18心血管系统疾病的临床用药.pptx

临床药理学临床药理学临床药理学 第第 5 5 版版主主 编编 李李 俊俊第十八章 心血管系统疾病的临床用药 3 3目 录 第1节 抗高血压药的临床应用 第2节 心绞痛的临床用药 第3节 心律失常的临床用药 第4节 心力衰竭的临床用药 第5节 动脉粥样硬化的临床用药4 4 目前在世界范围内大约有10余亿人患高血压病；我国有将近2.0亿高血压患者，已成为了高血压病大国。流行病学第1节 抗高血压药的临床应用5 5流行病学 发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见 如美国高血压总患病率为31.3%英国3564岁的患病率为42%6 6患病率明显上升 特点：从南方到北方，患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异 危险因素：最主要为高钠低钾膳食,超重和肥胖成为又一重要危险因素知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%、10%我国人群高血压流行情况20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南7 7三高三高高发病率、高致残率、高死亡率高发病率、高致残率、高死亡率三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率 三不三不不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药高血压病流行现状8 8定义：高血压病是“一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管(CV)综合征”。分类：按有无高血压性心血管病标记物、靶器官损伤证据，分为正常、1期、2期及3期分期分级分期单纯靶器官损伤心血管整体风险病生理进程J Clin Hypertens.2009,11:611J Clin Hypertens.2009,11:611概述9 9高血压水平定义和分类类类 别别收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)1201201201201391391401401401401591591601601791791801801401408080808089899090909099991001001091091101109090注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）2 2级高血压（中度）级高血压（中度）3 3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压2010中国高血压防治指南1010原发性高血压，约占90%，病因未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调所致。继发性高血压，约占5%10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠，或因药物所致等。高血压分类1111高血压持续进展，心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭，同时引起小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，使血压进一步升高，累及脑、心、肾等主要器官，最终可导致冠心病，心功不全，肾功能不全和脑卒中。高血压的危害1212平均动脉血压（平均动脉血压（BPBP）=心排血量（心排血量（COCO）总外周阻力（总外周阻力（PRPR）总外周阻力：总外周阻力：阻力小动脉结构改变阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性（大动脉）降低血管壁顺应性（大动脉）降低 血管舒缩状态血管舒缩状态 心排血量：心排血量：血容量、心率、心肌收缩力血容量、心率、心肌收缩力血压的形成1313血压的神经调节 （1）压力感受性反射 （2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感 （3）中枢缺血反应1414血压的体液调节 （1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 （2）精氨酸加压素 （3）内皮衍生性舒张因子 （4）内皮素 （5）缓激酞和血管舒张素 （6）心钠素 肾素对血压的调节1515抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药受体阻断药减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药受体阻断药 降低血容量（减少心排出量）1616 肾素-血管紧张素系统抑制药 钙通道阻滞药 交感神经阻断药 利尿药 血管舒张药 各类药物均有其不同的药理作用特点抗高血压药物的分类1717 常用抗高血压药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）ACEI降低血压而不引起心率增加，还能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能。