高血压急症的诊治.pptx

高血压急症临床诊治高血压急症临床诊治高血压急症的诊治第1页 一、概 念高血压急症的诊治第2页n以往文件和教科书中曾出现过相关高血压急症术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不一样作者所给定义以及包含内容有所不一样，有些甚至比较混乱。高血压急症的诊治第3页n年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensive urgencies and emergencies)分类和定义。n高血压危象包含高血压急症和高血压亚急症。高血压危象包含高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的诊治第4页中国高血压防治指南（）中国高血压防治指南（）n高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)：血压严重升高（血压严重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）；）；并伴发进行性靶器官功效不全表现；并伴发进行性靶器官功效不全表现；包含高血压脑病、颅内出血、急性心肌包含高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤；痛、主动脉夹层动脉瘤；高血压急症需马上进行降压治疗，以阻高血压急症需马上进行降压治疗，以阻止靶器官深入损害。止靶器官深入损害。高血压急症的诊治第5页中国高血压防治指南（）中国高血压防治指南（）n高血压亚急症（高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴）是高血压严重升高但不伴靶器官损害靶器官损害高血压急症的诊治第6页高血压急症n高血压急症指血压显著升高（舒张压120130mmHg以上）同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功效衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层），常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或降低靶器官损害，需要住院和进行静脉药品治疗。高血压急症的诊治第7页n大多数患高血压急症成年患者收缩压超出240mmHg或舒张压超出140mmHg。但需要强调是，高血压急症定义并不明确包含血压绝对水平，高血压急症也可见于并不太显著血压升高。比如，原来血压正常妊娠期妇女，或一些急性肾小球肾炎患者，尤其是儿童。高血压急症的诊治第8页1高血压脑病高血压脑病2急进型急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害3严重高血压出现急性并发症严重高血压出现急性并发症:(1)脑血管病脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性粥样硬化血栓性脑梗塞急性粥样硬化血栓性脑梗塞高血压急症的诊治第9页（2）快速进行性肾功效衰竭）快速进行性肾功效衰竭（3）心脏疾病）心脏疾病急性左心衰竭急性左心衰竭急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性主动脉夹层急性主动脉夹层（4）子痫或妊娠期严重高血压）子痫或妊娠期严重高血压高血压急症的诊治第10页(5)儿茶酚胺过高分泌状态儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 食物或药品（酪胺）与单胺氧化酶抑食物或药品（酪胺）与单胺氧化酶抑 制剂相互作用制剂相互作用 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤少数严重撤药综合征（如可乐定等撤 药后）药后）(6)冠状动脉搭桥术后高血压冠状动脉搭桥术后高血压(7)头部创伤头部创伤高血压急症的诊治第11页当今高血压急症定义强调：当今高血压急症定义强调：急性靶器官损害急性靶器官损害需要马上降压治疗需要马上降压治疗高血压急症的诊治第12页高血压亚急症(Hypertensive Uergency)n仅有血压显著升高，但不伴靶器官功效损害，则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不需要住院，但应马上联合使用口服抗高血压药品治疗。高血压急症的诊治第13页n急进型急进型/恶性高血压未出现急性并发症恶性高血压未出现急性并发症n高血压高血压期（视乳头水肿，进行性其它期（视乳头水肿，进行性其它 靶器官损害）靶器官损害）n急性全身性血管炎合并严重高血压急性全身性血管炎合并严重高血压n与外科相关高血压与外科相关高血压 需即刻手术严重高血压需即刻手术严重高血压严重围手术期高血压严重围手术期高血压肾移植后严重高血压肾移植后严重高血压高血压急症的诊治第14页n高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血n先兆子痫先兆子痫n撤药综合征撤药综合征n药品诱发高血压药品诱发高血压 过量拟交感神经药品 -受体激动剂和非选择性-受体阻滞剂相互作用n慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压（自律性过高反射综合征）高血压急症的诊治第15页高血压（亚）急症诊疗注意事项n有时候也极难马上区分终究是高血压急症还是高血压亚急症，需要深入观察病情和取得其它检验结果，才能建立准确诊疗。