腹膜透析护理查房.pptx

疑难病例查房疑难病例查房腹膜透析护理查房第1页1、学习腹透置管相关知识2、掌握腹透患者护理3、讨论腹透并发症护理干预查房目标查房目标腹膜透析护理查房第2页目录目录基本资料及相关病史基本资料及相关病史1辅助检验辅助检验2病程改变及治疗病程改变及治疗3护理诊疗及护理办法护理诊疗及护理办法4知识链接及讨论知识链接及讨论5腹膜透析护理查房第3页基本资料患者：谢惠莉；女；60岁；-08-04入院主诉：双下肢水肿间作26年；体格检验：T:36.3 P:68次/分 R:20次/分 BP:155/87mmHg；Barthel评分：100分。腹膜透析护理查房第4页诊疗中医诊疗：肾衰病西医诊疗：1.慢性肾衰竭(肾衰竭期)2.高血压2级（极高危）3.甲状腺结节腹膜透析护理查房第5页现病史患者腰酸乏力，纳食不香，双下肢轻度凹陷性水肿，小便泡沫多，夜寐不佳。腹膜透析护理查房第6页既往史“高血压”病史16年，口服“络活喜”控制血压，血压控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹参滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、胆结石、胃溃疡、急性胰腺炎，消化道出血”病史。腹膜透析护理查房第7页老年、肾气日亏老年、肾气日亏病位、病性病位、病性辩证辩证气虚气虚湿瘀阻滞湿瘀阻滞 肾为腰府，瘀湿阻滞腰府，故见腰部酸痛乏力。气虚不足，推进无力，津液不行，聚而为湿，湿瘀并见舌质紫暗，舌苔白腻；肾虚水泛本病总属脾肾气虚，湿瘀内阻1 12 23 34 45 5脾、肾，以肾为主 本虚标实，虚实夹杂。久病正虚，脾肾渐亏中医辨证腹膜透析护理查房第8页辅助检验肾功效：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功效：总蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接胆红素0.8umol/L血常规+超敏C反应蛋白：红细胞计数3.46*1012/L，血红蛋白96g/L肾、输尿管彩超：双侧肾脏囊肿腹膜透析护理查房第9页用药治疗口服药口服药：保肾片 泄浊解毒骨化三醇硫酸氢氯吡格雷复方酮酸调整钙磷代谢扩冠补充氨基酸美托洛尔缓释片硝苯地平控释片多沙唑嗪片 控制血压静脉用药：静脉用药：肾康注射液 益肾泄浊 托拉塞米注射液利尿消肿 腹膜透析护理查房第10页中医治疗穴位敷贴：穴位敷贴：肾衰方肾衰方耳穴埋籽：耳穴埋籽：心、肾、心、肾、神门、脑神门、脑中药口服中药口服中药熏中药熏洗洗腹膜透析护理查房第11页贴贴敷敷疗疗法法 附片20g 川芎20g 降香20g 冰片20g 三七20g 茵陈20g 杜仲10g 苏叶20g 生大黄10g透骨草30g 六月雪30g选穴：双侧肾俞、关元、气海选穴：双侧肾俞、关元、气海功效：温肾通络，活血泻浊功效：温肾通络，活血泻浊肾衰方肾衰方组成组成腹膜透析护理查房第12页中药口服中药口服组成：组成：金银花金银花 连翘连翘 防风防风 杏仁杏仁桔梗桔梗 瓜蒌仁瓜蒌仁 生黄芪生黄芪 怀牛膝怀牛膝槲寄生槲寄生 炒白术炒白术 炒当归炒当归 石韦石韦枳壳枳壳 郁金郁金 土茯苓土茯苓 六月雪六月雪红花红花 桃仁桃仁 制大黄制大黄 泽泻泽泻功效：功效：清热解毒、补气、清热解毒、补气、活血化瘀活血化瘀腹膜透析护理查房第13页病程改变及治疗8月4日8月6日患者血钾6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米静推利尿降钾碳酸氢钠静滴碱化尿液患者血钾6.08mmol/L急诊插管血液透析治疗8月15日患者病情稳定腹膜透析置管置入术腹膜透析护理查房第14页病程改变及治疗9月3日9月5日患者腹透处伤口拆线腹膜透析，出液不畅患者胸闷心慌，不能平卧，胸腔积液停顿腹透，床边CRRT9月15日腹透、血透交替进行患者腹透仍不顺畅腹膜透析护理查房第15页护理诊疗体液过多：与低蛋白血症致水体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留相关。钠潴留相关。活动无耐力：与贫血相关。活动无耐力：与贫血相关。营养失调：低于机体需要量 与蛋白消耗过多、摄入不足相关。有感染危险：与血透插管透析、有感染危险：与血透插管透析、腹透管置入等相关。腹透管置入等相关。01020304腹膜透析护理查房第16页护理诊疗睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与环境改变相关与环境改变相关.知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识与缺乏疾病相关知识相关相关.