10新生儿静脉营养.pptx

1新生儿静脉营养新生儿静脉营养2静静脉脉营营养养也也叫叫胃胃肠肠道道外外营营养养，对对长长期期不不能能经经口口喂喂养养的的患患病病新新生生儿儿和和早早产产儿儿是是提提供供营营养养的的重重要要方方法法，当当婴婴儿儿患患严严重重先先天天性性胃胃肠肠道道畸畸型型形形成成慢慢性性腹腹泻泻时时应应用用静静脉脉营营养养，其其死死亡亡率率可可由由40-80%40-80%，降降至至0-10%0-10%，对对低低出出生生体体重重儿儿经经口口喂喂养养并并同同时时应应用用静静脉脉营营养养可可以以较较快快恢恢复复初初生生体体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。3一、适应症：一、适应症：1 1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；2 2、短肠综合征；、短肠综合征；3 3、NECNEC内科保守治疗患者；内科保守治疗患者；4 4、严重、严重RDSRDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；5 5、顽固性腹泻；、顽固性腹泻；6 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；7 7、严重营养不良者。、严重营养不良者。4二、禁忌症：二、禁忌症：1 1、患患严严重重败败血血症症、NECNEC等等症症新新生生儿儿在在应应用用抗抗生生素素使使病病情情稳稳定之前不用；定之前不用；2 2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；3 3、循环衰竭、肝肾功能不全、循环衰竭、肝肾功能不全、BUNBUN在在36mg/dl36mg/dl以上禁用；以上禁用；4 4、严严重重缺缺氧氧，血血胆胆红红素素在在170-200mol/L(10-12mg/dl)170-200mol/L(10-12mg/dl)以以上者，不用中性脂肪。上者，不用中性脂肪。5 5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。5三、方法：三、方法：根据输液途径根据输液途径1 1、中中心心静静脉脉：针针管管从从头头皮皮或或颈颈部部穿穿刺刺静静脉脉，经经颈颈内内外外或或锁锁骨骨下下静静脉脉送送手手上上腔腔静静脉脉。操操作作复复杂杂，并并发发症症多多，用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。2 2、周周围围静静脉脉：操操作作简简单单易易行行，并并发发症症少少，如如操操作作熟熟练练，也要维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。也要维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。6根据营养量可分为根据营养量可分为1 1、全全静静脉脉营营养养（TPNTPN）：所所有有营营养养物物质质均均从从静静脉脉输输入入。适适用用于于严严重重胃胃肠肠道道畸畸形形、NECNEC、顽顽固固腹腹泻泻等等，这这些些病病儿儿可可能能作作了了广广泛泛肠肠切切除除或或胃胃肠肠道道需需长长期期休休息息。另另一一种种情情况况即即VLBWVLBW儿儿，胃胃肠肠功功能能不不成成熟熟，特特别别是是有有RDSRDS者者，不不能能耐耐受受肠肠道道内内喂养，开始需全胃肠道外喂养。喂养，开始需全胃肠道外喂养。2 2、部部分分静静脉脉营营养养（PPNPPN）：部部分分经经口口喂喂养养，不不足足部部分分从从静静脉脉给给入入。生生后后能能口口服服者者量量口口服服喂喂养养，因因可可刺刺激激胃胃肠肠激激素素释释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。放，促进早产儿胃肠功能的成熟。71 1、液液体体的的需需要要量量：依依胎胎龄龄、日日龄龄、体体重重而而异异。胎胎龄龄越越小小，体体液液占占体体重重百百分分比比越越高高，需需水水量量越越多多。体体重重1000g1000g早早产产儿儿总总体体液液占占体体重重的的85%85%，足足月月儿儿占占75%75%。