对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。预防或逆转肾小球基底膜的糖化有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者延缓有蛋白尿患者的肾脏病进程，改善预后 1818 卡托普利（captopril）竞争性地抑制血管紧张素转化酶活性，使血管紧张素生成血管紧张素减少 可能使前列腺素E或E2的代谢产物PGE-M增加，主要是通过以上机制舒张小动脉而产生降压作用 ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的AT减少；减少缓激肽的降解药理作用与机制1919药动学与影响因素 口服易吸收，空腹服用生物利用度为70%，饭后服用生物利用度减少至30%40%。半衰期2小时。对决大多数轻、中度高血压有效，特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。临床应用与评价2020降压作用强且迅速。可口服,短期或长期应用均有较强的降压作用。降压谱较广，除降低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外，对其他类型的高血压都有效。能逆转心室的肥厚。副作用小，不增快心率，不引起直立性低血压。能改善心功能及肾血流量，不导致水钠潴留。降压优点2121 应用小剂量时（37.5mg/d），不良反应发生率很低，剂量过大时，并不会带来更大的降压效果，但副反应却会随之增加。低血压（2%）：见于开始剂量过大时，应小量开始使用。咳嗽（5%20%）：为刺激性干咳，常在用药后1周至6个月内出现。不良反应和防治2222高血钾：可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药，受体阻断药及补钾的病人。对胎儿的影响：对胎儿器官形成的早期（妊娠第一至第三个月）无致畸作用，但持续应用可造成胎儿死亡。其他：有血管神经性水肿、肾功能受损，久用可因血锌降低而引起皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等，补充锌可望克服。肾动脉狭窄者禁用。2323药理作用与机制依那普利（enalapril）依那普利第二代不含巯基的强效血管紧张素转换酶抑制药，是转换酶抑制剂的前体药，活性代谢产物依那普利拉发挥抑制血管紧张素转化酶作用，比卡托普利强10倍，降压作用慢而持久。2424药动学与影响因素 口服吸收迅速，生物利用度约60，不受进食影响。适用于各期高血压病、肾性高血压、肾血管性高血压、恶性高血压及充血性心衰。疗效与卡托普利相似，但降压作用强而持久。临床应用与评价2525 氯沙坦（losartan）本品为血管紧张素（AT）受体AT1亚型拮抗药。AT受体 AT1亚型主要位于血管和心肌组织。AT受体拮抗药通过阻断AT与位于细胞膜上的AT受体结合，松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。AT受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成A及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用。血管紧张素受体阻断药药理作用与机制2626进食不影响其生物利用度。可产生ACEI抑制A所致的副作用，其作用和A作用的降低呈非相关依赖性，本品不引起干咳，引发血管神经性水肿的发生率较低。长期用药的安全性有待进一步观察。临床应用与评价2727钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；也可作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。按化学结构分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大类。抗高血压药常选用前者。独特优点：降压的同时不影响血糖、血脂等代谢，且对老年患者有较好降压疗效，是老年患者降压首选药物。钙离子拮抗剂2828 药理作用与机制作用于血管平滑肌细胞的L通道，使周围血管扩张，血压下降。硝苯地平（nifedipine）2929临床应用与评价用于高血压病或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病也有效。还可用于治疗冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛最佳。硝苯地平控释片口服后约6小时达平台,波动小,作用可持续24小时。3030 非洛地平：是一种对血管有高度选择性、长效而少负性肌力作用且具轻微利尿排钠作用的钙拮抗剂，常用剂量为每日1次510mg。