n高血压急症和高血压亚急症唯一区分标准是有没有新近发生急性进行性严重靶器官损害，而不是高血压水平绝对值。高血压急症的诊治第16页高血压（亚）急症诊疗注意事项n对全部血压显著升高患者，都要仔细监测和评定心、脑、肾等主要靶器官损害情况，并确定高血压可能原因（如睡眠呼吸暂停、药品造成或药品相关、慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、长久激素治疗和库兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺或甲状旁腺病）。研究表明，多达23%-56%高血压急症患者有可查明继发性高血压。高血压急症的诊治第17页高血压（亚）急症诊疗注意事项n临床上，接诊重症高血压患者后，病史问询和体格检验应简单而又有重点，目标是尽快判别HE和HU。n应问询高血压病史、用药情况及有没有其它心脑血管疾病和肾脏疾病史等。n除测量血压外，应仔细检验心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评定有没有继发性高血压。n血常规、尿常规、心电图和血生化八项应列为常规检验，依病情选择x线、CT、核磁共振和心脏彩超等检验。高血压急症的诊治第18页二、各类高血压急症临床特点二、各类高血压急症临床特点与诊疗与诊疗高血压急症的诊治第19页高血压脑病高血压脑病 指高血压患者在血压急剧升高情况下，脑部小动脉先出现连续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现脑急性血液循环障碍，引发脑水肿和颅内压升高而产生一系列临床表现。高血压急症的诊治第20页n任何类型高血压只要血压显著升高，均可引发高血压脑病，并常伴发猛烈头痛和神志改变，有时会出现肢体活动障碍。伴随血压得到快速而及时控制，高血压脑病能够完全恢复正常，但如处理不妥可留下后遗症，甚至造成死亡。本病为高血压病程中严重并发症，也是内科常见急症之一。高血压急症的诊治第21页病因病因 本病多发生于严重缓进型高血压和急进型高血压病人，多见于既往血压正常个体血压突然增高，包含妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎儿童或青年孕妇，即使血压中等程度升高，也有发生高血压脑病可能性。高血压急症的诊治第22页临临床床表表现现n本病常因过分劳累、担心和情绪激动、气候波动所诱发，出现高血压脑病普通需经12-48小时，严重时在几分钟内即可出现。高血压急症的诊治第23页临临床床表表现现1、血压急剧升高：血压急剧升高：在原有高血压基础上，血压短时间内升高到200-260/140-180mmHg。2、早期症状早期症状为弥漫性猛烈头痛，未及时治疗者可连续12天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识含糊，严重时出现不一样程度昏迷。高血压急症的诊治第24页临临床床表表现现3、脑水肿颅内高压脑水肿颅内高压 表现为头痛，以及喷射性呕吐、颈项强直、视力含糊、偏盲、黑蒙，严重者可暂时性失明、心率变慢。4、脑实质受损表现脑实质受损表现 可出现一过性或游走性不足精神神经症状和体征，如暂时性偏瘫、不足抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者出现呼吸困难和循环衰竭。高血压急症的诊治第25页辅辅 助助 检检 查查n眼底检验眼底检验 视网膜动脉呈弥漫性或不足强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水肿。n头部头部CT检验检验 无颅内出血及梗死灶表现。高血压急症的诊治第26页诊诊断断n依据以上临床表现及辅助检验特征，尤其是采取快速降压、脱水、镇静、止痉治疗后，上述症状在数小时或1-2天内显著减轻或消失，不留任何脑损害后遗症特点，普通不难诊疗，为排除性诊疗，其诊疗需排除脑血管病。高血压急症的诊治第27页急进型恶性高血压急进型恶性高血压 急进型高血压指高血压发病过程中由 于某种诱因使血压骤然上升而引发一系列 神经血管加压效应，继而出现一些脏 器功效严重障碍，如急性肾功效衰竭。通常其DBP大于140mmHg，眼底检验示视网膜出血或渗出（Keith-Wagerener眼底分级级），如不及时治疗，可快速转为恶性高血压。高血压急症的诊治第28页恶性高血压恶性高血压 恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水肿（Keith-Wagerener眼底分级 级），常伴有严重肾功效损害，若不积 极降压治疗则很快死亡。急进型高血压 是恶性高血压前驱。二者病理改 变、临床表现、治疗及预后甚相同，是 高血压病发展过程中两个不一样阶段。高血压急症的诊治第29页病病 因因 恶性高血压可分为原发性和继发性，其基础病因以原发性高血压为主，约占56.4%，继发性高血压中以肾脏疾病常见，占39.9%。高血压急症的诊治第30页n原发性急进型原发性急进型 病因不明，发病一开始血压就已很高，舒张压常130mmHg。n原发性高血压缓进型原发性高血压缓进型 在一些诱因如极度疲劳、神经过分担心、严寒刺激、更年期内分泌改变等作用下可演变成恶性高血压。