新新生生儿儿正正常常情情况况下下消消耗耗的的体体液液包包括括不不显显性性失失水水和和从从尿尿液液及及粪粪便便中中排排泄泄的的液液体体。不不显显性性失失水水受受新新生生儿儿成成熟熟程程度度、呼呼吸吸次次数数、环环境境湿湿度度、啼啼哭哭和和活活动动度度（增增加加30%30%）、光光疗疗或或在在辐辐射射保保温温台台（增加（增加80%-100%80%-100%）等因素影响。）等因素影响。四、静脉营养液的成份四、静脉营养液的成份8新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d)出生时体重 1500g 1500-2500g 2500g不显性失水不显性失水 2550 1535 20302550 1535 2030尿尿 4080 50100 25604080 50100 2560粪粪 05 05 510 510 510510总量总量 60140 70150 5010060140 70150 50100光光疗疗增增加加 20 20 20 20 20209不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.d）体重 10001499g 15002499g 2500g日龄1天 6080 5060 40502天 80100 6080 50703-7天 100120 80100 70902-4周 120180 100150 100150102 2、热热卡卡：热热卡卡需需要要主主要要分分为为维维持持基基础础需需要要及及生生长长两两部部分分。环环境境温温度度对对早早产产儿儿能能量量消消耗耗影影响响较较大大，稍稍低低于于中中性性温温度度即可增加即可增加78kcal/kg.d78kcal/kg.d。静静脉脉营营养养短短期期应应用用50-60 50-60 kcal/kg.dkcal/kg.d即即可可，如如需需1 1周周以以上上静静脉脉营营养养应应提提供供生生长长发发育育所所需需热热卡卡，如如需需每每天天增增长长15g/kg15g/kg，则则需需100-120 100-120 kcal/kg.dkcal/kg.d。早早产产儿儿TPNTPN每每日日90 90 kcal/kgkcal/kg11相相当当于于经经口口喂喂养养的的120 120 kcal/kgkcal/kg，无无特特殊殊动动力力作作用用和和大大便便丢丢失失热热卡卡。单单独独增增加加热热卡卡至至120 120 kcal/kg kcal/kg.d.d以以上上并并不不能能成成比比例例的的增增加加体体重重，但但在在能能量量、蛋蛋白白质质、维维生生素素等等均均增增加加时时，体体重重可可成成比比例例增增加加。早早产产儿儿接接受受50 50 kcal/kg kcal/kg.d.d非非蛋蛋白白热热卡卡（NPCNPC）及及2.5g 2.5g/kg/kg.d.d白白蛋蛋白白即即可可保保持持正正氮氮平平衡衡。如如NPCNPC70 70 kcal/kg kcal/kg.d.d，白白蛋蛋白白2.73.5 2.73.5 g/kg g/kg.d.d，早早产产儿儿生生长长可可达达宫宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的12来来源源。非非蛋蛋白白热热量量来来源源中中，脂脂肪肪的的比比例例为为35%35%较较为为合合适适。早产儿所需热卡见下表：早产儿所需热卡见下表：早产儿热卡需要项 目 kcal/kg.dkcal/kg.d基础代谢 47活动 4寒冷刺激 10粪便丢失（摄入的10%）15生长 50总计 126133 3、氨氨基基酸酸的的需需要要：供供应应氨氨基基酸酸的的主主要要目目的的是是达达到到正正氮氮平平衡衡。早早产产儿儿由由于于缺缺乏乏几几种种蛋蛋白白质质水水解解酶酶故故除除成成人人的的8 8种种必必需需氨氨基基酸酸外外，组组氨氨酸酸、胱胱氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸、牛牛磺磺酸酸也也为为早早产产儿儿所所必必需需。但但如如血血中中酪酪氨氨酸酸浓浓度度过过高高也也可可造造成成神神经经系系统统损损害害。牛牛磺磺酸酸是是由由胱胱氨氨酸酸合合成成，在在视视网网膜膜、脑脑、心心脏脏透透压压及及胆胆酸酸结结合合等等功功能能。