3131 氨氯地平新一代二氢吡啶类药，是一种缓释剂，半衰期为3550小时，物利用度63，有吸收慢、持续作用时间长的特点。对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。3232受体阻断药的种类多，降压机制、临床应用及不良反应相似。其主要差别是对心脏1受体的选择性，内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的受体阻断药具有以下特点：长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。受体阻断剂3333抗高血压作用：抗高血压作用：降压作用强于噻嗪类利尿药。降压作用机制：降压作用机制：中枢性作用 阻断突触前膜受体 抑制肾素释放 降低心输出量药理作用及机制3434可单独使用作为降血压的首选药。对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。对心肌梗死、高血压伴心绞痛患者疗效尤佳。优点不引起体位性低血压。根据受体阻断药的药效及药代动力学特性及患者的具体情况选用何种受体阻断药。临床应用与评价3535一般副作用：眩晕、疲倦、嗜睡、胃肠紊乱。心脏抑制作用：严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗。脂质代谢紊乱：长期、大剂量使用时出现。不良反应和防治36361、2受体阻断药：普萘洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔（propranolol，心得安）对1、2受体无选择性，无内在拟交感活性。口服吸收好，首过效应强，生物利用度不高。（4070在肝脏破坏），t1/2为6h。常用剂量1030mg/d，tid。开始的用量要求：每次510mg，1日3次，以后逐渐增加到每日100mg。有诱发支气管哮喘等副作用。根据其对受体选择性不同分为以下三类37371受 体 阻 断 药：阿 替 洛 尔、美 托 洛 尔、阿 替 洛 尔（atenolol）对1受体具有较高的选择性阻断作用，无内在活性。阻断受体作用强度为普奈洛尔的0.51倍。口服吸收率4662，首过效应仅010，生物利用度为5060。t1/2为6-8h。对1受体有选择性阻断，对2受体作用较弱，哮喘病人仍需慎用。3838美托洛尔（metoprolol）无内在活性的1受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。中断治疗时一般应在710d内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。低血压、显著心动过缓(心率45/分钟)、心源性休克、重度或急性心力衰竭患者禁用。3939、受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛拉贝洛尔（labetalol）对1和1受体均有竞争性阻断作用，阻断受体的作用较阻断1受体强5至10倍。降压作用温和。对心率减慢作用弱于普奈洛尔，降压作用较快。肾血流量增加。适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。无严重不良反应。4040 卡维地洛（carvedilol）选择性阻断1和非选择性受体，无内在拟交感活性。血压下降主要是外周血管阻力下降所致，对心输出量及心率影响较小。用于轻、中度高血压，不良反应较少。4141哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）1受体阻滞剂通过选择性作用于突触1受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即直立性低血压。1受体阻断剂4242治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合并用以治疗中、重度高血压。利尿剂4343初期（23w），排钠利尿，血容量，心输出量，Bp降压机制长期血管平滑肌细胞内Na+含量减少，通过Na+-Ca2+，细胞内Ca2+血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低。诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等。（一）噻嗪类（thiazides）4444 口服生物利用度为6090，tmax13h。口服1h产生效应可透过胎盘。大多数噻嗪类作用持续时间为12h。体内过程及影响因素临床应用与评价用于高血压治疗，通常小剂量氢氯噻嗪（6.2512.5mg/d）即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。长期单独应用，应与保钾药合用。4545电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。代谢性变化：高血糖、高脂血症。高敏反应：皮疹、光敏性、发热等。其他：可增高血尿素氮，加重肾功能不良。多与其他降压药合用，12.550mg/d，12次口服。