膀胱疾病医学知识培训专家讲座.pptx

第二十二章膀胱疾病第二十二章膀胱疾病膀胱疾病医学知识培训第1页第一节解剖概要第一节解剖概要 膀胱为锥体形囊状肌性器官，是一个贮存尿液及排泄尿液器官，容量为300500ml，位于盆腔前部，属于腹膜外器官，婴儿膀胱较高，上缘位于腹部。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。膀胱分为底部、体部、尖部和颈部四部分。膀胱内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。膀胱角形区位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间，是易发膀胱肿瘤和炎症区域。膀胱壁由四层组织组成，由内向外为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维组成，称为逼尿肌。逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，预防尿液自膀胱漏出（图22-1）。膀胱疾病医学知识培训第2页第二节检验方法第二节检验方法 经腹探测时，在检验前饮水以充盈膀胱，插导尿管者应先将导尿管出口卡住，待膀胱充盈后探测，或经过导尿管注入生理盐水充盈膀胱后检验。如测残余尿，则在排尿后马上测量。膀胱疾病医学知识培训第3页第三节正常声像图第三节正常声像图 正常膀胱因为充盈程度不一样，形态存在差异。充盈良好时声像图为轮廓清楚、内壁光滑液性暗区，后壁展现明亮带状回声，前壁因为混响效应，没有后壁显示清楚（图22-2）。膀胱内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。在三角区可显示双侧输尿管开口和尿道出口。往往能够看到输尿管间歇性喷尿现象。膀胱壁厚度与膀胱充盈状态相关，充盈时较薄，排空时较厚。膀胱疾病医学知识培训第4页第四节膀胱肿瘤第四节膀胱肿瘤【概述】【概述】良性肿瘤主要为膀胱移行细胞乳头状瘤（transitional cell papilloma），可发生于膀胱黏膜任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性乳头状癌难以区分。真正良性乳头状瘤极少见，在膀胱乳头状肿瘤中仅占12。膀胱其它良性肿瘤如腺瘤、嗜铬细胞瘤和平肌瘤均罕见。膀胱疾病医学知识培训第5页第四节膀胱肿瘤第四节膀胱肿瘤 膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见，多发生于4060岁之间，男性比女性高3倍。膀胱癌多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱黏膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱黏膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高肿瘤多无蒂，基底宽，突出于黏膜表面，并向壁内作不一样程度浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱黏膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于黏膜内，但多数浸润至黏膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。依据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性。其中以移行细胞癌最常见，约占膀胱癌90，腺癌极少见。膀胱疾病医学知识培训第6页第四节膀胱肿瘤第四节膀胱肿瘤1.1.临床表现临床表现各种膀胱肿瘤最常见症状为无痛性血尿。肿瘤侵犯膀胱壁，刺激膀胱黏膜及并发感染时可引发尿频、尿急和疼痛。肿瘤如阻塞输尿管开口可引发肾盂肾炎、肾盂积水，甚至肾盂积脓。2.转移膀胱癌主要经过淋巴道转移到局部淋巴结，并常侵犯子宫旁、髂动脉旁和主动脉旁淋巴结。晚期可发生血行转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。膀胱疾病医学知识培训第7页第四节膀胱肿瘤第四节膀胱肿瘤【声像图特点】【声像图特点】在膀胱暗区内见团块状回声，多位于三角区和侧壁，其大小随肿瘤大小而异。小于0.5cm 膀胱肿瘤，超声易遗漏。