脑梗死医疗护理常规.pptx

脑梗死护理常规脑梗死护理常规脑梗死医疗护理常规第1页 定义：脑梗死(CI)又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧所致不足脑组织缺血性坏死和软化。原因：供给脑部血液颅内或颅外动脉发生闭塞，侧支循环供血还未形成。分类（1）脑血栓形成 （2）脑栓塞 （3）腔隙性梗死 脑梗死医疗护理常规第2页脑血栓形成因为脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐步狭窄乃至完全闭塞所引发疾病。依据血管闭塞部位和范围不一样，症状亦不一样。多发生在50-60岁以上动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在平静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不一样程度意识障碍。早期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。脑血栓形成是中风发病率最高，占全部中风病例半数以上。脑梗死医疗护理常规第3页脑栓塞各种栓子延血液循环进入脑动脉，引发急性血流中止而出现对应脑组织缺血、坏死及脑功效障碍。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上赘生物等。栓子起源可分为心源性、非心源性、起源不明性三大类。任何年纪均可发病，风湿性心脏病引发者以中青年多见。平静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。症状和脑血栓形成相同，常见不足抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。脑梗死医疗护理常规第4页腔隙性梗死是脑梗塞一个特殊类型，是在高血压、动脉梗化基础上，脑深部微小动脉发生闭塞，引发脑组织缺血性软化病变。其病变范围普通为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多见。临床上患者多无显著症状，约有3/4患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。多发性腔隙性脑梗塞，可影响脑功效，造成智力进行性衰退，最终造成脑血管性痴呆。脑梗死医疗护理常规第5页脑梗死临床分型可逆性缺血性神经功效缺失：症状和体征连续超出24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未造成不可逆神经细胞损害，侧支循环快速建立等相关。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥样硬化斑块脱落引发栓塞）。进展性：局灶性脑缺血症状逐步进展，可连续至6h至数日。症状随梗死部位不一样而不一样。可出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。迟缓进展型：起病2周后症状仍逐步发展。多与全身或局部原因所致脑灌流降低相关。脑梗死医疗护理常规第6页试验室及其它检验1.血液检验：血常规、血糖、血脂、血液粘稠度、凝血功效。2.惯用影像学检验（1）CT:最惯用。发病当日多无改变。24h后梗死区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。（2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至能够显示皮质下、小脑及脑干小梗死灶。（3）DSA:脑血管造影可显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为常规检验。脑梗死医疗护理常规第7页治疗关键点以脑血栓形成治疗为例脑血栓形成按病程通常可分为急性期（1-2周）、恢复期（2周-6个月）、后遗症期（6个月以后）。重点是急性期治疗。在普通治疗基础上，酌情选取改进脑循环、脑保护、抗脑水肿、降颅压等办法。依据病因、发病机制、临床分型、发病时间等确定针对详细病例治疗方案。脑梗死医疗护理常规第8页惯用急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6h内采取溶栓治疗使血管在再通。惯用重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶。（2）调整血压：急性期血压应维持在发病前平时稍高水平。除非血压过高（收缩压大于220mmhg），普通不使用降压药，以免血压过低造成脑血流量不足，使脑梗死加重。若血压过低，应予补液，或适当升压药品。（4）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、波立维、奥扎格雷、双嘧达莫等。（3）防治脑水肿：发病急骤或梗死范围大可引发脑水肿。脑水肿会深入加剧脑组织缺血缺氧，甚至坏死。惯用甘露醇、速尿等。（5）脑保护治疗：自由基去除剂（依达拉奉）、兴奋性氨基酸受体阻断剂（雅宇）。脑梗死医疗护理常规第9页（6）抗凝治疗：适合用于进展型脑梗死。出血性梗死或有高血压者禁用。（7）其它治疗：高压氧舱治疗、血管内介入治疗、外科治疗。恢复期治疗恢复期是指病人神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，生命体征稳定。康复治疗与护理应贯通于起病至恢复期全过程，要求患者、家眷、医护人员均主动参加。脑栓塞治疗包含脑部病变及引发栓塞原发病治疗。脑部病变治疗与脑血栓形成相同，原发病治疗主要在于消除栓子起源，预防脑栓塞复发。