小于25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小。不良反应药物剂量与用法4646代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。主要用于高血压危象时，快速控制血压；也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。（二）袢利尿药4747常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。缺点：可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。（三）潴钾利尿药4848临床以噻嗪类利尿药为主，长期应用易导致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。由于排Na+是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天58g。适量补钾，每天13g。一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。利尿剂使用注意事项4949目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽140/90mmHg，仅是目前的最低要求。有糖尿病或肾病的高血压患者其血压，应130/80mm Hg。老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点。高血压治疗目标中国高血压防治指南20105050降压目标临床伴随有合并症降压目标备注冠心病130/80mmHg冠脉病变严重或年龄大于65岁尽量维持DBP60mmHg心衰130/80mmHg缺血性脑卒中急性期180/100可给予降压治疗24h内降低幅度小于15%出血性脑卒中急性期SBP200mmHg或MAP150mmHg建议给予降压治疗CKD130/80mmHg一般高血压患者（无合并症）140/90mmHg应尽可能达到理想水平中国高血压防治指南中国高血压防治指南201020105151小剂量用药，避免或减少不良反应 平稳降压,长效制剂 防止靶器官损害提倡联合用药根据个体化差异给药抗高血压药物选用原则5252低剂量治疗的理论基础低剂量治疗的理论基础为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？干预多种机制干预多种机制个体遗传差异个体遗传差异添加添加/补充药理作用补充药理作用改善依从性改善依从性降低剂量降低剂量减少副作用减少副作用5454单一药物治疗达标小于40联合用药可使60%80%的患者达标2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上需联合用药高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗高血压合并多种其他情况时，需要联合用药固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性5555联合降压治疗与单药治疗疗效对比联合降压治疗与单药治疗疗效对比1.41.41.21.21.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 0噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEiACEiCCBCCB全部分类全部分类1.041.04(0.88(0.881.20)1.20)1.001.00(0.76(0.761.24)1.24)1.161.16(0.93(0.931.39)1.39)1.011.01(0.90(0.901.12)1.12)添加另一种药物添加另一种药物(平均标准剂量平均标准剂量)同一种药物双倍剂量同一种药物双倍剂量(从标准剂量到双倍剂量从标准剂量到双倍剂量)收缩压额外下降的实际观察值与期望值的比率收缩压额外下降的实际观察值与期望值的比率0.890.89(0.69(0.691.09)1.09)0.190.19(0.08(0.080.30)0.30)0.230.23(0.12(0.120.34)0.34)0.20.2(0.14(0.140.28)0.28)0.370.37(0.29(0.290.45)0.45)0.220.22(0.19(0.190.25)0.25)4242项研究荟萃分析项研究荟萃分析Wald DS,et al.Am J Med.2009;122:290-300.5656两者选一两者选一 目标血压未达标目标血压未达标增至高剂量增至高剂量换其他低剂量药物换其他低剂量药物联合用药联合用药增至高剂量增至高剂量1 1级血压升高级血压升高低低/中度心血管风险中度心血管风险低剂量单一药物低剂量单一药物两种药物低剂量联合治疗两种药物低剂量联合治疗增至高剂量增至高剂量联合联合加入第三种低剂加入第三种低剂量药物量药物2007 2007 ESH-ESCESH-ESC ：单药治疗单药治疗 