高血压的药物治疗.pptx

高血压药品治疗高血压药品治疗高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第1页高血压患者临床评定高血压患者临床评定高血压临床评定是为确定高血压病因、潜在危险大小高血压临床评定是为确定高血压病因、潜在危险大小及适宜治疗办法等采集资料，并做出决定及适宜治疗办法等采集资料，并做出决定 临床评定目标临床评定目标 深入确诊高血压，并了解血压水平深入确诊高血压，并了解血压水平 排除继发性高血压排除继发性高血压 了解有没有可能影响预后和治疗危险原因了解有没有可能影响预后和治疗危险原因 明确患者有没有临床伴随情况明确患者有没有临床伴随情况 明确有没有靶器官损伤及定量预计其程度明确有没有靶器官损伤及定量预计其程度高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第2页高血压患者临床评定高血压患者临床评定1.临床评定资料采集临床评定资料采集2.排除继发性高血压排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级4.明确有没有其它心血管病危险原因明确有没有其它心血管病危险原因5.明确是否存在靶器官损害及并存相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存相关疾病6.确定危险分层及对应处理标准确定危险分层及对应处理标准临床评定流程临床评定流程高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第3页高血压临床评定资料采集内容（一）高血压临床评定资料采集内容（一）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范个个人人史史有有没没有有痛痛风风/哮哮喘喘和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病、性功效异常等病、性功效异常等病史问询病史问询 项项 目目 初级初级 中级中级 高级高级一一般般情情况况年纪、性别年纪、性别发觉高血压时间和既往血压水平发觉高血压时间和既往血压水平是否接收过抗高血压治疗及疗效是否接收过抗高血压治疗及疗效既往抗高血压治疗副作用既往抗高血压治疗副作用家家族族史史高血压高血压早发冠心病和脑卒中早发冠心病和脑卒中糖尿病糖尿病有没有冠心病、脑卒中有没有冠心病、脑卒中有有没没有有糖糖尿尿病病/血血脂脂异异常常/肾肾脏脏疾疾病病/心心衰衰/一一过过性性脑脑缺缺血血/外外周周血血管管病病高血压的药物治疗第4页高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压临床评定资料采集内容（二）高血压临床评定资料采集内容（二）项项 目目初级初级中级中级高级高级病史问询病史问询社会社会心理心理原因原因如有没有压抑、心理抑郁等表现如有没有压抑、心理抑郁等表现生活生活方式方式嗜盐、饮酒、吸烟情况嗜盐、饮酒、吸烟情况豆豆制制品品摄摄入入情情况况、工工作作类类型型、体体力活动及体重增加情况力活动及体重增加情况奶奶类类、鱼鱼类类、新新鲜鲜蔬蔬菜菜水水果果摄摄入入情况情况用药用药史史有有没没有有应应用用可可能能使使血血压压升升高高或或者者干扰抗高血压疗效药品干扰抗高血压疗效药品高血压的药物治疗第5页眼底眼底有没有高血压视网膜病变有没有高血压视网膜病变体格检验体格检验 项项 目目初级初级中级中级高级高级血压血压上臂血压上臂血压双臂血压双臂血压肥胖肥胖目测法目测法体重指数体重指数BMI=体重体重(kg)/身高身高2(m2)腰围腰围心脏心脏心率、心律心率、心律心音、杂音、附加音、心脏大小心音、杂音、附加音、心脏大小高血压临床评定资料采集内容（三）高血压临床评定资料采集内容（三）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第6页高血压眼底病变：高血压眼底病变：I I 级级 视网膜动脉变细，视网膜动脉变细，反光增强反光增强II II 级级 动脉狭窄，动静脉动脉狭窄，动静脉 交叉压迫交叉压迫IIIIII级级 眼底出血，棉絮状眼底出血，棉絮状 渗出渗出IV IV 级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第7页高血压临床评定资料采集内容（四）高血压临床评定资料采集内容（四）项项 目目初级初级中级中级高级高级体格检验体格检验神经神经 系统系统有没有神经系统损害有没有神经系统损害外周外周 血管血管颈颈部部以以及及外外周周动动脉脉（如如双双侧侧肱肱动动脉脉、桡桡动动脉脉、股股动动脉脉、腘腘动动脉脉及及足足背背动动脉脉）搏动情况搏动情况肺脏肺脏有没有干、湿啰音有没有干、湿啰音腹部腹部有有没没有有腹腹主主动动脉脉搏搏动动减减弱弱和和肿肿块块，有有没有腹部血管杂音没有腹部血管杂音高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第8页高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范试验室检验试验室检验 项项 目目初级初级 中级中级高级高级常规常规血常规、尿常规血常规、尿常规生化生化检验检验胆固醇、血糖、尿素氮胆固醇、血糖、尿素氮血血钾钾、钠钠、肌肌酐酐、低低密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、高高密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、甘油三酯、尿酸、肝功效等甘油三酯、尿酸、肝功效等辅助辅助检验检验超声心动图超声心动图心电图心电图高血压临床评定资料采集内容（五）高血压临床评定资料采集内容（五）高血压的药物治疗第9页左心室肥厚标准左心室肥厚标准q 电轴左偏电轴左偏q RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF=2.0mVq RV5+SV1=3.54.0mV,RV5=2.5mVq QRS时间延长时间延长高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第10页以下几个情况应警觉继发性高血压以下几个情况应警觉继发性高血压1.