医院评审申请书(填写).doc

医疗机构代码：□□□□□□□□□

医院等级评审申请书
（试用版）

申请单位（盖章）
：

医院法人姓名
：

医院类别
：

执业许可证代码
：

医院现有等级
：
级 等
医院申请等级
：
级 等
医院隶属关系
：

申 请 日 期
：
年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

医院评审申请

省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：
按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院法人（签字）：
日 期：
填写说明
信息项目
填写说明
医疗机构代码
WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）
具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码
有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别
本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级
本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别
本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别
本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别
本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系
医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申 报 日 期
提交申请资料日期。
医院第一名称
申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别
按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式
选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质
政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别
附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。
医院执业地址
医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
编制床位
《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床
指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数
报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数
平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。
基本临床诊疗科目
（专业及床位）
根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
1、 对开设病房者仅填写床位
2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊
3、 口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。
医技科室
填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业
卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年
对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。

临床科室基本情况
根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。
编制人数
根据编制管理部门核定的人员编制数。
年末在职职工人数
指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。
合同聘用制人员
年末单位在职的长期聘用人员。
卫生技术人员
指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。
全院人员总数
包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份
所有年份的数据均为年末数据。
联系电话
申报单位联系人电话。
联系人
申报单位负责申报资料人员。
传真电话
申报单位联系人传真电话。
通讯地址
申报单位联系人通讯地址。
法定代表人
与执业执照上一致。

床位/病区数量
《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室
《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。

门诊人次数
病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数
医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数
以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。

入院人数
指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。
出院人数
指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。
出院病人数
指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。
年手术总人数

住院病人手术人次数
报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术
指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。
急诊手术
择期手术以外的住院手术。
正常产数
妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。
手术产数
不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会阴切开。
早产数
妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。
介入诊疗人数
住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。
床位使用率
实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。
出院者平均住院日
出院者点用总床日数/出院人数。
术前平均住院日
手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。
每种疾病诊断及人次分布%
过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。
每种手术诊断、级别及人次分布%
过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）
50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。

第一部分：医疗机构概况
一、医疗机构简况（表1-1-1）
医疗机构名称

开业日期： 年 月
医疗机构执业许可证登记号
地址 省（自治区/直辖市） 市 区（县） 路（街） 号
电话

传真

医院网址

邮政编码

法定代表人
姓名 性别 职务 职称
电话 传真 手机 Email
医院服务规划区域
上次评审时间
年 月
上次评审结论
级 等
医疗机构类别
¨综合 ¨专科：
所有制形式
¨全民 ¨集体 ¨私人 ¨股份 ¨中外合资（合作）
¨其他：
经营性质
¨政府举办非营利性 ¨非政府举办非营利性 ¨营利性
管理隶属关系
¨部属（管） ¨省自治区、直辖市属 ¨省辖市区、地辖市属 ¨县(旗)属 ¨其他：
主管单位名称

教学类别
¨大学直属附属医院 ¨大学非直属附属医院 ¨ 教学医院
¨其他：
临床科室总数 （个）
病区总数 （个）
医技科室总数 （个）
占地面积： m2
建筑面积： m2
业务用房建筑面积 m2

注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。

二、医院人员情况

（一）医院人员基本结构（表1-2-1）

卫生技术人员
专职人员
职能部门

项目
执业（助理）医师
注册护士
药师（士）
检验技师（士）
放射技师（士）
其他
研究
人员
教学人员
工勤技能人员
管理人员
其他
合计
编制人员

合同人员

外/返聘人员

专业技术职称
正高

副高

中级

初级

其他

合计

（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）

岗位
姓名
年龄
学历
职称
办公电话
手机
E-Mail
医院领导

临床科室负责人

各职能部门负责人

医技辅助科室负责人

其他

注：1.栏目不够，请自行另附页。
（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）
时间
人员

部门
2009.1.1～2009.12.31
2010.1.1～2010.12.31
2011.1.1～2011.12.31
医生
护理人员

医生
护理人员

医生
护理人员

总数
高级
中级
初级
总数
高级
中级
初级
离职人数
开放床位数
总数
高级
中级
初级
总数
高级
中级
初级
离职人数
开放床位数
总数
高级
中级
初级
总数
高级
中级
初级
离职人数
开放床位数
病区
科室