vs vs 联合治疗联合治疗2 2级及以上血压升高级及以上血压升高高高/极高心血管风险极高心血管风险5757Diuretics-blockersAT1-receptorblockersa a-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors实线连接为有效且耐受性好实线连接为有效且耐受性好虚线连接按需使用和虚线连接按需使用和3-43-4药联药联20032003年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南Diuretics-blockersAT1-receptorblockersa a-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors20072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南5858药 物 剂量范围（mg）速尿 20250 利尿酸50400 氨体喋啶 25200 普萘洛尔 10240 美托洛尔12.5200 卡托普利6.2525 异喹胍20400 缬沙坦80320 维拉帕米80480 利血平 0.1251 降压药物的个体效应差异5959乙醛脱氢酶基因突变乙醛脱氢酶基因突变体（血）内体（血）内酒精不能变水酒精不能变水乙醛脱氢酶基因正常乙醛脱氢酶基因正常体（血）内体（血）内酒精变水酒精变水乙醇脱氢酶乙醇脱氢酶乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶酒精（乙醇）酒精（乙醇）乙醛乙醛 水水为什么喝同样量的酒有的易醉，有的不醉？为什么喝同样量的酒有的易醉，有的不醉？6060.C C A T T G A C.C C A T T G A C.C C C C G G T T G A C.T T G A C.G G T A A C T G.G G T A A C T G.G G G G C C A A C T G.A A C T G.A 腺嘌呤T 胸嘧啶G 鸟嘌呤C 胞嘧啶个体化药物治疗生物学基础个体化药物治疗生物学基础:单核苷酸多态性单核苷酸多态性（SNPSNP）l发生频率超过发生频率超过1%l最常见的遗传变异最常见的遗传变异l1SNP/300-600bpl5SNPs/基因基因C A G C G C A A C T53染色体染色体10q24.2CYP2C9 基因基因第第430bpCYP2C9*1CYP2C9*2T低酶活性低酶活性细胞细胞核染色体基因碱基DNA分子n9个外显子n全长55kbn编码490个氨基酸10-占人类遗传变异的占人类遗传变异的 90%90%SNPSNP为第三代遗传标志为第三代遗传标志,人体许多表型差异、对药物或疾病的易感性等都可能与人体许多表型差异、对药物或疾病的易感性等都可能与SNPSNP有关有关 6161 非遗传因素使个体化治疗复杂化：非遗传因素使个体化治疗复杂化：6262 各类降压药的强适应证利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCBAldo拮抗剂拮抗剂心力衰竭心力衰竭 心肌梗死心肌梗死 高危心血管病高危心血管病 糖尿病糖尿病 慢性肾脏病慢性肾脏病 预防脑卒中再发预防脑卒中再发 特殊人群的降压治疗 6363目标血压：150/90mmHg以下，如能耐受140/90mmHg以下合并缺血性心脏病的舒张压110次/分）；静脉补钾及补镁，使复极趋于一致。用药无效而持续发作者，可作心房或心室起搏（频率110次/分），或电复率治疗；每次服用本药前应检查心率、血压和心电图的变化，若出现明显心率减慢（30%），均应停药。奎尼丁晕厥的处理127127【药物相互作用】【药物相互作用】与双香豆素、华法林合用，竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝血作用增强；肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢，应加量以维持有效血药浓度。奎尼丁减慢三环类抗抑郁药、可待因在肝脏的代谢，西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢。128128普鲁卡因胺（procainamide）【体内过程】体内过程】口服吸收迅速而完全，生物利用度为80%。约11.5h血药浓度达峰值，消除半衰期为2.54h。血浆蛋白结合率约20%。本品主要经肝脏代谢，约一半在N-乙酰转移酶作用下，代谢为仍 具 活 性 的 乙 酰 卡 尼（N-乙 酰 普 鲁 卡 因 胺，N-acetylprocainamide，NAPA）其代谢呈遗传多态性，可分快代谢型和慢代谢型两类。129129普鲁卡因胺（procainamide）【体内过程】体内过程】在同等条件下，慢代谢型者血浆普鲁卡因胺浓度较高，消除半衰期较长；快代谢型者血浆普鲁卡因胺浓度相对较低，消除半衰期较短，而活性代谢物浓度则相对较高，且其清除半衰期较原形药半衰期长。本品原形及活性代谢物均经肾排泄，其中原形占30%60%。130130【药理作用与机制】【药理作用与机制】对心肌的直接作用与奎尼丁相似。