重症颅脑损伤的护理.pptx

重症颅脑损伤护理重症颅脑损伤护理神经外科重症颅脑损伤的护理第1页n n颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力所造成损伤。n n多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤1020%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。重症颅脑损伤的护理第2页n n颅脑损伤分为颅脑损伤分为头皮损伤头皮损伤、颅骨损伤颅骨损伤和和脑损伤脑损伤，三者可单独存在，也可合并存，三者可单独存在，也可合并存在。在。n n头皮损伤头皮损伤：n n1 1、头皮血肿、头皮血肿n n2 2、头皮裂伤、头皮裂伤n n3 3、头皮撕脱伤、头皮撕脱伤n n后二者出血多，可引发失血性休克。后二者出血多，可引发失血性休克。n n颅骨骨折颅骨骨折：n n1 1、颅盖骨折、颅盖骨折n n2 2、颅底骨折、颅底骨折n n意义：骨折所引发脑膜、脑、血管和神经损伤。意义：骨折所引发脑膜、脑、血管和神经损伤。n n脑损伤脑损伤：n n1 1、脑震荡、脑震荡n n2 2、脑挫裂伤、脑挫裂伤n n3 3、颅内血肿：硬膜外血肿、颅内血肿：硬膜外血肿n n 硬膜下血肿硬膜下血肿n n 脑内血肿脑内血肿n n对预后起决定性作用是脑损伤程度及其处理效果。对预后起决定性作用是脑损伤程度及其处理效果。重症颅脑损伤的护理第3页临床表现临床表现n n1、意识障碍n n2、头痛和呕吐n n3、瞳孔改变n n4、锥体束征n n5、脑疝n n6、全身性改变重症颅脑损伤的护理第4页临床表现临床表现意识障碍意识障碍n n1、意识障碍：n n意识障碍是颅脑损伤后最常见症状。n n不一样程度意识障碍往往预示伤情轻重程度，意识障碍程度改变又提醒病情好转与恶化，所以了解不一样程度意识障碍表现非常主要。重症颅脑损伤的护理第5页临床表现临床表现意识障碍意识障碍n n意识障碍分级：意识障碍分级：n n嗜睡嗜睡：最轻程度意识障碍。患者处于连续睡眠状态，但能：最轻程度意识障碍。患者处于连续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而迟缓地回答被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而迟缓地回答下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后又很快入睡。下列问题，但反应迟钝，停顿刺激后又很快入睡。n n意识含糊意识含糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。乱。n n昏睡昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停顿刺激后又进入熟睡状态。停顿刺激后又进入熟睡状态。n n浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。反应，对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。n n深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。重症颅脑损伤的护理第6页临床表现临床表现意识障碍意识障碍n n在临床护理过程中，要坚持连续动态地观察，如口腔护理时深昏迷病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转；n n如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提醒病情加重。重症颅脑损伤的护理第7页临床表现临床表现头痛和呕吐头痛和呕吐n n2 2、头痛和呕吐、头痛和呕吐n n头痛普通见于全部神志清醒颅脑损伤患者，可因为头皮或头痛普通见于全部神志清醒颅脑损伤患者，可因为头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引发。颅内颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引发。颅内压升高时颅脑损伤后头痛主要原因。压升高时颅脑损伤后头痛主要原因。n n头痛为不足，通常多见于外力作用部位，是因为局部组织头痛为不足，通常多见于外力作用部位，是因为局部组织损伤及其继发炎症反应造成；也可为弥漫性，常因为脑组损伤及其继发炎症反应造成；也可为弥漫性，常因为脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定关系。关系。n n如患者全头猛烈胀痛，且逐步加重，并伴有重复呕吐，应如患者全头猛烈胀痛，且逐步加重，并伴有重复呕吐，应高度警觉颅内血肿发生。高度警觉颅内血肿发生。n n重复喷射性呕吐重复喷射性呕吐是颅内高压特征性表现。是颅内高压特征性表现。