腮腺肿瘤的诊断与治疗.pptx

腮腺肿瘤诊疗和治疗腮腺肿瘤诊疗和治疗腮腺肿瘤的诊断与治疗第1页 腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹上缘，后界为外耳道前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺解剖关系腮腺解剖关系腮腺肿瘤的诊断与治疗第2页 腮腺肿瘤是常见口腔颌面部腮腺肿瘤是常见口腔颌面部肿瘤，病理类型十分复杂，以往肿瘤，病理类型十分复杂，以往对各种类型肿瘤临床病理特点和对各种类型肿瘤临床病理特点和生物学行为缺乏深入了解，治疗生物学行为缺乏深入了解，治疗方面争议较多。方面争议较多。腮腺肿瘤的诊断与治疗第3页 近二十年国内教授对涎腺肿近二十年国内教授对涎腺肿瘤诊疗和治疗进行了较系统研究，瘤诊疗和治疗进行了较系统研究，明确了各型肿瘤临床病理特点和明确了各型肿瘤临床病理特点和生物学行为，对涎腺肿瘤诊治标生物学行为，对涎腺肿瘤诊治标准达成许多共识。准达成许多共识。腮腺肿瘤的诊断与治疗第4页l涎腺肿瘤诊疗和治疗指南l头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）年第一版腮腺肿瘤的诊断与治疗第5页概要概要l第一部分第一部分 腮腺肿瘤诊疗腮腺肿瘤诊疗l影像学诊疗影像学诊疗l细针吸收细胞学诊疗细针吸收细胞学诊疗l冰冻切片诊疗冰冻切片诊疗l石蜡切片诊疗石蜡切片诊疗附：腮腺恶性肿瘤病理学分类附：腮腺恶性肿瘤病理学分类腮腺肿瘤的诊断与治疗第6页第二部分第二部分 腮腺肿瘤治疗腮腺肿瘤治疗一、腮腺良性肿瘤治疗一、腮腺良性肿瘤治疗二、腮腺恶性肿瘤治疗二、腮腺恶性肿瘤治疗lTNM分类分期分类分期l腮腺癌患者面神经处理腮腺癌患者面神经处理l腮腺癌患者颈淋巴处理腮腺癌患者颈淋巴处理l术后放射治疗适应征术后放射治疗适应征l化学药品治疗化学药品治疗l预后观察预后观察腮腺肿瘤的诊断与治疗第7页第一部分第一部分 腮腺肿瘤诊疗腮腺肿瘤诊疗腮腺肿瘤的诊断与治疗第8页一、影像学诊疗l1B超超l2CTl3MRIl4PET一一CTl599m锝核素显像锝核素显像l6腮腺造影腮腺造影腮腺肿瘤的诊断与治疗第9页l1 1、B B超：超：确定腺内是否有占位性病变确定腺内是否有占位性病变首选诊疗方法。首选诊疗方法。腮腺肿瘤的诊断与治疗第10页l2 2、CTCT：除确定是否有占位性病除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部位以变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围组织关系，适用及与周围组织关系，适用于腮腺于腮腺深叶以及范围广泛肿瘤。需要确深叶以及范围广泛肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘关系，可作增强定肿瘤与颈鞘关系，可作增强CTCT扫描。扫描。腮腺肿瘤的诊断与治疗第11页正常腮腺增强CT扫描腮腺肿瘤的诊断与治疗第12页左侧腮腺实性肿物腮腺肿瘤的诊断与治疗第13页右侧腮腺实性肿物腮腺肿瘤的诊断与治疗第14页腮腺肿瘤的诊断与治疗第15页腮腺肿瘤的诊断与治疗第16页腮腺肿瘤的诊断与治疗第17页腮腺肿瘤的诊断与治疗第18页腮腺肿瘤的诊断与治疗第19页腮腺肿瘤的诊断与治疗第20页l3 3、MRIMRI：可防止接收可防止接收X X线照射，线照射，软组织分辨率高，并能显示血管软组织分辨率高，并能显示血管影像，适合用于范围较广泛涎腺影像，适合用于范围较广泛涎腺肿瘤。肿瘤。腮腺肿瘤的诊断与治疗第21页腮腺肿瘤的诊断与治疗第22页l4 4、正电子发射体层摄影术、正电子发射体层摄影术（PETPET）CT:CT:糖代谢差异确定糖代谢差异确定病变性质，适合用于肿瘤手术或病变性质，适合用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有没有复发难以确定者。瘤有没有复发难以确定者。腮腺肿瘤的诊断与治疗第23页腮腺肿瘤的诊断与治疗第24页l5 5、99m99m锝核素显像：锝核素显像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取显著增加（所在区核素摄取显著增加（“热热结节结节”），适合用于临床怀疑为），适合用于临床怀疑为沃辛瘤者。