膝关节炎的研究进展专家讲座.pptx

膝关节骨关节炎研究进展 膝关节炎的研究进展第1页膝关节骨关节炎(OA)是以软骨变性为特征退行性疾病，因为病因不十分清楚，治疗上存在困难，国内外许多学者为此做了大量研究，其致病因子探讨，疾病预防，治疗方面，近年来有了一些突破，综述以下：膝关节炎的研究进展第2页一、膝关节骨关节炎致病因子 参加骨关节炎致病因子，如IL1,6，肿瘤坏死因子(TNF)等大家都已熟知，新近又有.NO.细胞凋亡、性激素、瘦素、骨保护素参加软骨代谢，或致病因子等发觉。膝关节炎的研究进展第3页细胞介素1，肿瘤坏死因子。当前认为滑膜炎在骨关节病中起主要作用，已证实这一过程与OA组织中蛋白水解酶，金属蛋白酶活性增高亲密相关，而与滑膜分泌细胞因子IL-1，TNF-等对金属蛋白酶和其它蛋白水解酶合成起着主要调整作用。膝关节炎的研究进展第4页对软骨损伤 试验测得OA患者软骨、滑膜中NO含量较高。NO对软骨损伤经过两个路径：高浓度NO抑制细胞腺立体。NO经过酸性环境，分解自由基OH-，含有很强细胞毒性，过量NO可增加胶原酶和金属蛋白酶活性，抑制基质蛋白多糖合成，增加型胶原裂解，从而造成软骨损伤。膝关节炎的研究进展第5页一氧化氮合酶(NOS)抑制剂：经过对骨关节炎患者软骨内加NOS抑制剂，结果试验组NO释放量较对照组显著降低，NOS活性也显著降低，结论NOS抑制剂能抑制过量NO释放，改进软骨代谢环境。对软骨有一定保护作用。膝关节炎的研究进展第6页细胞凋亡与关节破坏细胞凋亡是区分于细胞坏死另一个细胞死亡形式，细胞死亡时无细胞内容物暴露，几乎不造成炎症反应，研究发觉OA软骨细胞凋亡显著高于正常组织，离体试验NO可诱导软骨细胞凋亡、而氧自由基则造成软骨细胞坏死，研究还发觉软骨细胞凋亡位于软骨浅层和中层。深层细胞凋亡，可能为伴有炎症时、T细胞产生Fas-1造成软骨细胞凋亡、所以细胞凋亡是OA发病主要步骤。膝关节炎的研究进展第7页 瘦素，骨保护素，与骨代谢 瘦素Leptin，人体多个器官均可分泌一个分泌型蛋白质，它主要由白色脂肪组织产生，其它如棕色脂肪，骨骼肌，胃粘膜等均可分泌Leptin，从肾脏降解后排除。Leptin进入血液后与Leptin结合蛋白结合传导至下丘脑，从而影响神经肽等各种内分泌激素分泌，其生理功效：感受机体营养状态，抑制食物进入，刺激或维持能量消耗，影响生殖，内分泌系统。膝关节炎的研究进展第8页LEP对成骨细胞作用：抑制骨形成，对破骨细胞没有作用，LEP中枢性抑制骨形成作用机理说明，使人们对骨质疏松等代谢疾病病因有了崭新认识，抑制瘦素合成、促进去除、降低LEP水平，可能成为骨质疏松等代谢性骨病有效治疗伎俩。膝关节炎的研究进展第9页骨保护素OPG(osteoprotegerin)又称破骨细胞形成抑制因子，体内各种器官组织合成OPG，OPG可显著抑制生理，病理情况下骨吸收，体外培养下，雌激素可使成骨细胞株分泌OPG增加3-4倍，提醒绝经后雌激素水平降低，进而影响OPG分泌，与绝经后骨质疏松发生相关。膝关节炎的研究进展第10页骨代谢障碍与OA1995年国际OA专题会议提出了OA最新定义：认为骨关节炎是力学和生物学原因共同作用下，造成软骨细胞、细胞外基质，以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡结果，上述二种LEP和OPG与OA发生也有一定关联。膝关节炎的研究进展第11页性激素与OA研究发觉性激素对关节软骨代谢有调整作用，已证实性激素受体存在于关节软骨细胞，滑膜组织、骨细胞。