醉酒病人急诊手术的麻醉.pptx

醉酒病人急诊手术麻醉醉酒病人急诊手术麻醉顺义区医院 麻醉科 醉酒病人急诊手术的麻醉1/31醉酒病人急诊手术麻醉醉酒病人急诊手术麻醉酒精药理学特征醉酒病人病理生理改变醉酒病人麻醉选择和管理麻醉中危险和处理办法醉酒病人急诊手术的麻醉2/31酒精药理学特征酒精在消化道以小肠吸收最多，吸收率随饮料种类、酒精浓度、PH、佐食而不一样。酒精少许由呼吸道、尿液及汗液原形排出，大部分经过肝脏氧化代谢，主要靠乙醇脱氢酶去除。平均去除率100mg/kg.h(大约38白酒，60kg体重，代谢20ml/H)。醉酒病人急诊手术的麻醉3/31酒酒精精急急性性耐耐受受现现象象：连续饮酒约2-3周可产生耐受性，此时病人需依赖酒精维持正常生理功效。戒戒断断综综合合征征：假如突然停饮，会出现各种病理生理紊乱，表现幻觉性精神病、震颤、抽搐、出汗、共济失调及中枢神经过分兴奋等征象。治治疗疗：重新继续摄入少许酒精或苯二氮卓类镇静药能够缓解戒断症状。药药品品间间相相互互作作用用：酒精和麻醉药、巴比妥类、镇静类及阿片类药有协同作用，纳洛酮非特异性拮抗。醉酒病人急诊手术的麻醉4/31醉酒病人病理生理改变醉酒病人病理生理改变神经系统消化系统心血管系统醉酒病人急诊手术的麻醉5/31神经系统：神经系统：直接抑制中枢神经系统大脑皮质，进而影响皮质下延脑和脊髓，有神经毒性。小剂量乙醇出现兴奋作用，大剂量依次出现抑制性神经症状。醉酒病人急诊手术的麻醉6/31消化系统：消化系统：酒精可溶解胃粘膜表面脂蛋白，使胃酸酸度增加并直接作用于粘膜，造成胃粘膜糜烂、出血，甚至并发胃穿孔。有酗酒史病人可并发肝硬化，出现体重减轻、黄疸、发烧、胃食管返流及食管静脉曲张。肝功效受累出现凝血因子缺乏，凝血障碍，低白蛋白、腹水、代谢异常，乳酸增高，酮体蓄积，糖异生受阻。醉酒病人急诊手术的麻醉7/31心血管系统：心血管系统：长时间饮酒损害心肌使心肌细胞发生组织代谢改变，心肌坏死。损害血管壁，使之通透性增加，造成肺水肿、脑水肿。另首先，可经过兴奋交感神经使儿茶酚胺释放增多，造成血管收缩造成各器官损伤。（短时大量使血管扩张，回心血量降低）醉酒病人急诊手术的麻醉8/31醉酒病人麻醉选择和管理醉酒病人麻醉选择和管理醉酒病人麻醉选择是建立在充分术前评定上，术前评定失误会造成麻醉选择错误进而产生严重后果。醉酒病人急诊手术的麻醉9/31重点问询和评定：重点问询和评定：1.饮酒史：酒龄、种类、酒量、频繁度及各个脏器受累情况。2.当前状态：此次饮酒量、饮酒时间、佐食、是否呕吐、保护反射是否存在、意识是否清楚、能否完全配合、处于急性酒精中毒哪个时期、外伤严重情况和失血多少。醉酒病人急诊手术的麻醉10/31急性酒精中毒分为三个时期：1 1、兴奋期。、兴奋期。饮酒者多数表现为面色发红，也有人因为面部血管收缩而表现为脸色苍白。精神状态为兴奋、毫无顾虑，甚至出现粗野无理、感情冲动反常行为。醉酒病人急诊手术的麻醉11/312 2、失调期。、失调期。行动拙笨，身体平衡难于保持，出现行动蹒跚，举步不稳。精神状态表现为反应迟钝、语无伦次、含糊不清等。3 3、昏睡期。、昏睡期。意识、记忆力丧失、昏睡。表现为：颜面苍白、皮肤湿冷、瞳孔扩大、脉搏增快，呼吸迟缓而粗重。醉酒病人急诊手术的麻醉12/31对于能够完全配合病人，能够依据手术部位采取外周神经阻滞和椎管内麻醉。