其他科
室
ICU

急诊ICU

新生儿ICU

急诊

手术室

新生儿室

供应室

全院

注：1.科室栏不够，请自行另附页。

三、大型医疗装备

首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）（表1-3-1）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类

首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）（表1-3-2）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
乙类

其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了
类别
名称
购置台数
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
其他

注：栏目不够请自行增加

五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）
六、医院组织结构图

第二部分：医院业务管理
一、工作量与工作效率
（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）
工作量
分类
是否重点学科
2009.1.1～2009.12.31
2010.1.1～2010.12.31
2011.1.1～2011.12.31
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
全院

550
550
23630
9.91
429.90
117.78
42.96
7769
600
600
25077
8.63
357.85
98.045
41.80
8168

27329

10254
临床科室（诊疗科目）
胸外科

39
39
1391
11.76
424.51
116.30
35.67
694
. 42
42
1567
10.32
384.62
105.38
37.31
827
45
45
1449
11.47
335.89
101.77
32.20
748
泌尿外科
30
30
549
9.83
371.44
49.10
18.30
343
普外一科

60
60
2851
7.89
380.65
104.29
47.52
2215
65
65
3089
7.43
351.98
96.43
47.52
2227
45
45
2019
7.85
359.16
98.40
44.98
1547
普外二科
45
45
1758
8.76
335.89
92.02
39.07
1198
脑外科

60
60
1887
10.94
350.50
96.03
31.45
387
60
60
2021
10.75
376.75
103.22
33.68.
395
45
45
1360
11.76
360.62
98.80
30.22
380
骨一科

60
60
1612
14.66
407.10
111.53
26.87
980
65
65
1790
14.24
367.89
100.79
27.54
1151
45
45
926
15.85
319.96
87.66
20.58
753
骨二科
45
45
957
15.31
315.11
86.33
21.27
637
妇科

65
65
3255
5.98
298.58
81.80
50.08
1240
32
33
2622
6.55
533.78
146.24
81.94
1205
45
45
1018
10.56
238.53
65.35
22.62
1195
产科
32
33
658
5.42
107.06
29.33
19.94
1292
60
60
2581
5.94
255.68
70.05
43.02
1789
老干部科

14
14
739
14.36
704.79
193.09
52.79
1
14
14
801
12.36
747.93
204.91
57.21
17
30
30
978
14.55
521.40
142.85
32.60
16
心内科

45
45
2078
19.33
922.91
252.85
46.18
83
45
45
1877
7.22
359.27
98.43
50.84
110
45
45
1931
8.25
366.56
100.43
42.91
298
神经内科

55
55
1658
11.75
351.65
96.34
30.15
6
55
55
1801
11.01
362.36
99.28
32.73
8
45
45
1323
11.28
338.0
92.60
29.40
4
神经内外科
45
45
1387
11.61
374.69
102.65
30.82
136
儿科

39
39
2776
60.2
427.36
117.07
71.18

45
45
2931
6.33
414.20
113.48
65.13
1

78
感染科

28
28
1226
7.78
350.11
95.92
43.79
2
48
48
1213
8.48
212.31
58.17
25.27
4
28
28
869
10.10
313.18
85.80
31.04
4
呼消科

39
39
1949
7.02
358.46
98.21
49.97
21
39
39
2160
6.29
353.03
96.72
55.49
99
45
45
1994
6.96
317.87
87.09
44.31
78
眼科

7
7
451
7.30
472.86
129.55
64.43
355
9
9
407
6.70
287.78
78.84
45.22
397
30
30
1120
8.66
593.63
162.64
37.33
454
耳科