重症颅脑损伤的护理第8页临床表现临床表现瞳孔改变瞳孔改变n n瞳孔检验方法：瞳孔检验方法：n n检验瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，检验瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面方向必须是正面n n最好用较聚光光源看最好用较聚光光源看n n用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔电筒光照射瞳孔n n应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称重症颅脑损伤的护理第9页临床表现临床表现瞳孔改变瞳孔改变n n正常瞳孔：正常瞳孔：n n自然光线下直径自然光线下直径2-5mm2-5mmn n两侧对称两侧对称n n等大等圆，边缘整齐等大等圆，边缘整齐n n对光反射灵敏对光反射灵敏n n亮光下瞳孔可缩小，光线暗环境下可略增大。如亮光下瞳孔可缩小，光线暗环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔马上变小，移开光源或闭电筒光照射瞳孔，瞳孔马上变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。合双眼，瞳孔可复原。重症颅脑损伤的护理第10页临床表现临床表现瞳孔改变瞳孔改变n n瞳孔生理改变：瞳孔生理改变：n n正常瞳孔大小与年纪、生理状态、屈光、外界环正常瞳孔大小与年纪、生理状态、屈光、外界环境等原因相关。境等原因相关。n n1 1岁以内婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，岁以内婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后伴随生长发育，瞳孔会逐步变小。以后伴随生长发育，瞳孔会逐步变小。n n近视眼瞳孔大于远视眼。近视眼瞳孔大于远视眼。n n交感神经兴奋时，如表现为惊慌不安、疼痛时，交感神经兴奋时，如表现为惊慌不安、疼痛时，瞳孔会扩大；瞳孔会扩大；n n副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。睡眠等，瞳孔会变小。重症颅脑损伤的护理第11页临床表现临床表现瞳孔改变瞳孔改变n n瞳孔改变意义：瞳孔改变意义：n n临床多见一侧瞳孔扩大，经常是脑水肿或脑疝早期症状临床多见一侧瞳孔扩大，经常是脑水肿或脑疝早期症状n n双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝晚期表现双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝晚期表现n n双侧瞳孔时大时小，改变不定，常为脑干受损双侧瞳孔时大时小，改变不定，常为脑干受损n n双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药品，也能够出现膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药品，也能够出现n n使用阿托品、使用阿托品、654-2654-2等药品，可使瞳孔扩大等药品，可使瞳孔扩大n n所以观察瞳孔必须了解病史，使用药品，两眼作比较所以观察瞳孔必须了解病史，使用药品，两眼作比较重症颅脑损伤的护理第12页临床表现临床表现锥体束征锥体束征n n锥体束行程中任何部位损伤都会表现出锥体束征。锥体束行程中任何部位损伤都会表现出锥体束征。主要表现是运动神经受损，在医生查体中较为主主要表现是运动神经受损，在医生查体中较为主要。要。n n对比检验双侧肌力、肌张力、感觉和病理反射，对比检验双侧肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：常见以下情况：单侧瘫痪，在排除骨折、脱：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。损伤。：伤后马上出现一侧上下肢瘫痪，且相：伤后马上出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤表现。肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤表现。：在伤后：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引发小脑幕切迹疝。考虑幕上血肿引发小脑幕切迹疝。重症颅脑损伤的护理第13页临床表现临床表现脑疝脑疝n n脑疝（brain herniation）是颅内压增高严重后果。n n因为颅内压增高超出一定程度,脑组织可从高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜间隙或孔道,从而产生一系列严重临床症状和体征。常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。重症颅脑损伤的护理第14页临床表现临床表现脑疝脑疝n n颅内压颅内压（ICPICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生压）是指颅内容物对颅腔壁所产生压力。力。