高血压的围手术期管理.pptx

高血压围手术期管理高血压围手术期管理 高血压的围手术期管理第1页目录CONTENTS什么是高血压高血压危害围手术期高血压管理123高血压的围手术期管理第2页 血压血压是怎样形成是怎样形成心脏收缩、舒张交替进行，推进血液在心脏和血管组成密闭循环系统内连续流动血液在血管内流动时对血管壁造成压力叫血压陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.高血压的围手术期管理第3页心输出量：心输出量：每分钟一侧心室射出血液总量，又称每分输出量外周血管阻力外周血管阻力：血液流动时所发生血液与血管壁之间以及血液内部摩擦产生阻力，也称为血流阻力影响血压原因影响血压原因心输出量外周血管阻力血压血压葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版高血压的围手术期管理第4页收缩压收缩压（SBPSBP）：）：俗称高压高压，当心脏收缩时大量血液射入动脉，产生血压称为收缩压舒张压舒张压（DBPDBP）：）：俗称低压低压，心脏舒张时受到高压力而膨胀大动脉弹性回缩，产生血压称为舒张压血压血压值含义值含义收缩压舒张压陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.高血压的围手术期管理第5页人体正常血压在24小时内含有双峰一谷昼夜节律普通来说早晨6点-10点以及下午4点-8点血压处于较高水平1，夜间血压降低，分类以下2：勺型血压，即夜间血压下降10%20%非勺型血压，即夜间血压下降幅度10%（常见于老年高血压）超勺型血压，即夜间血压下降幅度20%（常见于老年高血压）血压血压波动类型波动类型18016014012010080604018016014012010080604018016014012010080604007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:0007:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00下降10%-20%下降10%下降20%睡眠睡眠睡眠勺型非勺型超勺型血压血压血压1.葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版2.刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第6页在未用抗高血压药情况下，非同日3次测量，收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和/或 舒张压舒张压90mmHg90mmHg高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性心血管损害进行性心血管损害疾病高血压定义高血压定义刘力生,等.中国高血压防治指南.基层版高血压的围手术期管理第7页高血压分类高血压分类刘力生,等.中国高血压防治指南.基层版分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)双期高血压140 90单纯收缩期高血压 140 90单纯舒张期高血压 14090高血压的围手术期管理第8页级别收缩压(mmHg)/舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压140和/或90 1级高血压(轻度)140-159和/或90-99 2级高血压(中度)160-179和/或100-109 3级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90高血压分级高血压分级刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第9页与高血压危险分层相关主要原因与高血压危险分层相关主要原因项目详细详细内容内容高血压分级1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：180/110mmHg危险原因年纪55岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史；肥胖；缺乏体力活动靶器官损害左心室肥厚；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功效受损临床疾患脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第10页高血压危险分层高血压危险分层其它危其它危险险原因和病史原因和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其它危险原因中危中危很高危3个其它危险原因或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第11页原发性高血压：原因不明，以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称高血压病继发性高血压：某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%，如肾性高血压、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多在、库兴氏综合征等高血压按病因不一样分类葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版高血压的围手术期管理第12页原发性高血压易患人群高血压高盐膳食吸烟超重遗传酗酒缺乏运动精神担心、压力大BMI24者患高血压危险是体重正常者34倍天天平均饮酒30g白酒，血压升高3.5/2.1mmHg平均每人天天摄入食盐增加2g，血压升高2.0/1.2mmHg1.刘力生,等.中国高血压防治指南.基层版2.刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第13页大多数高血压没有显著症状少部分高血压患者会出现以下症状 头晕、头痛眼花、耳鸣心悸、气促高血压常见症状陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.