7
7
423
8.03
479.71
131.43
60.43

9
9
410
7.09
301.67
82.65
45.56

486
口腔科

2
2
70
9.73
326.50
89.45
35.00
27
2
2
35
10.09
173.50
47.53
17.50
19
77
综合内科

30
30
1274
11.11
455.87
124.89
42.47
33
37
37
1281
11.36
371.03
101.65
34.62
69
40
40
1294
11.32
364.28
99.80
32.35
73
中医科

6
6
564
17.36
2449.50
671.10
94.00

重症科

16
16
101
5.45
85.00
23.29
6.31
34

工作量
分类
是否重点学科
2009.1.1～2009.12.31
2010.1.1～2010.12.31
2011.1.1～2011.12.31
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
设置
床位
平均开放床位数
出院
人数
出院者
平均
住院日
平均病床工作日
病床使用率(%)
床位
周转
次数
住院病人手术人次数
临床科室（诊疗科目）

重症医学（ICU）

急诊ICU

新生儿ICU

特需服务

急诊留观

干部保健床位

注：1. 临床科室栏不够，请自行增加。
2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。
3. 综合ICU包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设置重症医学科。
4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%）。
（二）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%）（表2-1-2）
排序
病名
数量
时间
占总住院患者出院人次比例
2009.1.1～2009.12.31
2010.1.1～2010.12.31
2011.1.1～2011.12.31
1
恶性肿瘤化疗
3208
1070　
　977
　1161
4.22
2
支气管肺炎
3004　
1006
　1059
　939
3.95
3
急性支气管炎
　2143
779
　662
　702
2.82
4
头部外伤
　2122
　 588
　778
　756
2.79
5
多发性脑梗死
　1755
　 452
　535
　768
2.31
6
慢性支气管炎急性发作
　1564
　 510
　564
　490
2.06
7
冠状动脉粥样硬化心脏病
　1452
　 598
　452
　402
1.91
8
无指征剖腹产分娩
　1391
　 519
　455
　417
1.83
9
头位顺产
　1265
　 459
　453
　353
1.66
10
脑梗死
　1219
　 421
　324
　474
1.60
11
肾脏透析(CAPD）状态
　1173
　 267
　384
　522
1.54
12
手足口病
　1149
　 607
　264
　278
1.51
13
急性阑尾炎伴腹膜炎
　1127
　 248
　427
　452
1.48
14
椎-基底动脉供血不足
　1100
　 282
　323
　495
1.45
15
急性扁桃体炎
　964
　 217
　308
　439
1.27
16
子宫平滑肌瘤
　925
　 287
　282
　356
1.22
17
肺部感染
　849
　 302
　278
　269
1.12
18
胎膜早破
　847
　229
　271
　347
1.11
19
不稳定型心绞痛
　805
　 164
　279
　362
1.06
20
高血压Ⅲ
　784
　 285
　257
　242
1.03
21
肝炎后肝硬变
　780
　 232
　285
　263
1.03
22
腹股沟斜疝（单侧）
　651
　 190
　230
　231
0.86
23
非胰岛素依赖型糖尿病
　639
　 184
115
　340
0.84
24
上消化道出血
　594
　 177
　221
　196
0.78
25
胎儿宫内窘迫　
　576
　 155
　177
　244
0.76
26
妊娠合并巨大儿
　549
　 143
　135
　271
0.72
27
前次手术后子宫瘢痕
　531
　 146
　174
　211
0.70
28
手术后对症治疗
　516
　 143
　156
　217
0.68
29
基底节出血
　500
　 162
　157
　181
0.66
30
结节性甲状腺腺肿
　460
　 134
121　
　205
0.60

（三）工作量（表2-1-3）

项目
2009.1.1～2009.12.31
2010.1.1～2010.12.31
2011.1.1～2011.12.31
需说明问题
1. 门诊
工作