沃辛瘤者。腮腺肿瘤的诊断与治疗第25页正常腮腺造影正常腮腺造影l6 6、腮腺造影：、腮腺造影：腮腺肿瘤的诊断与治疗第26页舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩张，主导管葱皮样改变等。张，主导管葱皮样改变等。腮腺肿瘤的诊断与治疗第27页l腮腺造影对腮腺肿瘤诊疗价值有腮腺造影对腮腺肿瘤诊疗价值有限，但对炎性肿块有一定诊疗作限，但对炎性肿块有一定诊疗作用，可用于临床怀疑为炎性肿块用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。者。腮腺肿瘤的诊断与治疗第28页l二、细针吸细胞学诊疗l三、冰冻切片诊疗l四、石蜡切片诊疗腮腺肿瘤的诊断与治疗第29页腮腺肿瘤能够取活检吗？l涎腺肿瘤诊疗和治疗指南涎腺肿瘤诊疗和治疗指南中指出：中指出：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。l肿瘤学临床实践指南（中国版）肿瘤学临床实践指南（中国版）年第一年第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤指南中版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤指南中将将“开放性活检或者考虑细针穿刺开放性活检或者考虑细针穿刺”作作为术前检验项目之一。为术前检验项目之一。腮腺肿瘤的诊断与治疗第30页腮腺肿瘤的诊断与治疗第31页活组织检验l 活检诊疗与治疗应力争一期完成活检诊疗与治疗应力争一期完成 l 切除活检，冰冻切片切除活检，冰冻切片l 必须活检，才能选择治疗方法必须活检，才能选择治疗方法l 不做活检不影响治疗，尽可能不做。不做活检不影响治疗，尽可能不做。l 做活检会显著影响治疗效果，不做。做活检会显著影响治疗效果，不做。腮腺肿瘤的诊断与治疗第32页二、细针吸收细胞学诊疗l采取外径为0.6 mm细针(相当于6号注射针头)吸收病变组织进行细胞学检验。该方法能够明确区分炎症与肿瘤，使一些炎性病变防止无须要手术。腮腺肿瘤的诊断与治疗第33页l区分肿瘤良恶性准确率在95以上，但组织学分类符合率在80左右，能够为术前确定涎腺肿块性质提供主要依据。l操作者熟练程度以及阅片者经验直接影响诊疗准确率。l细针吸收细胞学诊疗在使腮腺肿瘤产生细胞种植方面存在争议。腮腺肿瘤的诊断与治疗第34页三、冰冻切片诊疗l能够较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。也可用于手术中肿瘤周界确实定。腮腺肿瘤的诊断与治疗第35页四、石蜡切片诊疗l石蜡切片诊疗金标准。l肿瘤组织学类型多样性免疫组化。l粘液表皮样癌分化程度与肿瘤生物学行为、治疗方案确实定以及患者预后亲密相关，故在发送病理汇报时，病理医师应注明粘液表皮样癌分化程度。腮腺肿瘤的诊断与治疗第36页5个组织病理学特点确定低、中、高分化分级方法 特点 分值l囊性成份少于20%2分l神经侵犯 2分l坏死 3分l4个以上核分裂/10个高倍视野 3分l退行发育 4分腮腺肿瘤的诊断与治疗第37页肿瘤分级分数低度恶性04分中度恶性56分高度恶性7分以上腮腺肿瘤的诊断与治疗第38页腮腺恶性肿瘤分类 WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中，恶性肿瘤多达20种。腮腺肿瘤的诊断与治疗第39页第一类，高度恶性肿瘤：包含l低分化粘液表皮样癌l腺样囊性癌l腮腺导管癌l非特异性腺癌l鳞状细胞癌l肌上皮癌l未分化癌等。腮腺肿瘤的诊断与治疗第40页第二类，低度恶性肿瘤：包含l腺泡细胞癌l高分化粘液表皮样癌l多形性低度恶性腺癌l上皮肌上皮癌l低度恶性筛孔状囊腺癌等。