骨关节炎讲解.pptx

骨关节炎治疗研究进展骨关节炎治疗研究进展骨关节炎讲解第1页骨关节炎骨关节炎（osteoarthritis OA）l以关节软骨破坏为主要特点难治性慢性以关节软骨破坏为主要特点难治性慢性退行性病变退行性病变l全球大约全球大约1.9亿人患有亿人患有OAl65岁以上人群，岁以上人群，68%女性患有女性患有OA,58%男性患男性患OAl我国我国OA患者最少在患者最少在5千万以上千万以上骨关节炎讲解第2页骨关节炎骨关节炎l严重影响生活质量严重影响生活质量l带来严重社会问题和巨大经济负担带来严重社会问题和巨大经济负担l通常发生于负重关节和过分劳累关节，通常发生于负重关节和过分劳累关节，如膝、髋、脊柱和手关节如膝、髋、脊柱和手关节l手关节好发部位是手关节好发部位是DIP,PIP 或第一拇指或第一拇指底部，底部，MCP则较少发生则较少发生骨关节炎讲解第3页OA好发好发关节关节骨关节炎讲解第4页骨关节炎发病机制骨关节炎发病机制l软骨破坏软骨破坏l滑膜炎症滑膜炎症l软骨下骨重塑软骨下骨重塑骨关节炎讲解第5页 骨关节炎 软骨降解软骨降解 软骨合成软骨合成骨关节炎讲解第6页细胞因子与细胞因子与OA合成作用 调整作用 分解作用IGF-1 IL-6 IL-1TGF-IL-10 TNF-BMPs IL-13 IL-17IL-4 IL-18 基质合成基质合成基质降解基质降解骨关节炎讲解第7页IL-1l以以IL-1和和IL-1IL-1两种亚型形式存在两种亚型形式存在lIL-1 IL-1 参加软骨破坏参加软骨破坏l由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液lOA患者滑液中可检测出患者滑液中可检测出IL-1IL-1OA炎症主要是因为细胞因子炎症主要是因为细胞因子 IL-1IL-1引发引发骨关节炎讲解第8页IL-1IL-1诱导软骨降解作用机制诱导软骨降解作用机制l诱导MMP及其它蛋白酶激活l诱导iNOS表示，使软骨细胞产生过量NOl诱导酶激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA）l抑制软骨组织成份合成l正反馈激发炎症反应骨关节炎讲解第9页骨关节炎病理改变骨关节炎病理改变骨关节炎讲解第10页 骨关节炎发病机制示意图骨关节炎发病机制示意图软骨基质溶解颗粒和降解产物进入滑膜衬里细胞滑膜炎症和渗出炎症因子（IL-1和TNF-a）等抑制II型胶原和蛋白聚糖合成新合成基质异常蛋白聚糖降解新合成软骨被降解和破坏软骨受损、软骨细胞代谢异常创伤、代谢、遗传等各种原因软骨破坏、骨质裸露、骨关节软骨破坏、骨质裸露、骨关节炎晚期改变炎晚期改变骨关节炎讲解第11页骨关节炎骨关节炎关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软关节软骨丢失和软骨细胞代谢改变骨细胞代谢改变骨细胞代谢改变骨细胞代谢改变 骨再塑形增加骨再塑形增加骨再塑形增加骨再塑形增加 和和和和成骨细胞表型改变成骨细胞表型改变成骨细胞表型改变成骨细胞表型改变软骨下骨软骨下骨基质降解断裂基质降解断裂纤维化纤维化软骨被腐蚀软骨被腐蚀 基质降解基质降解Modified from Clinical Symposia,1996骨关节炎讲解第12页临床表现临床表现1、起病隐匿，病程进展迟缓、起病隐匿，病程进展迟缓2、多发于、多发于40岁以后，女性多于男性岁以后，女性多于男性3、常累及部位是远端指、常累及部位是远端指 间关节、髋、膝、第一间关节、髋、膝、第一 腕掌关节、第一跖趾关腕掌关节、第一跖趾关 节，颈椎等。节，颈椎等。骨关节炎讲解第13页骨关节炎骨关节炎骨关节炎讲解第14页骨关节炎讲解第15页症症 状状1 1、疼痛：、疼痛：是骨性关节炎最常见症状，关节疼是骨性关节炎最常见症状，关节疼痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不痛可发生于活动时或活动后，严重时休息不能缓解，并能够出现夜间疼痛加剧。能缓解，并能够出现夜间疼痛加剧。2 2、晨僵和粘着感：、晨僵和粘着感：即迟缓发生活动受限，普即迟缓发生活动受限，普通不超出通不超出3030分钟分钟。