还还与与神神经经传传导导和和视视网网膜膜功功能能有有关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺14 酸酸含含量量丰丰富富。早早产产儿儿奶奶粉粉及及小小儿儿科科氨氨基基酸酸营营养养液液中中均均含含有牛磺酸。有牛磺酸。最最好好选选用用含含18-1918-19种种氨氨基基酸酸的的小小儿儿氨氨基基酸酸溶溶液液。含含足足量量胱胱氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸及及牛牛磺磺酸酸。而而成成人人氨氨基基酸酸液液甘甘氨氨酸酸、蛋蛋氨氨酸酸及及苯苯丙丙氨氨酸酸含含量量很很高高，早早产产儿儿用用后后易易产产生生高高苯苯氨氨酸酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。15氨氨基基酸酸的的应应用用：生生后后第第三三天天开开始始，从从0.5-1g/kg.d0.5-1g/kg.d始始,以以0.5-1g/kg.d0.5-1g/kg.d速速度度递递增增,最最大大量量至至2.5-31g/kg.d,2.5-31g/kg.d,加加葡葡萄萄糖糖配配成成终终浓浓度度2%2%氨氨基基酸酸液液输输入入，1%1%氨氨基基酸酸溶溶液液的的渗渗透透压压为为100mosm/L,100mosm/L,每每克克氨氨基基酸酸提提供供4kal4kal热热量量。蛋蛋白白量量高高于于3g/kg.d3g/kg.d可可致致氮氮质质血血症症、高高氨氨基基酸酸血血症症、增增加加胆胆汁汁淤淤积积性黄疸的发生率和降低智商。性黄疸的发生率和降低智商。164 4、糖糖的的需需要要量量：葡葡萄萄糖糖是是最最理理想想的的碳碳水水化化合合物物，主主要要提提供供热热能能，节节省省氮氮的的消消耗耗，新新生生儿儿和和早早产产儿儿周周围围静静脉脉营营养养常常用用5-12%5-12%葡葡萄萄糖糖液液，13%13%刺刺激激血血管管可可发发生生静静脉脉炎炎，中中 心心 静静 脉脉 可可 用用 25%25%葡葡 萄萄 糖糖。足足 月月 儿儿 输输 糖糖 速速 度度 7-7-8mg/kg.min8mg/kg.min12-14 12-14 mg/kg.minmg/kg.min。早早 产产 儿儿 从从 6 6 mg/kg.minmg/kg.min12 12 mg/kg.minmg/kg.min，维维 持持 血血 糖糖 速速 度度 7mmol/L(125mg/dl)7mmol/L(125mg/dl)。血血糖糖150 150 mg/dlmg/dl时时可可导导致致糖糖尿尿，渗透性利尿，渗透性利尿，17及及血血渗渗透透压压过过高高。10001000早早产产儿儿头头三三天天用用5%5%葡葡萄萄糖糖，渐渐增增至至10%10%。早产儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增加。早产儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增加。在在静静脉脉营营养养中中，应应注注意意三三大大营营养养物物质质的的比比例例，热热卡卡/氮氮比比率率应应为为150kcal/1g150kcal/1g，即即提提供供1g1g氮氮应应同同时时提提供供150-250150-250非非蛋蛋白白质质热热卡卡。氮氮（g g）=氨氨基基酸酸（g g）/6.25/6.25；大大部部分分新新生生儿儿第第二二周周液液体体入入量量可可达达150ml/kg.d150ml/kg.d，葡葡萄萄糖糖18g/18g/kg.dkg.d，浓浓度度12.5%12.5%。18在在大大多多数数情情况况NIUCNIUC中中，新新生生儿儿第第一一天天仅仅补补葡葡萄萄糖糖，第第二二天天才才补补氨氨基基酸酸，这这对对大大多多数数新新生生儿儿无无不不利利之之处处，但但对对于于特特小小的的早早产产儿儿，如如孕孕周周2727周周，体体重重低低于于10001000克克者者，可可引引起起高高血血糖糖、高高血血钾钾等等代代谢谢紊紊乱乱，即即使使输输糖糖速速率率低低于于经经胎胎盘盘转转运运速速率率（5-7mg/kg.L)5-7mg/kg.L)仍仍可可引引起起高高血血糖糖、高高血血钾钾。