罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷word文档.doc

罗马IV成人功能性胃肠病诊断调查问卷
1、最近3个月内，您是否感到咽喉部有哽咽或有东西黏附?
€从不(跳到问题5)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
2、您的咽喉部哽咽或有东西黏附的感觉饿已经有6个月或更长时间了吗?
€是 否
3、在您餐间不进食的时候，觉得咽喉部有哽咽或有东西黏附有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
4、咽喉有哽咽或有东西黏附的感觉影响您的哽咽有多频繁？（您有这种感觉的时间的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
5、最近3个月内，您觉得胸骨后疼痛有多频繁（与心脏问题无关？）
€从不(跳到问题9)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
6、您的胸骨后疼痛感觉已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
7、当您有胸痛时，您感觉疼痛像烧灼样有多频繁？（占胸痛次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
8、您感觉到胸痛症状时，伴有吞咽后食物黏附的感觉有多频繁？（占胸痛次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
9、最近3个月，您烧心（胸部烧灼样不适或疼痛有多频繁）？
€从不(跳到问题12)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
10、在您按照推荐的标准剂量每日2尺服用治疗反流的药物时，您是否仍持续有这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）？
€是 否
11、这种烧心（胸部烧灼样不适或疼痛）已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
12、最近3个月内，您在吞咽后是否觉得食物或饮料黏附在胸部或通过胸部时很缓慢？
€从不(跳到问题14)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
13、您觉得食物黏附在胸部或通过胸部时很缓慢已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
14、最近3个月内，您在进食平常餐量后（您正常时吃的食物量）觉得饱胀不适以致影响您的日常活动有多频繁？
€从不(跳到问题16)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
15、您出现这种影响日常活动的饱胀不适感已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
16、最近3个月内，您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食有多频繁？
€从不(跳到问题18)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
17、您因为感到过饱以致无法完成平常餐量的进食已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
18、最近3个月内，您有中上腹部（肚脐以上，但不是胸部）疼痛或灼热感以致影响您的日常活动有多频繁？
€从不(跳到问题18)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
19、这种中上腹部疼痛或灼热感在排便或排气后好转或消失有多频繁？（占疼痛或烧灼感次数的比例）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
20.这种中上腹部疼痛或烧灼感已经有6个月或更长时间了吗?
€是 否
21.最近3个月内，您有恶心以致影响您的日常活动有多频繁？
€从不(跳到问题23)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
22、您的恶心已经6个月或更长时间了吗?
€是 否
23、最近3个月内，您有呕吐吗？
€从不(跳到问题32)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
24、您的呕吐已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
25、您是否自己诱发过呕吐？（占呕吐次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
26、最近1年内，您是否有发作性的频繁呕吐？这种呕吐突然发生，持续不超过1周，随后停止
€是 否
27、最近1年内，您这种发作性的频繁呕吐至少有3次吗？
€是 否
28、在频繁呕吐的发作间期，您是有1周或更长时间没有呕吐？
€是 否
29、您是否用热水泡澡或淋浴来缓解呕吐？
€是 否
30，您是否使用大麻（“叶子”）？
€从不（跳到问题32） 偶尔使用 ƒ频繁使用
31、您停用大麻数周，呕吐是否消失？
€是 否 ƒ我不知道，因为我没有停用大麻那么久
32、最近3个月内，您咽下食物后，食物反入口腔有多频繁?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
33、这种毛病（食物反入口腔）已经有6个月或更长时间了吗？
€是 否
34、食物反入口腔之前，您干呕有多频繁？（占食物反上来次数的百分比）？
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
35、食物反入口腔时，你呕吐或觉得胃部不适有多频繁?(占食物反上来次数的百分比)?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
36、当反上来的食物变馊时，食物就不再反流到您的口腔了吗?
€是 否
37、食物反入口腔时，含有可辨认的食物且无异味，有多频繁(占食物反上来次的百分比)?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
38、最近3个月内，您感到嗳气不适以致影响您的日常活动有多频繁?
€从不(跳到问题40)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
39、这种影响您的日常活动的嗳气不适有6个月或更长时间了吗？
€是 否
40、最近3个月内，您腹部(任何区域)疼痛或不适感有多频繁?
€从不(跳到问题49)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
41、您在排便前后(指排便前、排便过程中或排便刚结束时)出现的这种腹痛有多频繁(占腹痛次数的百分比)?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
42、当您有这种疼痛时，您的大便比平时变稀或变干硬有多频繁？(占腹痛次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
43、您有这种疼痛时，您的排便次数比平时增加或减少有多频繁(占腹痛次数的百分比)？
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
44、女性回答这种疼痛在您的月经期加重有多频繁(占腹痛次数的百分
比)?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
45、这种疼痛在餐后开始出现或加重有多频繁(占腹痛次数的百分比)？
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
46、当您有这种疼痛时，限制或制约您的日常活动(如上班、家务劳动和社交活动)有多频繁(占腹痛次数的百分比)?
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
47、您的这种腹痛是持续性的或近乎是持续性的吗?(持续性是指疼痛在人清醒的
时候从不消失)？
€是 否
48、您的这种疼痛已经有6个月或更长时间了吗了
€是 否
49、最近3个月内，您排干硬便或干球状便(粪便外观如下图的1型或2型)有多频繁(占全部排便次数的百分比)?

