高血压病指南解读.pptx

河北大学从属医院 赵永辰高血压病指南解读高血压病指南解读高血压病指南解读第1页高血压定义n在未使用降压药品情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，当前正在使用降压药品，血压即使低于140/90mmHg，也诊疗为高血压。高血压病指南解读第2页年指南关键点年指南关键点n我国人群高血压患病率仍呈增加态势，每5个成人中就有1人患高血压；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。n高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡主要危险原因。n我国是脑卒中高发区。高血压主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中关键。n降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡总危险。普通高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可深入降低。高血压病指南解读第3页年指南关键点年指南关键点nCCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、阻滞剂以及由这些药品所组成低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗药品选择。联合治疗有利于血压达标。n高血压是一个“心血管综合征”。应依据心血管总体风险，决定治疗办法。应关注对各种心血管危险原因综合干预。n高血压是一个“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。n关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压筛查与诊治。n加强高血压小区防治工作，定时测量血压、规范管理、合理用药，是改进我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率根本。高血压病指南解读第4页 在已知患病人群中，仅有35.6接收正规药品治疗高血压控制率仅为7.6我国每年死于心血管病人数为300万，其中80病因与高血压相关。流行病学流行病学高血压病指南解读第5页 流行病学流行病学 年北京市调查，北京已经成为高血压病重灾区，其高血压患病率在全国位居第一。全市15岁及15岁以上居民高血压患病率为25，45岁及以上中老年人群患病率已超出了50。自知率只有50 患病率随年纪升高，但控制率却很低患病率随年纪升高，但控制率却很低高血压病指南解读第6页 1991知晓率：知晓率：30.2 26.6治疗率：治疗率：24.7 12.2控制率：控制率：6.1 2.9我国人群高血压我国人群高血压“三率三率”改变改变高血压病指南解读第7页 高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻)：样本：样本 42 42万万 平均随访平均随访1010年年(6(62525年年)人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46%高血压病指南解读第8页我国高血压患者增加速度我国高血压患者增加速度9000万万3000万万6000万万1.61.6亿亿高血压病指南解读第9页我国人群高血压流行普通规律我国人群高血压流行普通规律n高血压患病率随年纪增加而升高n女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后快速升高，甚至高于男性n高纬度严寒地域患病率高于低纬度温暖地域n盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高高血压病指南解读第10页高血压发病主要危险原因高血压发病主要危险原因n高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食n超重和肥胖超重和肥胖n饮酒饮酒n精神担心精神担心n其它危险原因其它危险原因 如如年纪、高血压家族史、缺乏体力活动等高血压病指南解读第11页血压与心血管事件关系血压与心血管事件关系n血压与脑卒中、冠心病事件风险呈连续、独立、直接正相关关系n血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生风险翻倍。n与舒张压相比，收缩压与心血管风险关系更为亲密高血压病指南解读第12页我国人群高血压与心血管风险关系特点我国人群高血压与心血管风险关系特点n心脑血管死亡占总死亡人数40%以上，其中高血压是首位危险原因，每年300万心血管死亡中最少二分之一与高血压相关。n脑卒中年发病率为250/10万，冠心病事件年发病率为50/10万；5倍。n脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1，而在西方高血压人群约1:1。高血压病指南解读第13页诊疗性评定诊疗性评定n确定血压水平及其它心血管危险原因；n判断高血压原因，明确有没有继发性高血压；n寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因判别诊疗和评定患者心血管风险程度，以指导诊疗与治疗。高血压病指南解读第14页病史病史n家族史n病程n症状及既往史n有没有提醒继发性高血压症状n生活方式n药品引发高血压n心理社会原因高血压病指南解读第15页体格检验体格检验n正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；n测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；n观察有没有库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功效亢进性突眼征或下肢水肿；n听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有没有杂音；n触诊甲状腺；全方面心肺检验；检验腹部有没有肾脏增大（多囊肾）或肿块，检验四肢动脉搏动和神经系统体征。