腮腺肿瘤的诊断与治疗第41页第三类，中度恶性肿瘤：包含l基底细胞腺癌l乳头状囊腺癌l癌在多形性腺瘤中l粘液腺癌等腮腺肿瘤的诊断与治疗第42页第二部分腮腺肿瘤治疗l判断治疗水平标志l 生存率l功效外科l综合治疗腮腺肿瘤的诊断与治疗第43页一、腮腺良性肿瘤治疗 手术标准：腮腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见良性肿瘤，其包膜常不完整，采取单纯沿包膜剥离方法，即剜除术，常有复发，故手术标准应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应防止肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。腮腺肿瘤的诊断与治疗第44页l1腮腺浅叶切除术：是传统手术方式，将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适合用于腮腺浅叶体积较大良性肿瘤。l2全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并保留面神经，适合用于腮腺深叶良性肿瘤。l3部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围0.5 cm以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经。腮腺肿瘤的诊断与治疗第45页 部分腮腺切除术不一样于剜除术，与传统腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤复发率，并含有以下优点：l手术范围缩小，手术时间缩短；l只暴露部分面N分支，降低面N损伤；l切除组织少，面部凹陷轻；l味觉出汗综合征发生率减低；l保留腮腺功效。适合用于腮腺后下部沃辛瘤及腮腺浅叶体积相对较小(直径2cm 4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯 T34cm 和/或有肿瘤腺体实质外侵犯*注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可见有软组织侵犯证据，仅显微镜证据在分级上不足以组成软组织外侵犯。腮腺肿瘤的诊断与治疗第53页lT4a 中等晚期局部疾病 肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和/或面神经lT4b 非常晚期局部疾病 肿瘤侵犯颅底和/或翼板和/或包绕颈动脉腮腺肿瘤的诊断与治疗第54页区域淋巴结(N)N1 同侧单个3cmN2 N2a 同侧单个3cm6cm N2b 同侧多个6cm N2c 双侧或对侧6cmN3 6cm腮腺肿瘤的诊断与治疗第55页远处转移(M)lM0 无远处转移lM1 有远处转移腮腺肿瘤的诊断与治疗第56页 解剖分期/预后分期 期期 T1 N0 M0T1 N0 M0 期期 T2 N0 M0T2 N0 M0 期期 T3 N0 M0T3 N0 M0 T1 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T3 N1 M0 腮腺肿瘤的诊断与治疗第57页lA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0l B期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0lC期 任何T 任何N M1 腮腺肿瘤的诊断与治疗第58页2腮腺癌患者面神经处理：(1)牺牲面神经指征：l术前有面神经麻痹症状；l术中发觉面神经穿入肿瘤；l面神经与肿瘤紧贴；l病理类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、腮腺导管癌等高度恶性肿瘤；l面神经出现显著增粗、变色等病理改变。腮腺肿瘤的诊断与治疗第59页(2)术中冷冻+术后放疗：对于年轻、职业要求高、强烈要求保留面神经选择性病例，当面神经与肿瘤紧贴但尚可分离而不致肿瘤破裂，且肿瘤病理类型为低度恶性时，可仔细分离并保留面神经，术中采取液氮冻融3次，术后给予放射性治疗，以杀灭可能残留肿瘤细胞。腮腺肿瘤的诊断与治疗第60页l依据北京大学口腔医学院口腔医院一组9例患者经验，平均9年随访，肿瘤无复发，面神经功效在术后6-8个月得到恢复。