发病年纪小于发病年纪小于30岁岁2.高血压程度严重高血压程度严重(如高血压如高血压3级及以上级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下下肢肢血血压压显显著著低低于于上上肢肢，腹腹主主动动脉脉、股股动动脉脉和和其其下下肢肢动动脉脉搏动减弱或不能触及搏动减弱或不能触及7.降压药品效果差，血压不易控制降压药品效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第11页当怀疑患者为继发性高血压时，当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。应及时转诊。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第12页高血压治疗目标高血压治疗目标血压血压130/80mmHg伴有糖尿病伴有糖尿病120/80mmHg伴有蛋白尿伴有蛋白尿125/75mmHg老人老人140/90mmHg高血压的药物治疗第13页高血压药品治疗标准高血压药品治疗标准8小剂量开始小剂量开始8终生治疗、防止频繁换药终生治疗、防止频繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第14页未到达目标血压值未到达目标血压值未到达目标血压值未到达目标血压值(140/90mmHg)(8080次次/分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8与与利利尿尿剂剂或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，能能够够增增加降压效果及降低副作用。加降压效果及降低副作用。8常见副作用：常见副作用：疲疲劳劳、肢肢体体严严寒寒。可可引引发发糖糖代代谢谢、脂脂质质代代谢紊乱谢紊乱。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第20页受体阻滞剂受体阻滞剂8少见副作用：少见副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。8相对罕见副反应：相对罕见副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功效减退等。高、皮疹、阳萎及性功效减退等。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第21页受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：8用用药药前前心心率率低低于于5555次次/分分、IIII度度或或IIII度度以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞时时，不用不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。8停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可发发生生反反跳跳现现象象，故故在在缺缺血血性性心心脏脏病病及及高高血压治疗中应逐步停用。血压治疗中应逐步停用。8应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂后后心心率率下下降降为为药药品品治治疗疗作作用用，但但若若心心率率低低于于5050次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。8哮喘和周围血管疾病患者禁用哮喘和周围血管疾病患者禁用受体阻滞剂，心功效不全、受体阻滞剂，心功效不全、糖尿病、严重血脂紊乱患者慎用。糖尿病、严重血脂紊乱患者慎用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第22页惯用惯用受体阻滞剂受体阻滞剂药品名称 常见商品名常见商品名惯用剂量（mg),使用方法 阿替洛尔阿替洛尔 氨酰心安氨酰心安 12.5 12.525 q12h25 q12h 美托洛尔美托洛尔 倍他乐克倍他乐克 25 2550 q12h50 q12h 比索洛尔比索洛尔 康可，博苏康可，博苏 2.5 2.510 qd10 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第23页钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8适合用于各种类型高血压患者。适合用于各种类型高血压患者。8尤其适合用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周尤其适合用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害患者。损害患者。8对糖代谢和脂代谢无显著影响。对糖代谢和脂代谢无显著影响。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第24页钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死和和心心功功效效不不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。8非二氢吡啶类不宜与非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂适用。