优点：优点：病人清醒，保留自主咳嗽和呕吐反射，能够防止全麻诱导误吸和清醒躁动等情况。缺点：缺点：1.术中可能出现猛烈胃肠反应，喷射性呕吐难以控制；2.躁动，因为疼痛刺激或体位原因不能配合手术。醉酒病人急诊手术的麻醉13/31注意点：注意点：1.预防胃肠反应预防胃肠反应，抗胆碱药、抗酸药、中枢性止吐药。多采取阿托品0.5mg 甲氰咪胍300mg im；君凯3mg，地塞米松10mg iv。2.确保完善镇痛确保完善镇痛，但要尽可能防止辅助使用阿片类、镇静类药加强麻醉。醉酒病人急诊手术的麻醉14/31对昏睡期、兴奋期和怀疑围术期不能配合病人对昏睡期、兴奋期和怀疑围术期不能配合病人麻醉选择以全身麻醉为佳。麻醉选择以全身麻醉为佳。即便下肢创伤，若患者不能有效配合情况下实施椎管内麻醉，增加麻醉操作风险，进而增加麻醉并发症发生率。呕吐误吸是醉酒者最大麻醉风险，也是醉酒后颅脑外伤患者死亡常见原因。备好吸引器和粗吸引管情况下，气管插管仍是安全有效地方法。醉酒病人急诊手术的麻醉15/31全麻诱导和维持全麻诱导和维持慢诱导清醒插管快诱导肌松条件下插管诱导方法：醉酒病人急诊手术的麻醉16/31慢诱导清醒插管：慢诱导清醒插管：1.尽可能在麻醉诱导前将胃排空，保护机制健全病人在有吸引器前提下诱发呕吐，下胃肠减压管抽吸，尽可能将胃内液体和较小食物残渣吸出。2.1%丁卡因表面麻醉口腔、舌根、咽部，一定要防止麻醉喉部及喉以下，防止环穿，以保留喉部防御机制，使吞咽、咳嗽反射存在，预防误吸发生。3.一旦在清醒状态下完成插管，则应尽快使病人进入适当深度麻醉状态，而使病人能够耐受气管导管。醉酒病人急诊手术的麻醉17/31慢诱导插管技巧：慢诱导插管技巧：尽可能降低喉镜置入时间，不要重复试插，以免造成水肿和诱发呕吐。暴露条件和肌松不好病人能够准备两根气管导管，一次试插，快速充好气囊，如在气管里能够快速加深麻醉；如在食道里，可作为阻塞导管分隔消化道和气道，快诱导肌松条件下重新插管，成功后拔出阻塞导管。醉酒病人急诊手术的麻醉18/31快诱导肌松条件下插管：快诱导肌松条件下插管：在充分评定和术前准备条件下,快速诱导插管也是很好选择。关键点：关键点：1.1.体位：体位：术前和诱导中无呕吐病人-头高位，降低返流；已经有呕吐者，头低位，声门口高于食管出口，呕吐物随咽喉壁流入口腔。醉酒病人急诊手术的麻醉19/312.2.确保氧气供给确保氧气供给：对缺氧耐受能力减弱，低氧血症轻易发生危险。面罩轻轻加压给氧，小潮气量。托起下颌,防止气体进入胃内,喉头 Sellick 压迫，勿压胃、腹部。最大程度上降低误吸发生。3.3.诱导平稳诱导平稳：选择平稳、作用快速全麻药，病人对全麻药敏感性增加，降低药量。醉酒病人急诊手术的麻醉20/31全麻术中维持全麻术中维持常规处理：常规处理：依据手术要求到达合理镇静、镇痛和肌松，注意酒精和药品间相互作用。醉酒特殊处理：醉酒特殊处理：加速酒精排泄，减低酒精对各个系统毒性作用，保肝治疗，预防低血糖，维持电解质和酸碱平衡，确保有效血容量，使用短效麻醉药品。醉酒病人急诊手术的麻醉21/31处理方法：处理方法：1.术前开始快速扩容，循环稳定情况下速尿10-20mg。