脊柱骨折和脊髓损伤-.pptx

脊柱骨折与脊髓损伤脊柱骨折与脊髓损伤(2)(2)脊柱骨折和脊髓损伤第1页第一节脊柱骨折脊柱骨折和脊髓损伤第2页一、概述脊柱骨折（脊柱骨折（fractureofthespine）是骨）是骨科常见创伤，其发生率在骨折中占科常见创伤，其发生率在骨折中占6.4%；以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、腰椎、以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；胸椎，骶椎最少；常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达合并脊髓损伤者最高可达70，能严重致，能严重致残甚至丧失生命。残甚至丧失生命。脊柱骨折和脊髓损伤第3页 二、二、脊柱解剖脊柱解剖1)脊柱是由脊柱是由7节颈椎、节颈椎、12节胸椎、节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱。纵轴支柱。2)每块脊椎骨分椎体和附件两部每块脊椎骨分椎体和附件两部分。分。3)脊柱有四个生理曲度。脊柱有四个生理曲度。4)腰腰1以上椎管是脊髓组织，腰以上椎管是脊髓组织，腰2以下是马尾神经。以下是马尾神经。脊柱骨折和脊髓损伤第4页脊柱解剖脊柱解剖每个椎骨每个椎骨(vertebrae)(vertebrae)包含包含:椎体椎体(vertebral body)(vertebral body)椎弓根椎弓根(pedicle of (pedicle of vertebral arch)vertebral arch)椎板椎板(lamina of vertebra)(lamina of vertebra)上和下关节突上和下关节突(articular (articular process)process)横突横突(transverse process)(transverse process)棘突棘突(spinous process)(spinous process)椎管椎管(vertebral canal)vertebral canal)脊柱骨折和脊髓损伤第5页椎骨由椎骨由前纵韧带、前纵韧带、后纵韧带、后纵韧带、黄韧带、黄韧带、棘间韧带、棘间韧带、棘上韧带棘上韧带椎间盘和关节囊椎间盘和关节囊2424个运动节段个运动节段脊柱骨折和脊髓损伤第6页三、脊柱生物力学三柱划分法三、脊柱生物力学三柱划分法脊柱稳定脊柱稳定“三柱三柱”概念（概念（Denis1983;Ferguson1984）前柱：前纵韧带，椎体前前柱：前纵韧带，椎体前2/3份和纤份和纤维环前半部分。维环前半部分。中柱：椎体后中柱：椎体后1/3份，纤维环后半部份，纤维环后半部分和后纵韧带分和后纵韧带后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带脊柱骨折和脊髓损伤第7页脊柱分为前、脊柱分为前、中、后三柱中、后三柱Denis 1983Denis 1983Furguson Furguson 19841984脊柱骨折和脊髓损伤第8页四、脊柱骨折病因坠落伤坠落伤：占：占36%，在发展中国家多见；，在发展中国家多见；交通事故伤：交通事故伤：占占9%，在发达国家已成为脊柱损伤，在发达国家已成为脊柱损伤主要原因；主要原因；挤压伤：挤压伤：引发脊柱屈曲性骨折脱位；引发脊柱屈曲性骨折脱位；火器伤：火器伤：美国和平时期枪伤占美国和平时期枪伤占25，在交通事故，在交通事故伤之后，因胸椎有伤之后，因胸椎有12节最长，其发病率占节最长，其发病率占50。在战争时期可在在战争时期可在0.312；生活中损伤：生活中损伤：多见于中老年人（骨质疏松症），多见于中老年人（骨质疏松症），经常造成胸腰椎压缩骨折，也常引发颈椎无骨折经常造成胸腰椎压缩骨折，也常引发颈椎无骨折脱位脊髓损伤。脱位脊髓损伤。脊柱骨折和脊髓损伤第9页五、脊柱骨折分类（一）依据损伤病程分类（二）依据损伤机制分类脊柱骨折和脊髓损伤第10页（一）依据损伤病程分类（一）依据损伤病程分类v早期脊柱损伤：早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应损伤三周以内，损伤反应72小时最重，普通连续小时最重，普通连续7天（急性期）天（急性期），一周后逐步缓解并趋于平稳。