受体阻滞剂适用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第25页 惯用非二氢吡啶类钙拮抗剂惯用非二氢吡啶类钙拮抗剂药品名称 常见商品名常见商品名惯用剂量（mg）,使用方法 地尔硫地尔硫 卓卓 合心爽合心爽 30 3060 q8h60 q8h 缓缓 释释 片片 合贝爽合贝爽 90 q12h 90 q12h 维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片 缓释异搏定缓释异搏定120120240 q12h 240 q12h 240 qd 240 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第26页惯用二氢吡啶类钙拮抗剂惯用二氢吡啶类钙拮抗剂药品名称 常见商品名常见商品名惯用剂量（mg）,使用方法 硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定1020q8h 缓缓 释释 片片长久有效心痛定，伲福达1020q12h 控控 释释 片片 拜新同，欣然拜新同，欣然3060qd 尼群地平尼群地平 舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平10/1020q12h,q8h 尼卡地平尼卡地平 佩尔地平佩尔地平40q12h 非洛地平非洛地平 波波依依定定，康康宝宝得得维维2.510qd 氨氯地平氨氯地平 络活喜络活喜5-10qd 拉西地平拉西地平 乐西平，司乐平乐西平，司乐平46qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第27页血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8ACEIACEI应用临床优点：应用临床优点：有效改进心力衰竭患者预后；有效改进心力衰竭患者预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害进展；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害进展；逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第28页 外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管担心素原血管担心素原血管担心素原血管担心素原血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素II肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶IIIIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素IIII缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI作用机制作用机制作用机制作用机制A.C.E.A.C.E.高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第29页血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）临床应用指征：临床应用指征：1、轻、中度及严重高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功效不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第30页ACEI禁忌证及各项慎用情况妊娠高血压重度血容量降低重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎重度充血性心衰(NYHA4级)肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明肾功不全高血压的药物治疗第31页血管担心素转换酶抑制剂（血管担心素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见副作用为血管神经性水肿最严重而罕见副作用为血管神经性水肿。8使用尤其注意使用尤其注意：低血压反应、高钾血症、肾功效减退。低血压反应、高钾血症、肾功效减退。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第32页惯用惯用ACEIACEI药品名称 常见商品名常见商品名惯用剂量（mg）,使用方法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550q12h,q8h 依那普利依那普利 依那林依那林2.510q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏2.55qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新510qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺1020qd 培哚普利培哚普利 雅施达雅施达48qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第33页血管担心素血管担心素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血血管管担担心心素素受受体体拮拮抗抗剂剂是是较较新新一一类类降降压压药药品品，其适应症与禁忌症同其适应症与禁忌症同ACEIACEI。咳咳嗽嗽发发生生率率低低，适适合合用用于于对对ACEIACEI不不能能耐耐受受患患者者。但但低低血血压压、高高钾钾、肌肌酐酐升升高高等等不不良良反反应应发发生生率率同同ACEIACEI。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第34页 惯用惯用ARBARB药品名称 常见商品名常见商品名惯用剂量（mg），使用方法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚50100qd 缬缬 沙沙 坦坦代代 文文80160qd依贝沙坦依贝沙坦安博维安博维150-300qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第35页ACEI心血管系统:血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏:肾素 水钠潴留肾上腺素:醛固酮 儿茶酚胺脑:交感兴奋 ADH血管担心素原乳糜酶、组织蛋白酶血管担心素血管担心素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACEACEIACEI与与ARBARB作用步骤区分作用步骤区分ARBARB高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第36页受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8有改进脂质代谢异常和糖耐量异常作用。