n继发性高血压继发性高血压 肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急性肾小球肾炎、主动脉缩窄合并动脉粥样硬化高血压更易突变成恶性高血压。高血压急症的诊治第31页与恶性高血压相关原因与恶性高血压相关原因n严重高血压升高速率、实际水平和同时存在靶器官损害n免疫学原因（在急性血管损害时出现免疫学异常）n遗传n吸烟n口服避孕药n血管担心素（A）n抗利尿激素n儿茶酚胺n激肽原和激肽不足n前列环素不足高血压急症的诊治第32页临临床床表表现现1、本病多见于青年人和中年人本病多见于青年人和中年人 约80%患者年纪在30岁左右，男性居多，多数在发展成恶性高血压前有良性高血压史，以后血压逐步增高，发展甚快。约20%发病一开始即为恶性型高血压。2、血压显著升高、血压显著升高 常连续在200/130mmHg以上，尤其舒张压多连续在130mmHg以上。高血压急症的诊治第33页3、症状多而显著、症状多而显著 头痛占70%且较猛烈，伴视力含糊，有胸闷、心慌气短、恶心呕吐、烦躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病严重阶段可发生 DIC、全身出血倾向，女性月经量增多。4、预后差预后差 普通病程少于2年，多死于急性肾功效衰竭，少数死于脑卒中、心肌梗塞或心力衰竭。近年来因为新抗高血压药品不停问世，该病治疗效果好转，病程有延长趋势。高血压急症的诊治第34页辅辅助助检检查查n尿内可出现红细胞或蛋白 n血清肌酐增高者占69%n重症患者可出当代谢性酸中毒 n溶血性贫血发生率约为41%n心电图检验 心电图有左室肥大、劳损等改变，可伴心律失常。高血压急症的诊治第35页nX X线检验线检验 胸部X线片可有主动脉型心脏改变。n超声心动图检验超声心动图检验 超声心动图显示室间隔和左室壁对称性肥厚，主动脉内径增宽；心功效检验示左室舒张功效、收缩功效异常。高血压急症的诊治第36页n肾组织活检肾组织活检 可发觉肾脏组织及血管病理改变。n免疫学检验免疫学检验 急进型高血压患者血清免疫球蛋白IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗1-肾上腺素能受体抗体、抗血管担心素（AT）受体抗体检测对本病诊疗含有主要意义。高血压急症的诊治第37页诊诊 断断 要要 点点n多见于年轻人n常有突然头痛、头晕、视力含糊、心悸、气促和体重减轻等症状n常有心、肾功效不全表现n舒张压常连续超出130mmHgn眼底检验常有出血、渗出和视乳头水肿n由继发性高血压所致者还有对应临床表现，危重者可有DIC和微血管病性溶血性贫血（可能系纤维素样坏死性动脉损伤所致）。高血压急症的诊治第38页高血压脑卒中高血压脑卒中n高血压引发脑部血液循环障碍，突然发病，而且很快到达高峰感觉、运动或智能障碍等神经功效损害称为脑卒中。高血压脑卒中包含短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。高血压急症的诊治第39页临临 床床 表表 现现n血压显著增高,多见于中老年人。n不一样程度意识障碍。n颅内高压征和神经系统定位体征。n颅脑CT能够明确病变部位及性质。高血压急症的诊治第40页高血压性心脏病、急性左心衰竭高血压性心脏病、急性左心衰竭n长久高血压病引发心脏器质性改变，左心室肥厚扩张，当舒张功效减退，左室舒张末期容量、室壁张力增加，造成肺循环淤血、肺毛细血管通透性增加，临床上出现心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表现为全心衰竭）。高血压急症的诊治第41页临临 床床 表表 现现n突发阵发性呼吸困难、端坐呼吸。n紫绀，咳粉红色泡沫痰。n两肺湿罗音，心率增快，心尖部可闻及奔马律。高血压急症的诊治第42页主动脉夹层主动脉夹层n长久高血压病、动脉粥样硬化，造成主动脉壁内膜破裂，在内膜与中外层之，因为血液流体力学压力作用，致使此层面纵行剥离而形成血肿称为主动脉夹层动脉瘤。在美国每年最少新发觉主动脉瘤0例，年发病率为5-10例每100万人，国内发病率尚不清楚。高血压急症的诊治第43页临临 床床 表表 现现n多见中老年人，大多在50岁以后发病，男性显著高于女性。n长久高血压病史，尤其是未及时进行有效治疗者。n胸痛 撕裂性有窒息感胸痛。n休克 有休克症状,但无心肌梗塞征象。n诱因 负荷突然增加（如举重）等诱发。n预后差 未及时治疗患者,24小时有25患者死亡，一周内有50死亡。高血压急症的诊治第44页嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和交感神经组织肿瘤。因为肿瘤细胞分泌过量儿茶酚胺类物质（主要是去甲肾上腺素和肾上腺素），引发以血压连续或阵发性升高为主要表现综合征。高血压急症的诊治第45页临临 床床 表表 现现n高血压常在应激时更高，如精神刺激、过分劳累等。因体位改变或受到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升高，可达200-300/110-180mmHg。高血压急症的诊治第46页临临 床床 表表 现现n交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色苍白、呕吐、心率增快。n苄胺唑啉试验阳性。