鉴于大多数高血压患者无显著症状，提议每年最少测一次血压，易患高血压者每六个月最少测一次高血压的围手术期管理第14页高血压也包含以下症状高血压也包含以下症状失眠、记忆力减退肥胖、胸闷、睡眠打鼾乏力、肢体无力或麻痹夜尿增多、泡沫尿陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.当出现以上症状时，提醒可能血压值高，提议应尽快就诊高血压的围手术期管理第15页很多患者可能没有任何症状,不过没有症状不代表没有危害越是没有症状,我们越应该重视和警觉高血压-无声杀手高血压的围手术期管理第16页目录CONTENTS什么是高血压高血压危害我国高血压现实状况123高血压的围手术期管理第17页高血压终究会给患者带来哪些危害呢？高血压终究会给患者带来哪些危害呢？高血压的围手术期管理第18页健康动脉富有弹性、内壁光滑，血液在内通常地流动，给器官供给充分血液。假如血压升高而置之不理,动脉壁承受压力大,易发生动脉硬化动脉硬化高血压造成血管病变高血压造成血管病变陈鲁原,等.中国高血压患者教育指南.健康动脉动脉硬化高血压的围手术期管理第19页高血压促进脂类物质在动脉壁上不停沉积，形成像小米粥样脂质斑块，使动脉弹性减低、管腔变窄动脉粥样硬化动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成动脉管壁增厚变硬管腔缩小葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版高血压的围手术期管理第20页动脉粥样硬化发展进程动脉粥样硬化发展进程Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82(suppl 10A):23S-27S.10岁开始30岁开始40岁开始50岁开始脂质沉积斑块心脑血管事件葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版高血压的围手术期管理第21页高血压患者高血压患者患患动脉粥样硬化概率动脉粥样硬化概率较较血压正常者血压正常者高高3-4倍倍高血压对动脉粥样硬化影响高血压对动脉粥样硬化影响葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版60%-70%冠状动脉粥样硬化患者有高血压血压正常患者高血压患者高血压的围手术期管理第22页缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化对我们危害对我们危害葛均波,等.内科学.人民卫生出版社.第8版高血压的围手术期管理第23页冠心病心力衰竭脑卒中慢性肾病尿毒症高血压不经治疗结局就是靶器官损害眼底出血视力下降甚至失明高血压高血压靶器官靶器官损害损害刘力生,等.中国高血压防治指南.高血压的围手术期管理第24页目录CONTENTS什么是高血压高血压危害有哪些围手术期高血压管理123高血压的围手术期管理第25页围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包含手术前、手术中和手术后，普通3-4天）伴发急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超出基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压病人血压已控制及未控制者。围手术期高血压急症：在围手术期过程中出现短时间血压突然和显著增高，普通指超出180/120mmHg时。定义高血压的围手术期管理第26页（1）既往有高血压；（2）疼痛；（3）对手术恐惧，而造成担心、焦虑、失眠；（4）麻醉原因：气管插管与拔管、麻醉过浅、疼痛、容量过多、二氧化碳潴留等；（5）手术原因：牵拉内脏及刺激太重等；围手术期高血压常见原因高血压的围手术期管理第27页（6）手术类型：易发生高血压手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术；严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部手术，另外还有肾脏移植以及大创伤等（烧伤或头部创伤）。（7）其它：容量过多、膀胱过分充盈、低氧血症和体温过低等。围手术期高血压常见原因高血压的围手术期管理第28页1）增加术中和术后出血量2）诱发或加重心肌缺血3）诱发或加重心功效不全4）诱发或加重肾功效不全5）增加手术并发症发生率6）增加围手术期死亡率围手术期高血压危害高血压的围手术期管理第29页术前评定：（1）明确高血压原因。（2）明确高血压分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后主要原因。（3）了解患者血压控制情况。（4）综合评价患者手术承受能力。（5）心血管医师、手术人员和麻醉师制订合理可行手术与麻醉方案。围手术期高血压处理关键点高血压的围手术期管理第30页术中处理：（1）监测血压。（2）防止麻醉和外科原因造成血压升高。（3）合理使用降压药品。术后办法：（1）及时处理各种可能原因。2合理使用降压药品。围手术期高血压处理关键点高血压的围手术期管理第31页科室间亲密配合到达良好血压控制预防发生出血、脑卒中、心肌梗死和急性心力衰竭处理标准高血压的围手术期管理第32页治疗目标是保护靶器官功效。降压目标取决于手术前患者血压情况，普通应降至基线10%；易出血或严重心力衰竭患者能够降至更低。降压治疗目标和目标高血压的围手术期管理第33页术前术前1 监测血压。2 完善相关检验。3 良好血压控制：1如高血压由疼痛、担心焦虑所引发，给予镇痛、解释抚慰和镇静；2 1级高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，可无须作特殊处理；32级高血压及1级高血压伴代谢紊乱或心血管系统异常，应选取适当降压药品，使血压降至150/90mmHg以下，不需延期手术；详细处理方法高血压的围手术期管理第34页 43级高血压应权衡延期手术利弊再做决定。如原发病为危及生命紧急状态，应马上手术，同时静脉给予降压药品；如手术并非紧急，应先行控制血压，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术；5如出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药品，即刻目标是30-60min内使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超出25%。假如患者能够耐受，应在随即2-6h将血压降至160/100mmHg。4 综合干预各种危险原因。