抑制浦肯野纤维的自律性，治疗浓度能降低快反应细胞动作电位0相上升最大速率，因而减慢传导速度，使单向传导阻滞变为双向传导阻滞而取消折返激动。以抑制房室结以下传导为主，对房性心律失常作用较差。延长心房、心室及浦肯野纤维的APD及ERP，表现为相对延长ERP。131131【临床应用】【临床应用】主要用于室性心动过速治疗，作用比奎尼丁快，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。对室上性心律失常也有效，但不作为首选药。132132【不良反应】【不良反应】口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。大剂量有心脏抑制作用。过敏反应较常见，出现皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。中枢不良反应为幻觉、精神失常等。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征，停药后可恢复，必要时用糖皮质激素治疗以消除症状。133133丙吡胺（disopyramide）广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，对对心心肌肌电电生生理理的的作作用用与与奎奎尼尼丁丁类类似似，但但抗抗胆碱作用更强胆碱作用更强。应用：。应用：心房扑动、心房纤颤，疗效不如奎尼丁室上性心动过速无传导阻滞者、单源或多源室性早搏、室性心动过速和急性心梗时产生的室性心律失常防止心肌梗死引起的猝死。青光眼、前列腺肥大及、度房室传导阻滞病人禁用此药。肝、肾功能不全者慎用此药。134134对离子影响：轻度抑制Na+通道，促进K+外流电生理影响：Na+内流 0相Vmax 传导性 消除折返 相除极速率 自律性 2相复极加快 K+外流 3相复极加快 ERP,APD 4相MDP水平下降自律性 0相Vmax 传导B类135135利多卡因（lidocaine）药理作用药理作用降低自律性:抑制Na+内流，促进K+外流。选择性作用于普肯耶纤维。对于心肌缺氧和儿茶酚胺导致普肯耶纤维的自律性升高所引起的心律失常，应用此药有效对正常窦房结无明显作用，中毒剂量或窦房结功能不全时，呈现抑制作用 缩短APD及相对延长ERP：对心房肌和心室肌影响不明显，抑制普肯耶纤维2相Na+内流，APD时程缩短，相对延长ERP136136利多卡因（lidocaine）药理作用药理作用 对传导性的影响：对传导性的影响：缺血区普肯耶纤维，抑制Na+内流，减慢传导，单向阻滞 双向阻滞 细胞外低血钾时，利多卡因可促进3期K+外流，引起超极化而改善传导对正常心肌影响小137137利多卡因对心肌AP、心电图及ERP/APD 比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD138138利多卡因【体内过程体内过程】口服无效，首关消除明显。常静脉给药，作用维持时间较短（1020min）。临床应用：窄谱临床应用：窄谱主要用于室性心律失常，对开胸手术、强心苷中毒和急性心肌梗死的室性心律失常有效。急性心肌梗死室性心律失常的首选药物。对室上性心律失常效果较差。139139利多卡因【不良反应不良反应】CNS：静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、癫痫状态、呼吸停止血压下降、心率减慢、窦性停搏。、度房室传导阻滞者禁用。140140 苯妥英钠（phenytoin sodium）【药理作用药理作用】缩短房室结、普肯耶纤维APD和ERP，相对延长ERP。降低自律性：促进K+外流，降低普肯耶纤维4期去极化斜度，降低其自律性。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的迟后除极141141 苯妥英钠【药理作用药理作用】传导性：与用药剂量和血钾水平有关。血钾正常时，减慢心房肌0期去极化速度细胞外低血钾时，增加心房肌0期去极化速度对窦房结传导性无明显作用增加房室结0期去极化速度，加快传导（可对抗强心苷中毒时的房室结传导减慢）142142苯妥英钠【临床应用临床应用】主要用于治疗室性心律失常，对强心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心动过速、房扑、房颤）均有效（首选）。心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常。143143美西律（mexiletine，慢心律，脉律定）口服有效，作用维持时间较久。临床应用与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。不良反应与剂量相关，可出现胃肠道反应，心脏抑制现象，头痛、眩晕、震颤、共济失调。144144明显阻滞明显阻滞NaNa+通道通道Na+内流 0相Vmax 传导性 消除折返抑制4相Na+内流，降低自律性。普罗帕酮氟卡尼莫雷西嗪C类145145普罗帕酮（propafenone，心律平）药理作用及临床应用药理作用及临床应用作用于快钠通道，抑制Na+内流，减慢心房肌、心室肌、普肯耶纤维的0期去极速度，减慢传导。