n尿中排泄香草基杏仁酸(VMA)显著增多,每24小时超出9mg(正常时为6mg)。nB型超声波、CT检验对嗜铬细胞瘤能够定位诊疗。高血压急症的诊治第47页妊娠高血压综合征（简称妊高征）妊娠高血压综合征（简称妊高征）n 妊高征是妊娠期特有疾病，常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿，我国妊高征平均发病率9.2，其中轻度、中度、先兆子痫和子痫发病率分别为 4.7、2.6、1.7和0.2。高血压急症的诊治第48页重度妊高征（先兆子痫和子痫）重度妊高征（先兆子痫和子痫）临床表现临床表现n先兆子痫 血压160/110mmHg，或尿 蛋白+-+，24小时尿蛋白定量5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。n子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。高血压急症的诊治第49页 三、治三、治 疗疗高血压急症的诊治第50页高血压高血压急症急症治疗标准治疗标准n快速、安全、有效降低血压，个体化 用药。n纠正受累靶器官损害，维持脏器生 理功效。n对继发性高血压进行病因治疗，以巩固 治疗。高血压急症的诊治第51页 高血压急症治疗标准高血压急症治疗标准降低血压降低血压:早期目标是数分钟2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在26小时以内再迟缓地降到160/100mmHg。保护靶器官保护靶器官:为了不引发肾脏、脑和冠状动脉缺血，不将血压直接将到正常水平治疗药品治疗药品:标准上应该选择降低血压快速，短时间作用型，静脉路径给药高血压急症的诊治第52页急诊抢救步骤急诊抢救步骤1、普通处理 高血压急症病人应马上进入抢救室（或收ICU）卧床休息，防止过多搬动，室内保持平静，光线暗淡。2、病情需要时吸氧，亲密注意神志改变 高血压急症的诊治第53页3、监测生命体征，马上开放静脉通道，必要时进行动脉内测压，定时测量血压、心率和呼吸。4、准确评定血容量和颅内压，慎重使用脱水剂或快速利尿剂。5 5、快速将血压降至安全范围（160/100mmHg左右），以缓解靶器官急性损害。高血压急症的诊治第54页高血压性脑病高血压性脑病n高血压性脑病 血压多160-180/100-110mmHg。给药开始小时内将DBP降低20%25%，但不能50%。药品选择有拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、非诺多泮。高血压急症的诊治第55页脑血管障碍-脑出血脑出血DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，应在6-12内逐步降压，降压幅度小于25%；血压不能低于140-160/90-110mmHg，MAP维持在130mmHg左右，预防受损部脑血流自主调整障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其它部位梗死。凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药。药品选择有乌拉地尔、尼卡地平、非诺多泮、拉贝洛尔。防止血压下降幅度过大，同时应脱水降颅内压。高血压急症的诊治第56页蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血n首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常患者维持SBP在130160mmHg，预防出血加剧及血压过分下降，引发短暂神经功效缺点，造成迟发弥漫性脑血管致死性痉挛。n药品选择以少影响患者意识和脑血流灌注为标准，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。高血压急症的诊治第57页脑梗塞脑梗塞n普通不主动降压，稍高血压有利于缺血区灌注，除非BP200/130mmHg；24内血压下降应25%，DBP120mmHg。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为预防高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗，但降压速度应慢。n药品选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。口服药品可选取卡托普利或尼卡地平。高血压急症的诊治第58页高血压性急性左心功效不全高血压性急性左心功效不全 n马上降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压药（包含对心肌有轻度抑制作用地尔硫卓等）经过降压均可治疗心衰。n降压目标：降至正常。n药品选择：硝酸甘油、依那普利拉、硝普钠、非诺多泮、利尿剂、吗啡、洋地黄制剂等。高血压急症的诊治第59页恶性高血压恶性高血压 在数日内静脉用药及（或）联合各种药品将血压降到160/100mmHg。高血压急症的诊治第60页儿茶酚胺危象见于撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药品并发高血压及嗜铬细胞瘤等。降压目标：1h内降至正常。