有改进脂质代谢异常和糖耐量异常作用。8减轻前列腺增生患者尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者尿路梗阻症状。8体体位位性性低低血血压压，尤尤多多见见于于老老年年单单纯纯性性收收缩缩期期高高血血压、脑血管病、糖尿病患者。压、脑血管病、糖尿病患者。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第37页受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:8为为预预防防体体位位性性低低血血压压，首首剂剂应应减减半半，并并在在入睡前服用。入睡前服用。8随随疗疗程程延延长长易易产产生生耐耐药药性性，应应依依据据血血压压改改变调整剂量。变调整剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第38页惯用惯用受体阻滞剂受体阻滞剂药品名称常见商品名常见商品名惯用剂量（mg），使用方法哌哌 唑唑 嗪嗪 1-4 1-4，q12h,q8h q12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪高特灵高特灵马沙尼马沙尼 1-10,qd 1-10,qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第39页惯用口服降血压药品惯用口服降血压药品药品种类初初 级级 中中 级级高高 级级利尿剂利尿剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪吲哒帕胺吲哒帕胺 受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯地平、硝苯地平、尼群地平尼群地平长久有效心痛定尼卡地平、氨氯地平、拉西地尼卡地平、氨氯地平、拉西地平、非洛地平平、非洛地平ACEIACEI卡托普利卡托普利、依那普利依那普利西拉普利、苯那普利、培哚普西拉普利、苯那普利、培哚普利、雷米普利等利、雷米普利等 受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪哌唑嗪特拉唑嗪特拉唑嗪ARBARB氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第40页复复 方方 制制 剂剂8优优点点：药药品品正正确确配配伍伍可可到到达达协协同同或或叠叠加加作作用用，增增大大疗疗效效，降降低低每每种种成成份份药药剂剂量量，降降低低副副作作用。用。8缺缺点点：不不适适合合个个体体化化治治疗疗，部部分分复复方方制制剂剂配配伍欠合理，药量和药效关系不易评定。伍欠合理，药量和药效关系不易评定。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第41页惯用复方制剂组分惯用复方制剂组分 8复方降压片复方降压片 利利血血平平-双双肼肼哒哒嗪嗪-双双氢氢氯氯噻噻嗪嗪异异丙丙嗪嗪-氯氯化化钾钾-三硅酸镁三硅酸镁8北京降压北京降压0 0号号双肼哒嗪双肼哒嗪-三氨苯喋啶三氨苯喋啶-利血平利血平-双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第42页药品名称药品名称使用方法使用方法常见副作用常见副作用注意事项注意事项复方降压片复方降压片1-21-2 片片/次，次，q8hq8h；维持；维持剂量为剂量为 1 1片片/次，次，q8hq8h乏力，鼻塞乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。血性疾患者慎用。复方利血平复方利血平氨苯喋啶片氨苯喋啶片（北京降压（北京降压0 0号）号）1 1片，片，qdqd乏力，鼻乏力，鼻塞塞活动性溃疡者禁用；活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓解抑郁患者慎用。心动过缓解抑郁患者慎用。惯用复方制剂惯用复方制剂 高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第43页各类降压药选择参考（一）各类降压药选择参考（一）药 物 种 类适 应 人 群禁 忌 症慎 用 利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功效活跃年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功效不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌梗死后受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损 脂质代谢紊乱高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第45页高血压药品治疗步骤高血压药品治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选选择择一一个个一一线线药药品品，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步到到达达有有效效剂剂量量；或或一一个个复复方方制制剂剂。若若SBPSBP 160mmHg160mmHg或或DBPDBP 100mmHg,100mmHg,能能够够直直接接应应用小剂量二联用药。用小剂量二联用药。第二步：二联用药第二步：二联用药 选选择择二二种种一一线线药药品品适适用用，各各自自从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步到到达达有有效效剂剂量。量。第三步：多联用药第三步：多联用药 选择各种药品，从小剂量开始，逐步到达有效剂量。