2.10葡萄糖500ml配胰岛素6u8u，KCl1.5g（或钾镁），纳洛酮0.4-0.8mg，VC 2g，VB6 50mg静滴。VB12 50mg肌注。增加心肌和各脏器营养，加紧酒精代谢，维护肝功效。3.术中监测血气、血糖，尿量，出血情况，术中补足循环容量，维持内环境稳定。醉酒病人急诊手术的麻醉22/31全全 麻麻 后后 苏苏 醒醒醉酒病人急诊手术后继续醉酒状态或麻醉药品加重清醒期躁狂为这类患者麻醉恢复期最棘手问题。醉酒病人急诊手术的麻醉23/31清醒期管理标准：清醒期管理标准：要完全清醒后再拔管，头低脚高位，头偏向一侧，准备好吸引器，如有呕吐，快速吸引。不能评定拔管后状态或不能完全清醒及躁动病人，尽可能不要拔管，辅助镇静、镇痛药，带管回ICU。醉酒病人急诊手术的麻醉24/31麻醉中危险和处理办法麻醉中危险和处理办法误吸酒精中毒处理血液和体液缺失低血糖反应术后躁动醉酒病人急诊手术的麻醉25/31误吸处理：误吸处理：1.快速清理口中和咽喉部呕吐物、分泌物。2.凋整体位：头低侧卧位。3.加深麻醉：预防诱发喉痉挛和加重呕吐误吸。4.快诱导插管，先吸引再通气。无菌生理盐水35ml冲洗导管后马上吸出，通气-冲洗-吸引-通气，重复屡次直至吸出盐水为无色透明为止。5.药品：氨茶碱0.25g+5%葡萄糖溶液20ml迟缓静推，沙丁胺醇喷雾剂，地塞米松5l0mg/6H。6.如有肺水肿和SPO2下降，PEEP3-5cmH2O,10cmH2O。7.保留气管导管回ICU。醉酒病人急诊手术的麻醉26/31酒精中毒酒精中毒处理方法：处理方法：1.1.利尿加紧酒精代谢利尿加紧酒精代谢：术前开始快速扩容，循环稳定情况下静注呋塞咪10-20mg，术中补足循环容量。2.2.醒酒，保护各脏器醒酒，保护各脏器：10葡萄糖500ml配胰岛素6u8u，KCl1.5g（或钾镁），纳洛酮0.4-0.8mg，VC 2g，VB6 50mg静滴。VB12 50mg肌注。3.3.术后依然醉酒状态术后依然醉酒状态病人不要轻易拔管，镇静下带管回ICU，直至酒精代谢完全。醉酒病人急诊手术的麻醉27/31血液和体液缺失血液和体液缺失醉酒病人血管扩张，尿量增加，外伤出血时没有止血保护意识，术中监测中心静脉压、血色素、出血量、尿量，确保足够有效循环血量，维持循环稳定。低血糖反应低血糖反应肝功效受损，糖异生障碍，轻易出现低血糖。表现为面色苍白、意识冷淡、出虚汗、术后清醒延迟。术中监测血糖，及时补糖。醉酒病人急诊手术的麻醉28/31术后躁动术后躁动原因：原因：1.术前用药(抗胆碱药）2.快速清醒（吸入、静脉全麻药）3.肌松药残留4.术后镇痛不完善 5.生化及呼吸循环不稳定：气道梗阻、低氧高碳酸血症、低血容量、酸中毒、低血糖。6.低体温，膀胱充盈，尿管刺激 7.个人素质8.醉酒状态醉酒病人急诊手术的麻醉29/31醉酒病人术后躁动防治：醉酒病人术后躁动防治：1.加速酒精代谢2.确保呼吸循环和内环境稳定3.充分镇痛4.术中合理用药醉酒病人急诊手术的麻醉30/31总结总结：醉酒病人急诊手术是麻醉中比较棘手问题醉酒病人急诊手术是麻醉中比较棘手问题1.遇事不慌、充分和病人及家眷沟通，建立信任遇事不慌、充分和病人及家眷沟通，建立信任2.充分术前评定是成功完成麻醉基础充分术前评定是成功完成麻醉基础3.注意保护自己、保护病人注意保护自己、保护病人醉酒病人急诊手术的麻醉31/31