一周后逐步缓解并趋于平稳。v陈旧性脊柱损伤：陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程消主要表现为急性过程消退及修复过程，软组织已初步愈合，损伤退及修复过程，软组织已初步愈合，损伤脊髓内疤痕形成。脊髓内疤痕形成。脊柱骨折和脊髓损伤第11页（二）按损伤机制分类（二）按损伤机制分类暴力是造成骨折主要原因！暴力是造成骨折主要原因！因为脊柱有六种运动：因为脊柱有六种运动：Y轴有压轴有压缩、缩、牵拉、旋转，牵拉、旋转，X轴有屈、伸和侧轴有屈、伸和侧方移方移位，位，Z轴有侧屈和前后方移位，轴有侧屈和前后方移位，故脊柱故脊柱有六种类型损伤。有六种类型损伤。脊柱骨折和脊髓损伤第12页脊柱骨折和脊髓损伤第13页脊柱骨折和脊髓损伤第14页 胸腰椎骨折分类：胸腰椎骨折分类：1、单纯性楔形压缩性骨折：、单纯性楔形压缩性骨折：仅前柱损伤，较稳定。仅前柱损伤，较稳定。2、稳定性爆裂性型骨折：、稳定性爆裂性型骨折：有前、中柱损伤，可造有前、中柱损伤，可造成神经损伤。成神经损伤。3、不稳定性爆裂性骨折：、不稳定性爆裂性骨折：前、中柱都有损伤。因前、中柱都有损伤。因为脊柱不稳，将造成创伤性脊柱后凸和进行性神为脊柱不稳，将造成创伤性脊柱后凸和进行性神经症状。经症状。4、Chance骨折：骨折：属于不稳定性骨折。属于不稳定性骨折。5、屈曲牵拉型骨折：、屈曲牵拉型骨折：潜在性不稳定性骨折。潜在性不稳定性骨折。6、脊柱骨折脱位（又名移动性骨折）：、脊柱骨折脱位（又名移动性骨折）：不稳定不稳定性骨折。性骨折。脊柱骨折和脊髓损伤第15页六、临床表现1有严重外伤史2局部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难。3合并腹膜后血肿症状：腹胀、腹疼或肠 麻痹。4.合并神经损伤表现。脊柱骨折和脊髓损伤第16页七、检验和诊疗1详细询间病史，注意其它部位损伤（复合伤判断）。2全方面、有目标地进行体格检验。检验时要先处理紧急情况，抢救病人生命。3逐一进行，望、触、动、量次序。4检验是否有脊髓损伤。5.X线检验：首选6CT或MRI检验。脊柱骨折和脊髓损伤第17页 有严重外伤病史，高空坠落，重物撞击背部。有严重外伤病史，高空坠落，重物撞击背部。胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困难，腹膜后血胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困难，腹膜后血 肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，出现腹痛、肿刺激腹腔神经节，肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀甚至肠麻痹症状。腹胀甚至肠麻痹症状。检验时要详细问询病史，受伤方式，受伤时姿检验时要详细问询病史，受伤方式，受伤时姿 势，伤后有没有感觉及运动障碍。势，伤后有没有感觉及运动障碍。注意多发伤，常合并颅脑、胸、腹脏器损伤，注意多发伤，常合并颅脑、胸、腹脏器损伤，先处理紧急情况，先抢救生命。先处理紧急情况，先抢救生命。检验脊柱时暴露要全方面，从上至下逐一按压棘检验脊柱时暴露要全方面，从上至下逐一按压棘 突，如发觉位于中线部位局部肿胀和显著压痛，突，如发觉位于中线部位局部肿胀和显著压痛，提醒后柱已经有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到提醒后柱已经有损伤；胸腰段脊柱骨折常可摸到 后突畸形。后突畸形。脊柱骨折和脊髓损伤第18页 普通统计肢体自主普通统计肢体自主活动活动、感觉感觉及及两便两便功效情况，相加后即位病人截瘫指数。功效情况，相加后即位病人截瘫指数。0 0 代表功效完全正常或靠近正常；代表功效完全正常或靠近正常；1 1 代表功效部分丧失；代表功效部分丧失；2 2 代表功效完全丧失或靠近完全丧失。代表功效完全丧失或靠近完全丧失。截瘫指数截瘫指数脊柱骨折和脊髓损伤第19页八、抢救搬运1用木板或门板搬运2搬运方法：滚动法，平托法。3对颈椎损伤病人，专员牵引，禁止强行搬动头部。脊柱骨折和脊髓损伤第20页九、抢救搬运九、抢救搬运搬运方式最主要，禁止搬运方式最主要，禁止一人抬脚、一人抬头或搂一人抬脚、一人抬头或搂抱。