脊柱脊髓损伤的临床康复专家讲座.pptx

脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤临床康复临床康复脊柱脊髓损伤的临床康复第1页脊髓功效n n躯体与脑信息传递躯体与脑信息传递n n感觉、运动感觉、运动n n植物神经调整功效植物神经调整功效n n反射弧中枢反射弧中枢n n浅反射、深反射浅反射、深反射脊柱脊髓损伤的临床康复第2页脊髓损伤表现脊髓损伤表现n n损伤平面以下感觉、损伤平面以下感觉、运动功效丧失运动功效丧失 （见左图）（见左图）n n躯干四肢感觉运动躯干四肢感觉运动n n呼吸（胸部运动）呼吸（胸部运动）n n排泄（括约肌功效）排泄（括约肌功效）脊柱脊髓损伤的临床康复第3页植物神经功效损害植物神经功效损害植物神经功效损害植物神经功效损害 内脏功效、排尿排便、性功效、出汗等内脏功效、排尿排便、性功效、出汗等内脏功效、排尿排便、性功效、出汗等内脏功效、排尿排便、性功效、出汗等脊柱脊髓损伤的临床康复第4页脊髓损伤神经学评价脊髓损伤神经学评价 感觉评分感觉评分 全身全身2828个关键点个关键点,每每点正常为点正常为2 2分分,在身在身体左右两侧分别检体左右两侧分别检验痛觉与轻触觉验痛觉与轻触觉,如如痛触觉每点检验为痛触觉每点检验为满分满分,则全身为则全身为 4 28 2=224 4 28 2=224脊柱脊髓损伤的临床康复第5页运动分级 各肌肉肌力分为05级。0:0:完全瘫痪完全瘫痪;1:1:可触及或可见肌收缩可触及或可见肌收缩;2:2:在无地心引力下可进行全关节范围主动活动在无地心引力下可进行全关节范围主动活动;3:3:反抗地心引力进行全关节范围主动活动反抗地心引力进行全关节范围主动活动;4:4:在中度抗阻力下进行全关节范围主动活动在中度抗阻力下进行全关节范围主动活动;5:5:正常肌力。正常肌力。NT:NT:无法检验无法检验脊柱脊髓损伤的临床康复第6页ASIA 残损分级(修改自Frankel 分级)A A：完全性损伤：完全性损伤:在骶段在骶段S4-S5 S4-S5 无任何感觉或运动功效保留。无任何感觉或运动功效保留。B B：不完全性损伤：不完全性损伤:在神经平面以下包含骶段在神经平面以下包含骶段S4-S5 S4-S5 存在感觉存在感觉 功效功效,但无运动功效。但无运动功效。C C：不完全性损伤：不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功效在神经平面以下存在运动功效,且平面以且平面以下下 二分之一以上关键肌肌力小于二分之一以上关键肌肌力小于3 3 级级(0-2(0-2级级)。D D：不完全性损伤：不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功效在神经平面以下存在运动功效,且平面以且平面以 下最少二分之一关键肌肌力大于或等于下最少二分之一关键肌肌力大于或等于3 3级。级。E E：正常：正常:感觉和运动功效正常。感觉和运动功效正常。注注:当一个患者被评为当一个患者被评为C C 或或D D 级时级时,他他/她必须是不完全性伤她必须是不完全性伤,即在骶段即在骶段S4 S4 S5 S5 有感觉或运动功效存留。另外有感觉或运动功效存留。另外,该患者必该患者必须具备以下二者之一须具备以下二者之一:肛门括约肌有自主收缩肛门括约肌有自主收缩,运动运动平面以下有平面以下有3 3 个节段以上有运动功效保留。个节段以上有运动功效保留。脊柱脊髓损伤的临床康复第7页功效独立性测定功效独立性测定(functional independence measure,FIM)n n包含评价入院时、住院中、出院时6个方面内容、18个项目。n n每一项按完成情况评为7个等级,最高为7级,最低1级。脊柱脊髓损伤的临床康复第8页评价六个方面、评价六个方面、18个项目个项目1.1.自我料理自我料理:进食进食 梳理梳理 洗澡洗澡 穿衣穿衣 穿裤穿裤 上厕所上厕所2.2.括约肌控制括约肌控制:膀胱处理膀胱处理 肠道处理肠道处理 3.3.活动转移：活动转移：床床/椅椅/轮椅轮椅 上厕上厕 盆浴或淋浴盆浴或淋浴 4.4.运动：运动：步行步行上下楼梯上下楼梯5.5.交流：交流：了解了解表示表示6.6.社交：社交：社会关系社会关系问题处理问题处理 记忆记忆 n n最终计算最终计算FIMFIM总分。总分。