详细处理方法高血压的围手术期管理第35页术中术中1 心电血压监测。2 主动寻找并及时处理各种可能原因：疼痛-给予镇痛、镇静、加深麻醉及术者防止过分牵拉内脏和刺激过重 血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿等3 静脉给予降压药品：假如经上述处理，血压仍高，可考虑静脉使用降压药品，如硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平、艾司洛尔和乌拉地尔等。详细处理方法高血压的围手术期管理第36页术后术后1 监测血压2 主动寻找并及时处理各种可能原因：担心焦虑、疼痛-给予镇静和镇痛 血容量过多-控制输液量及速度，给予速尿 体温过低-给予保暖等3 药品降压：假如经上述处理，血压仍高或高血压患者，给 予口服药品降压，如不能口服能够使用静脉使用 舌下含服降压药品。4 综合治疗：注意水、电解质平衡和主动防治感染等。详细处理方法高血压的围手术期管理第37页降压药品应用基本标准：降压药品应用基本标准：1小剂量开始2优先选择长期有效制剂3联适用药4个体化围手术期高血压药品治疗高血压的围手术期管理第38页1 小剂量：初始治疗时通常应采取较小有效治疗剂量，并依据需要，逐步增加剂量。2 优先选择长期有效制剂：尽可能使用每日1次给药而有连续24小时降压作用长期有效药品，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需天天2-3次给药，以到达平稳控制血压。围手术期高血压药品治疗高血压的围手术期管理第39页3 联适用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，能够采取2种或各种降压药品联合治疗。实际上，2级以上高血压为到达目标血压常需要联合治疗。对血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采取小剂量2种药品联合治疗，或用固定配方比复方制剂。4 个体化：依据患者详细情况和耐受性及个人意愿或长久承受能力，选择适合患者降压药品。围手术期高血压药品治疗高血压的围手术期管理第40页1 种类：惯用降压药品包含 钙离子拮抗剂CCB 血管担心素转化酶抑制剂ACEI 血管担心素II受体拮抗剂ARB 利尿剂 B受体阻滞剂 以及由上述药品组成固定配比复方制剂。另外，a受体阻滞剂或其它种类降压药品有时亦可应用一些高血压人群。惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第41页2 作用特点：1 1）CCBCCB：主要经过阻断血管平滑肌细胞上钙离子通道发挥扩张血管降低血压作用。可显著降低高血压患者脑卒中风险。如：氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片、尼群地平等 钙通道阻滞剂可改进心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无显著影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药作用，故不主张术前停药，可连续用到术晨惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第42页2 2）ACEIACEI：作用机制是抑制血管担心素转换酶阻断肾素-血管担心素系统发挥降压作用。对于高血压患者含有良好靶器官保护和心血管终点事件预防作用。如：培哚普利、贝那普利、福辛普利、依那普利等惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第43页3 3）ARB ARB：作用机制是抑制血管担心素1型受体发挥降压作用。可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）患者心血管并发症发生率和高血压患者心血管事件危险。如：氯沙坦钾、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等 注意：高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药品可能会加重手术相关体液缺失，增加术中发生低血压风险。ACEI作用缓解，手术前无须停药，可适当调整。ARB类药品氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管担心素受体和血管担心素受体，且羟基酸比氯沙坦效力大1040倍，当前推荐手术当日停用，待体液容量恢复后再服用。惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第44页4 4）利尿剂：）利尿剂：主要经过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。因为其降低血管平滑肌对缩血管物质反应性，增加术中血压控制难度，同时利尿药可能会加重手术相关体液缺失。所以，当前主张术前23天停用利尿药。长久服用利尿药患者易发生低钾血症。围手术期要严密监测血钾，一旦发觉有低钾趋向应及时补钾并进行必要监护。用于控制血压利尿剂主要是噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）。吲达帕胺（寿比山、钠催离）可显著降低脑卒中再发风险。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时也可用于控制血压。惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第45页5 5）B B受体阻滞剂：受体阻滞剂：主要经过抑制过分激活交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。如美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等 是当前临床应用较多一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症发生率及病死率，适合用于术前血压控制。术前要防止突然停用受体阻滞剂，预防术中心率反跳。围术期要维持这类药品使用种类以及剂量，无法口服药品高血压患者可经肠道外给药。6 6）a a受体阻滞剂：受体阻滞剂：不作为普通高血压治疗首选药，适合用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者治疗。