高血压治疗原则和方案.pptx

高血压药品治疗高血压药品治疗标准和方案标准和方案平舆县人民医院平舆县人民医院 高血压治疗原则和方案第1页中国高血压抽样调查结果中国高血压抽样调查结果（顾东风等，（顾东风等，Hypertension;40:920-927Hypertension;40:920-927）3574岁人群，岁人群，n=15838高血压患病率高血压患病率27.2%全国高血压患者全国高血压患者1.3亿亿增加率增加率50/10年年高血压治疗原则和方案第2页提升高血压药品治疗提升高血压药品治疗合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压我国高血压知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%28.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%原因不在于无法取得药品，而应归咎于治疗不力！高血压治疗原则和方案第3页一、高血压药品治疗标准一、高血压药品治疗标准19971997年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第六次汇报（联合委员会第六次汇报（JNC-VIJNC-VI）19991999年世界卫生组织年世界卫生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-WHO-ISHISH）高血压治疗指南）高血压治疗指南19991999年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合年美国预防、检测、评定与治疗高血压全国联合委员会第七次汇报（委员会第七次汇报（JNC-VIIJNC-VII）高血压治疗原则和方案第4页高血压药品治疗标准高血压药品治疗标准联适用药与个体化治疗联适用药与个体化治疗高血压药品治疗方案高血压药品治疗方案 固定小剂量复方制剂固定小剂量复方制剂 按需联适用药治疗方案按需联适用药治疗方案 高血压治疗原则和方案第5页1 1开始使用高血压药品时间开始使用高血压药品时间收缩压连续收缩压连续160mmHg160mmHg或舒张压连续或舒张压连续100mmHg100mmHg者，应开始降压药品治疗。者，应开始降压药品治疗。收缩压连续在收缩压连续在140140 150mmHg150mmHg或舒张压连续在或舒张压连续在9090 99mmHg99mmHg之间，假如有靶器官损害、已诊疗之间，假如有靶器官损害、已诊疗有心血管病、糖尿病或有心血管病、糖尿病或1010年内冠心病危险年内冠心病危险1515者，也应开始降压药品治疗。者，也应开始降压药品治疗。高血压治疗原则和方案第6页高血压治疗原则和方案第7页影响预后危险原因分层影响预后危险原因分层ACC,并存临床情况;TOD,靶器官损害;SBP,收缩压;DBP,舒张压其它危险原因及疾病史 血压血压(mmHg)正常正常l SBP 120129 或或 DBP 8084正常高限正常高限SBP 130139或或DBP 85891级级SBP 140159或或DBP 90992级级SBP 160179或或 DBP 1001093级级SBP 180或或 DBP 110无其它危险原因普通普通低危中危高危12危险原因低危低危中危中危极高危3个危险原因或TOD或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危 ESH-ESC高血压治疗原则和方案第8页欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药血压下调为察后用降压药血压下调为140/90mmHg140/90mmHg；甚至甚至扩展到血压正常高值（扩展到血压正常高值（WHO/ISH99:WHO/ISH99:中危组观察中危组观察后用药血压：后用药血压：150/95mmHg 150/95mmHg）。）。JNC 7JNC 7强调：当血压超出目标值强调：当血压超出目标值20/10mmHg20/10mmHg时，时，初始治疗应考虑同时使用初始治疗应考虑同时使用2 2种药品。种药品。高血压治疗原则和方案第9页2.抗高血压初始药品选择抗高血压初始药品选择European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens;21:1011-1053抗高血压治疗主要益处来自于血压下降抗高血压治疗主要益处来自于血压下降证据表明不一样类型抗高血压药在一些作用或对证据表明不一样类型抗高血压药在一些作用或对特殊人群可有不一样，尤其是个体差异可不一样特殊人群可有不一样，尤其是个体差异可不一样作为初始和维持治疗抗高血压药品为：利尿剂、作为初始和维持治疗抗高血压药品为：利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药可能是不适时宜，因为要到达目标强调一线用药可能是不适时宜，因为要到达目标血压多需要血压多需要2种或种或2种以上降压药联适用药种以上降压药联适用药高血压治疗原则和方案第10页The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JAMA;289:2560-2572高血压高血压1期（期（140-159或或/和和90-99mmHg）：）：无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；能够考虑无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；能够考虑ACEI、ARB、CCB或联适用药或联适用药 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂、CCB）高血压高血压2期（期（160或或/和和100mmHg）：）：多数需多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、阻滞剂或阻滞剂或CCB 中一个）中一个）有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂、CCB）高血压治疗原则和方案第11页3.3.