选择各种药品，从小剂量开始，逐步到达有效剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第46页单药应用方案选择单药应用方案选择8利尿剂利尿剂8-阻滞剂阻滞剂8钙拮抗剂钙拮抗剂8血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂8血管担心素血管担心素受体拮抗剂受体拮抗剂8-阻滞剂阻滞剂选取以下药品中一个选取以下药品中一个高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第47页二联用药方案选择（一）二联用药方案选择（一）加加 用用 利利 尿尿 剂剂 联联 合合 组组 合合示示 例例 优优 点点-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂阿替洛尔阿替洛尔+双氢克尿噻双氢克尿噻 减轻减轻-阻滞剂缩血管作用阻滞剂缩血管作用ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂卡托普利卡托普利+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS阻断作用，预防阻断作用，预防噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱ARB+ARB+利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS阻断作用，预防阻断作用，预防噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂哌唑嗪哌唑嗪+双氢克尿噻双氢克尿噻减轻减轻-阻滞剂肾潴钠作用，阻滞剂肾潴钠作用，加强加强-阻滞剂扩血管作用阻滞剂扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第48页二联用药方案选择（二）二联用药方案选择（二）加加 用用 CCB CCB 联联 合合组组 合合 示示 例例 优优 点点ACEI+CCBACEI+CCB依那普利依那普利+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用ARB+CCBARB+CCB缬沙坦缬沙坦+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用-阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB美托洛尔美托洛尔+硝苯地平控释片硝苯地平控释片减轻减轻-阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用，作用和负性心率作用，增强扩血管作用增强扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第49页多联用药方案选择多联用药方案选择 组组 合合 示示 例例ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+选择性选择性-阻滞剂阻滞剂苯那普利苯那普利+双氢克尿噻双氢克尿噻+阿替洛尔阿替洛尔ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB卡托普利卡托普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+氨氯地平氨氯地平ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+-+CCB+-阻滞剂阻滞剂依那普利依那普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+哌唑嗪哌唑嗪ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB+中枢中枢1 1激动剂激动剂福辛普利福辛普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+可乐定可乐定高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第50页老年人群降压治疗尤其强调平缓降老年人群降压治疗尤其强调平缓降压，应给予长期有效制剂，对可耐受患压，应给予长期有效制剂，对可耐受患者应尽可能降至者应尽可能降至140/90mmHg以下，以下，但舒张压不宜低于但舒张压不宜低于60mmHg。首选：首选：CCB.CCB.利尿剂利尿剂高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范老年高血压老年高血压高血压的药物治疗第51页兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功效不全、冠心病；兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功效不全、冠心病；血压水平应控制在血压水平应控制在130/80mmHg以下。以下。ACEI和和1受体阻滞剂均可提升对胰岛素敏感性，改进糖代谢。这类病人也可选受体阻滞剂均可提升对胰岛素敏感性，改进糖代谢。这类病人也可选取小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪取小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂日）和钙通道阻滞剂。糖糖 尿尿 病病高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第52页应应防防止止血血压压下下降降过过快快和和由由此此引引发发反反射射性性心心率率增增快快，交交感感神神经经激激活活。依依据据情情况况选选择择受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂和和ACEI。AMI后后，除除非非有有禁禁忌忌应应常常规规使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂，ACEI主主要要在在有有收收缩缩功功效效不不全全心心梗梗病病人人获获益益，二二者者各各降降低低血血管管事事件件14。