焦虑：与病情重复，病程长相焦虑：与病情重复，病程长相关。关。潜在并发症：水、电解质、酸潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。碱平衡失调，心力衰竭。05060708腹膜透析护理查房第17页护理办法观察水肿部位、范围、程度、体重、生命体征，监测并统计尿量。眼睑、面部水肿时枕头应稍高些，经常改换体位，适当抬高低肢。限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂，并观察疗效。卧床休息，适当活动。1、体液过多：、体液过多：与低蛋白血症致水钠潴留与低蛋白血症致水钠潴留相关。相关。腹膜透析护理查房第18页护理办法定时利用Barthel评分评定患者动态情况。充分休息并加强生活护理。指导患者按揉肾俞、腰阳关穴，以疏通经络。纠正和去除造成活动无耐力原因，如遵医嘱应用促红细胞生成素，并观察用药疗效及不良反应。2、活动无耐力：与贫血相关、活动无耐力：与贫血相关。腹膜透析护理查房第19页护理办法宜低盐饮食，指导其进食蛋白质为1.2-1.3g/kg.d，以优质蛋白为主，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等。提供足够热量，以降低体内蛋白质消耗。如：麦淀粉、藕粉、薯类等。改进病人食欲：提供色香味俱全食物，进食环境舒适整齐，少许多餐，适当进食食疗方：冬瓜煲黑鱼。监测营养情况：白蛋白、血红蛋白等。3、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消、营养失调：低于机体需要量：与蛋白消耗过多、摄入不足相关。耗过多、摄入不足相关。腹膜透析护理查房第20页护理办法监测病人有没有体温升高。严格无菌操作，右颈静脉置管处及腹透置管处按时换药，观察动静脉内瘘伤口情况。天天用温水擦洗皮肤，以促进血液循环，严防皮肤破损引发感染。保持病室通风通畅，降低探视次数。4、有感染危险：与血透插管透析、腹透、有感染危险：与血透插管透析、腹透管置入等相关。管置入等相关。腹膜透析护理查房第21页护理办法降低引发失眠原因，提供平静舒适环境。指导患者睡前使用放松技术，比如音乐疗法、迟缓呼吸等；睡前防止情绪兴奋，勿饮用浓茶；热水泡脚。与耳穴压豆，取心、肾、神门等，指导其每日按压3-4次，强调睡前按压效果更加好。5、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与环境改变相关与环境改变相关腹膜透析护理查房第22页护理办法向患者讲解疾病相关知识，并发放健康教育材料，包含饮食、颈静脉置管、腹透管维护等等。6、知识缺乏、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识相关与缺乏疾病相关知识相关腹膜透析护理查房第23页护理办法抚慰患者不良情绪，了解患者。指导病人家眷参加病人护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定主动情绪状态。7、焦虑：与病情重复，病程长相关。、焦虑：与病情重复，病程长相关。腹膜透析护理查房第24页护理办法8、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失、潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调，心力衰竭。调，心力衰竭。监测生命体征，如有异常，及时汇报医生，给予处理。重视病人主诉，观察有没有胸闷气喘等情况。监测试验室检验，比如：肝肾功效等生化指标。指导患者患者大便通畅，大便勿怒责。腹膜透析护理查房第25页知识链接腹膜透析导管相关并发症腹膜透析护理查房第26页患者选择手术技巧 导管并发症处理 合理选择腹透导管腹膜透析护理查房第27页 患者选择（不适合）患者选择（不适合）屡次腹部手术者屡次腹部手术者腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾是否有疝气是否有疝气腹腔内有炎症病灶腹腔内有炎症病灶重复腹腔感染者重复腹腔感染者严重肺功效不全严重肺功效不全腹膜透析护理查房第28页腹透导管选择腹膜透析护理查房第29页Tenckhoff直管内径2.6mm，外径5mm硅胶管，有12个1cm长毛质涤纶袖套，腹腔末端10cm导管上有直径0.5mm侧孔60个。注入液体轻易，但在排出时，因为导管侧孔吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引发透出液流出障碍。