脊柱脊髓损伤的临床康复第9页全身管理 呼吸困难 过高热 胃肠功效 疼痛 褥疮 复合损伤 脊髓损伤诊疗脊柱稳定性脊髓损伤不一样时期需处理主要问题脊髓损伤不一样时期需处理主要问题急性期受伤-伤后4周亚急性期（恢复期）脊髓休克完到功效恢复结束时间可达六个月至两年慢性期（回归社会期）功效恢复及训练结束后功效评价预后判断制订康复计划呼吸训练排泄训练关节挛缩肌肉痉挛肌力维持、增加脊柱遗留问题日常生活训练移动，轮椅使用生活相关训练全身管理汽车驾驶职业训练体育认可障碍自家改造环境改建职业训练受伤受伤Injury回归社会Return to society脊柱退行性变脊柱脊髓损伤的临床康复第10页脊柱脊髓损伤治疗脊柱脊髓损伤治疗n 外科干预n 药品治疗n 康复治疗脊柱脊髓损伤的临床康复第11页脊柱脊髓损伤外科干预外科干预 外科治疗目标：n n重建脊柱稳定性，使患者早期活动，降低并发症，并为全方面康复训练创造条件；n n为脊髓神经恢复创造宽松内环境。因 而外科治疗包含对骨折整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。脊柱脊髓损伤的临床康复第12页手术类型手术类型l早期脊髓减压l骨折脱位复位和稳定脊柱脊髓损伤的临床康复第13页外科手术治疗外科手术治疗n n神经细胞在受伤后神经细胞在受伤后6 68h8h开始崩解开始崩解,故普通认为在故普通认为在伤后伤后6 68h(8h(即所谓金标准手术时间即所谓金标准手术时间)内进行手术效内进行手术效果最正确。果最正确。n n采取手术治疗主要目标是为了减压和维持脊柱稳采取手术治疗主要目标是为了减压和维持脊柱稳定性。过分强调对完全性脊髓损伤减压而破坏脊定性。过分强调对完全性脊髓损伤减压而破坏脊柱稳定性柱稳定性,往往会得不偿失。往往会得不偿失。脊柱脊髓损伤的临床康复第14页药品治疗药品治疗n n甲基泼尼松龙(MP)n n神经节苷脂(GM(GM-1-1)n n其它药品其它药品脊柱脊髓损伤的临床康复第15页甲基泼尼松龙（甲基泼尼松龙（MPMP）n n甲基泼尼松龙是唯一一个被甲基泼尼松龙是唯一一个被FDA FDA 同意治疗同意治疗SCI SCI 药药品。美国国家急性脊髓损伤研究品。美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)(NASCIS)结果表结果表明明,在损伤后在损伤后8h 8h 内应用大剂量甲基泼尼松龙可减内应用大剂量甲基泼尼松龙可减轻脊髓继发性损害轻脊髓继发性损害n nMPMP作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含反作用机制至今仍未完全了解，研究表明包含反抗以下几个方面抗以下几个方面n n反抗继发炎症反应反抗继发炎症反应n n减轻脂质过氧化反应减轻脂质过氧化反应,降低自由基生成，保护伤髓降低自由基生成，保护伤髓n n强化强化SCI SCI 后本身神经保护因子、营养因子、促再生因子含后本身神经保护因子、营养因子、促再生因子含量上升量上升脊柱脊髓损伤的临床康复第16页神经节苷脂神经节苷脂(GM-1)n n神经节苷酯神经节苷酯(GM-1)(GM-1)是广泛存在于哺乳类动物细胞是广泛存在于哺乳类动物细胞膜上含糖酯唾液酸膜上含糖酯唾液酸,在中枢神经系统内含量尤其在中枢神经系统内含量尤其高高,其对急性期神经损伤修复及以后神经再生都其对急性期神经损伤修复及以后神经再生都有主动作用有主动作用n nGMGMGMGM-1-1-1-1能经过血脑屏障能经过血脑屏障,在神经损伤区浓度最高在神经损伤区浓度最高,与与损伤区神经组织有高度亲和力损伤区神经组织有高度亲和力脊柱脊髓损伤的临床康复第17页神经节苷脂神经节苷脂(GM-1)作用机制n n保护细胞膜保护细胞膜Na-K-ATP Na-K-ATP 酶和酶和CaCa2+2+-ATP-ATP 酶活性酶活性,纠正离子失衡纠正离子失衡,从而预防细胞中毒性水肿从而预防细胞中毒性水肿n n预防细胞内预防细胞内CaCa2+2+聚集聚集n n抑制病理性脂质过氧化反应抑制病理性脂质过氧化反应,降低自由基对细胞降低自由基对细胞膜损害膜损害,含有抗自由基作用含有抗自由基作用n n可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损可直接嵌入受损神经细胞膜中填补膜缺损,促使促使受损神经元增强本身修复能力受损神经元增强本身修复能力,从而打断自由基从而打断自由基细胞膜脂质过氧化细胞膜脂质过氧化自由基生成这一恶性循环自由基生成这一恶性循环,降低了自由基生成降低了自由基生成脊柱脊髓损伤的临床康复第18页其它药品其它药品n