正确方式为伤员双下抱。正确方式为伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专员固定头部，部损伤时，专员固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止扭曲或旋转头颈部。脊柱骨折和脊髓损伤第21页九、脊柱骨折治疗脊柱骨折和脊髓损伤第22页颈椎骨折、脱位治疗颈椎骨折、脱位颈椎骨折、脱位稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引复稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引复位，石膏固定三月；能降低远期并发症。位，石膏固定三月；能降低远期并发症。不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱位、不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱位、显著压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性骨折合显著压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性骨折合并神经损伤者。并神经损伤者。1.急诊行颅骨牵引，连续牵引急诊行颅骨牵引，连续牵引34周；如合并周；如合并脊髓和神经损伤则宜连续牵引至骨愈合。脊髓和神经损伤则宜连续牵引至骨愈合。2.石膏固定三月。石膏固定三月。3.复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术治疗复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术治疗。脊柱骨折和脊髓损伤第23页 颈椎颈椎12半脱位半脱位颈环枢椎半脱位颈环枢椎半脱位脊柱骨折和脊髓损伤第24页脊柱骨折和脊髓损伤第25页胸腰椎骨折胸腰椎骨折v单纯压缩性骨折治疗单纯压缩性骨折治疗。1)椎体压缩椎体压缩1/5而而1/3或者楔形压缩显著造成后凸畸或者楔形压缩显著造成后凸畸形、爆裂型骨折者形、爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突片显示骨片向椎管突入病例，手术治疗为主。入病例，手术治疗为主。脊柱骨折和脊髓损伤第26页二桌复位法二桌复位法脊柱骨折和脊髓损伤第27页双踝悬吊复位法双踝悬吊复位法脊柱骨折和脊髓损伤第28页脊柱骨折和脊髓损伤第29页老年胸腰椎骨折治疗老年胸腰椎骨折治疗1原发病因：原发病因：骨质疏松骨质疏松2直接原因：直接原因：轻微外伤轻微外伤3后果：后果：后背疼痛、驼背！后背疼痛、驼背！4治疗方法：治疗方法：卧床休息卧床休息1月后月后腰围保护下起床活动；腰围保护下起床活动；同时进行对症处理；同时进行对症处理；单纯骨水泥椎体成形单纯骨水泥椎体成形术：简单、费用低术：简单、费用低，不过不能很好恢复椎体不过不能很好恢复椎体正常形态；正常形态；椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常形态高度，不过费用昂贵（形态高度，不过费用昂贵（4万元左右）。万元左右）。脊柱骨折和脊髓损伤第30页经皮椎体成形术经皮椎体成形术（percutaneousvertebroplasty，PVP）是一个新脊柱微创技术，采取经皮穿刺方法，经过椎弓根或直接向椎体内注入人工骨，以到达增强椎体强度和稳定性，预防塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度目标。脊柱骨折和脊髓损伤第31页微创：经皮椎体成形术微创：经皮椎体成形术脊柱骨折和脊髓损伤第32页PVP适应症PVP主要用于治疗椎体恶性肿瘤及其所致压缩性骨折骨折、骨髓瘤、血管瘤、骨质疏松骨质疏松所致压缩性骨折骨折、创伤性椎体骨折骨折。脊柱骨折和脊髓损伤第33页PVP禁忌症有凝血功效障碍及不能行急诊椎板切除减压患者不宜作PVP。相对禁忌证为：椎体广泛性骨质破坏，后缘不完整者；椎体压缩程度超出75%者；椎体塌陷或肿瘤扩散致硬膜囊及神经根压迫者；成骨性转移瘤。脊柱骨折和脊髓损伤第34页PVP并发症PVP与PKP可能并发症包含：感染、硬膜外血肿、肋骨骨折、术后再骨折(邻近椎体/手术椎体)及与骨水泥渗漏相关神经症状、全身性症状甚至是肺栓塞等。