四烯酸(AA)释放和二磷酸腺苷(ADP)合成而抑制血小板聚集。n粉防己碱可经过拮抗钙调素而抑制AA释放，抑制内源性PAF生成来抑制血小板聚集。n因为川芎嗪抗血小板聚集作用比较明确，所以临床上是防治缺血性脑血管病惯用药品。脑血管疾病的药物治疗和进展第36页(2)皂苷类皂苷类:n人参皂苷可经过抑制AAADP及胶原诱导TXA2合成而抑制血小板聚集。n三七皂苷可经过升高PGI2含量降低TXA2含量而抑制血小板聚集。另外另外，黄山药皂苷、刺五加皂苷、蒺藜总皂苷、知母皂苷、灯盏花皂苷都有较强抗血小板聚集作用。(3)有机酸类有机酸类:这类药中最常见阿魏酸是从当归川芎等活血化瘀中药中提取含有抗血小板聚集作用活性成份，试验表明阿魏酸是经过选择性抑制TXA2生成从而到达抗血小板聚集作用。(4)酚类酚类:芍药酚是牡丹皮活性成份之一，它能够显著抑制ADP胶原和肾上腺素诱导人血小板聚集，抑制环氧化酶活性而抑制血小板聚集，因其疗效确切，是防治心脑血管病惯用药品。脑血管疾病的药物治疗和进展第37页(5)萜类萜类:银杏叶中分离提取银杏内酯，为天然强活性PAF抑制剂，银杏内酯ABCJ均被证实含有强拮抗血小板活化因子作用，其中银杏内酯B作用最强，银杏内酯含有强烈抗血小板聚集作用。(6)木脂素类木脂素类:海风藤酮是从海风藤中分离提取有效成份，试验证实它能显著抑制PAF诱导血小板聚集。(7)黄酮类黄酮类:各种中草药中含有天然黄酮类化合物，银杏叶中含有30各种黄酮类成份，主要成份为槲皮素山奈酚异鼠李素等。试验证实，黄酮类含有显著抗血小板聚集扩张血管改进微循环作用，主要是经过抑制凝血酶诱导Ca2+内流，从而到达抑制血小板聚集作用。脑血管疾病的药物治疗和进展第38页n同济医院郭国际教授和他硕士张永顺，研究复方中药制剂加工过程及对脑梗塞治疗作用，他们筛选出水水蛭(Hirudo)、川芎川芎(Rhizomachuanxiong)、银杏叶银杏叶(FoliumGinkgo)三味中药配伍组成一个复方，研究中药复方制剂加工过程及对缺血性脑梗塞治疗作用，使其具备溶栓抗凝扩血管脑保护功效，然后分别对上述三味中药进行有效成份提取和判定，将提取物按一定百分比混合，加入适量蒸馏水及增溶剂制成复方制剂，再对复方制剂中有效成份进行判定证实复方制剂中各种有效成份基本不变，最终应用大鼠大脑中动脉梗塞和血栓形成，造成缺血性脑卒中试验模型，观察复方制剂对脑缺血面积和由缺血造成行为障碍影响，同时进行了复方制剂抗血小板聚集研究结果表明该中药复方制剂显著降低血栓形成后脑缺血面积，并能抑制由ADP诱导大鼠血小板聚集在同等剂量下脑保护作用强于单味中药银杏叶提取物，抗栓作用强于水蛭提取物说明应用中药水蛭川芎和银杏叶配伍制成复方制剂对缺血性脑血管病有很好治疗效果该研究将会有良好开发前景脑血管疾病的药物治疗和进展第39页三、中西医结合治疗脑梗塞优势互补三、中西医结合治疗脑梗塞优势互补1、降纤溶栓药降纤溶栓药降纤和溶栓治疗，因为多数脑梗塞是血栓堵塞动脉所致，因而理想治疗方法是早期使闭塞脑血管再开放，在缺血组织出现坏死之前，尽早去除栓子，使缺血区供血重建，减轻神经组织损害。正因为如此，溶栓降纤治疗脑梗塞，一直引发人们高度兴趣和广泛关注国外早在1958年即有溶栓治疗脑梗塞报道，因为有脑出血等并发症，益处不大，所以一度被淘汰。溶栓治疗急性心肌梗死患者取得很大成功，大大降低了心肌梗死范围，病死率下降20%50%，溶栓治疗脑梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以来，能及时排除脑出血，可在早期和超早期进行溶栓治疗，尤其是一系列中药降纤溶栓药问世，丰富了溶栓疗法内容，提升了疗效和降低脑出血等并发症发生。