n n成人正常颅内压：成人正常颅内压：0.72.0kpa0.72.0kpa（70200mmH2O70200mmH2O）n n儿童正常颅内压：儿童正常颅内压：0.51.0kpa0.51.0kpa（50100mmH2O50100mmH2O）n n我科常见颅内压增高原因有：我科常见颅内压增高原因有：脑组织损伤、炎脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等造成脑水肿；症、缺血缺氧、中毒等造成脑水肿；高碳酸血高碳酸血症，症，PaCO2PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多；增高，脑血管扩张，脑血流量增多；脑积水。脑积水。重症颅脑损伤的护理第15页临床表现临床表现脑疝脑疝n n头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高经典头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高经典临床表现，称为颅内压增高临床表现，称为颅内压增高“三主征三主征”正常视神经乳头正常视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头重症颅脑损伤的护理第16页临床表现临床表现脑疝脑疝n n小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝颞叶钩回疝)n n幕上脑组织（颞叶海马回、钩回）幕上脑组织（颞叶海马回、钩回）经过小脑幕切迹被挤向幕下经过小脑幕切迹被挤向幕下n n临床特点：头痛、呕吐，视乳头临床特点：头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫。孔散大，偏瘫。n n枕骨大孔疝枕骨大孔疝n n幕下小脑扁桃体及延髓经枕骨幕下小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。大孔疝或小脑扁桃体疝。n n临床特点：突然呼吸不规则或临床特点：突然呼吸不规则或停顿。停顿。小脑幕切迹小脑幕切迹疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝重症颅脑损伤的护理第17页临床表现临床表现全身性改变全身性改变n n（一）生命体征改变：n n先测呼吸脉搏血压，脑干中枢性高热。n n“两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即cushing征），脑疝早期症状。n n枕骨大孔疝突发呼吸停顿。重症颅脑损伤的护理第18页临床表现临床表现全身性改变全身性改变n n（二）水、电解质代谢紊乱：n n低钠血症：颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功效，造成水盐代谢激素分泌异常。n n高钠血症：较低钠血症少见。n n（三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤患者。重症颅脑损伤的护理第19页临床表现临床表现全身性改变全身性改变n n（四）应激性溃疡：（四）应激性溃疡：n n重型颅脑损伤后发生率高重型颅脑损伤后发生率高n n发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多儿茶酚胺和发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多儿茶酚胺和交感神经兴奋相关，在上述原因作用下，胃十二交感神经兴奋相关，在上述原因作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检验见到类似浅表性胃炎表现。血坏死，病理检验见到类似浅表性胃炎表现。n n临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，假如出血较迅临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，假如出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。重症颅脑损伤的护理第20页临床表现临床表现全身性改变全身性改变n n（五）凝血机制障碍：n n重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍n n脑组织富含组织凝血活酶（tissue thromboplatin），伤后释放入全身循环中，经过外源性路径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（DIC）。重症颅脑损伤的护理第21页颅脑损伤分型颅脑损伤分型n n颅脑损伤病人病人按格拉斯哥昏迷记分法颅脑损伤病人病人按格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma scaleGlasgow coma scale，GCSGCS）分为轻、中、）分为轻、中、重三型。重三型。