表表明明小小的的早早产产儿儿如如不不供供应应小小量量氨氨基基酸酸则则可可发发生生糖糖不不耐耐受受及及钾钾代代谢谢失失衡衡产产生生的的COCO2 2排排出出增增加加会会加加重重肺肺负担。负担。195 5、脂脂肪肪需需要要：脂脂肪肪乳乳剂剂是是一一种种热热量量高高而而渗渗透透压压不不高高使使用用方方便便的的脂脂肪肪溶溶液液。肠肠道道外外营营养养中中应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂即即可可满满足足热热卡卡需需要要又又可可降降低低所所需需葡葡萄萄糖糖的的浓浓度度，且且提提供供必必需需脂脂肪肪酸酸，可可防防止止体体重重不不增增和和生生长长迟迟缓缓，治治疗疗脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏症症。一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳。一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含20乳乳酸酸均均为为长长链链不不饱饱合合脂脂肪肪酸酸。由由华华瑞瑞制制药药有有限限公公司司生生产产的的Intralipid(Intralipid(英英脱脱利利匹匹特特），有有两两种种浓浓度度，10%10%和和20%20%，用用甘甘油油配配制制成成等等渗渗液液。所所含含甘甘油油三三脂脂分分别别为为10g10g及及20g/dl20g/dl，磷磷脂脂及及甘甘油油量量相相同同。10%10%和和20%20%脂脂肪肪乳乳剂剂1ml1ml可可供供热热卡卡1.1kcal1.1kcal，20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂1ml1ml可供热卡可供热卡2kcal2kcal。这两种制剂的区别是：。这两种制剂的区别是：早早 产产 儿儿 对对 20%20%IntralipidIntralipid清清 除除 率率 高高 于于 10%10%的的IntralipidIntralipid；21两两种种制制剂剂均均含含相相同同类类型型和和数数量量的的磷磷脂脂，而而其其甘甘油油三三脂脂含含量量 不不 同同，故故 其其 磷磷 脂脂/甘甘 油油 三三 脂脂 比比 例例 不不 同同，10%10%IntralipidIntralipid含磷脂相对高；含磷脂相对高；10%10%IntralipidIntralipid中中磷磷脂脂数数量量及及物物理理性性质质超超过过早早产产儿儿循循环环中中多多余余卵卵磷磷脂脂的的清清除除能能力力，故故早早产产儿儿宜宜选选用用20%20%的的IntralipidIntralipid。剂剂量量为为开开始始时时用用0.5-1g/kg0.5-1g/kg，直直至至3g/kg.d3g/kg.d，可可单单独独静静滴滴，也也可可与与糖糖及及氨氨基基酸酸溶溶液液一一起起2424小小时时平平均均连续输入。连续输入。22关关于于新新型型脂脂肪肪乳乳剂剂的的进进展展，现现在在正正在在研研制制一一种种热热卡卡足足够够，清清除除较较快快而而不不在在体体积积内内积积累累和和对对免免疫疫功功能能无无不不良良影影响响的的脂脂肪肪乳乳剂剂。19721972年年即即有有人人提提出出含含中中链链甘甘油油三三脂脂（MCTMCT）的的脂脂肪肪乳乳制制，传传统统使使用用的的脂脂肪肪乳乳剂剂含含长长链链甘甘油油三三脂脂（LTCLTC），由由于于二二者者各各有有所所长长和和所所短短，故故近近年年来来临临床床感感兴兴趣趣的的是是MCT/LCTMCT/LCT等等量混合的脂肪乳剂。量混合的脂肪乳剂。23LCTLCT含含1212个个以以上上的的碳碳原原子子，含含LCTLCT的的脂脂肪肪酸酸进进入入体体内内后后，首首先先要要在在线线粒粒体体外外活活化化为为脂脂及及酰酰辅辅酶酶A A，必必须须经经肉肉毒毒碱碱（Carnitine)Carnitine)的的运运转转，才才能能通通过过线线粒粒体体膜膜，然然后后被被氧氧化化，故故其其氧氧化化速速率率和和血血浆浆清清除除较较慢慢，在在2424小小时时输输注注期期间间监监测测呼呼出出CO2CO2，发发现现TCLTCL有有45%45%转转化化为为CO2CO2，并并发发现现在在网网状状内内皮皮系系统统有有LCTLCT的的滞滞留留，从从而而影影响响其其吞吞噬噬功功能能（微微生生物物，异异物物，炎症介片段，脂粒）和抗感染能力。