脑血管疾病的药物治疗和进展第40页n西药优点是西药优点是：只要掌握早期和超早期时间窗，效果比较理想，而且起效也快。n西药降纤溶栓药西药降纤溶栓药有尿激酶链激酶rtPA和APSAC等。n西药缺点是西药缺点是：引发出血并发症频率较高，约10%左右，尤其是颅内出血发生率较高，甚至造成患者死亡脑血管疾病的药物治疗和进展第41页n中药降纤溶栓药中药降纤溶栓药：惯用有腹蛇抗栓酶(包含不一样厂家各种品牌)，在我国曾经应用非常广泛，现在应用较多是清栓酶、去纤酶、降纤酶和巴曲酶等。n中药优点是中药优点是：安全度较大，极少引发出血并发症，而且价格廉价或比较廉价，符合我国当前国情。n中药还有一个优点是品种多，剂型多，除静脉制剂外，还有口服制剂，如蚓激酶和中成药通心络胶囊与血栓心脉宁等，不论是脑梗塞急性期恢复期和后遗症期均可应用n缺点是缺点是：效果不如西药确切和快捷，尤其是蝮蛇抗栓酶，生产厂家太多，工艺不够先进，制剂不够纯，因而影响疗效。脑血管疾病的药物治疗和进展第42页2、扩张血管药扩张血管药n应用扩张血管药目标是改进侧支循环，增加缺血区血液供给几十年来应用血管扩张药治疗脑梗塞常能取得比很好效果。n但当前大多数学者认为脑梗塞急性期(普通认为在发病后72h内)，梗塞区血管处于运动麻痹状态，扩张血管药对病灶区血管不起作用，而扩张是正常部位动脉，这么会造成病灶区血液被偷窃至非病灶区域，这种情况称偷漏偷漏(或盗血或盗血)现象现象，所以，会引发病灶区更缺血，会加重临床症状。尽管这么，扩张血管药依然是治疗脑梗塞一类主要药品。脑血管疾病的药物治疗和进展第43页n惯用西药扩张血管药有惯用西药扩张血管药有：丁格地尔丁格地尔(商品名活脑灵、赛来乐)、前列环素前列环素E和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂，临床应用较多钙离子拮抗剂有尼莫地平尼莫地平，德国Bayer药厂生产尼莫地平(商品名为尼莫同)，以及国产尼达尔，还有西比林和脑益嗪等。n西药优点是西药优点是：药效成份较纯，疗效比很好，起效也比较快。n缺点是缺点是：在脑梗塞急性期，尤其是72h内，有引发盗血可能性，会造成症状加重。脑梗塞急性期血管壁有水肿和脑组织有水肿，假如采取扩张血管药，尤其是静脉路径给药，会使脑血流量增加，脑水肿会深入加重，也会造成病情加重脑梗塞急性期血压正常或偏低患者，应用西药扩张血管药后可能会使血压降低，这么不利于缺血区脑组织灌注，也不利于病变部位供血。脑血管疾病的药物治疗和进展第44页惯用中药扩张血管药惯用中药扩张血管药有：n银杏叶制剂银杏叶制剂：如杏丁注射液，金纳多注射液、舒血宁注射液；口服剂有杏灵颗粒、天保宁、舒血宁等。n还有葛根素注射液、刺五加注射液等；口服剂有血栓心脉宁、心脑灵和通心络胶囊等。n中药优点是中药优点是：急性期和恢复期均可应用，不会引发盗血现象，不会使脑水肿深入加重，因中药有双相调整不会使血压深入降低而影响脑灌注所以，安全度大是中药最大优势。n中药缺点是中药缺点是：药品有效成份纯度不如西药高，尤其是一些复方制剂问题更为突出所以，效果不如西药理想，起效不如西药快。还有少数商家对一些中成药疗效言过其实，所以也会令人质疑。脑血管疾病的药物治疗和进展第45页3、抗血小板聚集药品抗血小板聚集药品n血小板在血栓形成中起着主要作用，抗血小板聚集药在预防和治疗缺血性脑血管病方面，越来越引发人们重视。