脊柱骨折和脊髓损伤第35页脊柱骨折开放手术指征椎体压缩1/3及以上椎体后凸畸形角大于30脊柱骨折-脱位相关节突交锁脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定原因存在者影响学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者截瘫平面不停上升，提醒椎管内有活动性出血者严重骨质疏松骨质疏松性椎体骨折骨折，保守无效，可行PVP或PKP术同时要注意是否合并其它脏器损伤、其它骨关节部位损伤、脊柱转移瘤，必要时急诊外科留观，留心如颅内迟发型出血，主动脉夹层或动脉瘤动脉瘤，肝脾破裂，肾挫伤等脊柱骨折和脊髓损伤第36页腰腰12椎外伤性半脱位椎外伤性半脱位脊柱骨折和脊髓损伤第37页术术后后X光光片片脊柱骨折和脊髓损伤第38页经典病例：经典病例：T12L1脱位（脱位（）伴截）伴截瘫术前术后瘫术前术后X光片光片脊柱骨折和脊髓损伤第39页腰腰2椎粉碎性骨折术前术后椎粉碎性骨折术前术后X光片光片脊柱骨折和脊髓损伤第40页胸胸1011椎骨折伴全瘫椎骨折伴全瘫（术前）（术前）脊柱骨折和脊髓损伤第41页后路椎管减压复位内固定术后路椎管减压复位内固定术（术后）（术后）脊柱骨折和脊髓损伤第42页十、脊柱骨折并发症1、呼吸衰竭和呼吸道感染;2、泌尿生殖道感染和结石;3、褥疮;4、体温失调5、深静脉血栓形成脊柱骨折和脊髓损伤第43页？病例：一外伤病人，胸腰椎骨折并截瘫，合并有多发肋骨骨折，连枷胸，气胸，异常呼吸，作为首诊医师，该病人首先收治哪个科室？脊柱骨折和脊髓损伤第44页第二节脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤第45页一、解剖概要解剖概要解剖概要脊脊神神经经共共有有31对对，即即颈颈神神经经8对对、胸胸神神经经12对对、腰腰骶骶神神经经各各5对对和和一一对对尾尾神神经经。脊脊神神经经自自脊脊髓髓发发出出后后，除除上上2对对颈颈神神经经向向上上外外，其其余余均均走走向向下下外外，如如起起自自腰腰膨膨大大神神经经根根则则纵行形成马尾。纵行形成马尾。脊髓损伤是脊柱骨折严重并发症。脊髓损伤是脊柱骨折严重并发症。脊柱骨折和脊髓损伤第46页二、二、脊髓损伤发病率脊髓损伤发病率在我国年发病率：在我国年发病率：34.3人次人次/每百万人次每百万人次(上海市上海市1991年年)；预计我国每年发生；预计我国每年发生1万例脊髓损伤；万例脊髓损伤；在发达国家在发达国家：13.345.9人次人次/每百万人次；每百万人次；日本新宫报道日本新宫报道1990年发生脊髓损伤年发生脊髓损伤4876例，为例，为50/100万人；万人；大多数国家每年新增大多数国家每年新增8千千1万人次；万人次；男女百分比：男性占男女百分比：男性占85，其中大多数是，其中大多数是1630岁；岁；发展中国家：全瘫占发展中国家：全瘫占75、不全瘫占、不全瘫占25；在发达；在发达国家因抢救处理及时国家因抢救处理及时,全瘫与不全瘫百分比为全瘫与不全瘫百分比为22：78。脊柱骨折和脊髓损伤第47页三、脊髓损伤临床分类三、脊髓损伤临床分类1.脊髓震荡：脊髓震荡：最轻脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后马上发最轻脊髓损伤，脊髓受到强烈震荡后马上发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功效全部丧失，在组织学上无反射及括约肌功效全部丧失，在组织学上无病变，只是暂时性功效抑制，在数分或数小病变，只是暂时性功效抑制，在数分或数小时内能够完全恢复。时内能够完全恢复。2.脊髓损伤脊髓损伤 又分不完全性脊髓损伤和完又分不完全性脊髓损伤和完 全性脊髓损伤全性脊髓损伤。脊柱骨折和脊髓损伤第48页 不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤:预后相对很好预后相对很好.1)前脊髓综合症：前脊髓综合症：受伤平面以下运动功效丧失，受伤平面以下运动功效丧失，但位置觉和触觉存在。但位置觉和触觉存在。2)后脊髓综合症：后脊髓综合症：运动存在，感觉异常，行走运动存在，感觉异常，行走不稳。不稳。