药品选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选取硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，预防发生低血压。应防止单独利用受体阻滞剂，原因是阻断受体诱发血管扩张以后，受体缩血管活性会占优势，会造成深入血压升高。高血压急症的诊治第61页围手术期高血压围手术期高血压处理关键：判断产生高血压原因并去除诱因(如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、连续呕吐及焦虑等)。去除诱因后血压仍高者，要降压处理。降压目标：12小时内使血压降至正常。药品选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂(尼卡地平、维拉帕米)等。高血压急症的诊治第62页子痫子痫降压目标是6-24小时内降至正常或靠近正常：当孕妇SBP170-180mmHg或DBP105-110mmHg时，静脉用降压药品，在分娩前确保DBP90mmlHg，DBP90mmHg会增加胎儿死亡风险。硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是很好选择，在监护条件下可选取拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠凶给胎儿带来不利影响，普通不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拈抗剂与硫酸镁适用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。高血压急症的诊治第63页并发急性心肌梗死并发急性心肌梗死降压目标：尽快将血压降至正常。药品选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平、阿司匹林等。开通病变血管非常主要。其它治疗：休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗，治疗并发症。高血压急症的诊治第64页合并肾功效不全合并肾功效不全降压目标：2448h内降至正常。药品选择：首选非诺多泮，可选取呋噻米，也可选取乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等，防止使用硝普钠。高血压急症的诊治第65页主动脉夹层一旦疑诊主动脉夹层，必须马上（15-30min内）使患者血压平稳地降至正常偏低水平。选取药品治疗时必须切记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动力度和速率以及每搏血流量，选择药品必须有利于降低这三个原因水平。血管扩张剂加受体阻滞剂是标准治疗方法。可选取拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、非诺地泮、美托洛尔、乌拉地尔等。高血压急症的诊治第66页 惯用降压药品评价惯用降压药品评价 及应用选择及应用选择高血压急症的诊治第67页高血压急症理想药品高血压急症理想药品n不影响肾小球滤过率以及肾血流量；不影响肾小球滤过率以及肾血流量；n极少或没有药品相互作用，尤其是与麻醉剂以及极少或没有药品相互作用，尤其是与麻醉剂以及血管活性剂适用时；血管活性剂适用时；n极少或无恶化并发症潜在作用，比如充血性心力极少或无恶化并发症潜在作用，比如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压衰竭、慢性阻塞性肺病急性发作以及轻微低血压偏移作用偏移作用(“矫枉过正矫枉过正”)；n极少需要连续极少需要连续BP监测以及频繁滴定监测以及频繁滴定；高血压急症的诊治第68页高血压急症理想药品高血压急症理想药品n无急性耐药性；无急性耐药性；n方便易用；方便易用；n安全安全无毒性代谢产物；无毒性代谢产物；n低成本（包含药品和监护总成本）；低成本（包含药品和监护总成本）；n能够屡次重复配制用于短期及长久治疗药剂；能够屡次重复配制用于短期及长久治疗药剂；n极小交感神经激活作用极小交感神经激活作用.高血压急症的诊治第69页高血压指南高血压指南关于高血压急症注射用降压药关于高血压急症注射用降压药高血压急症的诊治第70页高血压亚急症治疗高血压亚急症治疗 n药名 惯用剂量 起效时间 维持时间 卡托普利 25-50mg 15min 4-6h可乐定 0.075-0.15mg 0.5-2.0h 6-8h 硝苯地平 5-10mg 5-15min 3-5h拉贝洛尔 100-200mg 0.5-2.0h 8-12h普奈洛尔 20-40mg 15-30min 3-6h呋噻米 20-40mg 0.5-1.0h 6-8h高血压急症的诊治第71页硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium)特点特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、连续时间短，因为扩张血管作用显著，能降低前后负荷和改进左心功效。适合用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。高血压急症的诊治第72页使用方法用量使用方法用量 1、将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，起始10ug/min，可逐步增至200-300ug/min。