比如阿司匹林是一个作用较强抗血小板聚集剂，其作用机制主要是基于对环氧化酶不可逆性抑制，使血小板内花生四烯酸转化为TXA2受阻，因为TXA2使血小板聚集和使血管平滑肌收缩，在脑梗塞发生后，TXA2可增加脑血管阻力和促使脑水肿形成。阿司匹林能够最大程度地抑制TXA2和最小程度地影响前列腺素I 2(PGI2)，而到达比较理想防治缺血性脑血管病目标。脑血管疾病的药物治疗和进展第46页n惯用西药抗血小板聚集药品有惯用西药抗血小板聚集药品有：阿司匹林阿司匹林、噻氯噻氯匹啶匹啶(Ticlopidine)、培达培达和潘生丁潘生丁等。n西药优点是西药优点是：这类药品抗血小板机制研究比较清楚，当前国内外普遍应用于预防和治疗缺血性脑血管病，效果比较明确。n西药缺点是西药缺点是：这类药品要较长时间应用，引发毒副反应不容忽略，尤其是对肠胃道刺激而引发消化道出血，所以相当一部分有胃病患者，不能应用或要慎用这类药品。脑血管疾病的药物治疗和进展第47页n中医认为血瘀与血小板聚集状态相关，活血化瘀与抑制血小板聚集有亲密关系。惯用中药抗血小板聚集药品有惯用中药抗血小板聚集药品有：n丹参制剂丹参制剂，如复方丹参注射液，复方丹参滴丸和复方丹参片等，n川芎制剂川芎制剂，如川芎嗪注射液，川芎素片，还有含川芎、当归复方如补阳还五汤(消栓口服液)等。n中药优点是中药优点是：安全度大，不会引发胃肠道刺激和消化道出血等副反应n中药缺点是中药缺点是：药效成份不纯，适应证广泛，因而效果尚难必定。脑血管疾病的药物治疗和进展第48页第二节 出血性脑血管病治疗出血性脑血管病治疗脑血管疾病的药物治疗和进展第49页一、一、出血性脑血管病西医治疗出血性脑血管病西医治疗（一）（一）治疗标准治疗标准急性期主要治疗标准是预防深入出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症（二）（二）治疗方法治疗方法1、保持平静保持平静尽可能降低无须要搬动，保持呼吸道通畅，预防脑缺氧加重，加痰液分泌较多，应争取早做气管切开2、控制脑水肿控制脑水肿，降低颅内压降低颅内压高血压脑出血急性期患者死亡原因，主要是脑水肿引发脑疝所致所以，及时应用脱水药品，控制脑水肿，是抢救患者关键也有些人反对在脑出血急性期应用脱水药品，认为脑组织大量脱水后，降低了水肿对出血灶机械性压迫，可加重出血惯用脱水药有20%甘露醇，如需短期内重复用药，又要预防心脏负担过重，有些人主张用20%甘露醇75100ml于病灶侧颈内动脉迟缓注入，此法优点是甘露醇直接进入颅脑循环，在局部到达最高浓度对脑组织脱水作用强，再者药量较少，进入全身循环时已处于更为稀释状态，对血容量和水电解质代谢影响较小。有严重心功效不全病人，可先静脉注射速尿或利尿酸，以预防心脏负担过重，但对消除脑水肿作用不够直接，且易引发电解质紊乱假如严重脑疝，此时必须针对主要矛盾，在应用高渗脱水药同时，对心脏情况也要进行处理。脑血管疾病的药物治疗和进展第50页对血压偏低患者，继续应用脱水药，会引发循环液深入降低，血压更不好维持，会加重脑缺氧，使脑水肿深入加重。n复方甘油注射液复方甘油注射液是一个高渗性降低颅内压治疗脑水肿新药。n甘露醇甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果必定，但剂量大用药时间长，可能引发心肾功效损害和电解质紊乱另一缺点可能引发反跳现象。