腰腿痛的诊断程序.pptx

腰腿痛诊疗程序腰腿痛的诊断程序第1页准备工作：准备工作：规范临床思维规范临床思维 腰腿解剖腰腿解剖 疼痛原理疼痛原理 腰腿痛的诊断程序第2页规范临床思维:临床思维过程临床思维过程：待就诊阶段、诊疗阶段和治疗阶段 待就诊阶段：完整医学知识体系 程序化医学思维方法和临床治疗程序 诊疗阶段：认知资料完整 病史 体查 辅助检验治疗阶段：判断排除推理横向思维 演绎推理纵向思维 验证阶段腰腿痛的诊断程序第3页腰腿痛的诊断程序第4页整体和局部整体和局部 提出假设提出假设-含糊性含糊性 特异性排除特异性排除 检验假设检验假设-系统性系统性 临床思维特点：临床思维特点：腰腿痛的诊断程序第5页腰腿解剖腰腿解剖 腰腿痛的诊断程序第6页腰腿痛的诊断程序第7页腰腿痛的诊断程序第8页腰腿痛的诊断程序第9页腰腿痛的诊断程序第10页腰腿痛的诊断程序第11页腰腿痛的诊断程序第12页腰腿痛的诊断程序第13页腰腿痛的诊断程序第14页腰腿痛的诊断程序第15页腰腿痛的诊断程序第16页腰腿痛的诊断程序第17页腰腿痛的诊断程序第18页腰腿痛的诊断程序第19页腰腿痛的诊断程序第20页腰腿痛的诊断程序第21页腰腿痛的诊断程序第22页腰腿痛的诊断程序第23页腰腿痛的诊断程序第24页腰腿痛的诊断程序第25页疼痛原理疼痛原理:对疼痛敏感结构有持重骨对疼痛敏感结构有持重骨 关节、脊膜、神经、关节、脊膜、神经、肌肉、腱膜肌肉、腱膜 1人类进化爬行一直立行走；后纵韧带负担过重易破；椎间盘压力过大易突；腰前弯间盘向后突；小关节负担过大；肥胖腰肌负担。2椎间盘无血供退变不稳；小关节磨损；韧带负担；肌肉劳损；间盘易破。3腰骶关节畸形多(1560)，包含骶椎腰化，腰椎骶化，椎弓裂，滑脱。腰腿痛的诊断程序第26页 4腰椎毗邻各种内脏引发腰痛：泌尿科，妇产科，腹部外科，神经内外科。5脊椎静脉无静脉瓣，转移癌多：肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。6当代社会：腰肌锻炼少；姿势不良多；高跟鞋。腰痛病理基础：腰痛病理基础：可由皮肤、韧带、肌肉、腰椎小关节 硬脊膜、神经根、骨组织、椎间盘病变所致。腰腿痛的诊断程序第27页腰腿痛 腰腿痛 定位 定因 腰腿痛的诊断程序第28页腰腿痛 定位腰的病变(椎管内外)臀腿病变 骶髂关节和髋痛 全身病的腰腿表现内脏牵涉 神经源性 血管源性 腰腿痛的诊断程序第29页腰腿痛 连接定因软组织（外伤 劳损）骨关节退变或骨折 炎症（结核、风湿等）肿瘤 先天性 牵涉性 血管性 代谢性 精神因素 腰腿痛的诊断程序第30页腰病变：软组织、骨关节、椎管 椎管内外判别:病史特点理学检验辅助检验 腰腿痛的诊断程序第31页病史特点l静息痛与运动痛l腹压增高对疼痛 影响l一日疼痛改变l下肢疼痛性质l病程演变特点l 椎管内极端情况 腰腿痛的诊断程序第32页理学检验 l 胸、腹部垫枕试验临床意义l腰脊柱侧弯试验临床意义 l胫神经弹拨试验临床意义 腰腿痛的诊断程序第33页椎管内；神经定位椎管外：压痛点返回腰腿痛的诊断程序第34页臀腿病变 骨盆出口综合征与腰椎管内病变判别:是由骨盆后壁多层肌肉、韧带及结缔组织所组成一个骨纤维性管道,坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌横行穿过坐骨大孔将盆腔出口分为上下两段;臀上神经及动脉从上段穿出;下段由梨状肌下缘与子子上肌上缘组成宽度只有(217 016)cm 三角形裂隙,坐骨神经、股外侧皮神经及臀下动脉由此穿出。此处软组织损伤或病变以及梨状肌变异,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,产生一系列症状.腰腿痛的诊断程序第35页其主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部沿坐骨神经行走放射性疼痛,可有其支配区运动、感觉或反射障碍,但无明确神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但极少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检验可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，尤其是屈髋内收内旋时疼痛更为显著，称为梨状肌担心试验阳性腰腿痛的诊断程序第36页 压痛点与牵涉痛 腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。腰腿痛的诊断程序第37页功效检验。能够对压痛点进行确 认，有利于疼痛定位。