炎症介片段，脂粒）和抗感染能力。24MCTMCT含含612612个个碳碳原原子子，含含MCTMCT脂脂肪肪酸酸活活化化为为脂脂肪肪酰酰辅辅酶酶A A后后，不不需需肉肉毒毒碱碱的的帮帮助助，直直接接进进入入线线粒粒体体，氧氧化化快快，清清除除彻彻底底，2424小小时时输输注注期期间间监监测测MCTMCT有有90%90%转转化化为为COCO2 2维维持持机机体体的的正正氮氮平平衡衡，故故跌跌磅磅少少，对对肝肝功功能能亦亦未未见见损损害害，在在网网状状内内皮皮系系统统无无MCTMCT的的滞滞留留，对对其其吞吞噬噬功功能能无无影影响响，并并研研究究出出对对 NKNK细细 胞胞（NattzralKillercell,NK)t NattzralKillercell,NK)t LAKLAK细细 胞胞（Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)的的25活活性性和和IL-2IL-2的的含含量量有有良良好好的的影影响响，抗抗感感染染能能力力有有较较好好促促进进，此此外外，另另一一重重要要的的作作用用是是含含MCTMCT脂脂肪肪酸酸的的碳碳链链短短，因因竞竞争争白白蛋蛋上上胆胆红红素素位位点点的的亲亲和和力力与与碳碳链链长长度度成成正正比比，故故MCTMCT与与该该位位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。但但含含MCTMCT脂脂肪肪乳乳剂剂有有其其缺缺点点，即即不不含含必必需需脂脂肪肪酸酸，故故必必需需与与含含LCTLCT的脂肪剂等混合应用，以互补不足。的脂肪剂等混合应用，以互补不足。26又又含含MCTMCT脂脂肪肪乳乳在在剂剂量量偏偏大大或或滴滴注注速速度度偏偏快快时时，可可出出现现低低血血压压，呕呕吐吐，甚甚至至意意识识丧丧失失、EEGEEG异异常常等等，化化验验可可有有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。临临床床上上MCT/LCTMCT/LCT等等量量脂脂肪肪剂剂应应用用时时的的安安全全措措施施是是先先从从1g/kg/d1g/kg/d开开始始，逐逐步步增增加加到到2 2 g/kg/dg/kg/d，滴滴速速从从每每小小时时每每公斤公斤0.5ml0.5ml开始，逐步增加到每小时每公斤开始，逐步增加到每小时每公斤2ml2ml。27三三大大营营养养物物质质的的分分配配应应为为：TPNTPN中中碳碳水水化化合合物物占占总总热热量量的的40-45%40-45%，脂脂肪肪占占40-50%40-50%，蛋蛋白白质质占占15%15%。蛋蛋白白质质浓浓度度在在营营养养液液中中应应该该2%2%如如果果3%3%，则则难难以以耐耐受受，很很容容易易引引起起血血栓栓性性静静脉脉炎炎。营营养养液液中中需需加加入入少少量量肝肝素素可可增增加加脂脂肪肪水水解解，降降低低血血栓栓形形成成及及减减少少局局部部致致病病菌菌感感染染，肝肝素素用用量量为为1mg1mg肝素肝素/5g/5g脂质。脂质。28由由于于CaCa和和P P按按推推荐荐量量配配制制会会出出现现沉沉淀淀，故故PNPN中中所所给给量量不不够够推推荐荐量量，因因生生后后RBCRBC破破坏坏可可提提供供铁铁1mg/kg.d1mg/kg.d，故故铁铁不不能能按按胎胎儿儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。6 6、无机盐及微量元素：、无机盐及微量元素：7 7、维维生生素素：目目前前还还没没有有含含所所有有维维生生素素的的制制剂剂。维维生生素素在在TPNTPN中中用用量量新新生生儿儿与与儿儿童童相相近近，常常用用的的为为水水乐乐维维他他（水水溶溶性性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d1ml/kg.d。