如如受受体体阻阻滞滞剂剂无无效效或或禁禁忌忌，在在不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、非非Q波波MI或或MI不不伴伴有有 心心 功功 效效 不不 全全 者者，可可 选选 取取 异异 搏搏 定定 或或 地地 尔尔 硫硫 卓卓。（但（但DBP不低于不低于60mmHg)。冠冠 心心 病病高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第53页8控制血压对于防治肾脏病变连续进展十分主要。控制血压对于防治肾脏病变连续进展十分主要。8肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功效改变。观察在血压下降时肾功效改变。血肌酐血肌酐2.5mg/dL3mg/dL3mg/dL应停用应停用ACEIACEI，可选择钙拮抗剂、，可选择钙拮抗剂、受体受体阻滞剂、阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。肾肾 脏脏 损损 害害高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第54页纯收缩期性高血压纯收缩期性高血压首选利尿剂，其次为长期有效二氢吡首选利尿剂，其次为长期有效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控硝苯地平控释片释片。老年高血压初始用药剂量应减半老年高血压初始用药剂量应减半。高血压的药物治疗第55页心功效不全小剂量小剂量阻滞剂对一些慢性充血性心力衰竭阻滞剂对一些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低舒张功效不全，但应有益，如射血分数不低舒张功效不全，但应慎重应用。慎重应用。ACEI为首选，有副作用可改用血管担心素为首选，有副作用可改用血管担心素II受体拮抗剂。受体拮抗剂。新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血心脏功效不全病人，在应用伴有心肌缺血心脏功效不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛情况下是安全。、利尿剂或地高辛情况下是安全。高血压的药物治疗第56页 妊妊娠娠高高血血压压指指妊妊娠娠2020周周后后孕孕妇妇发发生生高高血血压压，血血压压140/90mmHg，或或血血压压较较孕孕前前或或孕孕早早期期血血压压升升高高30/15mmHg。最最少少测测量量两两次次血血压压，应应间间隔隔6 6小小时时。若若高高血血压压同同时时伴伴蛋蛋白白尿尿和和/或或水水肿肿则则称称为为妊妊娠娠高高血血压压综综合合症症,重重者者可可发发生生抽抽搐搐甚甚至至死死亡亡。妊妊娠娠高高血血压压综综合合症症孕孕产产妇妇发发生抽搐称为子痫。生抽搐称为子痫。妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第57页8因因妊妊娠娠早早期期血血管管扩扩张张作作用用，在在妊妊娠娠2020周周前前，轻轻度度高高血压患者不需药品治疗。强调低盐饮食。血压患者不需药品治疗。强调低盐饮食。8从从1616周周至至分分娩娩通通常常使使用用较较为为安安全全药药品品包包含含：甲甲基基多多巴巴、受受体体阻阻断断剂剂（如如拉拉贝贝洛洛尔尔）、肼肼苯苯哒哒嗪嗪（短短期、急诊使用）。期、急诊使用）。8使使用用以以下下药药品品时时需需慎慎重重：噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、心心痛痛定定（短期、急诊，能够用于妊娠后期）。（短期、急诊，能够用于妊娠后期）。8禁禁忌忌药药品品包包含含：ACEIACEI和和ARBARB、硝硝普普钠钠、利利血血平平、速速尿尿、硫氮卓酮、维拉帕米。硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第58页8子痫处理标准：子痫处理标准：控制抽搐，及早发觉预防和处理并发症。控制抽搐，及早发觉预防和处理并发症。8惯用方案：惯用方案：硫酸镁硫酸镁1.25-2.5g1.25-2.5g，溶于，溶于10%10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml，静脉缓推，静脉缓推5 5分钟分钟硫酸镁硫酸镁15g15g加入加入5%GS1000ml5%GS1000ml，以，以1 12g/h2g/h速度迟缓滴入。总量速度迟缓滴入。总量25-30g/25-30g/日。日。肼苯哒嗪肼苯哒嗪5mg5mg静注，静注，1-21-2分钟，分钟，2020分钟后可重复，需要时可屡次用；分钟后可重复，需要时可屡次用；2020分钟内可观察到最大疗效。作用时间为分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-86-8小时。静脉输入剂量小时。静脉输入剂量5mg/5mg/小小时，迟缓增加，需要时至时，迟缓增加，需要时至10mg-15mg/10mg-15mg/小时小时 妊娠高血压妊娠高血压高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第59页8高高血血压压急急症症指指血血压压显显著著升升高高伴伴靶靶器器官官损损害害（如如高高血血压压脑脑病病、心心肌肌梗梗死死、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、肺肺水水肿肿、子子痫痫、脑脑卒卒中中、头头部部外外伤伤、致致命命性性动动脉脉出出血血或或主主动动脉脉夹层），需住院并给予主动静脉药品治疗。夹层），需住院并给予主动静脉药品治疗。8高高血血压压亚亚急急症症指指血血压压显显著著升升高高但但不不伴伴靶靶器器官官损损害害，应应马马上上进进行行口口服服抗抗高高血血压压药药品品联联合合治治疗疗，依依据据情情况况采取静脉或口服给药。采取静脉或口服给药。