3)中央脊髓综合症：中央脊髓综合症：常有颈椎过伸型损伤造成；常有颈椎过伸型损伤造成；运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端。运动感觉上肢重于下肢，近端重于远端。4)脊髓半切综合症：脊髓半切综合症：伤侧运动和本体感觉消失，伤侧运动和本体感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。对侧痛觉和温觉消失。脊柱骨折和脊髓损伤第49页完全性脊髓损伤：完全性脊髓损伤：预后差预后差.损伤平面以下感觉、运动完全消失，不损伤平面以下感觉、运动完全消失，不出现出现 球海绵体反射。见于胸球海绵体反射。见于胸12椎以上骨折，椎以上骨折，Holdsworth等认为完全性截瘫等认为完全性截瘫48小时小时而无丝毫恢复者，其功效将永久丧失。而无丝毫恢复者，其功效将永久丧失。脊柱骨折和脊髓损伤第50页3.脊髓断裂：脊髓断裂：预后差预后差.4.脊髓受压：脊髓受压：移位椎体、骨片、破碎椎移位椎体、骨片、破碎椎 间间盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊盘均可压迫脊髓组织，及时解除压迫后脊髓功效有可能全部或大部恢复。髓功效有可能全部或大部恢复。5.马尾损伤：马尾损伤：主要表现为会阴部感觉，运动主要表现为会阴部感觉，运动 及对应器官功效障碍；预后好。及对应器官功效障碍；预后好。脊柱骨折和脊髓损伤第51页脊髓水肿脊髓水肿脊柱骨折和脊髓损伤第52页无无骨骨折折脱脱位位颈颈脊脊髓髓损损伤伤脊柱骨折和脊髓损伤第53页四、四、临床表现临床表现颈髄损伤：四肢瘫颈髄损伤：四肢瘫.胸髄损伤：截瘫胸髄损伤：截瘫.早期为弛缓性瘫痪，早期为弛缓性瘫痪，23周后逐步表现周后逐步表现为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。为痉挛性瘫痪，出现病理反射和一些浅反射。腰腰髄髄及及脊脊髓髓圆圆椎椎损损伤伤：会会阴阴部部感感觉觉障障碍碍，大大小小便功效障碍。便功效障碍。马尾综合症：弛缓性瘫痪。马尾综合症：弛缓性瘫痪。脊柱骨折和脊髓损伤第54页 脊脊髓髓损损伤伤是是脊脊柱柱骨骨折折严严重重并并发发症症，因因为为椎椎体体移移位位或或碎碎骨骨片片突突出出于于椎椎管管内内，使使脊脊髓髓或或马尾神经产生不一样程度损伤。马尾神经产生不一样程度损伤。截瘫截瘫(paraplegia)(paraplegia)胸腰段脊髓损伤胸腰段脊髓损伤 使下肢感觉使下肢感觉、运动产生障碍；运动产生障碍；“四瘫四瘫”颈段脊髓损伤后，双上肢也颈段脊髓损伤后，双上肢也 有神经功效障碍，为四肢瘫痪有神经功效障碍，为四肢瘫痪。脊柱骨折和脊髓损伤第55页几个概念脊髓震荡脊髓休克前脊髓综合症中央脊髓综合症后脊髓综合症脊髓半切综合症脊髓圆锥综合症马尾综合症脊柱骨折和脊髓损伤第56页 脊髓震荡脊髓震荡与脑震荡相同，是轻微脊髓损伤。脊髓遭受强烈震荡后马上发生迟缓性瘫痪。损伤平面以下感觉、运动、反射和括约肌功效全部丧失。因在组织形态学上并无病理改变发生，只是暂时性功效抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。脊柱骨折和脊髓损伤第57页脊髓休克各种较重脊髓损伤后均可马上发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制一个病理现象，称之为脊髓休克。2-4周后这一现象可依据脊髓实质性损害程度不一样而发生损伤平面以下不一样程度痉挛性瘫痪。所以，脊髓休克与脊髓震荡是两个完全不一样概念。脊柱骨折和脊髓损伤第58页 1 1、脊髓震荡、脊髓震荡 2.2.脊髓休克脊髓休克 1.1.平面以下脊髓功效处于平面以下脊髓功效处于生理停滞状态。生理停滞状态。2.2.脊髓实质无损伤。脊髓实质无损伤。3.3.普通经过数小时至数周普通经过数小时至数周4.4.感觉和运动开始恢复感觉和运动开始恢复5.5.不留任何神经系统后遗症不留任何神经系统后遗症断面以下脊髓暂时断面以下脊髓暂时处于无反应状态。处于无反应状态。脊髓实质损伤脊髓实质损伤长。连续约数周至数月。长。连续约数周至数月。最早出现是球海绵体反射和最早出现是球海绵体反射和肛门反射肛门反射不一样程度不一样程度硬瘫硬瘫脊柱骨折和脊髓损伤第59页前脊髓综合症前脊髓综合症(anterior cord syndrome(anterior cord syndrome)脊髓前侧损伤，并有少许后柱感觉通路受损。