29TPN液的组成 成份成份 需要量需要量 氨氨 基基 酸酸 2.5g 2.5g 20-40g(20-40g(中心中心)葡葡萄萄糖糖 15-20g(15-20g(末末稍稍)0.5-1g(0.5-1g(中心中心)脂肪乳脂肪乳 0.5-3.0g(0.5-3.0g(末稍末稍)Na 3-4mEq Na 3-4mEq K 2-3mEq K 2-3mEq CL 2-4mEq CL 2-4mEq Mg 0.24mEq Mg 0.24mEq 磷磷 0.7-3mEq0.7-3mEq 钙钙 1-4mEq1-4mEq 锌锌 100mg(100mg(末末稍稍)300mg(300mg(中心中心)铜铜 2020g g多种维生素多种维生素 1ml 1ml 水水 120-150ml120-150ml 总容量总容量 160-200ml160-200ml30推荐试用量及营养液提供量见表元元素素 推推荐荐量量 PNPN提提供供量量 元元素素 推推荐荐量量 PNPN提供量提供量 mmol/kg.d mmol/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d Na Na 3.8 3.8 3.25 3.25 Fe Fe 12.6(7.4)12.6(7.4)K K 1.2 1.2 2.1 2.1 Zn Zn 7.5(488)223.87.5(488)223.8CL CL 3.4 3.4 1.87 1.87 Cu Cu 1.5(95)95.5 1.5(95)95.5 Mg Mg 0.28 0.28 0.23 0.23 Mn Mn 140nmol(7.7)8140nmol(7.7)8 P P 2.8 2.8 1.5 1.5 Cr Cr 105nmol(5.5)0.9105nmol(5.5)0.9CL 2.1 2.75CL 2.1 2.75乙酸乙酸 0.350.35TPN维生素推荐量(每ml含)脂溶性脂溶性 早产儿早产儿 婴儿儿童婴儿儿童维生素维生素 传统量传统量 新配方量新配方量 剂量剂量水溶性水溶性 早产儿早产儿 婴儿儿童婴儿儿童维生素维生素 传统量传统量 新配方量新配方量 剂量剂量A(A(g)280 280 500 500 700 700 E(E(g)2.8 2.8 2.8 2.8 7 7K(K(g)80 80 80 80 200200D(D(g)4 4 4 4 1010 (TU)160 160 160 160 400400C(mg)C(mg)32 32 25 25 8080B1(mg)B1(mg)0.48 0.48 0.35 0.35 1.21.2B2(mg)B2(mg)0.56 0.56 0.15 0.15 1.41.4B6(mg)B6(mg)0.40 0.40 0.18 0.18 1.01.0烟烟酸酸(mg)(mg)6.8 6.8 6.8 6.8 17.017.0泛泛酸酸(mg)(mg)2 2 2 2 5 5H(H(m)m)8 8 6 6 12.012.0叶叶酸酸(m)m)56 56 56 56 140140B12 B12 0.4 0.4 0.3 1.00.3 1.032五、静脉营养液的配制五、静脉营养液的配制目目前前有有两两种种配配制制方方工工，一一为为脂脂肪肪乳乳剂剂与与其其他他营营养养液液成成分分分分开开，利利用用三三通通连连接接于于营营养养液液入入血血管管前前；另另一一为为将将各各种种所所需需营营养养液液混混合合制制成成全全营营养养混混合合液液。全全营营养养混混合合液液配配制制方方式式为为：在在超超净净工工作作台台严严格格无无菌菌操操作作，将将磷磷制制剂剂加加入入氨氨基基酸酸液液中中，电电解解质质、微微量量元元素素、肝肝素素等等加加入入葡葡萄萄糖糖液液中中，各各类类维维生生素素加加入入脂脂肪肪乳乳剂剂中中。上上述述三三组组混混合合液液中中，先先将将氨氨基基酸酸液液与与葡葡萄萄液液混混合合，最最后后将将脂脂肪肪乳乳剂剂参参入入，操操作作中中边边混混边边摇摇，使使溶溶泡泡充充分分混混合合。混混合液合液2424小时内输入无不良反应。小时内输入无不良反应。33六、监护：测测身身高高、体体重重、头头围围、皮皮下下脂脂肪肪厚厚度度、上上臂臂围围来来估估计生长发育。计生长发育。血血糖糖、酸酸碱碱平平衡衡、电电解解质质、BUNBUN在在开开始始阶阶段段，葡葡萄萄糖糖、氨氨基基酸酸及及中中性性脂脂肪肪未未达达足足量量以以前前每每天天测测一一次次，达达全全量量代代谢谢稳稳定定后后每每周周查查1-21-2次次，钙钙、镁镁、磷磷、胆胆红红素素、肝肝功功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。