骨关节炎讲解第16页体体 征征1 1、压痛：、压痛：受累关节局部能够有压痛，受累关节局部能够有压痛，被动活动关节亦可引发疼痛。被动活动关节亦可引发疼痛。2 2、关节活动弹响或摩擦音：、关节活动弹响或摩擦音：常发生于常发生于膝关节，可能是因为软骨受损和关节膝关节，可能是因为软骨受损和关节面粗糙所致。面粗糙所致。3 3、关节肿胀：、关节肿胀：可能是因为局部骨性增可能是因为局部骨性增生或渗出性滑膜炎所致引发。肿胀严生或渗出性滑膜炎所致引发。肿胀严重时能够引发关节畸形，半脱位等。重时能够引发关节畸形，半脱位等。骨关节炎讲解第17页常见不一样部位骨关节炎常见不一样部位骨关节炎1 1、膝关节骨性关节炎、膝关节骨性关节炎2 2、手关节骨性关节炎、手关节骨性关节炎3 3、髋关节骨性关节炎、髋关节骨性关节炎4 4、足关节骨性关节炎、足关节骨性关节炎5 5、脊柱关节炎、脊柱关节炎骨关节炎讲解第18页特殊类型骨关节炎特殊类型骨关节炎1、原发性全身性骨性关节炎、原发性全身性骨性关节炎 （primary generalized osteoarthritis）2、侵蚀性炎症性骨性关节炎、侵蚀性炎症性骨性关节炎 （erosive inflammatory osteoarthritis）3、弥漫性特发性骨质增生症、弥漫性特发性骨质增生症（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH）骨关节炎讲解第19页辅助检验辅助检验1、常规检验、常规检验2、关节液检验、关节液检验3、X线检验：线检验：主要特点为非对称性关节间隙狭窄主要特点为非对称性关节间隙狭窄软骨下关节面硬化和变形软骨下关节面硬化和变形关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）软骨下囊性变，其边缘分界清楚；软骨下囊性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。髋关节变形和关节半脱位。4、CT及及MRI骨关节炎讲解第20页各部骨关节炎病变各部骨关节炎病变骨关节炎讲解第21页Normal hand骨关节炎讲解第22页Osteoarthritis:hand骨关节炎讲解第23页Osteoarthritis:Heberdens node骨关节炎讲解第24页Erosive osteoarthritis:hand骨关节炎讲解第25页Erosive osteoarthritis:hands(radiograph)骨关节炎讲解第26页Normal knee(radiograph,anteroposterior)骨关节炎讲解第27页Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis骨关节炎讲解第28页骨关节炎骨关节炎骨关节炎讲解第29页Normal pelvis(radiograph,anteroposterior)骨关节炎讲解第30页Osteoarthritis:hips,early disease(radiograph)骨关节炎讲解第31页Osteoarthritis:cervical spine,spondylosis(radiograph)Osteoarthritis:cervical spine,spondylosis(radiograph)骨关节炎讲解第32页Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis:lumbar spineDiffuse idiopathic skeletal hyperostosis:lumbar spine骨关节炎讲解第33页膝骨关节炎分类标准（膝骨关节炎分类标准（1995ACR）1、临床标准：临床标准：前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 有骨磨擦感有骨磨擦感 晨僵晨僵38岁岁 有骨性膨大有骨性膨大 满足满足+或或+或或+可诊疗可诊疗 骨关节炎讲解第34页2、临床、临床+试验室试验室+X线标准线标准:前月大多数时间有膝痛前月大多数时间有膝痛 骨赘形成骨赘形成 关节液检验关节液检验 年纪年纪40岁岁 晨僵晨僵11个个5 