高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第60页(一一)恶性高血压恶性高血压(急进型恶性高血压急进型恶性高血压)约约34中度、重度高血压患者发展为中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压显恶性高血压，发病机制不清楚。血压显著升高，舒张压著升高，舒张压130mmHg。眼底出。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功效不全，可血渗出和视乳头水肿；肾功效不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重造成死亡。出现脑卒中或心力衰竭，严重造成死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。则称为急进型高血压。高血压的药物治疗第61页(一一)恶性高血压恶性高血压(急进型恶性高血压急进型恶性高血压)约约34中度、重度高血压患者发展为中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压显恶性高血压，发病机制不清楚。血压显著升高，著升高，舒张压舒张压130mmHg。眼底出。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功效不全，可血渗出和视乳头水肿；肾功效不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重造成死亡。出现脑卒中或心力衰竭，严重造成死亡。有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。则称为急进型高血压。高血压的药物治疗第62页（三）高血压脑病（三）高血压脑病血压突然或短期内显著升高，突破脑血血压突然或短期内显著升高，突破脑血管本身保护机制，脑灌注过多，液体渗管本身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引发脑水肿，表现为中枢神经功效障出引发脑水肿，表现为中枢神经功效障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。迷。高血压的药物治疗第63页高血压急症处理高血压急症处理以静脉给予降压药最为适宜。以静脉给予降压药最为适宜。最初目最初目标标是在是在数分钟数分钟-2小时内小时内使平均动脉压下使平均动脉压下降降不超出不超出25，以后，以后26小时小时使血压降使血压降至至160100mmHg，防止血压下降过快、，防止血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。过猛而加重心、脑和肾脏缺血。高血压的药物治疗第64页高血压急症处理高血压急症处理以静脉给予降压药最为适宜。以静脉给予降压药最为适宜。最初目最初目标标是在是在数分钟数分钟-2小时内小时内使平均动脉压下使平均动脉压下降降不超出不超出25，以后，以后26小时小时使血压降使血压降至至160100mmHg，防止血压下降过快、，防止血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。过猛而加重心、脑和肾脏缺血。高血压的药物治疗第65页降压办法快速安全和有效降压快速安全和有效降压普通需依据治疗前血压水平，使收缩压下降普通需依据治疗前血压水平，使收缩压下降5080mmHg，舒张压下降，舒张压下降3050mmHg为宜。或使为宜。或使病人血压降至病人血压降至14015090-100mmHg较为安全。较为安全。正常人平均动脉压降至正常人平均动脉压降至60mmHg时，可出现显著时，可出现显著缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降120mmHg时即可出现靶器官损害。尤其是老年性高时即可出现靶器官损害。尤其是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过分降低血压会血压患者，血管顺应性较差，过快、过分降低血压会造成心、脑、肾和视网膜血流量急剧降低，而引发失造成心、脑、肾和视网膜血流量急剧降低，而引发失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。所以，降压明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。所以，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。高血压的药物治疗第66页高血压急症注射用降压药高血压急症注射用降压药药品名称药品名称剂量剂量 起效起效连续连续不良反应不良反应硝硝 普普 钠钠0.25-10马上马上1-2分分恶心，呕吐，肌恶心，呕吐，肌（g/kg/min）颤，出汗颤，出汗静滴静滴硝酸甘油硝酸甘油1-6mg/h静滴静滴5分分30分分低血压、心动过低血压、心动过 速、潮红速、潮红酚妥拉明酚妥拉明2.5-5mg静推静推，1-2分分 3-10分分心动过速，头痛心动过速，头痛，必要时重复必要时重复潮红潮红40%硫酸镁硫酸镁10-20ml1分分 2-12小时小时低血压、呼吸抑低血压、呼吸抑深部肌注深部肌注制等制等乌拉地尔乌拉地尔12.5-25mg，静推静推马上马上低血压、头痛低血压、头痛高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压的药物治疗第67页二、老年人高血压60岁以上老年人中岁以上老年人中4060有高血压，其有高血压，其中二分之一是纯收缩期高血压。中二分之一是纯收缩期高血压。在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。心血管事件。最近研究证实，脉压差可能是一个更加好最近研究证实，脉压差可能是一个更加好预测指标。预测指标。老年人高血压普通为原发性，但应注意肾老年人高血压普通为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化造成高血压和原发性醛固血管动脉粥样硬化造成高血压和原发性醛固酮增多症。酮增多症。高血压的药物治疗第68页二、老年人高血压60岁以上老年人中岁以上老年人中4060有高血压，其有