复方甘油复方甘油注射液可填补甘露醇以上缺点注射液可填补甘露醇以上缺点。我们认为在脑出血急性期，颅内高压症状显著时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药，这么能够维持恒定降颅压作用和降低甘露醇用量。对不伴消化道出血脑出血患者，能够静脉注射地塞米松地塞米松，但激素作用比较迟缓，与甘露醇或速尿同用，会取得更加好效果。最近报道-七叶皂苷钠七叶皂苷钠治疗脑出血和颅内血肿有显著效果，此药有抗渗出消水肿增加静脉张力改进微循环和促进脑功效恢复作用 3、适当降低血压预防深入出血适当降低血压预防深入出血高血压脑动脉硬化合并脑出血，血压很高且有波动，对止血是不利，有促使发生再出血和血肿破入脑室危险，所以，适当降低血压是抢救患者关键，可肌注利血平，静滴硝普钠或鼻饲复方降压片等。血压最好控制在略高于发病前水平。假如血压降得太低会造成脑组织缺血缺氧，脑水肿会深入加重，必要时静滴多巴胺等药品以调整血压到正常或病前水平脑血管疾病的药物治疗和进展第51页4、止血药品应用、止血药品应用 n对蛛网膜下腔出血急性期，有些人主张使用大量止血剂以对蛛网膜下腔出血急性期，有些人主张使用大量止血剂以预防再出血，发觉在出血后第预防再出血，发觉在出血后第3天到第天到第3周，脑脊液中纤维周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，所以应蛋白裂解产物增加，说明纤维蛋白溶酶活力增加，所以应用抗纤维蛋白溶解剂以预防凝血块溶解，对防止早期再出用抗纤维蛋白溶解剂以预防凝血块溶解，对防止早期再出血有帮助，惯用有血有帮助，惯用有6-氢基已酸氢基已酸(EACA)、抗纤溶芳酸、抗纤溶芳酸(PAMBA)，同上静脉滴入是否应用止血剂，至今看法不一。，同上静脉滴入是否应用止血剂，至今看法不一。n各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必各种止血剂主要能阻止实质性毛细血管出血或渗出，未必能止住动脉破裂所致出血。有些人用放射性同位素示踪法能止住动脉破裂所致出血。有些人用放射性同位素示踪法证实，病人抵达医院，脑部出血都已停顿，盲目应用止血证实，病人抵达医院，脑部出血都已停顿，盲目应用止血剂，对有动脉硬化患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗剂，对有动脉硬化患者，有可能再患缺血性中风、心肌梗死或肾动脉血栓危险。所以有些人反对用止血剂，即使要死或肾动脉血栓危险。所以有些人反对用止血剂，即使要用止血剂也要经常检验凝血功效，在相关化验指标监护下用止血剂也要经常检验凝血功效，在相关化验指标监护下短期用药。我们体会是：对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出短期用药。我们体会是：对青壮年蛛网膜下腔出血或脑出血患者应用止血剂利多弊少，对老年人则可能是利少弊多。血患者应用止血剂利多弊少，对老年人则可能是利少弊多。脑血管疾病的药物治疗和进展第52页5、人工冬眠头部降温疗法、人工冬眠头部降温疗法 人工冬眠头部降温疗法能够降低人工冬眠头部降温疗法能够降低脑基础代谢率，使脑对缺氧耐受力增高，从而改进脑缺氧脑基础代谢率，使脑对缺氧耐受力增高，从而改进脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，本疗法