而OA发病部位也主要是上述部位，资料显示，雌雄激素对骨关节软骨都有保护作用，机制十分复杂，普通认为内源性雌激素降低可能是OA危险原因之一，外源性雌激素对OA有保护作用。膝关节炎的研究进展第12页流行病学研究还揭示了一个有趣现象，即妇科手术子宫切除对膝关节OA有保护作用。实际上功效性子宫出血和子宫肌瘤体内雌激素水平过高，并非手术切除子宫作用。性激素经过对应细胞核受体结合来实现其作用。除生殖系统外，骨与关节、免役系统、内分泌系统中下丘脑垂体肾上腺轴功效也均与性激素有亲密关系。许多细胞因子与OA相关，如IL-1（白介素1）性激素对这些细胞因子中某一个或各种因子含有直接抑制效应。糖皮质激素一直用于OA关节局部治疗。研究显示，性激素经过下丘脑垂体肾上腺轴对糖皮质激素调整，间接抑制炎症细胞因子产生，对关节软骨起保护作用。膝关节炎的研究进展第13页OA与骨质疏松症骨小梁特征OA病理改变包含组成关节全部结构，软骨下骨小梁也包含其中，它们在关节软骨退变发生、发展过程中起主要作用。在OA患者软骨下骨头小梁数目增加，表现为骨密度增高，但间距下降，骨小梁刚度增加速度相对慢，反应了软骨下骨小梁转化率高，骨矿化率较低，这与骨质疏松骨小梁结构有区分，在骨质疏松者，骨小梁体积分数轻度下降时，其显微结构已显著改变。骨小梁体积、表面密度、数目均下降，其刚度下降。膝关节炎的研究进展第14页膝关节OA与肌力经过对膝关节骨性关节炎患者肌力测试分析，得出患侧与健侧差20%以上，而正常在10%以内，结合临床实践，经常发觉骨关节炎患者股四头肌和绳肌之力下降势必对下肢功效状态有影响，使膝关节不稳定原因加重，而不稳定又会加重OA病变程度，如此造成恶性循环。Nelson等认为对患肢进行有目标肌力锻炼。不但能够增加关节稳定性、阻断或降低这种恶性循环，而且能够缓解病情。膝关节炎的研究进展第15页胫骨扭转与OA髌股关节退行性关节炎包含髌骨软化和OA，不少学者从临床角度分析认为，肢体扭转畸形与膝关节退行性关节病亲密相关。胫骨扭转角大于正常范围（22。4。）造成步态异常和力线异常，使髌骨关节负荷不均，当负荷超出软骨和软骨下骨弹性势能承受范围，软骨下毛细血管床受压改变，使中层软骨营养不足，基质出现裂隙，软骨破坏。膝关节炎的研究进展第16页这项研究意义：在纠正髌骨关节排列紊乱重建手术应充分考虑胫骨扭转畸形原因。胫骨上端截骨术治疗OA时，也应考虑胫骨扭转原因。在矫正内外翻同时矫正扭转畸形。在治疗胫骨骨折和假体置换时应防止扭转畸形。膝关节炎的研究进展第17页OA治疗组织工程性软骨组织工程化软骨现已逐步被认为是一个有希望治疗全层软骨缺损伎俩。软骨组织工程是将软骨酶解后，游离出原代软骨细胞，种植于可吸收降解聚合物上，如聚乳酸、聚乙醇酸或天然载体，如胶原纤维，经离体培养后移植于动物体内，继续生成新软骨。膝关节炎的研究进展第18页可注射藻酸钙凝胶载体组织工程性软骨依据水凝胶载体液态、固态可互变性质，尝试以可注射藻酸藻酸钙凝胶作为软骨细胞载体，注射到动物体内以修复关节内软骨缺损。它优点：1、防止外科手术，直接修复关节内软骨缺损。2、液态凝胶可凝结为不一样形态，以适应临床需求。这是一个很有前途研究方向。膝关节炎的研究进展第19页关节镜下射频汽化治疗OA美国ArthroCare企业推出一个关节镜，手术以双极射频汽化仪在骨关节炎患者主要用于退变软骨切除与休整。其特点：快速去除不健康软骨，保留下方平整软骨和软骨下骨，与周围正常软骨自然连接。