睁眼反应睁眼反应 计分计分言语反应言语反应 计分计分运动反应运动反应 计分计分能自行睁眼能自行睁眼 4 4呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 2不能睁眼不能睁眼 1 1能对答，定向正确能对答，定向正确 5 5能对答，定向有误能对答，定向有误 4 4胡言乱语胡言乱语,不能对答不能对答3 3仅能发音，无语言仅能发音，无语言 2 2不能发音不能发音 1 1能按吩咐完成动作 6刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5刺痛时肢体能回缩 4刺痛时双上肢呈过分屈曲 3刺痛时四肢呈过分伸展 2刺痛时肢体松弛，无动作 1重症颅脑损伤的护理第22页颅脑损伤分型颅脑损伤分型n n轻型：1315分，昏迷30分钟n n中型：912分，昏迷30分钟6小时n n重型：38分，昏迷6小时或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。重症颅脑损伤的护理第23页重症颅脑损伤护理重症颅脑损伤护理n n重症颅脑损伤患者昏迷时重症颅脑损伤患者昏迷时间长，病情改变快，并发间长，病情改变快，并发症多，治疗困难，护理复症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时杂，死亡率高，除应及时诊疗和抢救治疗外，还应诊疗和抢救治疗外，还应精心合理加强临床护理，精心合理加强临床护理，这不但是抢救患者生命关这不但是抢救患者生命关键，也是对巩固手术治疗键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、降效果和促进病人康复、降低致残率主要步骤。低致残率主要步骤。重症颅脑损伤的护理第24页（一）病情观察（一）病情观察n n1 1、意识：重型颅脑损伤病人都、意识：重型颅脑损伤病人都有不一样程度意识障碍，护士有不一样程度意识障碍，护士可经过呼唤病人名字，简单对可经过呼唤病人名字，简单对话，用手轻拍、捏病人皮肤、话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人意压迫眶上神经等，判断病人意识状态。识状态。n n2 2、瞳孔：瞳孔是反应重型颅脑、瞳孔：瞳孔是反应重型颅脑损伤病情改变窗户。一侧瞳孔损伤病情改变窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提醒可慢而有力，血压升高，提醒可能发生脑疝，应快速静脉滴注能发生脑疝，应快速静脉滴注20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml；原发性动；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，稳，无意识障碍，应加以区分，不能混同。不能混同。n n3 3、生命体征观察：呼吸、脉搏、生命体征观察：呼吸、脉搏、血压和体温改变。血压和体温改变。重症颅脑损伤的护理第25页（一）病情观察（一）病情观察n n4 4、颅内压、颅内压(ICP)(ICP)监测监测n n颅内压监测：是采取传感器和颅内压监测：是采取传感器和监护仪动态测定颅内压一个方监护仪动态测定颅内压一个方法。当前已被认为是直接诊疗法。当前已被认为是直接诊疗颅内高压最快速、客观和准确颅内高压最快速、客观和准确方法。方法。n nICPICP值正常：值正常：515mmHg515mmHgn n轻度增高：轻度增高：1620mmHg1620mmHgn n中度增高：中度增高：2140mmHg2140mmHgn n重度增高：重度增高：41mmHg41mmHg颅内压监测仪颅内压监测仪重症颅脑损伤的护理第26页（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理n n1 1、呼吸通畅呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救关键。是重症颅脑损伤病人抢救关键。n n2 2、给氧：重型颅脑损伤都有不一样程度脑缺氧，、给氧：重型颅脑损伤都有不一样程度脑缺氧，应确保有效供氧，普通吸氧浓度在应确保有效供氧，普通吸氧浓度在 30%50%30%50%，保持血氧饱和度，保持血氧饱和度95%95%。n n3 3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出患者应及时行液粘稠不易吸出患者应及时行气管切开气管切开。重症颅脑损伤的护理第27页气管切开病人气管切开病人重症颅脑损伤的护理第28页（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理n n气管套管有两种：合成塑气管套管有两种：合成塑料类料类一次性套管一次性套管和和金属套金属套管管。n n应依据病人病情，选择适应依据病人病情，选择适宜气管套管：宜气管套管：n n选择合成塑料类套管：选择合成塑料类套管：病情危重随时需使用呼吸病情危重随时需使用呼吸机患者；机患者；易出血患者易出血患者 ；带管时间短；带管时间短；易误吸，易误吸，呕吐呕吐n n选择金属套管：选择金属套管：预计带预计带管时间长；管时间长；无需联接呼无需联接呼吸机；吸机；拔管前试堵阶段。拔管前试堵阶段。重症颅脑损伤的护理第29页（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理n n气管切开护理：气管切开护理：n n病房环境要求：设单人病人，室温病房环境要求：设单人病人，室温18201820，湿度，湿度50%70%50%70%，定，定时通风消毒，限制探视，预防交叉感染。时通风消毒，限制探视，预防交叉感染。