高血压病指南解读第16页试验室检验试验室检验基本项目n血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；n全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；n尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；n心电图。高血压病指南解读第17页试验室检验试验室检验推荐项目n24小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（用于尿常规检验蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV）以及踝臂血压指数（ABI）等。高血压病指南解读第18页试验室检验试验室检验选择项目n对怀疑继发性高血压患者，依据需要能够分别选择以下检验项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等。对有合并症高血压患者，进行对应脑功效、心功效和肾功效检验。高血压病指南解读第19页血压测量血压测量n诊室血压n动态血压n家庭血压高血压病指南解读第20页正确血压测量高血压病指南解读第21页评定靶器官损害评定靶器官损害n心脏n脑n肾n血管n眼底高血压病指南解读第22页类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压120和和80正常血压正常血压120和和80120-129和和80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139和和/或或80-89130-149和和/或或80-89120-139和和/或或80-89高血压高血压1级级140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-992级级 160和和/或或100160-179和和/或或100-109160-179和和/或或100-1093级级 180和和/或或110 180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血脂异常；糖耐量受损；早发心血管疾病家岁；吸烟；血脂异常；糖耐量受损；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年纪女性族史（一级亲属发病年纪女性65岁，男性岁，男性55岁）；腹型肥胖或肥胖；高同型半胱氨酸血症。岁）；腹型肥胖或肥胖；高同型半胱氨酸血症。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；外周血管疾病；高血压性视网膜病变、糖尿病。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；外周血管疾病；高血压性视网膜病变、糖尿病。高血压病指南解读第24页治疗目标治疗目标n标准目标：非药品治疗基础上，使用本指南推荐起始与维持抗高血压药品，使血压到达治疗目标，控制其它可逆性危险原因，并对检出亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压病指南解读第25页治疗目标n基本目标：对检出高血压患者，在非药品治疗基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核同意任何安全有效抗高血压药品，使血压到达治疗目标，尽可能控制其它可逆性危险原因，并对检出亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压病指南解读第26页降压目标n在患者能耐受情况下，逐步降压达标。n普通高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下n65岁及以上老年人收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可深入降低；n伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定冠心病高血压患者治疗更宜个体化，脑卒中后高血压患者普通血压目标为140/90mmHg。n舒张压低于60mmHg冠心病患者，应在亲密监测血压情况下逐步实现降压达标。高血压病指南解读第27页治疗策略n高危、很高危患者：一旦确诊，应马上开始药品治疗n低/中危患者可随访评定数周再决定。n全部患者均应建立良好生活方式，大多数患者需要终生服药，并经常需要两种以上药品联合应用。高血压病指南解读第28页降压标准n高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险原因、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。n抗高血压治疗包含非药品和药品两种方法，大多数患者需长久、甚至终生坚持治疗。n定时测量血压；规范治疗，改进治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长久平稳有效地控制血压。高血压病指南解读第29页非药物治疗保持健康生活行为n降低钠盐摄入，补充钾盐n合理膳食，控制体重n戒烟n不过量饮酒n体育运动n减轻精神压力，保持心理平衡高血压病指南解读第30页药品治疗n高危、很高危及3级高血压患者，应马上开始降压药品治疗n确诊2级高血压患者，应考虑开始药品治疗n1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，若血压仍140/90mmHg时，再开始降压药品治疗高血压病指南解读第31页降压药品应用标准n小剂量n优先使用长期有效制剂n联适用药n个体化高血压病指南解读第32页 年欧洲高血压指南降压药品组合年欧洲高血压指南降压药品组合利尿剂利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂 阻滞剂阻滞剂 ACEI ACEIAR B实线为必定协同作用实线为必定协同作用 虚线协同作用不必定虚线协同作用不必定 红虚线红虚线年为实线年为实线高血压病指南解读第33页利尿剂n包含噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；n适适用于轻、中度高血压；n能增强其它降压药品疗效；n噻嗪类利尿剂主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，所以推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引发高血钾，不宜与ACEI适用，肾功效不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功效不全时。