肿瘤普通为中等强度，后无声影，不随体位改变而移动。少数表面有钙质沉积，肿瘤表面回声较明亮，可伴轻度声影。肿瘤较大者几乎充满整个膀胱，仅在部分区域可见少许液性暗区。彩色多普勒可显示彩色血流由基底部进入肿瘤体内（图22-3）。肿瘤附着部膀胱壁轮廓是否完整，可大致判断肿瘤对膀胱壁是否浸润和浸润深度。膀胱壁无浸润，其轮廓明亮整齐、完整。如膀胱壁局部不完整，增厚或结构不清，则提醒肿瘤对膀胱壁肌层浸润。膀胱乳头状瘤，呈菜花样或海藻样向腔内凸出，有蒂者可随体位改变而漂动。膀胱疾病医学知识培训第8页第五节膀胱结石第五节膀胱结石【概述】【概述】膀胱结石多为原发性，在膀胱内形成，体积较大，为单个性，呈卵圆形。少数为肾结石经输尿管落入膀胱内，体积较小。主要症状是：尿频、尿痛、排尿中止和血尿等。膀胱疾病医学知识培训第9页第五节膀胱结石第五节膀胱结石【声像图特点】【声像图特点】充盈尿液膀胱腔内见有强回声斑，原发性结石体积较大，输尿管落入结石体积较小。强回声斑后伴声影，可随体位改变而移动（图22-4）。膀胱手术缝线可形成结石，可呈吊灯状悬挂在膀胱前壁，体位改变时结石声像图可呈钟摆样移动。缝线结石需与膀胱占位表面钙盐沉积相判别，后者钙化后方可见实性低回声，改变体位时不出现摆动，彩色多普勒基底部可见血流进入。膀胱疾病医学知识培训第10页第六节膀胱异物第六节膀胱异物【概述】【概述】膀胱异物包含导管、缝线、子弹头、蜡块、发卡、电线等，多为患者由尿道自己放入，少数为医源性，节育器有时穿透子宫肌层和膀胱壁进入膀胱内。膀胱疾病医学知识培训第11页第六节膀胱异物第六节膀胱异物【声像图特点】【声像图特点】膀胱异物回声强弱和声像图形态以及声影有没有，完全取决于异物性质。金属异物都有点状或团块回声，并伴有“彗星尾”征；线条状异物在盘曲时切面为多个点状回声，有时可见线条样回声。实时超声可见异物在膀胱内移动情况。膀胱疾病医学知识培训第12页第七节膀胱结核第七节膀胱结核【概述】【概述】膀胱结核多继发于肾结核，少数由前列腺结核或精囊结核直接蔓延所致。起初膀胱黏膜充血发红呈炎症改变，以后发生溃疡，并向肌层扩展，形成肉芽肿或纤维化，输尿管口发生狭窄，引发上尿路积水。待膀胱结核深入发展，广泛纤维化时，可形成挛缩性膀胱，轻易不足50ml。膀胱结核溃疡向深层发展，可穿透膀胱壁，形成膀胱-直肠瘘或膀胱-阴道瘘。肾结核多见于青壮年，男性比女性多一倍左右，儿童和老人较少，儿童大部分在10岁以上。临床表现：取决于膀胱结核严重程度。早期膀胱结核并不引发症状，不过尿中可发觉结核杆菌，影像学检验也不能发觉任何改变。经典症状有尿频、尿急、血尿、脓尿以及低热等结核感染全身症状。膀胱疾病医学知识培训第13页第七节膀胱结核第七节膀胱结核【声像图特点】【声像图特点】早期超声无异常发觉。发生纤维组织广泛增生后，膀胱壁增厚，大于3mm，内膜毛糙，回声增强，有时可见钙化强回声斑。病变深入发展发生挛缩，膀胱壁增厚更显著，内径显著缩小，饮水后不能扩张，内透声差，可见絮点状回声沉积。累及输尿管开口时可出现肾、输尿管积水。检验其它部位可见肾结核或前列腺结核、精囊腺结核等表现。膀胱疾病医学知识培训第14页第八节腺性膀胱炎第八节腺性膀胱炎【概述】【概述】腺性膀胱炎是1899年Stoerk首先描述一个膀胱黏膜增生性病变。最常累及膀胱颈和三角区，亦可累及全膀胱黏膜，是慢性膀胱炎中一个特殊类型。腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性非肿瘤性病变，病因当前仍不清楚，该病发生可能与膀胱慢性炎症、结石、梗阻、神经源性膀胱、膀胱外翻等原发病相关，膀胱黏膜受长久慢性炎症刺激，上皮增生首先形成上皮芽，上皮体积不停增大，与表面黏膜连续上皮愈来愈少，以致完全脱离而在固有层内形成腺腔，并可因为上皮细胞分泌黏液形成含有黏液腺体，即膀胱黏膜上皮腺性化生腺性膀胱炎。因为上皮细胞分泌物不停增多和淤积，致腺腔逐步扩大而形成小囊肿，即囊性膀胱炎。膀胱黏膜上皮以上一系列病理改变过程决定了腺性膀胱炎声像图表现特征。当前多数人认为是癌前病变。当前研究认为腺性膀胱炎是一个增生与化生同时存在病变。腺性膀胱炎好发于膀胱三角区和膀胱颈部。临床多表现为尿频、尿急、尿痛及无痛性血尿或镜下血尿。膀胱疾病医学知识培训第15页第八节腺性膀胱炎第八节腺性膀胱炎【声像图特点】【声像图特点】膀胱壁弥漫性或节段增厚伴局部突起，多位于三角区和膀胱颈部，有时膀胱壁内可见小液性暗区(图22-5)，基底部或隆起内有血流信号。可将其分为五型：1.孤立结节型表现为膀胱三角区壁呈结节状向膀胱腔方向隆起，基底较宽，局部膀胱壁连续。