€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
50、不使用泻药时，是否曾出现排干硬便或干球状便(1型或2型粪便)
€否 是
51、最近3个月内，您在未使用泻药或灌肠剂的情况下，排便次数少于每周3次有
多频繁?(占周数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
52、最近3个月内，您排便费力有多频繁?(占排便次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
53、最近3个月内，您在排便后有未完全排尽的感觉有多频繁?(占排便次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
54、最近3个月内，您在排便时有大便不能通过（即堵塞）的感觉有多频繁？（占排便次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
55、最近3个月内，为了排出大便，您按压腹部或肛门周围或用手抠大便的情况有多频繁?(占排便次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
56、您的便秘症状(问题49～55)在6个月前就开始了吗?
€否 是
57、您正在使用医生处方的止痛药?
€否 （跳到问题59） 是
58、您的便秘症状(问题49～55)在您使用医生处方的止痛药后出现变化
的吗?
€否 是
59、最近3个月内，在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下，您排糊状便
或水样便(如图中6型或7型)有多频繁?(占全部排便次数的百分比)

€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
60、在未使用药物或其他方式治疗便秘的情况下一您有排糊状便(6型)和水样
便(7型)吗?
€否，或极少 是
61、您进餐后出现糊状便或水样便有多频繁?(占糊状便或水样便次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
62、您排糊状便或水样便是在6个月以前开始了吗?
€否 是
63、在最近3个月中，您不得不冲向厕所排便有多频繁?(占排便次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）

通常认为上图中1型、2型和6型、7型是不正常的大便，1型、2型表示您有便秘，6型、7型表示您有腹泻
64、在最近3个月中，当您的大便不正常时，通常是什么样的外观?
通常是便秘 (图中1型或2型外观) ‚通常是腹泻(图中6型或7型外观)
ƒ便秘和腹泻都有(在不正常的大便中，1/4以上是便秘，1/4以上是腹泻)
„都不是，我从来或很少有大便异常
65、最近3个月内，您觉得腹部胀气或看得出腹部不寻常的大有多频繁?
€从不(跳到问题67)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
66、您的腹胀感或腹部胀大问题是在6个月前就开始了吗?
€否 是
67、最近3个月内，最令您不适的症状是哪个？
腹痛‚糊状便或水样便，或一天内排便次数过多ƒ排便硬或多日不排便„胀气或腹部不寻常的大…上述都不是，但有其他症状（请写出症状）
68、最近6个月内，您觉得右上腹或中上腹的疼痛有多频繁?
€从不(跳到问题80)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
69、这种疼痛持续30分钟或更长时间有多频繁?(占疼痛发作次数的百
分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
70、这种疼痛逐渐加重至稳定、且严重的程度有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
71、这种疼痛在发作间期可完全消失有多频繁?(占疼痛发作次数的百分比!
€从不(跳到问题80)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
72、这种疼痛让您停止日常活动或迫使您马上看医生或看急诊有多频繁?(占
疼痛发作次数的百分比)
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
73.这种上腹部疼痛发生在排便前、排便时或排便后有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
74.这种疼痛可以通过变换体位 (从卧位坐起，或由坐位站立）而缓解有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
75. 这种疼痛可以在使用减少胃酸的药物后缓解有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
76. 这种疼痛伴有恶心或呕吐有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
77. 这种疼痛伴有背部或右肩疼痛有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
78. 这种疼痛使您从睡眠中痛醒来有多频繁？（占疼痛发作次数的百分比）
€0%（从不）  10% ‚20% ƒ30% „40% …50%
†60% ‡70% ˆ80% ‰90% Š100%（总是）
79.您的胆囊己经切除了吗?
€ 否  是
直肠和肛门症状
80．最近3个月内，您无意中出现大便失禁（粪质）有多频繁？
€从不(跳到问题83)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
‡每日 ˆ每日多次或持续存在
81.最近3个内，您出现这种大便失禁情况时，平均大便量有多少？
少量（仅沾污内裤） ‚ 中等量（比沾污内裤多，但少于一次彻底的排便量）
ƒ 大量(一次彻底的排便量)
82.这种大便失禁情况是在6个月前就开始了吗？
€ 否  是
83.最近3个月内，在您不排便时，直肠的隐痛、疼痛或压迫感有多频繁？（直肠是您大肠最后部分，就在肛门的上方）
€从不(跳到问题87)
 少于每月1日 ‚每月1日
ƒ 每月2-3日 „每周1日
…每周2-3日 †每周4-6日
84、这种隐痛、疼痛和压迫感通常会持续多长时间?
 1分钟或更短 ‚1分钟以上，但短于30分钟 ƒ 30分钟或更长
85、:
这种直肠隐痛、疼痛和压迫感会在发作间歇期间内完全消失吗?
€ 否  是
86. .这种直肠隐痛、疼痛和压迫感是在6个月前就开始了吗?
€ 否  是
87、最近3个月内，您有下列症状吗?请选择所有符合的条目
o大便带红色血液2次以上？ o 黑边次数或以上？ o呕血2次或以上？
o体温高于38℃（99F）2次以上？ o非刻意性的体重减轻超过4.5公斤（10磅）？
o排便习惯明显改变（频率或性状的变化）？ o声音嘶哑持续或加重？
o颈部或咽喉疼痛持续或加重
o劳力时胸痛或与心脏问题有关的胸痛2次或以上
o吞咽困难2次以上
88、是否曾经有医生告诉您，您有贫血(红细胞数减少或缺铁)?(女性应除外月经所致贫血)
€ 否  是
89.您的父母或兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病?请选择所有符召的条目
食管癌、胃癌或结肠癌‚溃疡性结肠炎或克罗恩病ƒ乳糜泻

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