高血压病指南解读第34页受体阻滞剂n包含选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类；n适合用于各种不一样严重程度高血压，尤其是心率较快中、青年患者或合并心绞痛患者；n不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷；n禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。高血压病指南解读第35页受体阻滞剂年英国 NICE和 BHS公布成人高血压管理指南要求n不再将受体阻滞剂作为高血压常规初始用药n对部分年轻患者，如有生育能力女性，交感神经过分兴奋者，对ACEI、ARB不能耐受者，能够使用受体阻滞剂n假如患者有明确使用受体阻滞剂指征，如心绞痛、心肌梗死病史，则应继续使用受体阻滞剂n使用受体阻滞剂需加用第2种药品时，首选CCB而不选噻嗪类利尿剂，以免增加糖尿病危险高血压病指南解读第36页钙通道阻滞剂（CCB）n分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；n起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其它类型降压药品联合治疗能显著增强降压作用；n开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引发心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；n非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功效低下或心脏传导阻滞患者中应用。高血压病指南解读第37页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）n起效迟缓，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效快速和作用增强。n尤其适合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病高血压患者。n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。n高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超出3mg/dl患者慎用。高血压病指南解读第38页ACE I首选取药强制性原因首选取药强制性原因n n糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n心衰心衰心衰心衰n n伴有蛋白尿肾损伤伴有蛋白尿肾损伤伴有蛋白尿肾损伤伴有蛋白尿肾损伤(除了由肾动脉狭窄除了由肾动脉狭窄除了由肾动脉狭窄除了由肾动脉狭窄造成造成造成造成)n n陈旧性心肌缺血陈旧性心肌缺血陈旧性心肌缺血陈旧性心肌缺血/梗死、中风或其它血梗死、中风或其它血梗死、中风或其它血梗死、中风或其它血管事件高危情况管事件高危情况管事件高危情况管事件高危情况绝大多数老年患者符合上述情况中一个绝大多数老年患者符合上述情况中一个绝大多数老年患者符合上述情况中一个绝大多数老年患者符合上述情况中一个高血压病指南解读第39页血管担心素II受体阻滞剂（ARB）n起效迟缓，持久而平稳，68周达最大作用，作用连续时间能到达24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能显著增强疗效。n治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引发刺激性干咳高血压病指南解读第40页 欧洲高血压指南欧洲高血压指南ARB适应范围适应范围比较比较版指南版指南 版指南版指南2型糖尿病肾病型糖尿病肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿 蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿蛋白尿蛋白尿 ACEI造成咳嗽造成咳嗽左室肥大左室肥大 左室肥大左室肥大ACEI造成咳嗽造成咳嗽 心肌梗死后心肌梗死后 心衰心衰 房颤房颤 代谢综合征代谢综合征高血压病指南解读第41页并发症和合并症降压治疗n脑血管病：降压迟缓、平稳，可选择ARB、长期有效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再迟缓增加剂量或联合治疗。n冠心病：宜选取受体阻滞剂和ACEI，尽可能选取长期有效制剂。n心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采取ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。高血压病指南解读第42页n慢性肾功效衰竭：主动降压，常需要3种或3种以上降压药品。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功效恶化，在低血容量或血肌酐超出3mg/dl可反而使肾功效恶化。n糖尿病：主动降压，ACEI或ARB、长期有效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病进展，改进血糖控制。