腹膜透析护理查房第30页末端呈蜷曲型，腹腔末端18.5cm导管上有直径0.5mm侧孔110个。Tenckhoff卷曲管导管末端呈蜷曲型，一定程度上预防网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。腹膜透析护理查房第31页鹅颈管两个涤纶套之间有一个永久性V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下。降低隧道口和隧道感染机会，也可防止涤纶套脱出皮外。腹膜透析护理查房第32页内侧：脐下2cm外出口：耻骨联合上10cm，左侧旁开2cm。出口向下病人取坐位，出口防止脂肪堆积及皮带压迫处腹膜透析置管：切口选择腹膜透析护理查房第33页出血出血疼痛疼痛渗漏渗漏堵塞堵塞腹膜炎腹膜炎导管移位导管移位腹膜透析置管并发症腹膜透析护理查房第34页1、出血 原因 功效障碍使用抗凝药术中不慎损伤腹壁动脉及其分支女性月经期血液渗透至腹腔腹膜透析护理查房第35页预防与处理术前评定凝血功效，并停用抗凝药术后有出血使用止血药手术中防止损伤腹壁血管伤口或出口处出血可压迫止血血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗出血量大时外科止血如于月经期出血相关，会自行好转，不需处理。腹膜透析护理查房第36页2、疼痛原因：（1）腹膜炎：细菌性或化学性（2）换液时疼痛：出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置位置：置管过深大网膜吸附到导管上腹膜透析护理查房第37页处理调整温度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氢盐腹透液选取卷曲管防止腹透管置入过深必要时腹透液中加入利多卡因5ml腹膜透析护理查房第38页3、渗漏 部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺点手术时荷包结扎不紧手术后合并有造成腹腔压力增高原因老年、肥胖、糖尿病和长久应用类固醇药品而造成腹壁松弛患者腹膜透析护理查房第39页临床表现 腹膜透析流出量降低伴体重增加（与超滤衰竭判别）腹壁不足隆起水肿或皮下积液导管周围渗漏CT或磁共振有利于明确诊疗渗漏部位腹膜透析护理查房第40页预防：手术时荷包结扎紧密置管后休息1-2周开始透析如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析防止术后猛烈咳嗽、负重、屏气等治疗：暂停腹透，或小剂量透析。连续渗漏可外科原位修补或导管更换腹膜透析护理查房第41页4、堵塞 单向堵塞肠蠕动减弱，功效性引流障碍透析管移位，导管不在最低位大网膜缠绕透析管透析管侧孔脂肪或网膜填塞双向堵塞透析管受压、扭曲皮下隧道内透析管堵塞管道被血块、纤维蛋白块、脂肪球堵塞腹膜透析护理查房第42页术后导管堵塞原因和预防治疗办法腹膜透析护理查房第43页5、腹膜炎原因接触感染时最主要原因外出口感染蔓延肠道感染G-真菌感染 腹膜透析护理查房第44页腹腔病因菌侵入路径腹膜透析护理查房第45页预防教会患者正确操作严格教会患者无菌技术，尽可能降低腹透液加药操作针对病人感染步骤重复进行培训置管时选择适当出口外出口护理侵入性操作时如拔牙、做内窥镜使用抗生素腹膜透析护理查房第46页6、移位腹膜透析护理查房第47页原因1 腹膜炎 因为发生腹膜炎，轻易诱导大网膜包裹腹膜析管使腹透管位置发生改变，出现腹膜透析漂管。2 腹泻 腹泻后肠蠕动增加，腹透管位置会伴随肠蠕动而发生改变。腹膜透析护理查房第48页3 夜间卧床姿势不良 若夜间卧床休息时翻身动作过大、过频繁，腹透管位置也会伴随腹腔内腹透液流动而发生改变。4 猛烈运动 过于猛烈运动会使腹腔内腹膜透析液产生流动，腹透管位置也会伴随腹腔内腹透液流动而发生改变。腹膜透析护理查房第49页办法非手术复位手术复位腹膜透析护理查房第50页非手术复位 1重力复位(1)踮脚法:适合用于体力较差者,患者穿平跟鞋,双手叉腰,脚尖踮起后下蹬,如此重复进行。(2)跳高法:适合用于体力好者,患者站在一个半米余高台子上,向高向下跳,重复进行。2手法复位(1)触摸法:适合用于腹壁较薄者,术者在患者右侧,双手重合,右手在下,双手随患者深呼吸,逐步用力触摸腹透管,并向下拔动。(2)震动法:适合用于腹壁厚者,术者在患者右侧,右手四指并拢,与腹壁呈45,置于腹透管右侧,间歇向下冲击腹壁,左手垂直置于右手协肋上推。3导丝引导法假如上述方法不能改进腹透管移位,可用一根无菌导丝沿腹透管内壁进入腹腔,用力向下拔腹透管下段。腹膜透析护理查房第51页讨论1、该患者饮食注意事项2、腹透管并发症护理干预有哪些？腹膜透析护理查房第52页感激聆听！腹膜透析护理查房第53页