脊髓前侧损伤，并有少许后柱感觉通路受损。下肢瘫痪重于上肢瘫痪下肢瘫痪重于上肢瘫痪 而深感觉压力和位置觉存在。而深感觉压力和位置觉存在。此型损伤预后为不完全性损伤中最差者。此型损伤预后为不完全性损伤中最差者。脊柱骨折和脊髓损伤第60页中央脊髓综合症中央脊髓综合症(central cord syndrome)(central cord syndrome)常为脊柱过伸性损伤，在老年病人原先常常为脊柱过伸性损伤，在老年病人原先常 有颈椎病。有颈椎病。表现表现上肢功效丧失重于下肢功效丧失上肢功效丧失重于下肢功效丧失，脊，脊 髓远端运动功效优于脊髓近端运动功效髓远端运动功效优于脊髓近端运动功效 此系因上肢皮质脊髓束躯干纤维组成位于此系因上肢皮质脊髓束躯干纤维组成位于中央。中央。脊柱骨折和脊髓损伤第61页后脊髓综合症后脊髓综合症(posterior cord (posterior cord syndrome)syndrome)：脊髓受损平面以下运动功效存在，但感觉分布区脊髓受损平面以下运动功效存在，但感觉分布区消失。消失。Brown-SequaredBrown-Sequared综合征：综合征：亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧亦称脊髓半切综合症，为脊髓一侧 受损，伤侧运动和本体感觉丧失，受损，伤侧运动和本体感觉丧失，而对侧痛觉和温觉丧失而对侧痛觉和温觉丧失 。脊柱骨折和脊髓损伤第62页脊髓圆锥综合症脊髓圆锥综合症Conus medullaris syndromeConus medullaris syndrome 脊髓圆锥指脊髓圆锥指S S3 35 5脊髓段，脊髓段，此处脊髓末端为锥形，故称此处脊髓末端为锥形，故称圆锥。其位于圆锥。其位于L L1 1椎节。椎节。当仅圆锥损伤时当仅圆锥损伤时 骶副交感神骶副交感神经核损伤。经核损伤。下肢神经感觉和运动存在，下肢神经感觉和运动存在，鞍区感觉障碍鞍区感觉障碍括约肌功效丧失括约肌功效丧失 排便、排尿和性功效障碍排便、排尿和性功效障碍 肛门反射和球海绵体反肛门反射和球海绵体反 射消失射消失脊柱骨折和脊髓损伤第63页马马 尾尾 综综 合合 症症cauda equina syndromecauda equina syndrome L L1 1以下为马尾神经以下为马尾神经 在在此此平平面面以以下下受受损损神神经经感感觉觉和和运运动动功功效效障碍，膀胱和直肠功效障碍。障碍，膀胱和直肠功效障碍。脊柱骨折和脊髓损伤第64页 普通统计肢体自主普通统计肢体自主活动活动、感觉感觉及及两便两便功效情况，相加后即位病人截瘫指数。功效情况，相加后即位病人截瘫指数。0 0 代表功效完全正常或靠近正常；代表功效完全正常或靠近正常；1 1 代表功效部分丧失；代表功效部分丧失；2 2 代表功效完全丧失或靠近完全丧失。代表功效完全丧失或靠近完全丧失。截瘫指数截瘫指数脊柱骨折和脊髓损伤第65页Frankel神经功效分级神经功效分级A级级完全性瘫痪完全性瘫痪B级级仅有感觉，感觉保留程度不一，无自仅有感觉，感觉保留程度不一，无自主运动。主运动。C级级无功效运动。部分肌力无功效运动。部分肌力13级，肢级，肢体不能完成功效活动。体不能完成功效活动。D级级存在有用运动功效。主要肌力存在有用运动功效。主要肌力35级，能行走，但残留一定神经功效障碍如级，能行走，但残留一定神经功效障碍如行走不稳等。行走不稳等。E级级运动和感觉完全正常。运动和感觉完全正常。脊柱骨折和脊髓损伤第66页呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染 泌尿生殖感染和结石泌尿生殖感染和结石 褥疮褥疮 体温失调体温失调五、并五、并 发发 症症ComplicationComplication脊柱骨折和脊髓损伤第67页六、六、处理标准处理标准1)尽尽早早解解除除对对脊脊髓髓压压迫迫是是确确保保脊脊髓髓功功效效尽尽可可能能恢恢复复首首要要问问题题，对对椎椎体体骨骨折折或或骨骨折折脱脱位位，尽尽早行闭合复位或手术复位（早行闭合复位或手术复位（68小时以内）；小时以内）；2)稳稳定定脊脊柱柱：对对不不稳稳定定性性骨骨折折复复位位和和减减压压后后行行固定术，防止再移位；固定术，防止再移位；3)加强功效锻炼；加强功效锻炼；4)预预防防发发生生并并发发症症：褥褥疮疮、肺肺部部感感染染、泌泌尿尿系系感染、中枢性体温失衡等。