5、1010个指定指间关节中有畸形个指定指间关节中有畸形 1 1个个 1010个指定指间关节是双侧第个指定指间关节是双侧第2 2、3 3远指和近指及第一远指和近指及第一腕掌关节腕掌关节 满足满足1+2+3+41+2+3+4或或1+2+3+51+2+3+5可确诊可确诊骨关节炎讲解第36页髋骨关节炎分类标准髋骨关节炎分类标准(1995ACR)(1995ACR)1 1、临床标准：、临床标准：大多数日髋痛大多数日髋痛 髋内旋髋内旋1515o o ESR45mm/h ESR45mm/h 髋屈曲髋屈曲1151515o o 晨僵晨僵60min5050岁岁 内旋时疼痛内旋时疼痛满足满足+或或+或或+可诊疗可诊疗骨关节炎讲解第37页2、临床、临床+试验室试验室+X线线:大多数日有髋痛大多数日有髋痛 ESR45mm/h X线骨赘形成线骨赘形成 X线髋关节间隙狭窄线髋关节间隙狭窄满足满足+或或+或或+可诊疗可诊疗骨关节炎讲解第38页 类风湿关节炎类风湿关节炎 骨关节炎骨关节炎发病年纪发病年纪发病年纪发病年纪30-5030-50岁岁岁岁 多为多为多为多为5050岁左右岁左右岁左右岁左右诱发原因诱发原因诱发原因诱发原因 感染、本身免疫、感染、本身免疫、感染、本身免疫、感染、本身免疫、内分泌内分泌内分泌内分泌 创伤、肥胖、衰创伤、肥胖、衰创伤、肥胖、衰创伤、肥胖、衰老老老老 遗传和环境原因遗传和环境原因遗传和环境原因遗传和环境原因 代谢障碍和遗传原因代谢障碍和遗传原因代谢障碍和遗传原因代谢障碍和遗传原因起病起病起病起病 迟缓、偶有急性发作迟缓、偶有急性发作迟缓、偶有急性发作迟缓、偶有急性发作 迟缓迟缓迟缓迟缓皮下结节皮下结节皮下结节皮下结节 常见类风湿结节常见类风湿结节常见类风湿结节常见类风湿结节 Hebebrden,BouchardHebebrden,Bouchard结节结节结节结节 受累关节受累关节受累关节受累关节 以近指、掌指、以近指、掌指、以近指、掌指、以近指、掌指、以远指关节、膝、以远指关节、膝、以远指关节、膝、以远指关节、膝、腕等小关节为主腕等小关节为主腕等小关节为主腕等小关节为主 髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主髋和颈、腰椎为主晨僵晨僵晨僵晨僵 大于大于大于大于1 1小时小时小时小时 极少超出极少超出极少超出极少超出3030分钟分钟分钟分钟类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子 阳性阳性阳性阳性 阴性阴性阴性阴性X X线表现线表现线表现线表现 软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄软组织肿胀、关节间隙变窄 骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄骨赘形成，关节间隙变窄 关节囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变关节囊性变、骨破坏性改变 软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化骨关节炎讲解第39页OA治疗标准治疗标准-ELUARl理想膝理想膝OA治疗需药品和非药品治疗结合治疗需药品和非药品治疗结合l依据危险原因、疼痛程度、是否丧失劳动力、依据危险原因、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症体征、结构破坏部位、程度，制订治疗方炎症体征、结构破坏部位、程度，制订治疗方案案l非药品治疗膝非药品治疗膝OA包含教育、锻炼、减重和包含教育、锻炼、减重和器械器械l对乙酰氨基酚为首选口服止痛剂，如有效推荐对乙酰氨基酚为首选口服止痛剂，如有效推荐长久服用长久服用l外用外用NSAID和辣椒碱有效、安全和辣椒碱有效、安全骨关节炎讲解第40页l对乙酰氨基酚无效者考虑用对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAIDs，有胃肠道危险原有胃肠道危险原因者，用选择性因者，用选择性COX2抑制剂抑制剂l包含选择性包含选择性COX2抑制剂抑制剂NSAID禁忌、无