2、马上起效，停药后连续12分钟 3、用前配置，避光使用。6小时更换，连续应用时间不超出72小时。只能用5%GS配置。高血压急症的诊治第73页4、静脉滴注时亲密监测血压，预防血压下降幅度过大，血压普通控制在150160/90100mmHg为宜。5、连续使用24-48应做血氰化物测定，正常值10mg/100ml。在无条件监测硝普钠代谢产物硫酸氰盐血浓度时，应用硝普钠不宜超出一周（普通不推荐连续应用2天以上）。普通在血压稳定后应改口服降压药。高血压急症的诊治第74页 副作用副作用1、硫氰酸盐可引发神经系统中毒反应，如恶心呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、心悸。2、主要是低血压；可引发冠脉窃血，急性心梗禁用。3、肾功效衰竭者有蓄积性。4、孕妇和甲状腺功效减退慎用或禁用。高血压急症的诊治第75页硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)特点特点 本药静脉滴注发挥作用快，停顿静脉滴注作用亦消失。小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷。该药有冠心病心绞痛扩张冠状动脉作用，故对高血压合并急性冠脉综合征或心功效不全时尤为适宜。高血压急症的诊治第76页使用方法用量使用方法用量1、普通剂量为5-10mg加入5%-10%葡萄糖250-500ml溶液中，起始5-10ug/min，每5-10分钟增加5-10ug/min，惯用剂量20-50ug/min静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。2、5分钟起效，停药后作用连续30分钟。高血压急症的诊治第77页副作用1、副作用少，主要为部分患者感头部胀痛，为硝酸甘油扩张脑血管所致，能增加脑血流量，故禁用于颅内压增高者。2、青光眼禁用。3、连续使用可产生耐受性。高血压急症的诊治第78页亚宁定亚宁定(urapidil,盐酸乌拉地尔盐酸乌拉地尔)特点特点该药含有外周和中枢双重作用机制。在外周舒张血管作用主要为阻断突触后1受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等受体阻断作用，阻断儿茶酚胺收缩血管作用。中枢作用主要经过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢交感反馈调整而起降压作用，起效快速，使用方便，可维持心、脑、肾血供，作为血管扩张剂改进心功效，治疗充血性心衰。可应用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭，适合用于糖尿病、肾功效衰竭伴前列腺肥大老年高血压病人。高血压急症的诊治第79页使用方法用量使用方法用量1、亚宁定25mg50mg加入10%250-500ml溶液中静滴,亦可10-50mg加入10%葡萄糖20-40ml溶液中迟缓静脉推注。后以0.4-2mg/min静滴维持，维持降压作用。待病情稳定后改口服亚宁定胶囊，60mg，bid。2、15分钟起效，停药后作用连续2-8小时。高血压急症的诊治第80页副作用副作用少。应监测血压，防止血压过分降低。高血压急症的诊治第81页酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)特点特点 本药为受体阻滞剂，扩张动脉作用较静脉强，最适合用于循环儿茶酚胺增高高血压危象者，尤其是嗜铬细胞瘤患者。高血压急症的诊治第82页使用方法用量使用方法用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内迟缓静注，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入5-10葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。高血压急症的诊治第83页副作用副作用 因为反抗儿茶酚胺而致周围血管扩张，个别病人出现心动过速，还可引发容量不足，甚至严重体位性低血压，故对伴冠心病者慎用。高血压急症的诊治第84页硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine)尼群地平尼群地平(nitrendipine)(nitrendipine)特点特点 两药为钙离子拮抗剂中强效血管扩张剂，降压效果显著。使用方法用量使用方法用量 舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后10mg，tid维持。高血压急症的诊治第85页副作用副作用轻度头痛；尼群地平偶可引发心动过速等。高血压急症的诊治第86页尼卡地平(nicardipine)n特点：特点：n二氢吡啶类钙拮抗剂。有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用。扩张外周血管作用与硝苯地平相近，对冠脉扩张比外周血管更强（1.24:1）。n适合用于缺血性脑病，对急性血压升高伴基底动脉供血不足高血压危象患者，连续静滴14天。高血压急症的诊治第87页n心脏抑制作用是硝苯地平1/10，对心肌及传导系统无抑制作用。