延长APD和ERP，延长ERP的程度弱于减慢传导的程度，易形成折返而致心律失常。轻度的受体阻断作用和钙通道阻滞作用。146146普罗帕酮（propafenone，心律平）广谱，对室上性和室性心律失常有效。仅用于危及生命的心广谱，对室上性和室性心律失常有效。仅用于危及生命的心律失常。律失常。不良反应：不良反应：消化道反应，房室传导阻滞，低血压、心功能不全、粒细胞减少、红斑狼疮综合征147147类 肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol心得安）心得安）【药理作用与机制药理作用与机制】1.降低自律性 降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性，减慢心率。运动、精神紧张、窦房结异常时作用明显。2.减慢传导速度 大剂量能明显减慢房室结及普肯耶纤维的传导速度。抑制0期Na+内流。3.动作电位时程和有效不应期 延长房室结ERP 148148普萘洛尔【临床应用临床应用】治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，但不能消除异位起搏点。因而，多数病例只减慢心室率，少数可恢复窦律。单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤效果不显著时，合用普萘洛尔，有时可取得满意疔效。治疔运动引起的室性心动过速，麻醉、嗜铬细胞瘤、甲亢引起的室性心律失常，洋地黄类药物中毒的室上性或室性心律失常均有效。减少再梗死发病率和降低猝死率。149149类 延长动作电位时程药 胺碘酮（amiodarone 乙胺碘呋酮，安律酮）溴苄铵（bretylium）索他洛尔（sotalol）150150胺碘酮【药理作用药理作用】阻断K+通道，明显延长APD和ERP（心房肌、心室肌、房室结）。抑制Na+通道及Ca2+通道，降低窦房结、房室结和普肯耶纤维的自律性、传导性。非竞争性拮抗、肾上腺素能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。抗氧自由基无翻转使用依赖性(reverse use dependence)151151胺碘酮【临床应用临床应用】广谱广谱心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速，预激综合征。室性心动过速、室性早搏。152152胺碘酮【不良反应不良反应】长期应用可见角膜褐色微粒沉着甲状腺功能亢进或减退。间质性肺炎或肺纤维化。心律失常:窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦停搏，室性心动过速或室颤。长期应用必需监测肺功能、进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。153153索他洛尔（sotalol）阻滞K+通道，延长心房肌、心室肌和普肯耶纤维APD和ERP。阻断受体，降低窦房结、浦氏纤维自律性，减慢房室结传导，减慢房扑、房颤的心室率。154154索他洛尔（sotalol）对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效。安置自动复律除颤器(lCD)后的辅助治疗。不良反应：过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。155155类 钙通道阻滞药 维拉帕米维拉帕米 （verapamilverapamil，异搏定，异搏定，戊脉安戊脉安 ）【药理作用药理作用】选择性阻断心肌慢钙通道，抑制选择性阻断心肌慢钙通道，抑制CaCa2+2+内流内流减慢传导速度：窦房结、房室结，终止房室结的折返激动；防止房扑、房颤引起的心室率加快降低自律性：降低窦房结自律性。降低缺血心房肌、心室肌、浦肯野纤维异常自律性。延长窦房结、房室结ERP156156维拉帕米【临床应用临床应用】治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。阵发性室上性心动过速应首选此药治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。157157维拉帕米【不良反应不良反应】可出现便秘、腹胀、腹泻、头痛、瘙痒等静脉给药可引起血压降低、暂时窦性停搏与受体阻断剂或奎尼丁合用，可增加心脏毒性158158其他药物腺苷腺苷(adenosine(adenosine）腺苷受体激活乙酰胆碱敏感K+通道窦房结自律性、心脏传导腺苷受体cAMP激活的Ca2+内流房室结不应期应用：迅速终止室上性心律失常 硫酸镁硫酸镁159159五、抗心律失常药物的临床应用原则1.1.一般用药原则一般用药原则 先单独用药，然后联合用药；以最小剂量或最小副作用取得满意的临床效果；先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；充分注意药物的副作用及致心律失常特性；初期用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。