白蛋白、甘油三脂每周查一次。34七、静脉营养的并发症七、静脉营养的并发症以中心静脉营养为甚，分三类。以中心静脉营养为甚，分三类。操操作作技技术术所所致致：主主要要损损伤伤和和栓栓塞塞，如如气气胸胸、血血胸胸、外外渗渗。用用肝肝素素可可使使栓栓塞塞发发生生率率下下降降。外外周周静静脉脉营营养养可可有有液体渗出造成下钙沉着，局部坏死和溃疡等。液体渗出造成下钙沉着，局部坏死和溃疡等。感感染染：最最重重要要的的是是细细菌菌或或霉霉菌菌继继发发感感染染，主主要要是是用用中中心心静静脉脉导导管管的的病病人人。合合并并感感染染率率15%15%左左右右。用用肝肝素素1 1/ml还可减少导管引起的感染。还可减少导管引起的感染。35代谢紊乱代谢紊乱高高血血糖糖及及高高渗渗状状：高高血血糖糖多多见见于于输输入入高高渗渗葡葡萄萄糖糖或或高高度度分分解解状态如存在败血症时。状态如存在败血症时。低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。电电解解质质紊紊乱乱：继继发发于于输输液液不不足足或或过过度度，BNUBNU增增高高：可可能能由由于于入入量不足高渗脱水或由于尿素合成增加。量不足高渗脱水或由于尿素合成增加。高高氨氨基基酸酸血血症症：用用小小儿儿氨氨基基酸酸不不会会发发生生，用用成成人人氨氨基基酸酸所所致致，用精氨酸纠正。用精氨酸纠正。高高碳碳酸酸血血症症：高高浓浓度度葡葡萄萄糖糖可可使使CO2CO2产产生生，增增加加CO2CO2潴潴留留。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。36胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸和和肝肝功功异异常常：有有10-40%10-40%用用静静脉脉营营养养病病儿儿发发生生胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸，可可能能与与缺缺乏乏某某种种氨氨基基酸酸、长长期期饥饥锇锇、胆胆汁汁分分泌泌和和胆胆盐盐形形成成障障碍碍有有关关，其其它它如如早早产产、过过量量氨氨基基酸酸输输入入也也是是致致病病因因素素。肝肝功功异异常常与与大大量量葡葡萄萄糖糖引引起起糖糖原原和和脂脂肪肪过过度度沉沉积积、氨氨基基酸酸代代谢谢紊紊乱乱和和脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏引引起起肝肝毒毒性性反反应应有有关关，如如肝肝功功持持续续异异常常应应减减少少氨基酸用量或停用。氨基酸用量或停用。脂肪乳剂的副作用：脂肪乳剂的副作用：37脂脂肪肪乳乳剂剂滴滴入入人人体体后后，并并非非一一帆帆风风顺顺，要要严严密密注注意意其其代代谢谢及及清清除除的的情情况况，有有时时可可形形成成高高脂脂血血症症（血血甘甘油油三三脂脂水水平平不不超超过过200-300mg/ml200-300mg/ml是是安安全全的的）、肺肺氧氧合合功功能能不不良良及及脂脂肪肪超超载载综综合合征。征。a.a.游游离离脂脂肪肪酸酸与与胆胆红红素素竞竞争争白白蛋蛋白白增增加加核核黄黄疸疸的的危危险险;如如胆胆红红素素170170mol/L(10mg/d),mol/L(10mg/d),白白蛋蛋白白30g/L30g/L（3g/gl)3g/gl)，则则中中性脂肪不能超过性脂肪不能超过1g/d1g/d。b.b.增增加加感感染染机机会会：中中性性白白细细胞胞活活动动及及功功能能受受抑抑制制，细细菌菌，霉霉菌菌在在脂脂肪肪内内容容易易生生长长。败败血血症症又又导导致致脂脂肪肪氧氧化化障障碍碍，使使患患儿儿更不能耐受。更不能耐受。38C.C.影影响响肺肺的的弥弥散散功功能能，接接受受大大量量脂脂肪肪乳乳后后，脂脂肪肪滴滴沉沉积积在在肺毛细血管床，影响气体交换。肺毛细血管床，影响气体交换。d.d.