效或不耐受禁忌、无效或不耐受时，选取麻醉性镇痛药时，选取麻醉性镇痛药lSYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改进作用醋瑞因）有镇痛、结构改进作用l关节痛重复发作伴积液时可关节腔内注射长期有效激素关节痛重复发作伴积液时可关节腔内注射长期有效激素l连续顽固性疼痛，残废者关节置换连续顽固性疼痛，残废者关节置换OA治疗标准治疗标准-ELUAR骨关节炎讲解第41页骨关节炎骨关节炎治疗治疗非非非非药品治疗药品治疗药品治疗药品治疗患者患者教育教育社会社会心理治疗心理治疗物理物理/职业职业治疗治疗减减重重 锻炼锻炼药品药品药品药品治疗治疗治疗治疗止痛剂止痛剂 NSAIDs局部局部外用药外用药关节内糖皮质激素关节内糖皮质激素 关节内透明质酸关节内透明质酸 缓解关节症状慢作用缓解关节症状慢作用药药-SYSADOA手术手术手术手术关节镜灌洗和关节镜灌洗和去除软骨碎片去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换 骨关节炎讲解第42页非非药品治疗药品治疗l患者教育患者教育l制订本身治疗计划制订本身治疗计划l社会支持社会支持l减重减重l有氧锻炼计划有氧锻炼计划l物理物理/职业治疗职业治疗l活动度联络活动度联络l肌力强化练习肌力强化练习l行走辅助器械行走辅助器械l支具支具l关节保护和能量储存关节保护和能量储存l日常活动辅助设施日常活动辅助设施骨关节炎讲解第43页药品治疗药品治疗l口服口服 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂特异性抑制剂 非选择性非选择性NSAID加上米索前列醇或一个质子泵抑制剂加上米索前列醇或一个质子泵抑制剂 其它止痛剂其它止痛剂 改进病情药品及改进病情药品及软骨保护剂软骨保护剂l关节内注射关节内注射 糖皮质激素糖皮质激素 透明质酸透明质酸l局部外用药局部外用药骨关节炎讲解第44页局部用药局部用药（1）关节腔内注射透明质酸）关节腔内注射透明质酸 主要作用为保持和润滑、恢复滑膜及软骨生理屏障作用；抑制炎症过程、降低关节腔内渗出、缓解关节疼痛。惯用施沛特：施沛特：2ml每七天一次,5次为一个疗程；欣维可：欣维可：2ml每七天一次，3次为一个疗程。（2）糖皮质激素）糖皮质激素 糖皮质激素只适合用于伴有滑膜炎、出现关节腔积液时，做关节腔局部注射，不主张全身应用。骨关节炎讲解第45页全身用药全身用药 （1 1）对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚 公认它是最为安全一个止痛药品，如无不良反应可公认它是最为安全一个止痛药品，如无不良反应可长久应用，但如与抗凝剂适用时，应监测凝血酶原时间。长久应用，但如与抗凝剂适用时，应监测凝血酶原时间。（2）非甾体类抗炎药（）非甾体类抗炎药（NSAIDs）惯用药品为双氯酚酸钠、舒林酸等，惯用药品为双氯酚酸钠、舒林酸等，但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应防止使用。但消炎痛、阿司匹林和保泰松等应防止使用。COX-2抑制剂包含抑制剂包含 瑞力芬、瑞力芬、莫比可和西乐葆等。莫比可和西乐葆等。骨关节炎讲解第46页改进关节症状改进关节症状OA慢作用药慢作用药SYSADOA 结构改进和抗炎作用结构改进和抗炎作用 Symptomatic slow acting drugs for OA骨关节炎讲解第47页l氨基葡聚糖氨基葡聚糖 (维固力维固力、葡立、葡立)l硫酸软骨素硫酸软骨素l透明质酸玻璃酸钠透明质酸玻璃酸钠(欣维可欣维可)l双醋瑞因安必丁双醋瑞因安必丁l多西环素及多西环素及S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸SYSADOA骨关节炎讲解第48页外科治疗外科治疗关节镜灌洗和去除软骨碎片关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术截骨术 关节置换关节置换骨关节炎讲解第49页OA治疗新进展治疗新进展l靶治疗l基因治疗l软骨移植骨关节炎讲解第50页骨关节炎讲解第51页