n n保持气道通畅，及时吸痰；保持气道通畅，及时吸痰；n n严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管粗细要适宜，吸痰每严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管粗细要适宜，吸痰每次不超出次不超出15 15 秒，吸痰时动作应轻柔，防止损伤气道粘膜而出血，吸秒，吸痰时动作应轻柔，防止损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度改变。痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度改变。n n经常改变体位，翻身、叩背。每经常改变体位，翻身、叩背。每2h2h一次。一次。n n气道湿化：因为气管切开病人呼吸空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热气道湿化：因为气管切开病人呼吸空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等各种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。惯用等各种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。惯用办法有：办法有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药品气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药品；连续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床惯用湿化方法）连续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床惯用湿化方法）重症颅脑损伤的护理第30页（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理n n气管套管护理：气管套管护理：n n观察气切处有没有渗血及皮下观察气切处有没有渗血及皮下气肿；气肿；n n每班护士及时检验固定有没有每班护士及时检验固定有没有松动，固定带松紧以能够穿过松动，固定带松紧以能够穿过一指为宜；一指为宜；n n每日更换气垫纱布每日更换气垫纱布1212次，如次，如被污染随时更换，套管周围皮被污染随时更换，套管周围皮肤用肤用0.5%0.5%碘伏消毒，碘伏消毒，1212次次/天，以防切口感染。天，以防切口感染。n n金属气管套管，每金属气管套管，每6868小时清小时清洗消毒内套管一次。洗消毒内套管一次。n n塑料一次性套管做好气囊管理：塑料一次性套管做好气囊管理：气囊充气，目标是封闭套管与气囊充气，目标是封闭套管与气管壁间隙，预防上呼吸道分气管壁间隙，预防上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。泌物或胃反流物流入气道。n n监测囊内压力表监测囊内压力表4646小时一次，小时一次，维持囊内压力在维持囊内压力在2532cmH2O2532cmH2O。气囊测压表气囊测压表重症颅脑损伤的护理第31页（二）加强呼吸道护理（二）加强呼吸道护理n n堵管和拔管：堵管和拔管：n n气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵气管切开导管拔管前常规更换金属套管后进行堵管。管。n n先堵先堵1/21/2观察观察2424小时，无呼吸困难者再全堵，观小时，无呼吸困难者再全堵，观察察24482448小时，呼吸平稳即可拔管。小时，呼吸平稳即可拔管。n n拔管后切口无须缝合（因环状软骨愈合较快，缝拔管后切口无须缝合（因环状软骨愈合较快，缝合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消合后反是肉芽向内生入气管），可用油纱布或消毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。毒纱布遮盖，及用蝶形胶布固定。n n观察切口有没有漏气及分泌物渗出，切口普通观察切口有没有漏气及分泌物渗出，切口普通3535天愈合。天愈合。重症颅脑损伤的护理第32页（三）体位及皮肤护理（三）体位及皮肤护理n n病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向健病情不稳定或随时有呕吐者，取平卧位头偏向健侧；侧；n n病情稳定者，头部抬高病情稳定者，头部抬高15153030，以利脑部静脉，以利脑部静脉回流，降低颅内压；回流，降低颅内压；n n去骨瓣减压者，防止骨窗处受压；去骨瓣减压者，防止骨窗处受压；n n小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，小脑、脑干肿胀和后颅手术者，去侧俯卧位，8h8h内禁用枕头，预防脑干和枕部受压，引发枕骨大内禁用枕头，预防脑干和枕部受压，引发枕骨大孔疝。孔疝。n n经常改变体位，翻身、扣背，每经常改变体位，翻身、扣背，每2h2h一次，保持床一次，保持床单平整、干燥，预防褥疮。单平整、干燥，预防褥疮。