表面光滑或呈细锯齿样。2.多发乳头型表现为膀胱三角区及周围壁呈多个乳头状或指状向膀胱腔方向隆起，隆起部分呈较强回声，基底较窄，局部膀胱壁连续。膀胱疾病医学知识培训第16页第八节腺性膀胱炎第八节腺性膀胱炎3.节段增厚型膀胱壁节段性(主要在膀胱三角区)增厚，增厚部分回声较均匀，表面稍粗糙，局部膀胱壁连续，黏膜下层能够分辨。4.弥漫增厚型膀胱壁弥漫性增厚、连续，增厚部分回声较均匀，以等回声为主，内部可见多个小无回声区。5.混合型表现为膀胱壁在弥漫性或节段性增厚基础上合并有乳头状突起物。其它表现：弥漫增厚型膀胱腔可缩小，输尿管入口受累时可伴双肾积水。CDFI显示：腺性膀胱炎病变部位血流稀少，多为静脉频谱，弥漫增厚型腺性膀胱炎显示基底部与膀胱壁平行呈星点状红色或蓝色单色血流。膀胱疾病医学知识培训第17页第九节神经源性膀胱第九节神经源性膀胱【概述】【概述】正常膀胱功效实现依赖于躯体神经和自主神经运动与感觉成份相互协调。控制排尿功效中枢神经系统或周围神经受到损害而引发膀胱功效障碍称为神经源性膀胱。病因包含：脊髓损害，如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变。脊髓以上损害，如颅脑损伤、脑血管疾病等。外周神经损害，如糖尿病、盆腔广泛手术等。药品作用，患者应用对交感、副交感神经功效有影响药品，如普鲁本辛（溴丙胺太林）、阿托品以及降血压、脱敏、抗组胺等药品，均可影响排尿中枢神经。国际上多依据膀胱功效障碍类型分成两类：膀胱疾病医学知识培训第18页第九节神经源性膀胱第九节神经源性膀胱1.逼尿肌反射亢进逼尿肌对刺激有反射亢进现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌功效障碍，多为骶髓排尿中枢以上损害引发。含有以下特征：膀胱容量降低，不自主逼尿肌收缩，排尿时膀胱内高压，膀胱壁显著肥大。临床主要表现为不自主排尿造成尿失禁(冲动性尿失禁)，这种排尿是经常、自发、不充分。膀胱疾病医学知识培训第19页第九节神经源性膀胱第九节神经源性膀胱2.逼尿肌无反射逼尿肌对刺激无反射或反射减退，在测量膀胱内压时不出现无抑制性逼尿肌收缩，可伴或不伴尿道括约肌功效障碍，多为骶髓排尿中枢或以下损害引发。含有以下特征：大膀胱容量，缺乏自主逼尿肌收缩，膀胱内低压力，轻度膀胱壁小梁形成(肥大)。临床主要表现为尿潴留和充盈性尿失禁，男性患者出现阳痿。可发生伴有肾脏损害膀胱输尿管反流，慢性患者常发生尿路感染及尿路结石。膀胱疾病医学知识培训第20页第九节神经源性膀胱第九节神经源性膀胱【声像图特点】【声像图特点】1.逼尿肌反射亢进型膀胱容积减小，横切面呈圆形，纵切面呈梭形或椭圆形。膀胱壁增厚，内膜粗糙，有较粗大小梁形成，常合并多个膀胱憩室。膀胱颈部扩张呈漏斗状。排尿后无残余尿或有少许残余尿，普通小于100ml。肾脏无积水表现。膀胱疾病医学知识培训第21页第九节神经源性膀胱第九节神经源性膀胱2.逼尿肌无反射型膀胱容积最大，横切面呈圆形，纵切面呈椭圆形或圆形，膀胱上界较高。膀胱壁相对较薄，内膜毛糙，有时可见小梁、小室形成。排尿后膀胱上界改变不大。膀胱残余尿量显著增多，普通大于500ml。膀胱颈部无异常，双肾多合并积水（图22-6）。膀胱疾病医学知识培训第22页第十节膀胱憩室第十节膀胱憩室【概述】【概述】膀胱憩室有先天性和后天性两种，后天性多为前列腺增生引发，有单发也有多发，其大小悬殊很大。临床表现为连续性尿路感染，有终未脓尿，常伴下尿路梗阻和结石形成。膀胱疾病医学知识培训第23页第十节膀胱憩室第十节膀胱憩室【声像图特点】【声像图特点】在膀胱侧面、后面或上方见到一个囊状暗区，壁薄光滑，与膀胱相通，膀胱充盈时体积增大，排尿后体积缩小。憩室内有感染时，壁毛糙，内可见到暗区内有点状回声漂动。憩室内有结石时，可见强回声团斑，后伴声影（图22-7）。膀胱疾病医学知识培训第24页第十一节膀胱疾病超声汇报范例第十一节膀胱疾病超声汇报范例一、膀胱结石一、膀胱结石1.超声表现膀胱充盈好，壁不厚，内壁尚光滑，其内可见一1.9cm1.7cm强回声团，其后伴声影，可随体位改变而移动。2.超声提醒膀胱结石。膀胱疾病医学知识培训第25页第十一节膀胱疾病超声汇报范例第十一节膀胱疾病超声汇报范例二、膀胱实性占位病变二、膀胱实性占位病变1.超声表现膀胱充盈可，左侧壁可见一菜花样略强回声团，大小约3.2cm3.1cm，边界尚清，不规整，其内回声不均匀。CDFI：可见少许血流信号。2.超声提醒膀胱实性占位病变，考虑膀胱癌。膀胱疾病医学知识培训第26页