从小剂量开始从小剂量开始 先从小剂量开始，以降低不良反应先从小剂量开始，以降低不良反应 降压药不良反应为剂量依赖性降压药不良反应为剂量依赖性 当当剂剂量量从从小小逐逐步步增增加加到到中中等等量量时时，药药效效也也逐逐步步增增加加，到到中中等等量量后后药药效效增增加加就就很很小小，而而不不良良反反应应和和毒毒性性可可呈呈对对数数级级增加。增加。应应为为病病人人确确定定一一个个最最小小有有效效量量，既既到到达达控控制制血血压压目标，又将不良反应降得最低。目标，又将不良反应降得最低。高血压治疗原则和方案第12页4.合理联适用药合理联适用药DickersonDickerson研究显示，应用单一抗高血压药研究显示，应用单一抗高血压药（利尿剂、（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、长期有效、长期有效钙拮抗剂）血压降至钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg140/90mmHg水平百分水平百分比约比约39%39%，降至，降至50%50%）天天天天服服用用一一次次，能能连连续续2424小小时时降降压压效效果果，包包含含预预防防清清晨晨血血压压急急剧剧升升高高，起起到到平平稳稳降降压压，保保护护靶靶器器官官，降降低低心心脑血管事件发生危险。脑血管事件发生危险。可提升患者治疗依从性。可提升患者治疗依从性。GreenbergGreenberg汇汇总总了了2626项项临临床床研研究究结结果果：每每日日3 3次次用用药药与与每每日日1 1次次相相比比，坚坚持持用用药药百百分分比比分分别别为为52%52%和和73%73%。高血压治疗原则和方案第19页6.6.全方面降低心血管危险全方面降低心血管危险 高高血血压压患患者者心心血血管管危危险险不不但但取取决决于于血血压压水水平平，还还取决于同时存在危险原因数量和程度。取决于同时存在危险原因数量和程度。在在药药品品治治疗疗高高血血压压同同时时要要改改变变患患者者不不良良生生活活方方式式，消除不利于心理和身体健康行为和习惯。消除不利于心理和身体健康行为和习惯。对对于于危危险险原原因因、靶靶器器官官损损害害及及并并存存临临床床情情况况应应进进行行评评定定和和危危险险分分层层，并并干干预预全全部部可可逆逆性性心心血血管管危危险险原原因因（如如吸吸烟烟、肥肥胖胖、异异常常脂脂蛋蛋白白血血症症或或糖糖尿尿病），适当处理并存临床情况。病），适当处理并存临床情况。降低高血压心脑血管危险，降压是第一位。降低高血压心脑血管危险，降压是第一位。高血压治疗原则和方案第20页7 7目标血压目标血压JNC VII：大多数高血压患者目标血压为大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病患者降压宜130/80mmHg130/80mmHg年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：主动降压，应主动降压，应140/90mmHg140/90mmHg，假如能耐受，可降得更低；，假如能耐受，可降得更低；糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg130/80mmHg。WHO-ISHWHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南：青青年年、中中年年人人或或糖糖尿尿病病患患者者降降压压至至理理想想或或正正常常血血压压（130/85mmHg130/85mmHg）老年人最少降至正常高值（老年人最少降至正常高值（140/90mmHg140/90mmHg）最妥。）最妥。高血压治疗原则和方案第21页二、联适用药与个体化治疗二、联适用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管担心素血管担心素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）关关注注降降压压药药，却却忽忽略略对对降降压压治治疗疗方方案案研研究究或或没有引发足够重视。没有引发足够重视。高血压治疗原则和方案第22页 五五、六六十十年年代代就就开开始始联联合合应应用用降降压压药药，如如利利血血平平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。七七十十年年代代越越来来越越多多固固定定配配方方复复方方制制剂剂用用于于临临床床。国国内内以以利利血血平平、氢氢氯氯噻噻嗪嗪、肼肼屈屈嗪嗪等等组组成成复复方方降降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七七十十年年代代末末提提出出并并强强调调以以足足量量、单单一一药药品品开开始始阶阶 梯梯 治治 疗疗（stepped care）和和 个个 体体 化化 治治 疗疗（individual therapy），逐步淡化了联适用药。），逐步淡化了联适用药。