重症颅脑损伤的护理第33页（四）管道护理（四）管道护理n n重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等各种管道于一身。流管、胃管、尿管等各种管道于一身。n n各管道普通护理常规：各管道普通护理常规：n n保持管道通畅；保持管道通畅；n n注意观察引流液量、颜色、性质；注意观察引流液量、颜色、性质；n n严格无菌操作，预防继发感染；严格无菌操作，预防继发感染；n n还应加强对躁动患者保护性制动管理，以防管道还应加强对躁动患者保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多护理问题。脱落或患者自行拔出而引来更多护理问题。重症颅脑损伤的护理第34页脑室引流管脑室引流装置高于头部10-15cm或遵医嘱，每日引流量不超出300500ml。重症颅脑损伤的护理第35页抗返流引流尿袋重症颅脑损伤的护理第36页（五）脱水治疗护理（五）脱水治疗护理n n脱水治疗：用脱水治疗：用20%20%甘露醇甘露醇250ml ivgtt q68h 250ml ivgtt q68h（30min30min内快速静滴）内快速静滴）,呋塞米呋塞米2040ml iv 2040ml iv q68h q68h，交替使用，交替使用n n脱水治疗期间统计脱水治疗期间统计24h24h出入量，脑肿胀高峰期控出入量，脑肿胀高峰期控制输液量制输液量ml qdml qd。n n了解有没有电解质紊乱和肾功效损害，有肾功效了解有没有电解质紊乱和肾功效损害，有肾功效不全者慎用甘露醇。不全者慎用甘露醇。n n注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗透注意保护静脉，甘露醇对组织刺激性强，若渗透皮下，可致组织坏死。护士要勤观察，发觉穿刺皮下，可致组织坏死。护士要勤观察，发觉穿刺处皮肤肿胀，应用处皮肤肿胀，应用50%50%硫酸镁局部湿敷或封闭，硫酸镁局部湿敷或封闭，并更换另一肢体静脉穿刺。并更换另一肢体静脉穿刺。重症颅脑损伤的护理第37页（六）亚低温治疗护理（六）亚低温治疗护理n n亚低温（亚低温（30353035）治疗能显著改）治疗能显著改进脑缺血后神经功效障碍，减轻脑进脑缺血后神经功效障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温病理组织学和生化损害程度。降温越早越好，须抢在脑水肿发生前开越早越好，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。n n保持较低室温（保持较低室温（18201820）.n n降温前先行人工冬眠，待病人反射降温前先行人工冬眠，待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。消失、进入冬眠状态后再开始降温。n n降温速度以每小时降温速度以每小时1 1为宜，降温为宜，降温标准以肛温标准以肛温32353235为宜，普通连为宜，普通连续续3737天。天。n n固定好传感器，翻身或治疗时动作固定好传感器，翻身或治疗时动作应轻柔，检验固定情况，预防脱落。应轻柔，检验固定情况，预防脱落。n n冬眠降温期间严密观察病情，监测冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征，预防冬眠所致低血压发生命体征，预防冬眠所致低血压发生。预防降温所致局部冻伤，加强生。预防降温所致局部冻伤，加强皮肤护理。皮肤护理。亚低温机及冰毯重症颅脑损伤的护理第38页（七）加强营养支持疗法（七）加强营养支持疗法n n惯用营养供给方法有肠外营养惯用营养供给方法有肠外营养(PN)(PN)和肠内营养（和肠内营养（EN)EN)两种。两种。ENEN对维持胃肠功效较对维持胃肠功效较TPNTPN有较有较多优越性。颅脑损伤病人绝大多优越性。颅脑损伤病人绝大多数胃肠道消化吸收功效较健多数胃肠道消化吸收功效较健全，所以应首选全，所以应首选ENEN。n n脑损伤后机体出现高分解、高脑损伤后机体出现高分解、高代谢，使机体蛋白质代谢增加，代谢，使机体蛋白质代谢增加，展现显著负氮平衡，同时应激展现显著负氮平衡，同时应激反应会造成机体处于高血糖状反应会造成机体处于高血糖状态，早期进行态，早期进行ENEN，可尽快补充，可尽快补充所需能量及蛋白质，有利于保所需能量及蛋白质，有利于保护机体免疫功效，控制低蛋白护机体免疫功效，控制低蛋白血症和高血糖。血症和高血糖。n n普通伤后或术后普通伤后或术后48h48h内置鼻胃内置鼻胃管。注意观察有没有腹胀、腹管。注意观察有没有腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等。泻、便秘、呕吐、食物返流等。重症颅脑损伤的护理第39页（八）恢复期功效锻炼及心理护理（八）恢复期功效锻炼及心理护理n n对于肢体障碍患者，早期对于肢体障碍患者，早期做好肌肉按摩、关节伸屈、做好肌肉按摩、关节伸屈、内旋、外展锻炼，小关节内旋、外展锻炼，小关节到大关节逐步过渡，每次到大关节逐步过渡，每次15-2015-20分，天天分，天天2-32-3次。次。n n护士应主动与病人沟通，护士应主动与病人沟通，做好病人心理疏导工作，做好病人心理疏导工作，勉励病人及家眷树立信心，勉励病人及家眷树立信心，到达早期康复。到达早期康复。重症颅脑损伤的护理第40页重症颅脑损伤的护理第41页