1601602.认识并消除各种心律失常的促发因素 患者身体内电解质的紊乱（如低钾血症、低镁血症）、心肌缺血缺氧、各种药物（如强心苷类、抗心律失常药、茶碱类、抗组胺药、红霉素等）和各种病理状态（如甲状腺功能亢进）都是临床促发心律失常的常见因素，应通过病史和体格检查及早发现，采取有效措施及时纠正或消除，有助于在未使用抗心律失常药物治疗条件下，及时控制心律失常的发生。1611613.明确诊断，按临床适应证合理选药 不同类型抗心律失常药电生理作用存在差异，故临床适应证各有不同。如窦性心动过速，宜用受体阻断药；心房纤颤的纠复和窦性心律的维持，应选用胺碘酮、索他洛尔或奎尼丁；控制阵发性室上性心动过速，可选用腺苷快速静脉注射或钙通道阻滞药维拉帕米静脉注射；持续性室性心动过速，选用利多卡因静脉注射或索他洛尔、胺碘酮静脉注射治疗。1621624.掌握患者情况，实施个体化治疗方案 抗心律失常药物的多数不良反应与药物用量过大或血药浓度偏高有关。临床上患者受不同病理因素的影响，可能改变药物体内过程，以致在常规剂量下，亦可能发生血药浓度偏高的现象，故必须强调个体化的用药方案。患者的年龄、体质状况、心脏功能、肝肾功能及电解质平衡状况，都会影响对药物的反应，在确定用药方案时，均应予以重视。适时进行血药浓度监测，有利于及时调整临床用药方案。1631635.注意用药禁忌，减少危险因素 不同抗心律失常药的药理作用差异，决定它们有着各不相同的临床用药禁忌，为防止发生严重不良反应，需十分重视临床用药禁忌。164164心力衰竭（heart failure）指各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。第4节 心力衰竭的临床用药 165165肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体阻断药醛固酮受体拮抗药利尿药-肾上腺素受体阻断药强心苷血管扩张药其他治疗心衰的药物心衰治疗药物的分类 166166血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素受体拮抗药醛固酮受体拮抗药血管紧张素转化酶抑制药及相关受体拮抗药167167【药理作用与机制药理作用与机制】降压及治疗心衰作用 对血流动力学的作用 抑制和逆转心血管重构保护血管内皮和抗动脉粥样硬化作用血管紧张素转化酶抑制药 168168【临床应用及评价临床应用及评价】ACEI可用于治疗临床症状严重程度不同的各类CHF患者，包括无症状左室功能不全患者及重度CHF患者。ACEI可以改善严重CHF患者的预后，严重CHF患者可首选ACEI并加用强效利尿药如呋塞米和地高辛。169169【不良反应与防治不良反应与防治】常见不良反应为低血压反应，多见于用药初期。治疗时以小剂量开始，后逐渐增量，可减少初期低血压反应的发生。在使用ACEI初期，应减少强效利尿药的剂量。CHF合并肾功能不全者，易引发高钾血症，故需监测血钾水平，并应避免同时使用钾盐和留钾利尿药。170170血管紧张素受体拮抗药(AT receptor antagonist)可直接阻断Ang与其受体结合，对于ACE途径和非ACE途径产生的Ang都有拮抗作用；同时还具有预防及逆转心血管重构的作用。常用药：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（valsartan）及厄贝沙坦（irbesartan）。不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，与转化酶抑制药合用可产生协同作用。血管紧张素受体拮抗药 171171醛固酮（aldosterone，ALD）参与心肌重构过程，引起心肌纤维化，诱发心率失常和猝死。常用药物的有螺内酯（spironolactone）和依普利酮（eplerenone）。醛固酮受体拮抗药 172172【药理作用与机制药理作用与机制】促进Na+、水排泄，减少体液量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉淤血及其引发的肺水肿和外周水肿。利尿药173173【应用应用】轻度CHF，单独应用噻嗪类利尿药 中度CHF 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类利尿药合用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米（furosemide）。【注意事项注意事项】大剂量利尿药可以减少有效循环血量，进而降低心排血量，故大量的利尿可以加重心力衰竭。174174【药理作用与机制药理作用与机制】1.有利心肌受体数目“上调”，进而恢复心脏对神经系统调节的正常反应功能。2.改善心脏舒缩功能。3.抑制RAAS系统的过度兴奋，降低体内肾素、血管紧张素水平，减少肾上腺皮质醛固酮分泌，进而降低衰竭心脏的前负荷和后负荷。受体阻断药 175175【药理作用与机制药理作用与机制】4.防止CHF时并发的室性和室上性心律失常。5.阻抑心肌细胞