感染、中枢性体温失衡等。脊柱骨折和脊髓损伤第68页七、脊髓损伤药品治疗七、脊髓损伤药品治疗1）激素）激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体完整性、稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体完整性、阻止蛋白溶解酶释放，从而预防水肿。阻止蛋白溶解酶释放，从而预防水肿。甲强龙甲强龙应应用（详见后）；用（详见后）；地塞米松地塞米松，20mg静滴，应用静滴，应用18天；天；2）渗透性利尿剂）渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；减轻脊髓水肿；20甘露醇甘露醇，每次每次250ml（12g/kg）,1530分钟静滴，分钟静滴，46小时一次，应用小时一次，应用710天。天。3）促进）促进脊髓血流量药品：脊髓血流量药品：尼莫地平尼莫地平，2mg/h，静，静脉用药；脉用药；714天后改口服天后改口服60mg/4h。纳酪酮纳酪酮，10mg/kg，2小时一次。小时一次。脊柱骨折和脊髓损伤第69页4）神经生长因子）神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族是神经营养因子大家族中一员。神经生长因子即能够在手术中脊髓损伤区中一员。神经生长因子即能够在手术中脊髓损伤区局部一次应用（局部一次应用（1000pg），也可术后肌肉注射），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续连续30天天)。尤其适合不全瘫患者尤其适合不全瘫患者。5）单唾液酸神经节苷脂（）单唾液酸神经节苷脂（GML）：）：体外试验体外试验研究发觉，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后研究发觉，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能显著增强神经生长因子功效，促进神经再生。初能显著增强神经生长因子功效，促进神经再生。初步试验研究显示，在急性期应用有利于脊髓功效恢步试验研究显示，在急性期应用有利于脊髓功效恢复，尤其是对白质中长束传导功效恢复有促进作用。复，尤其是对白质中长束传导功效恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有利于脊髓功效损伤恢复。临床研究显示后期应用仍有利于脊髓功效损伤恢复。使用方法：使用方法：8mg/kg,连续连续1830天。天。脊柱骨折和脊髓损伤第70页脊髓损伤激素治疗脊髓损伤激素治疗1、甲强龙（甲强龙（MP）是当前治疗急性脊髓损伤是当前治疗急性脊髓损伤临床最惯用一个药品；临床最惯用一个药品；药理：药理：MP是一个半合成糖皮质激素，其是一个半合成糖皮质激素，其抗炎作用是氢化可松抗炎作用是氢化可松5倍；倍；MP有更长作用有更长作用时间，其血浆半衰期为时间，其血浆半衰期为2.5h，而前者为，而前者为1.5h，生物半衰期氢化可松为生物半衰期氢化可松为812h，甲强龙，甲强龙为为1236h，在体内经过肝脏脂酶代谢成为，在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇，才可能经过血游离类固醇，才可能经过血-脑屏障产生神脑屏障产生神经保护作用。经保护作用。脊柱骨折和脊髓损伤第71页2、神经保护作用及机制：神经保护作用及机制：抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；抑制脂质水解；抑制脂质过氧化；维持神经组织血供，预防损伤扩散到邻近细胞；维持神经组织血供，预防损伤扩散到邻近细胞；维持需氧能量代谢；维持需氧能量代谢；降低毛细血管通透性，减轻水肿；降低毛细血管通透性，减轻水肿；抑制细胞内抑制细胞内Ca离子积蓄；离子积蓄；降低神经丝退化；降低神经丝退化；增强神经兴奋性和突触传递。增强神经兴奋性和突触传递。