高血压治疗原则和方案第23页阶梯治疗阶梯治疗从小剂量单一药品开始，逐步增加剂量到中等、大剂量；从小剂量单一药品开始，逐步增加剂量到中等、大剂量；假如第一个药品未取得满意降压效果，则更换另一个药品，假如第一个药品未取得满意降压效果，则更换另一个药品，并调整剂量。并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂受体阻滞剂第二阶梯：第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本标准是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，基本标准是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，高血压治疗原则和方案第24页早期阶梯疗法主要缺点早期阶梯疗法主要缺点长久使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；长久使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRCMRC试验试验5 5年观察结果：年观察结果：12%12%发生阳萎，发生阳萎，14%14%糖耐量糖耐量异常。异常。早期阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽略了高血早期阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽略了高血压异源性，妨碍了选择性药品治疗。压异源性，妨碍了选择性药品治疗。七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主抗高受体阻滞剂为主抗高血压临床试验还未能令人信服地证实能降低冠心血压临床试验还未能令人信服地证实能降低冠心病发生率和死亡率。病发生率和死亡率。高血压治疗原则和方案第25页 随机对照研究中降压治疗效果随机对照研究中降压治疗效果T=治治 疗疗C=对对 照照非致命事件非致命事件致命事件致命事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目研究对象数目020040060080010001200 减减 少少 率率 卒卒 中中39%冠冠 心心 病病16%血管性疾病血管性疾病死亡死亡21%其它死亡其它死亡2%MacMahon,Rodgers.J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,MacMahon.BMJ 1996;313:147高血压治疗原则和方案第26页新阶梯疗法新阶梯疗法新药新药CCBCCB与与ACE-IACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠对血脂有良好作用，而且无水钠潴留副作用，推荐为新第一阶梯药。潴留副作用，推荐为新第一阶梯药。可选取利尿剂、可选取利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或或ACE-IACE-I中任中任何一个为第一线药，何一个为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或降低第一个药剂此时可转移到另一类第一线药或降低第一个药剂量而加上另一类药。量而加上另一类药。高血压治疗原则和方案第27页针对药效学和药理学特点所确立个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立个体化治疗心率快提醒交感神经兴奋性高，可选取心率快提醒交感神经兴奋性高，可选取阻滞剂；阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选取高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选取ACE-IACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；优先考虑利尿剂；CCBCCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-IACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果很好。阻滞剂可能对年青人降压效果很好。实际上上述推测与实际降压效果并不完全一致。实际上上述推测与实际降压效果并不完全一致。高血压治疗原则和方案第28页多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一个多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一个降压药（利尿剂、降压药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药品将舒张压控制在），各种药品将舒张压控制在160/100mmHg或或含含有有多多项项危危险险原原因因，往往往往需需要要 使使 用用 3种种 以以 上上 降降 压压 药药，才才 能能 使使 血血 压压 控控 制制 在在130135/8085mmHg。PRATIK研究将研究将14066名高血压患者按危险原因分成三组：名高血压患者按危险原因分成三组：第第一一组组无无危危险险原原因因，血血压压控控制制率率（140/90mmHg）为为42.9%；第三组危险原因第三组危险原因3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%；血血压压控控制制者者中中需需联联适适用用药药百百分分比比第第一一组组为为34.2%，第第二二组组为为43.5%，而第三组达，而第三组达55.8%。