（8）中医药治疗：丹参、川芎嗪、银杏叶、疏血通等。（7）血管扩张剂：在亚急性期（发病2-4周）脑水肿基本消退时，可适当应用。脑梗死医疗护理常规第10页既往史 既往健康情况和曾患疾病，手术史，尤其与现病相关疾病过敏史 食物或药品过敏史家族史 如高血压、糖尿病等现病史 围绕主诉，问询患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。护理评定四史四史脑梗死医疗护理常规第11页休息与睡眠排泄自理情况及保健办法饮食护理评定五方面五方面癖好脑梗死医疗护理常规第12页心理状态对疾病认识性格及交往能力精神状态护理评定经济情况六心理六心理社会社会家庭关系脑梗死医疗护理常规第13页普通情况头颈部肺生命体征、身高、体重护理评定腹部心七体检七体检脊柱四肢、神经系统脑梗死医疗护理常规第14页惯用护理诊疗吞咽困难 与意识障碍后延髓麻痹相关语言沟通障碍 与脑缺血造成语言功效障碍相关焦虑 与脑部病变造成偏瘫、失语或缺乏社会支持相关躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧造成运动功效受损相关 有皮肤完整性受损危险 与意识障碍、偏瘫所致长久卧床相关 有失用综合征危险 与意识障碍、偏瘫所致长久卧床相关脑梗死医疗护理常规第15页脑梗死护理常规（3）观察有没有呐吃或失语。（4）观察有没有肢体活动障碍或感觉缺失。一、观察关键点二、护理办法（2）观察有没有饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。（1）观察生命体征、意识、瞳孔改变。（5）观察特殊用药反应：溶栓药品、抗凝剂、脱水剂等。（一）普通护理（二）用药护理（三）症状护理（四）心理护理脑梗死医疗护理常规第16页（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有些人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。（3）保持呼吸道通畅：长久卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸痰。（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。勉励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。（5）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。普通护理用药护理（1）使用溶栓抗凝药品，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有没有皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。脑梗死医疗护理常规第17页（2）使用血管扩张药品，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压改变，控制输液速度（小于30滴/分），注意观察有没有头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时汇报医生处理。（1）偏瘫：置肢体于功效位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动活动按摩，稳定后，应勉励病人做主动锻炼，并逐步增加活动量。（2）失语：包含运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应勉励并加强语言功效锻炼。从简单发音诱导病人。症状护理（3）吞咽困难：勉励能吞咽患者进食。提供充分进食时间。选择软饭、半流或糊状食物，防止辛辣粗糙、干硬食物。少许多餐。进食后保持坐立位30-60min。吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。脑梗死医疗护理常规第18页预防窒息：指导患者进餐时防止讲话，防止分散注意力。不宜使用吸水管，假如用杯子喝水，杯中水最少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。心理护理关心尊重患者，多于患者沟通，及时发觉心理问题，进行针对性心理治疗。争取家庭及社会支持。三、健康教育（1）心理指导：耐心讲解脑梗死发病原因、主要危险原因和危害，通知本病早期症状和就诊时机，勉励患者树立信心，坚持锻炼。（2）饮食指导（3）日常生活指导：改变不良生活方式，适当活动，多参加有益身心社交活动。改变体位时宜迟缓，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。注意保暖，预防感冒。脑梗死医疗护理常规第19页（4）预防复发：遵医嘱正确服用药品。定时门诊检验，动态了解血糖、血压、血脂等改变。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发烧等，及时就诊。脑梗死医疗护理常规第20页几个脑血管疾病判别脑血栓形成脑栓塞脑出血发病年纪中老年人青壮年多中老年人常见病因动脉粥样硬化风心病高血压TIA史有可有多无发病时情况平静时不定活动或情绪激动时发病急缓昏迷头痛较缓（时、日）急骤（秒、分）急（分、时）多无多无多有无无有脑梗死医疗护理常规第21页附：几个脑血管疾病判别脑血栓形成脑栓塞脑出血呕吐无无有血压正常正常显著高眼底动脉硬化可见动脉栓塞可见视网膜出血偏瘫多见多见多见颈强直脑脊液CT检验无无可有多正常多正常压力高、含血低密度灶低密度灶高密度灶脑梗死医疗护理常规第22页脑梗死医疗护理常规第23页