（1）直腿抬高试验：坐骨神经担心；（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；（3）髋外展试验：臀中小肌；（4）髂胫束担心试验（5）髋内旋试验：梨状肌；（6）骶髂关节试验：“4”字试验、冈司林试验、爱利试验；（7）膑下脂肪垫挤压征；（8）麦氏试验：半月板；（9）抽屉试验：膝关节交叉韧带；返回腰腿痛的诊断程序第38页骶髂关节和髋痛 腰腿痛的诊断程序第39页全身疾病在腰腿表现 lOP l 转移癌l多发性骨髓瘤 l血液病 连接腰腿痛的诊断程序第40页神经源性 l脊髓病变 l神经根病变 lCRPS l 幻肢痛 l红斑肢痛症 l糖尿病周围神经病 返回腰腿痛的诊断程序第41页血管源性 l血栓闭塞性脉管炎 l血栓性深静脉炎 l髂总动脉或髂外动脉血栓 l动脉硬化腰腿痛的诊断程序第42页内脏病变引发牵涉腰腿痛 l肾输尿管结石 l盆腔综合征 l前列腺炎等 连接腰腿痛的诊断程序第43页l判别关键点慢慢性性劳劳损损性性腰背痛腰背痛纤维织炎纤维织炎退退变变性性脊脊柱柱炎炎腰腰椎椎间间盘盘突突出症出症慢性劳损性腰背痛青壮年l各年纪组老年青壮年纤维织炎l过分疲劳、损伤、腰背部扭伤风寒、潮湿病史l逐步起病，发展较慢突然发病，可有外伤史退变性脊柱炎局限，疼痛轻，活动后加剧较广泛，钝痛晨起重，活动后减轻，无固定压痛l猛烈，沿坐骨神经放射痛腰椎间盘突出症轻度受限受限稍受限l显著受限l年纪血沉快，抗O可呈（+）X片示腰椎广泛退变屈颈试验及下肢抬高试验均（+）返回腰腿痛的诊断程序第44页l判别关键点 腰背肌扭伤 腰椎间盘突出症 外伤史 明确 l可有或无显著外伤史 压痛点 l固定、显著 不固定，椎旁处较多 屈颈试验 阴性 阳性 直腿抬高试验 阴性或弱阳性 阳性 腰背肌痉挛 有 多无 痛点封闭 有效 多无效 传导叩痛 多无 l显著 返回腰腿痛的诊断程序第45页l检验 牵涉痛 根性痛 症状深部钝痛 部位不明确 锐痛、电刺激感 位置明确 放射l骶髂关节放射到大小腿后极少到足 沿坐骨神经或股神经分布去放射 感觉l极少感觉异常 神经根分布区感觉改变运动 l可能有主观无力，但肌力正常病史长者有肌力下降或肌肉萎缩 反射 l极少反射异常 常有 l神经根牵引试验 阴性 阳性返回腰腿痛的诊断程序第46页l原因 血管性 神经性腰背痛 无 通常有 站立 不诱发症状 诱发症状放射方向 由下向上 由上向下 感觉异常 无 66%有 无力 无 40%有 反射改变 无 50%有 腰腿痛的诊断程序第47页动脉搏动 减弱或消失 正常 动脉杂音 通常有 无 站立休息 缓解症状 不缓解症状 爬坡 产生症状较早 症状出现晚 下坡 症状出现晚 产生症状较早 骑自行车 诱发症状 不诱发症状 返回腰腿痛的诊断程序第48页腰椎结核：腰椎结核：疼痛性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重 发烧。X 射线摄片检验 CT MRI和血沉试验 ppd 腰腿痛的诊断程序第49页早期强直性脊柱炎：早期强直性脊柱炎：夜间静息痛 活动后好转腰椎弹性差“4”字试验阳性x 射线摄片检验时可发觉骶髂关节含糊血沉高阳性返回腰腿痛的诊断程序第50页椎管内肿瘤：夜间痛和休息痛是临床上判别椎管内肿瘤关键点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧 夜间更显著，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一判别关键点，表现为压痛部位普通在肿瘤对应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难原因，腰骶判别腰腿痛的诊断程序第51页腰椎转移癌腰椎转移癌对曾有恶性肿瘤病史腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌可能。夜间痛和休息痛，逐日加重 体重下降 发烧消瘦食欲下降血沉、碱性磷酸酶不一样程度升高 XRAY CT MRI SPECT腰腿痛的诊断程序第52页骨盆部肿瘤：骨盆部肿瘤：骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状骶髂部肿瘤多累及多根神经根 甚至病变水平以下全部神经根均受累 出现腰及病变下肢整个神经损伤，表现为感觉、运动、反射减弱或消失。判别关键点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现对应神经分布腰腿痛，返回腰腿痛的诊断程序第53页骶髂关节病损骶髂关节病损在临床上主要表现腰腿痛病例,影像学对骶髂关节病损改变较难区分,在理学检验上应十分详细。它与腰椎间盘突出症区分是直腿抬高试验较少阳性,且压痛点最显著处于骶髂关节上。疑是骶髂关节病损引发腰腿痛,只要没有阻滞禁忌证,不妨行一次诊疗性治腰腿痛的诊断程序第54页股骨头坏死股骨头坏死股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状，不过膝关节髋膝疼痛 髋关节被动活动疼痛或功效受限，MRI返回腰腿痛的诊断程序第55页带状疱疹腰腿痛的诊断程序第56页精神原因判别精神原因判别 就诊时有显著情感症状，主诉症状严重，可能已经多家医院就诊，无阳性体征，有时局部压痛和感觉减退，极少出现肌肉萎缩和反射改变。判别关键点是体格检验与主诉显著不相符。腰腿痛的诊断程序第57页）未能详细采集病史:）缺乏系统体格检验:）过分依赖影像学检验:）医务人员责任心不强:对自认为是常见病、多发病颈肩腰腿痛掉以轻心,草率诊疗,经常满足于腰椎间盘突出症来解释临床上一切症状腰腿痛的诊断程序第58页几个细节几个细节：小关节受累 椎管狭窄后伸受限 叩痛不过膝腰痛夜间痛神经阻滞诊疗意义症状体征影像相符腰腿痛的诊断程序第59页腰腿痛的诊断程序第60页