对于选择性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后装组织内近距离放射治疗条件单位，可考虑选取该方法。腮腺肿瘤的诊断与治疗第61页(3)放射性粒子植人：125I放射性粒子放射剂量低，可连续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者可分离保留面神经。术中或术后植入放射性粒子，杀灭残留肿瘤细胞。北京大学口腔医学院口腔医院一项研究结果显示，12例患者经平均5年以上随访观察，全部患者肿瘤无复发，面神经功效在六个月内得以恢复。腮腺肿瘤的诊断与治疗第62页l 将该技术用于腮腺癌显著侵犯面神经、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后给予放射性粒子植入治疗，一样取得良好控制肿瘤效果。但采取该技术时，医师应经过规范训练，依据计算机三维治疗计划系统进行设计并按设计方案植入，植入后复查验证植入准确性，以确保粒子分布合理，到达需要放射剂量。在有条件单位，对于患者强烈要求保留面神经等选择性病例，可采取该技术。腮腺肿瘤的诊断与治疗第63页(4)手术结合192 Ir后装组织内近距离放射治疗：l以相对保守方式切除腮腺恶性肿瘤、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边界不足处放置施源导管，按照巴黎系统布源标准，单平面或双平面平行布源，治疗计划系统优化。术后3-7d开始近距离放疗。放射源为192Ir，每次剂量3-5 Gy，隔天进行，照射总剂量为25-50Gy。腮腺肿瘤的诊断与治疗第64页l依据四川大学华西口腔医学院一组较大样本(95例)汇报，采取术中置管、术后192Ir后装组织内照射方式，可有效地控制肿瘤复发，提升患者生存率，且显著降低放疗并发症。在有条件单位，可选择应用。腮腺肿瘤的诊断与治疗第65页3腮腺癌患者颈淋巴结处理：l对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性颈清扫术。腮腺癌颈淋巴结转移率在15左右，对于临床阴性颈部淋巴结，标准上无须作选择性颈清扫术。但病理类型不一样，转移率不一。鳞状细胞癌、未分化癌、腮腺导管癌、腺癌、低分化粘液表皮样转移率35，可考虑作选择性颈清扫术，而其它类型颈淋巴结转移率低，普通不作选择性颈清扫术。腮腺肿瘤的诊断与治疗第66页4术后放射治疗适应征：腮腺癌对放射线不敏感，采取传统单纯放射治疗极难到达根治效果。术后辅助放射治疗能够有效控制肿瘤并提升生存率。高能射线对腮腺癌控制更为有效，在有条件单位，术后放射治疗时可优先考虑高能射线治疗。腮腺肿瘤的诊断与治疗第67页 哪些病例可考虑术后放疗？l腺样囊性癌、其它高度恶性肿瘤；l手术切除不彻底、有肿瘤细胞残余者；l肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保留者；l肿瘤范围广泛，累及皮肤、肌肉及骨组织者；l复发性恶性肿瘤。腺样囊性癌可沿着神经扩散到颅底和乳突，故照射范围应包含颅底。照射剂量应达50Gy。腮腺肿瘤的诊断与治疗第68页5化学药品治疗：l腮腺癌有可能发生远处转移，尤其是腺样囊性癌及腮腺导管癌远处转移率可达30左右。所以，部分腮腺癌术后还需配合化疗加以预防。当前还未发觉非常有效化疗药品。腮腺肿瘤的诊断与治疗第69页l腺样囊性癌可在治疗后较长时期出现转移，常规化疗药品作为预防用药不良反应较大，需要寻找有效、可口服、不良反应少、可长久应用化疗药品。试验研究结果显示，精氨酸天冬氨酸可有效地降低肺转移率，但需经过深入临床研究加以证实。腮腺肿瘤的诊断与治疗第70页6 6预后观察：预后观察：l腮腺癌患者治疗后近期生存率较高，但远期生存率连续下降，3、5、10及15年生存率显著递减。故对腮腺癌患者预后观察应在10年以上。腮腺肿瘤的诊断与治疗第71页腮腺肿瘤的诊断与治疗第72页腮腺肿瘤的诊断与治疗第73页腮腺肿瘤的诊断与治疗第74页腮腺肿瘤的诊断与治疗第75页需要强调问题l1.TNM分期l2.腮腺深叶查体有没有咽部隆起检验l3.有没有面瘫表现统计l4.有没有腮腺导管口分泌统计l5.功效外科问题腮腺肿瘤的诊断与治疗第76页