并发症和合并症降压治疗高血压病指南解读第43页 高血压合并冠心病或心肌梗死高血压合并冠心病或心肌梗死首选首选ACEI十十受体阻滞剂或钙拮抗剂受体阻滞剂或钙拮抗剂 大量大量循证研究循证研究 证实证实ACEI可使高危心肌梗死可使高危心肌梗死患者总死亡率降低患者总死亡率降低26高血压病指南解读第44页 近年来研究认为高血压造成肾功效损害，主近年来研究认为高血压造成肾功效损害，主要原因是肾小球囊内高压、高滤过压、高灌注压要原因是肾小球囊内高压、高滤过压、高灌注压造成肾小球损伤。造成肾小球损伤。ACEI和和ARB均含有良好扩张出球小动脉均含有良好扩张出球小动脉作用，可有效地降低肾小球囊内压及滤过压，改作用，可有效地降低肾小球囊内压及滤过压，改善肾内血液动力学，降低蛋白尿产生，延缓高善肾内血液动力学，降低蛋白尿产生，延缓高血压所致肾功效损害。慎用血压所致肾功效损害。慎用受体阻滞剂和噻受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，均可使肾血管收缩，血流量下降，嗪类利尿剂，均可使肾血管收缩，血流量下降，对肾功效产生不良影响。对肾功效产生不良影响。高血压合并慢性肾功效不全高血压合并慢性肾功效不全 优选优选ACEI/ARB十十CCB高血压病指南解读第45页 高血压合并脑卒中高血压合并脑卒中首选首选CCB和和ACEI钙拮抗剂治疗高血压对预防脑卒中循证试验钙拮抗剂治疗高血压对预防脑卒中循证试验有多项有多项(Syst-China、HOT、SHEP、Syst-Eur、VALUE)，长期有效硝苯地平、尼群地平、长期有效硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平等非洛地平、氨氯地平等均证实均证实危险下降危险下降 2532。可可 使使脑卒中脑卒中发生率下降发生率下降 38 42死亡率下降死亡率下降 3258心肌心肌梗死梗死高血压病指南解读第46页顽固性高血压治疗n定义：使用了3种以上适当剂量降压药品联合治疗，血压仍未能到达目标血压。n常见原因：血压测量错误；降压治疗方案不合理（如无利尿剂）；药品干预降压作用；容量超负荷；胰岛素抵抗；继发性高血压。高血压病指南解读第47页中国糖尿病患者血压管理共识高血压病指南解读第48页血压控制指标n糖尿病患者血压控制应小于130/80mmHgn合并肾损害且蛋白尿大于1g/d，血压应小于125/75mmHgn降压目标应遵照个体化标准，确保安全，尤其是对老年患者高血压病指南解读第49页治疗方案nRAS阻断剂：推荐阻断剂：推荐ACEI和和ARB为初始降压药或基础用药，但不推为初始降压药或基础用药，但不推荐二者联用荐二者联用n利尿剂：可作为糖尿病患者联合降压治疗方案选择用药利尿剂：可作为糖尿病患者联合降压治疗方案选择用药nCCB：可作为糖尿病高血压患者可选择联合降压药，尤其是合并冠：可作为糖尿病高血压患者可选择联合降压药，尤其是合并冠心病、心绞痛、或既往有心肌梗死者，可作为初始用药心病、心绞痛、或既往有心肌梗死者，可作为初始用药n 阻滞剂：不应将非选择性阻滞剂：不应将非选择性 阻滞剂作为首选取药，对年轻、心率阻滞剂作为首选取药，对年轻、心率快、快、阻滞剂高敏状态，无其它并发症或伴心梗、心绞痛及慢性心阻滞剂高敏状态，无其它并发症或伴心梗、心绞痛及慢性心衰者可选取衰者可选取n-受体阻滞：不推荐作为糖尿病高血压患者常规用药，仅对重症或受体阻滞：不推荐作为糖尿病高血压患者常规用药，仅对重症或顽固性高血压、合并心衰和（或）糖尿病合并原发性醛固酮增多症顽固性高血压、合并心衰和（或）糖尿病合并原发性醛固酮增多症患者，在其它降压药无效或不能耐受时选取患者，在其它降压药无效或不能耐受时选取高血压病指南解读第50页5555岁岁5555岁岁ACEICCB或利尿剂或利尿剂第第 1 1 步步ACEI CCB利尿剂利尿剂第第 3 3 步步ACEI CCB或或ACEI利尿剂利尿剂第第 2 2 步步 新确诊高血压患者选择药品流程图新确诊高血压患者选择药品流程图BHS BHS 利尿剂利尿剂加用：加用：受体阻滞剂受体阻滞剂或或受体阻滞剂受体阻滞剂第第 4 4 步步高血压病指南解读第51页n确诊高血压n单药治疗n联合治疗n血压160/100mmHg或低危患者n血 压 160/100mmHg；或 高 于 目 标 血 压20/10mmHg高危患者nCnAnDnB第一步nC+AnA+DnC+DnC+BnF第二步nC+D+AnC+A+BnA+D+第三步对象n可再加其它降压药如可乐定等nC+D+AnC+A+BnA+D+注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：CCB；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压160/100mmHg或低危患者血压160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg高危患者CADB第一步C+AA+DC+DC+BF第二步C+D+AC+A+BA+D+第三步对象可再加其它降压药如可乐定等C+D+AC+A+BA+D+注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：CCB；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂中国高血压防治指南降压治疗流程中国高血压防治指南降压治疗流程高血压病指南解读第52页n强化（联合）n优化（选择）n简化（省事）降压达标关键高血压病指南解读第53页优先选择联合方案nACEI+噻嗪类利尿剂nARB+噻嗪类利尿剂nACEI+CCBnARB+CCBnCCB+噻嗪类利尿剂nCCB+受体阻滞剂高血压病指南解读第54页次要选择联合方案n受体阻滞剂/利尿剂nCCB+保钾利尿剂n噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂n受体阻滞剂+受体阻滞剂高血压病指南解读第55页不推荐常规应用联合方案nACEI+ARBnACEI+受体阻滞剂nARB+受体阻滞剂n中枢性降压药+受体阻滞剂高血压病指南解读第56页随访及监测高血压病指南解读第57页 AFFLIATED HOSPITAL of HEBEI UNIVERSITY 高血压病指南解读第58页