n近几年很多药品经动物试验证实与近几年很多药品经动物试验证实与SCISCI治疗有亲密治疗有亲密关系：关系：如维生素如维生素C C、阿片受体拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗、阿片受体拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺剂、钙通道拮抗剂、一氧化氮合成酶抑制剂、腺苷、促红细胞生成素、米诺环素等苷、促红细胞生成素、米诺环素等n n不过不过,这些研究大部分还只是处于动物试验阶段这些研究大部分还只是处于动物试验阶段,应用于临床效果还无确切定论。应用于临床效果还无确切定论。脊柱脊髓损伤的临床康复第19页细胞组织移植细胞组织移植n n基因治疗n n细胞移植n n神经生长因子治疗脊柱脊髓损伤的临床康复第20页 脊髓损伤修复研究脊髓损伤修复研究方向方向（1 1）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物作）应用神经生长因子和或阻断突起延伸抑制物作 用，促进受损用，促进受损 轴突再生；轴突再生；（2 2）用包含促轴突生长物质支架（）用包含促轴突生长物质支架（scaffolds scaffolds）桥接损伤）桥接损伤 脊脊髓和降低瘢痕髓和降低瘢痕 组织引发障碍；组织引发障碍；（3 3）修复损伤髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；）修复损伤髓鞘和恢复神经纤维在损伤区冲动传导性；（4 4）促进残余、未受损神经纤维代偿性生长、增加）促进残余、未受损神经纤维代偿性生长、增加 CNS CNS 可可塑性塑性；脊柱脊髓损伤的临床康复第21页脊髓损伤与细胞移植n n当前在试验研究中被认为治疗脊髓损伤有效载体当前在试验研究中被认为治疗脊髓损伤有效载体包含包含:n n神经干细胞神经干细胞(neural stem cells,NSCs)(neural stem cells,NSCs)、n n胚胎干细胞胚胎干细胞(embryonic stemcells,ESCs)(embryonic stemcells,ESCs)、n n骨髓间充质干细胞骨髓间充质干细胞(mesenechymal stem cells,MSCs)(mesenechymal stem cells,MSCs)、n n嗅鞘细胞嗅鞘细胞(01factory ensheathing cells,OECs)(01factory ensheathing cells,OECs)、n n雪旺细胞雪旺细胞(Schwann cells,SCs)(Schwann cells,SCs)、n n少突胶质细胞和成纤维细胞少突胶质细胞和成纤维细胞脊柱脊髓损伤的临床康复第22页康复治疗康复治疗n康复时机康复时机 损伤或手术后生命体征平稳时即开始n康复介入标准（即适应症）康复介入标准（即适应症）有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检验发觉脊髓功效障碍，影像学资料证实脊柱和/或脊髓损伤，经手术或保守治疗达生命体征平稳后仍有神经功效障碍者。脊柱脊髓损伤的临床康复第23页康康复复目目标标脊柱脊髓损伤的临床康复第24页脊髓损伤康复流程脊柱脊髓损伤的临床康复第25页脊髓损伤临床问题脊髓损伤临床问题脊柱脊髓损伤的临床康复第26页康复内容康复内容 急性不稳定时（损伤后或脊柱脊髓术后4周）脊柱脊髓损伤的临床康复第27页运动障碍与痉挛 n n 限制患者活动、影响患者ADL独立主要 原因n n造成患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠主要原因n n临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛及肌强直。n n相关报道:60%脊髓损伤患者会产生痉挛脊柱脊髓损伤的临床康复第28页治疗方法治疗方法 运动疗法；药品疗法；经皮神经电刺激；脊柱脊髓损伤的临床康复第29页n n全身关节训练：休息时良好肢位摆放。训练中对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超出9O度，对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不易超出90度。防止脊柱脊髓二次损伤。