所所以以，有有充充分分理理由由应应该该把把更更多多注注意意力力集集中中在在治治疗疗方案研究和选择上。方案研究和选择上。高血压治疗原则和方案第30页实际上，在高血压病因、发病机制、病理生理、实际上，在高血压病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险原因等方面并没有完全搞清靶器官损害及其危险原因等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不一样、安全有效降压和保护尚无一批作用机制不一样、安全有效降压和保护靶器官降压药品供选择靶器官降压药品供选择当前降压治疗不可能真正针对当前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上，实际上处于针对处于针对“群体群体”状态。状态。治疗方案研究和选择是符合当前实际情况，含有治疗方案研究和选择是符合当前实际情况，含有主要临床指导意义。主要临床指导意义。高血压治疗原则和方案第31页三、高血压药品治疗方案三、高血压药品治疗方案（一）固定小剂量复方制剂（一）固定小剂量复方制剂 不一样作用机制小剂量药品联合，比大剂量单药不一样作用机制小剂量药品联合，比大剂量单药降压效果好，血压控制率可由降压效果好，血压控制率可由50%50%左右提升到左右提升到70%70%左右，而不良反却显著降低，与抚慰剂相近。左右，而不良反却显著降低，与抚慰剂相近。固定剂量组合，当前认为有效有：固定剂量组合，当前认为有效有：ACE-I+ACE-I+利尿利尿剂、剂、ARB+ARB+利尿剂、利尿剂、CCB+CCB+利尿剂、利尿剂、阻滞阻滞剂剂+利尿剂、利尿剂、CCB+ACE-ICCB+ACE-I等。等。高血压治疗原则和方案第32页 固固定定剂剂量量复复方方制制剂剂表表达达了了合合理理联联适适用用药药，可可显显著著提提升升疗疗效效和和安安全全性性，而而且且使使用用方方便便、依依从从性性好，并能降低支出，提升成本好，并能降低支出，提升成本/效益比。效益比。固固定定了了联联适适用用药药种种类类和和剂剂量量，不不能能依依据据临临床床情情况况灵灵活活地地进进行行调调整整。譬譬如如并并发发心心力力衰衰竭竭，需需要要增增加加利利尿尿剂剂剂剂量量，要要对对ACE-IACE-I或或/和和受受体体阻阻滞滞剂剂剂剂量量进进行行滴滴定定和和递递增增，固固定定剂剂量量复复方方制制剂剂就难以适应这种临床需要。就难以适应这种临床需要。高血压治疗原则和方案第33页当前已证实有效而且安全，并在临床上使用固定当前已证实有效而且安全，并在临床上使用固定小剂量复方制剂有：小剂量复方制剂有：1.Capozide：卡卡托托普普利利25mg或或50mg+HCTZ 15mg或或25mg。如如单单用用卡卡托托普普利利天天天天需需服服用用3次次，但但加加用用HCTZ后后每每日日只只需服用需服用1次。次。2.Preterax：培哚普利：培哚普利2mg+吲哒帕胺吲哒帕胺0.625mg。3.Ziac：比比索索洛洛尔尔2.5、5或或10mg/HCTZ6.25mg。假假如如单单用用比比索索洛洛尔尔2.5mg或或HCTZ 6.25mg，大大约约只只有有10%20%患患者到达目标血压，但二者联合使用，达标率可增至者到达目标血压，但二者联合使用，达标率可增至70%。4.Hgzaar（海海捷捷亚亚）：氯氯沙沙坦坦50或或100mg/HCTZ 12.5或或25mg。高血压治疗原则和方案第34页 部分固定剂量复方制剂部分固定剂量复方制剂 商品名商品名 复方制剂复方制剂1ACE-I+利尿剂利尿剂Capozide 卡托普利25、50mg/HCTZ 15或25mgLotensin HCT 苯那普利5、10或20mg/HCTZ 6.25、12.5或25mgVaseretic 依那普利5或10mg/HCTZ 12.5或25mgUniretic 莫西普利7.5、15mg/HCTZ 12.5或25mgAccuretic 奎那普利10、20mg/HCTZ 12.5或25mgPrinzide,Zestoretic 赖诺普利10或20mg/HCTZ 12.5或25mg2ARB+利尿剂利尿剂Atacand HCT 坎地沙坦 16、32mg/HCTZ 12.5mgAvalide 伊贝沙坦75、150、300mg/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80或160mg/HCTZ 12.5mgTelveten HCT 依普沙坦600mg/HCTZ12.5、25mgHyzaar 络沙坦50、100/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80、160mg/HCTZ 12.5mg高血压治疗原则和方案第35页3受体阻滞剂受体阻滞剂+利尿剂利尿剂Tenoretic 阿替洛尔50或100mg/氯噻酮25mgLopressor HCT 美托洛尔50或100mg/HCTZ 25或50mgCorzide 纳多洛尔40或80mg/苯氟噻嗪5mgInderide LA 普萘洛尔（缓释）80、120或160mg/HCTZ 50mgZiac 比索洛尔2.5、5、10mg/HCTZ6.25mgTimolide 噻吗洛尔10mg/HCTZ25mg4CCB+ACE-ILotrel 氨氯地平2.5或5mg/苯那普利10或20mgTeczem 地尔硫卓180mg/依那普利5mgLexxel 