脊柱骨折和脊髓损伤第72页3、甲强龙应用方法和时限甲强龙应用方法和时限应明白：应明白：脊髓损伤后继发性损伤，应用大剂量脊髓损伤后继发性损伤，应用大剂量MP，含有显著保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，含有显著保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血发展，但不能转变其早期应用能减轻脊髓损伤缺血发展，但不能转变其进展，早期应用进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。足以产生抗氧化作用。时限：时限：试验和临床观察证实试验和临床观察证实MP在伤后在伤后8h以内应用，以内应用，超出超出8h应用无效。应用无效。详细方法：详细方法：首次首次MP30mg/kg作为冲击量作为冲击量15分钟内分钟内静脉输入，其配制浓度是静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔注射水，间隔45分钟，然后以分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续，连续23h静脉滴入。静脉滴入。脊柱骨折和脊髓损伤第73页4、甲强龙与手术减压甲强龙与手术减压MP即使能保护细胞膜，抑制脂质过氧化即使能保护细胞膜，抑制脂质过氧化等，不过对脊髓水肿作用较差；等，不过对脊髓水肿作用较差；孙天胜、胥少丁等对颈椎无骨折脱位脊髓孙天胜、胥少丁等对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究，结果显示应用损伤作了研究，结果显示应用MP加早期加早期减压手术，效果最好。减压手术，效果最好。必要脊髓硬膜切开脊髓减压术。必要脊髓硬膜切开脊髓减压术。脊柱骨折和脊髓损伤第74页5、甲强龙临床并发症甲强龙临床并发症大剂量应用大剂量应用MP并没有显著增加泌尿系感并没有显著增加泌尿系感染及其它感染和败血症、肺不张、消化染及其它感染和败血症、肺不张、消化道出血等并发症发病率。道出血等并发症发病率。加拿大加拿大Wang1998观察观察59例使用例使用MPSCI患者股骨头坏死发病率患者股骨头坏死发病率5脊柱骨折和脊髓损伤第75页八、其它治疗八、其它治疗低温治疗低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应。轻水肿和炎症反应。局部低温局部低温治疗在帮助神经功效恢复方面有效率为治疗在帮助神经功效恢复方面有效率为87左右；但左右；但Albin研究显示伤后研究显示伤后8小时再施以低温无小时再施以低温无效；效；Hansebout研究发觉对脊髓损伤完全截瘫患者研究发觉对脊髓损伤完全截瘫患者在伤后在伤后14小时实施冷疗，小时实施冷疗，54取得神经功效改进；取得神经功效改进；冷疗主要适应症是严重不全脊髓损伤，通常采取两冷疗主要适应症是严重不全脊髓损伤，通常采取两条管子置于硬膜外，连续用条管子置于硬膜外，连续用4C生理盐水灌注生理盐水灌注6小时小时或更久。或更久。高压氧治疗：高压氧治疗：2个大气压，个大气压，2小时小时/每日每日2次，伤次，伤后用三天。后用三天。脊柱骨折和脊髓损伤第76页康复治疗康复治疗Rehabilitationtreatment脊柱骨折和脊髓损伤第77页九、九、脊柱脊髓损伤治疗进展脊柱脊髓损伤治疗进展1.手术时间手术时间:68小时是治疗黄金时间。小时是治疗黄金时间。2.内固定器材改进：能到达最正确复位，内固定器材改进：能到达最正确复位，有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经有效解除脊髓神经压迫，为脊髓神经恢复创造外部条件。恢复创造外部条件。3.干细胞移植：未来有希望方向。干细胞移植：未来有希望方向。脊柱骨折和脊髓损伤第78页颈颈5椎粉碎性骨折椎粉碎性骨折X光平片及磁共振片光平片及磁共振片 图片图片1术前术前垂直压缩型垂直压缩型脊柱骨折和脊髓损伤第79页 术后术后X光平片光平片脊柱骨折和脊髓损伤第80页十、十、预预后后1)不全瘫病例：及时手术，解除压迫，预不全瘫病例：及时手术，解除压迫，预后后相对好。相对好。2)全瘫病例：预后差。全瘫病例：预后差。3)腰腰2椎以下脊柱骨折伴神经损伤：预后好。椎以下脊柱骨折伴神经损伤：预后好。胸胸12椎以上骨折伴脊髓损伤，多为全瘫，预椎以上骨折伴脊髓损伤，多为全瘫，预后差。后差。脊柱骨折和脊髓损伤第81页谢谢 谢！谢！脊柱骨折和脊髓损伤第82页