n n肌力增强训练：能运动肌肉都应该运动，预防发生肌肉萎缩或肌力下降。脊柱脊髓损伤的临床康复第30页床边运动疗法床边运动疗法脊柱脊髓损伤的临床康复第31页卧位踏车训练卧位踏车训练脊柱脊髓损伤的临床康复第32页脉冲电磁刺激脉冲电磁刺激脊柱脊髓损伤的临床康复第33页感觉障碍与压疮、疼痛n n压疮处理关键在于预防,每2小时翻身n n感觉障碍中另一个常见问题是后期疼痛 主要处理方法是药品治疗、心理指导、神经电刺主要处理方法是药品治疗、心理指导、神经电刺激等激等,也有对疼痛难以耐受病人行脊髓切断术或脊也有对疼痛难以耐受病人行脊髓切断术或脊髓丘脑束切断。髓丘脑束切断。脊柱脊髓损伤的临床康复第34页泌尿系统康复泌尿系统康复 n n膀胱功效障碍引发膀胱功效障碍引发n n尿潴流和尿路感染尿潴流和尿路感染 n n后期后期 发生慢性肾功效衰竭是发生慢性肾功效衰竭是截瘫患者死亡截瘫患者死亡 膀胱功能障碍尿潴留尿路感染脊柱脊髓损伤的临床康复第35页n n在抢救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停顿静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练脊柱脊髓损伤的临床康复第36页呼吸障碍呼吸功效训练：包含胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤）。胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，预防肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。脊柱脊髓损伤的临床康复第37页呼吸功效训练呼吸功效训练脊柱脊髓损伤的临床康复第38页抗阻力腹式呼吸功效训练抗阻力腹式呼吸功效训练脊柱脊髓损伤的临床康复第39页体温调整障碍n n颈段脊髓损伤后,因为交感神经系统与副交感神经系统失去平衡n n交感神经系统较运动、感觉神经恢复较快,多在伤后1 个月开始恢复,约需2年才趋于完善。脊柱脊髓损伤的临床康复第40页n预防深静脉血栓 1.药品预防 2.静脉回流压力泵应用脊柱脊髓损伤的临床康复第41页静脉回流压力泵应用静脉回流压力泵应用脊柱脊髓损伤的临床康复第42页n n心理康复n n除专业人员工作外，还应给患者温暖，勉励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日到达康复目标。勉励他们将喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处痛苦得以宣泄，从而帮助患者很好完成康复治疗脊柱脊髓损伤的临床康复第43页 康复内容康复内容 急性稳定时（412周左右）脊柱脊髓损伤的临床康复第44页 连续上述训练基础上增加以下内容连续上述训练基础上增加以下内容n n1.1.四肢瘫四肢瘫n n站立训练（经过电动起立床、辅助器具和治疗师站立训练（经过电动起立床、辅助器具和治疗师帮助）。帮助）。n n体位变换与移动训练：床体位变换与移动训练：床-轮椅轮椅-厕所、厨房等厕所、厨房等n n轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等）轮椅技巧训练（轮椅驱动，跨越障碍等）n n日常生活能力训练，包含洗漱、进食、入厕等日常生活能力训练，包含洗漱、进食、入厕等脊柱脊髓损伤的临床康复第45页斜床站立斜床站立脊柱脊髓损伤的临床康复第46页轮椅位置变换轮椅位置变换脊柱脊髓损伤的临床康复第47页轮椅技巧训练轮椅技巧训练脊柱脊髓损伤的临床康复第48页脊柱脊髓损伤的临床康复第49页n n2截瘫n n在四肢瘫训练项目基础上加上借助重心移动式步行矫形器(RGO)、膝踝足矫形器(KAFO)或踝足矫形器(AFO)等进行步行训练，耐力增强后能够进行跨越障碍、上下台阶、摔倒保护性动作及摔倒后起立等训练。脊柱脊髓损伤的临床康复第50页辅助工具应用辅助工具应用脊柱脊髓损伤的临床康复第51页肌力训练肌力训练脊柱脊髓损伤的临床康复第52页n n对脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤治疗不能采取单一方法，让我们接收新概念、应用新技 术、深入加强脊髓损伤修复研究，向人类脊髓损伤发起新挑战，为在新世纪有所新突 破而努力！在新世纪，瘫痪病人不但可能站起来，而且可望实现真正意义上“正常人”生活 脊柱脊髓损伤的临床康复第53页