脂脂肪肪超超载载综综合合征征（Fat Fat Overlord Overlord Syn)Syn)：其其临临床床特特点点是是应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂期期间间呈呈急急性性发发热热，肝肝脾脾肿肿大大，白白细细胞胞升升高高，贫贫血血，血血小小板板计计数数下下降降，自自发发性性出出血血，凝凝血血酶酶时时间间延延和和长长，DICDIC，肝肝脏脏损损害害和和高高脂脂血血症症等等，其其发发生生原原因因与与脂脂肪肪乳乳剂剂应应用用剂剂量量过过大大（4g/kg/d4g/kg/d）单单位位时时间间内内脂脂肪肪输输入入过过多多，应应用用周周期期过过长长，或或日日总总量量于于4-64-6小小时时内内完完成成，致致血血脂脂肪肪清清除困难之故，一般在停用脂肪除困难之故，一般在停用脂肪乳剂后乳剂后2 2周左右出周左右出39血血倾倾向向停停止止，肝肝损损害害者者约约需需3 3个个月月才才恢恢复复。为为防防止止该该种种情情况况出出现现，建建议议脂脂肪肪乳乳剂剂一一日日量量控控制制在在1212个个小小时时以以上上滴滴注注或采用或采用allinoneallinone输注方式，输注方式，2424小时滴注，用输液泵控制。小时滴注，用输液泵控制。e.e.迟迟发发反反应应：肝肝大大、黄黄疸疸、胆胆汁汁淤淤积积、血血小小板板及及白白细细胞胞减减少。少。假想经验算法：假想经验算法：生理多盐液生理多盐液I I号：号：6ml/kg.d6ml/kg.d。10%10%氯化钾：氯化钾：0.5ml/kg.d(20.5ml/kg.d(2天内小儿不加天内小儿不加)。5%5%碳酸氢钠：碳酸氢钠：1.5ml/kg1.5ml/kg。4020%脂肪乳：5-15ml/kg.d(从2.5ml-5ml/kg.d递增至最大量)。8.5%乐凡命:12-36ml/kg.d(从6ml-12ml/kg.d递增至最大量)。安达美：1ml/kg.d水乐维他：1ml/kg.d维他利匹特：1ml/kg.d葡萄糖：根据剩余热卡计算克数。根据剩余液量确定10%及50%的葡萄毫升数。方程I10%Xml+50%Yml=葡萄糖克数IXml+Yml=葡萄糖液量肝素：25/g脂肪（如为小儿力能等脂肪乳，可不加肝素）。举例（体重为2kg早产儿）41 ml cal Na+K+CI-ml cal Na+K+CI-HCO3-HCO3-mOs mOs生生理理多多盐盐液液I I号号 12.0 12.0 1.692 1.692 1.236 1.236 0.48 3.4080.48 3.40810%10%氯氯化化钾钾 1.0 1.0 1.35 1.35 1.35 2.71.35 2.75%5%碳碳酸酸氢氢钠钠 3.0 3.0 1.77 1.77 1.77 1.77 3.543.5420%20%脂肪乳脂肪乳 20.0 40.020.0 40.08.5%8.5%乐乐凡凡命命 50.0 50.0 17.5 17.5 2.5 2.5 1.0 1.0 2.5 2.5 6.06.0安达美安达美 2.02.0水乐维他水乐维他 2.02.0维他利匹特维他利匹特 2.02.010%10%葡萄糖葡萄糖 122.5 49.0122.5 49.050%50%葡萄糖葡萄糖 35.5 71.035.5 71.0总总量量 250.0 250.0 177.5 177.5 5.962 5.962 2.35 2.35 5.086 2.25 15.6485.086 2.25 15.648每每公公斤斤体体重重 125 125 88.75 88.75 3 3 1.2 1.2 2.5 1.132.5 1.1342评价：评价：葡萄糖浓度：葡萄糖浓度：30250=12%30250=12%Na+:CL-=2.4:2 Na+:CL-=2.4:2 热卡：热卡：177.72=88.75cal177.72=88.75cal 蛋白质：蛋白质：4.252=2.125g4.252=2.125g 脂肪：脂肪：42=2g42=2g 渗透压：渗透压：15.648250=62.59mOsm/L(1/515.648250=62.59mOsm/L(1/5张张)热卡比：葡萄糖：脂肪：蛋白质热卡比：葡萄糖：脂肪：蛋白质=67:23:10=67:23:10 -Na+:CL -Na+:CL 略有偏差略有偏差 注注:热热卡卡比比随随脂脂肪肪,蛋蛋白白质质入入量量的的逐逐渐渐增增加加,葡葡萄萄 糖入量的逐渐减少而接近理论值。糖入量的逐渐减少而接近理论值。43谢 谢 大 家！