如：哌唑嗪、特拉唑嗪等惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第46页7 7）交感神经抑制剂交感神经抑制剂：可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引发术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时，可乐定可强化镇静，降低术中麻醉药药量，所以，术前无须停用。惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第47页8 8）利血平利血平 ：主要经过消耗外周交感神经末梢儿茶酚胺而发挥作用。服用该药患者对麻醉药心血管抑制作用非常敏感，术中很轻易发生血压下降和心率减慢，故需尤其警觉。对于长久服用利血平患者最好术前7天停服并改用其它抗高血压药品，以确保手术和麻醉安全。惯用降压药品种类和作用特点高血压的围手术期管理第48页1.联适用药适应症：2级以上高血压或高危及以上患者。2.联适用药方法：两药联合时，降压作用机制应含有互补性，同时含有相加降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。惯用优化联合治疗方案：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；CCB+噻嗪类利尿剂；CCB+B受体阻滞剂。若血压控制不良，可将各种药品联合应用降压药品联合应用高血压的围手术期管理第49页硝普钠硝普钠1.作用机制：能同时直接扩张动脉和静脉，降低前、后负荷。2.适应症：可用于各种高血压急症、围手术期高血压。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率静滴，每隔1-2min增加剂量，直至10ug/kg/min。4.起效时间：马上。5.连续时间：1-2min。6.不良反应：恶心、呕吐、肌颤、出汗，长久或大剂量使用可发生硫氰酸中毒。7.注意事项：颅骨切开术或增加颅内压有潜在损害患者应防止使用。注意避光。每6-8h应更换新鲜配液。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第50页硝酸甘油硝酸甘油1.作用机制：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低前负荷和降低心输出量。2.适应症：主要用于急性心力衰竭、急性冠脉综合征、围手术期高血压。3.使用方法：起始以5ug/min速率静滴，每隔5-10min增加剂量，直至100ug/min。4.起效时间：2-5min。5.连续时间：5-10min。6.不良反应：心动过速、面部潮红、头痛和呕吐等。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第51页酚妥拉明酚妥拉明1.作用机制：为a受体阻滞剂，主要扩张全身小动脉，降低周围血管阻力，增加心排血量。2.适应症：尤适于嗜铬细胞瘤患者。3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml静注，以后以0.5-1mg/min速度静滴维持。4.起效时间：1-2min。5.连续时间：10-30min。6.不良反应：心动过速、头晕、面部潮红。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第52页尼卡地平尼卡地平1.作用机制：为二氢吡啶类CCB，有较高动脉血管选择性，降压作用同时改进脑血流量。2.适应症：主要用于高血压危象和急性脑血管病，是当前围手术期最惯用CCB。3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度静脉滴注,逐步增加至6ug/kg/min。4.起效时间：5-10min。5.连续时间：1-4h。6.不良反应：心动过速、头痛、面部潮红、局部静脉炎。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第53页乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）1.作用机制：含有阻断突触后al受体作用和阻断外周2受体作用，但以前者为主。另外，还有激活中枢5羟色胺1A受体作用，可降低延脑心血管调整中枢交感反馈而起到降低血压。2.适应症：高血压危象和围手术期高血压。3.使用方法：10-50mg（通常25mg）迟缓静注，若效果不满意，5min后可重复，再以0.4mg-4mg/min速度静滴维持。4.起效时间：5min。5.连续时间：2-8h。6.不良反应：头痛、头晕、恶心、疲惫。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第54页艾司洛尔艾司洛尔1.作用机制：为超短效选择性1-受体阻滞剂，主要在心肌经过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制1-受体，含有减缓静息和运动心率，降低血压，降低心肌耗氧量作用。2.适应症：急性冠脉综合征早期、主动脉夹层、围手术期高血压。3.使用方法：先以250500ug/kg 1min内静注,继续予50-300 ug/kg/min静脉维持。4.起效时间：1-2min。5.连续时间：10-20min。6.不良反应：低血压、恶心。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第55页拉贝洛尔拉贝洛尔：不升高颅内压，能很好地维持生命器官血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。高血压急症降压药品应用高血压的围手术期管理第56页1 高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换长久有效降压药品。2 降压药品应在手术当日早晨继续服用。3 术前不宜停用B受体阻滞剂和可乐宁，不然可能 引发血压和心率反跳。不能口服患者能够静脉或舌下含服B受体阻滞剂，也可使用可乐定皮肤贴剂。4对于长久服用利血平患者最好术前7天停服并改用其它抗高血压药品，以确保手术和麻醉安全5 高血压急症或亚急症应防止舌下含服硝苯地平片。注意事项高血压的围手术期管理第57页高血压的围手术期管理第58页