非洛地平5mg/依那普利5mgTarka 维拉帕米（缓释）180或240mg/群多普利1、2或4mg高血压治疗原则和方案第36页5其它其它Moduretic 氨氯地平5mg/HCTZ 50mgCombipres 可乐宁0.1、0.2或0.3mg/氯噻酮15mgAldoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30或50mgDemi-Regroton 利血平0.125或0.20mg/氯噻酮25或50mgSer-Ap-Es 利血平0.1mg/肼屈嗪25mg/HCTZ 15mgHydropres 利血平0.125mg/HCTZ 25或50mgAlactazide 呋噻米25或50mg/HCTZ 25或50mgDyazide,Maxzide 氨苯喋啶37.5、50或75mg/HCTZ 25或50mgAkdoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30、50mgDiupres 利血平0.125或0.25mg/氯噻嗪250或500mgAldactone 螺内脂25或50mg/HCTZ25或50mg北京降压北京降压0号号 利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ 12.5mg/三氨苯 喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片复方降压片 利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ 3.2mg/利眠宁 2.0mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg /氯化钾、三矽酸镁各30mg降压静 利血平0.1mg/双肼肽嗪10mg/HCTZ 12.5mg高血压治疗原则和方案第37页（二）按需联适用药治疗方案（二）按需联适用药治疗方案 19881988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不一年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不一样病情灵活选药新阶梯式用药程序样病情灵活选药新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for individualized step-care therapy for hypertensionhypertension）在许多研究高血压治疗临床试验中提出了按需联在许多研究高血压治疗临床试验中提出了按需联适用药治疗方案适用药治疗方案高血压治疗原则和方案第38页 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究五步治疗方案研究五步治疗方案 第一步第一步 5mg 5mg波依定波依定第二步第二步 5mg 5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第三步第三步 10mg 10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第四步第四步 10mg 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第五步第五步 10mg 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEIACEI +小剂量利尿剂或其它药品小剂量利尿剂或其它药品高血压治疗原则和方案第39页LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）四步方案）四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg 第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其它降压药其它降压药高血压治疗原则和方案第40页INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验五步方案试验五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg +其它降压药其它降压药 高血压治疗原则和方案第41页SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial)第一步第一步 伊贝沙坦伊贝沙坦150mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg第三步第三步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步第四步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg+非洛地平非洛地平 510mg高血压治疗原则和方案第42页SHEP（Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program）第一步第一步 氯噻酮氯噻酮12.5mg12.5mg第二步第二步 氯噻酮氯噻酮25mg25mg第三步第三步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg25mg或利血平或利血平0.05mg0.05mg第四步第四步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg50mg或利血平或利血平0.1mg0.1mg高血压治疗原则和方案第43页ALLHATALLHAT：药品治疗方案：药品治疗方案ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.;288:2981-2997.