对急性心功效不全者尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高低心输出量病人尤其适用，静注后使心输出量增加，肺血管阻力、肺动脉锲压和末梢血管阻力下降。n主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。高血压急症的诊治第88页n使用方法用量使用方法用量 1、起始剂量0.5ug/（kg.min）（5.0mg/h），监测血压，逐步增加剂量至血压稳定于预期水平，可用至6ug/（kg/min）（可用剂量5-15mg/h）。2、口服20-40mg，tid。3、静滴510分钟起效，停药后维持14小时。高血压急症的诊治第89页副作用副作用 对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄、右心功效不全并狭窄者禁用。极严重心功效低下者慎用。当出现颅内高压或脑水肿时慎用，颅内出血禁用。高血压急症的诊治第90页拉贝洛尔（labetalol）兼有和受体阻断作用，降压同时并不降低脑血流。适合用于脑血管意外者；心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。与纯粹阻滞剂不一样是，拉贝洛尔不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，极少经过胎盘。静脉注射25min起效，515min达高峰，作用连续2-6h。高血压急症的诊治第91页使用方法：首次静脉注射20mg，接着20-80mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉滴注，最大累积剂量24h内300mg，到达血压目标值后改口服。副作用：恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。适合用于：除合并心力衰竭、肺水肿以外大多数临床类型HE。高血压急症的诊治第92页艾司洛尔心脏选择性短效阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功效。静脉注射60s内起效，作用连续1020min。使用方法：首次负荷量500ug/kg于1min内注射，接着25-50ug/kgmin)连续静脉滴注，能够每10-20min增加25ug。高血压急症的诊治第93页非诺多泮n静脉滴注5 min内起效，15min到达最大效果，作用连续3060min。可用剂量0.1-0.6ug/(kgmin)。n静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副作用，随即消失。n可增加眼内压，青光眼患者禁用。n本品含有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时对正常人和肾功效不全患者都有肾脏保护作用，与硝普钠相比，不会出现冠状动脉和脑部窃血现象以及硫氰酸盐毒性，已成为治疗各种临床类型高血压急症首选药品之一，尤其是伴有肾功效损害者首选药品。高血压急症的诊治第94页肼屈嗪n经过直接舒张血管平滑肌降低血压。n静脉注射，10-20mg/次，10-15min起效；肌肉注射，1050mg次，20-30min起效。n用药后血压可连续下降12h。即使循环半衰期只有3h，但其效果减半时间却达100h，可能原因是肼屈嗪与肌性动脉壁长久结合。因为肼屈嗪降压效果连续和难以预测，不能控制其降压强度；同时，其会反射性引发每搏输出量和心率增加，诱发或加重心肌缺血。所以应尽可能防止在HE时使用，临床仅用于子痫患者。高血压急症的诊治第95页依那普利拉n是当前唯一能够注射给药ACEI类药品。n使用方法：1.25mg/次，5 min内静脉注射，每6h 1次；每12-24h增加1.25mg/次，最大每6h 5mg。静脉注射15min内起效，作用连续12-24h。n降压效果与血浆肾素和血管担心素浓度呈正相关。对于有慢性心力衰竭HE患者效果很好。n副作用有低血压、肾功效衰竭。双侧肾动脉狭窄和孕妇禁用。高血压急症的诊治第96页其其 它它n硫酸镁硫酸镁(magnesium sulfat)(magnesium sulfat)适合用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁10-20ml溶于10葡萄糖液中迟缓静脉注射。高血压急症的诊治第97页n镇静剂镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药品发挥更加好疗效。惯用西地泮10mg静脉注射或苯巴比妥100mg肌肉注射，也可用10%水合氯醛15-20ml加水50ml稀释后保留灌肠，对有抽搐患者效果很好。高血压急症的诊治第98页n脱水剂脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120-250ml静脉注射，6-8小时1次，有心、肾功效不全者应慎用。n强心剂、利尿剂强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。高血压急症的诊治第99页n血液透析血液透析 恶性高血压肾功效显著受损者，必要时可用血液透析治疗尿毒症。n手术治疗手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择对应手术治疗。高血压急症的诊治第100页 谢谢 谢谢！高血压急症的诊治第101页