工作原理：在电极与靶组织之间导电液是以一定电压，使导电液转变为离子汽化层或等离子体。经过后者带电颗粒与靶组织撞击，使靶组织分子链断裂，从而起到组织切割与去除作用。膝关节炎的研究进展第20页OA膝关节周围截骨术膝关节单室性OA施行关节周围截骨术，仍是极有生命力术式（改变下肢承重力线，降低骨内压等机制减轻疼痛有效提升患者生活质量）。适应症：1、4560岁患者。2、膝内翻小于15。，内侧间隙狭窄不超出1/2，且伸屈活动度大于90。3、膝关节周围肌力大于4级，并能配合功效锻炼。膝关节炎的研究进展第21页关节外侧室OA或膝外翻畸形，如采取胫骨高位截骨，不但能加大膝关节间隙向外上方倾斜程度，还将造成膝关节侧方不稳定，半脱位和OA进行性进展。所以要采取股骨髁上截骨术。膝关节炎的研究进展第22页胫骨高位截骨手术方法简单，关键是要防止将胫骨平台关节面造成骨折，假如能以坚强内固定，能够早期行关节功效性锻炼，则术后疗效提升。推荐德国Link企业改良Giebel槽式钢板，其两枚皮质骨钉利用张力带原理使截骨面加压，并控制了远端旋转。膝关节炎的研究进展第23页关节镜下软骨成形术，软骨移植术，微骨折软骨修复术，这些都是针对OA软骨缺损新兴手术，疗效不十分确切。韩国学者微骨折术在软骨缺损处用钢针戳出数个小孔，二次关节镜检验，见原缺损处有软骨样组织附于骨面上，这种组织日后能否演变成真正软骨，还有待深入研究。膝关节炎的研究进展第24页人工全膝关节置换情况1.材料分两大类，钴合金和钛合金，只有少数患者对钴过敏，应问询相关病史。钴合金+超高分子聚乙烯组成假体是膝关节材料“金标准”。2.假体分：单髁型，全髁型。固定方式：骨水泥、非骨水泥；按限制程度分：限制型，非限制型。膝关节炎的研究进展第25页固定方式：骨水泥，绝大多数骨水泥固定型膝关节置换临床效果十分满意，骨水泥本身并不是人工置换术微弱步骤。而使用方法不妥才是问题关键、而非骨水泥固定型假体是经过紧密压配和骨组织长入假体多孔层到达生物固定效果，非骨水泥假体对患者局部骨质及术者技术要求很高，术后负重推迟46周。长久随访，二者临床效果差异无显著性意义。膝关节炎的研究进展第26页限制性假体主要用于翻修或肿瘤切除重建。非限制性假体惯用于3种：1、不保留后十字韧带后方稳定型，2、侧副韧带稳定型，3、保留后十字韧带型。最近还有带半月板装置假体，胫骨平台可调式假体和胫骨平台内外不对称假体，这些都是特殊假体，应依据患者详细情况加以选择。膝关节炎的研究进展第27页关于髌骨假体置换问题存在争议。有一现象，70年代只有30%病例在膝关节置换同时行髌骨假体置换。到1985年这一百分比上升到68%。髌骨置换唯一禁忌症是髌骨严重缺损。残余骨组织无法提供足够强度骨床。膝关节炎的研究进展第28页全膝置换并发症吕厚山在1202例全膝置换中，随访409例，出现各种并发症60例，2例死于深静脉血栓脱落，急性肺栓塞。感染21例。内侧副韧带损伤2例，股骨髁劈裂骨折6例子，内侧切口关节液渗漏，愈合不良16例，髌前疼痛1例，术后绞锁通2例。膝关节炎的研究进展第29页膝关节OA致病因子基础研究近几年有了一些突破，有希望在很快未来利用这些抑制剂转基因工程，组织工程性软骨来治疗OA，就当前来说，治疗OA能够从防治骨质疏松，下肢肌力锻炼，更年期前后性激素治疗。以及下肢力线矫正等治疗OA人工全膝关节置换是治疗OA有效伎俩。受到费用及患者观念限制，在当地域不能广泛开展。而在发达国家每年全膝关节置换超出了全髋关节置换且疗效优于全髋关节置换。膝关节炎的研究进展第30页膝关节炎的研究进展第31页