血压目标血压目标:140/90高血压治疗原则和方案第44页1.1.首选药品和从小剂量开始首选药品和从小剂量开始上述临床试验选取首选药各不相同，但不论选哪上述临床试验选取首选药各不相同，但不论选哪一类药，第一步均为小剂量。一类药，第一步均为小剂量。JNCVIIJNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症高血压患者（单用或适用），一些含有高危原症高血压患者（单用或适用），一些含有高危原因患者可选取其它类降压药。因患者可选取其它类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗获益主要欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗获益主要源于血压降低本身，所以各种抗高血压药品（利源于血压降低本身，所以各种抗高血压药品（利尿剂、尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB和和ARBARB）均可作为）均可作为首选药，可依据患者详细情况由医师选取。首选药，可依据患者详细情况由医师选取。高血压治疗原则和方案第45页2.分步到达目标血压分步到达目标血压不论分四步还是五步，都表达分阶段联适用药不论分四步还是五步，都表达分阶段联适用药和逐步递增剂量指导思想。和逐步递增剂量指导思想。即使每步间隔时间不等，但间隔期均较长，以即使每步间隔时间不等，但间隔期均较长，以到达平稳降压目标，降低不良反应，提升耐受到达平稳降压目标，降低不良反应，提升耐受性。性。高血压治疗原则和方案第46页3.不一样类别降压药联合应用不一样类别降压药联合应用不一样类别降压药联合，可增强降压效果，降低不一样类别降压药联合，可增强降压效果，降低不良反应发生率。不良反应发生率。JNC VIIJNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与利尿剂均能与受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB或或ARBARB适适用，在降压疗效、降低临床事件发生及耐受性不用，在降压疗效、降低临床事件发生及耐受性不亚于其它药品，而且价格低廉。亚于其它药品，而且价格低廉。JNC VIIJNC VII提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg20/10mmHg以上，初始治疗即应采取两种药品联合治疗，其以上，初始治疗即应采取两种药品联合治疗，其中一类药品是噻嗪类利尿剂。中一类药品是噻嗪类利尿剂。高血压治疗原则和方案第47页不一样抗高血压药品联合方案不一样抗高血压药品联合方案最合理联合方案用粗线条表示最合理联合方案用粗线条表示 该图标明了药品干预试验中证实有效抗高血压药品种类该图标明了药品干预试验中证实有效抗高血压药品种类利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂 ESH-ESC高血压治疗原则和方案第48页4.分步组合药品和滴定剂量分步组合药品和滴定剂量药品组合和剂量滴定可依据临床情况和医师经药品组合和剂量滴定可依据临床情况和医师经验调整，表达了相当灵活性。验调整，表达了相当灵活性。使联适用药更趋于合理，也更能充分发挥联适使联适用药更趋于合理，也更能充分发挥联适用药优势。用药优势。高血压治疗原则和方案第49页5.两种方案差异两种方案差异 主要区分在第二步：主要区分在第二步：采取两种小剂量不一样作用采取两种小剂量不一样作用机制降压药联合；机制降压药联合；采取加大首选药品剂量。采取加大首选药品剂量。WHO-ISHWHO-ISH高血压治疗指南：高血压治疗指南：假如对单一药品有很好反应，但血压未能到达目标，假如对单一药品有很好反应，但血压未能到达目标，应该在能够很好耐受情况下增加该药品剂量。应该在能够很好耐受情况下增加该药品剂量。合理联适用药通常宜加用小剂量第二种降压药（不合理联适用药通常宜加用小剂量第二种降压药（不一样类型），而不是加大第一个药品剂量，目标是一样类型），而不是加大第一个药品剂量，目标是使两种药品都使用小剂量，而尽可能降低不良反应。使两种药品都使用小剂量，而尽可能降低不良反应。高血压治疗原则和方案第50页10周时血压达标者中采取HOT五步法百分比44.26%44.26%39.12%39.12%12.2%12.2%3.92%3.92%0.5%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步第一步+第二步第二步=83.4%高血压治疗原则和方案第51页 尽尽管管临临床床试试验验按按其其研研究究目目标标设设计计干干预预方方法法可可能能有有一一定定不不足足，不不过过取取得得了了良良好好效效果果临临床床试试验验治治疗方案，显然为规范临床治疗含有实用参考价值。疗方案，显然为规范临床治疗含有实用参考价值。然然而而，针针对对高高血血压压治治疗疗方方案案研研究究还还极极少少，有有待待于于循循证证医医学学证证据据，以以及及在在临临床床实实践践中中主主动动地地不不停总结经验。停总结经验。高血压治疗原则和方案第52页谢谢 谢！谢！Thanksvery much高血压治疗原则和方案第53页