药理学治疗心力衰竭的药物专家讲座.pptx

第二十六章第二十六章 治疗治疗心力衰竭心力衰竭药品药品(Agents For the Treatment of the Heart Failure)也称慢性心功效不全，（也称慢性心功效不全，（CHFCHF）是各种病因所致心脏泵血功效降低，是各种病因所致心脏泵血功效降低，不能排出足够血液以满足全身组织不能排出足够血液以满足全身组织代谢需要一个临床综合征。又是一代谢需要一个临床综合征。又是一个超负荷心肌病。表现为呼吸急促，个超负荷心肌病。表现为呼吸急促，疲乏，外周水肿或肺水肿等。疲乏，外周水肿或肺水肿等。概念概念充血性心力衰竭充血性心力衰竭 药理学治疗心力衰竭的药物第1页第一节第一节 心衰病生及药品分类心衰病生及药品分类一一一一.心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：心衰时功效与结构改变：1.1.1.1.功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负功效改变：心收缩性减弱，心率加紧、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效障荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效障荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效障荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功效障碍。心室肌顺应性降低。碍。心室肌顺应性降低。碍。心室肌顺应性降低。碍。心室肌顺应性降低。2.2.2.2.结构改变（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌结构改变（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌结构改变（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌结构改变（重构）：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。组织纤维化；心肌肥厚、心腔扩大等。药理学治疗心力衰竭的药物第2页NormalHypertrophicDilated药理学治疗心力衰竭的药物第3页二二.神经内分泌改变神经内分泌改变 早期代偿，晚期代偿失调。早期代偿，晚期代偿失调。1.1.1.1.交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活 是最敏感调整与代偿机制。血中去是最敏感调整与代偿机制。血中去是最敏感调整与代偿机制。血中去是最敏感调整与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。甲肾上腺素含量增加。甲肾上腺素含量增加。甲肾上腺素含量增加。2.RAAS2.RAAS2.RAAS2.RAAS激活激活激活激活 作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素作用来得慢但持久，使血管担心素（AngAngAngAng）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放素释放增加；血中及心肌所释放素释放增加；血中及心肌所释放素释放增加；血中及心肌所释放AngAngAngAng也显著升高。也显著升高。也显著升高。也显著升高。促使心血管原癌基因异常表示（促使心血管原癌基因异常表示（促使心血管原癌基因异常表示（促使心血管原癌基因异常表示（c-fosc-fosc-fosc-fos、c-mycc-mycc-mycc-myc等），等），等），等），引发心肌重构肥厚。引发心肌重构肥厚。引发心肌重构肥厚。引发心肌重构肥厚。药理学治疗心力衰竭的药物第4页四、惯用抗四、惯用抗CHF药品药品1.强心苷类：地高辛、毛花苷强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋（毒毛旋花子苷花子苷K）、）、洋地黄毒苷洋地黄毒苷2.R-A-A系统抑制药：系统抑制药：ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯药理学治疗心力衰竭的药物第5页3.利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4.受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔5.其它其它血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农、维非苷类正性肌力药：米力农、维司力农司力农药理学治疗心力衰竭的药物第6页1.1.定义：定义：是含有强心作用，选择性作用是含有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力苷类化合物。于心肌，加强心肌收缩力苷类化合物。第二节第二节 强心苷类（强心苷类（CGCG）Cardiac glycosides2.起源：起源：从植物中提取，如洋地黄从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，起源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花起源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地等；动物动物药理学治疗心力衰竭的药物第7页分类分类 慢效慢效 中效中效 短效短效 药品药品 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K-K POPO吸收率吸收率%90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率%97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环%26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h惯用强心苷体内过程比较惯用强心苷体内过程比较药理学治疗心力衰竭的药物第8页1.1.对心脏作用对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点：特点：加强心肌收缩力加强心肌收缩力；不增加甚至不增加甚至降低衰竭心脏心肌耗氧量；降低衰竭心脏心肌耗氧量；增加衰竭心脏心输出量。增加衰竭心脏心输出量。药理作用药理作用 药理学治疗心力衰竭的药物第9页影响心肌耗氧量原因：影响心肌耗氧量原因：衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 药理学治疗心力衰竭的药物第10页（2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心心输输出出量量敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理影响：）对心肌电生理影响：直接作用和间接直接作用和间接经过迷走神经反射作用。经过迷走神经反射作用。兴奋迷走神经：降低窦房结自律性；兴奋迷走神经：降低窦房结自律性；缩短心房肌有效不应期（缩短心房肌有效不应期（ERPERP）；减慢房室）；减慢房室传导，用阿托品可反抗。传导，用阿托品可反抗。大剂量直接抑制房室传导，用阿托品大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能反抗。不能反抗。药理学治疗心力衰竭的药物第11页提提升升浦浦肯肯野野纤纤维维自自律律性性，有有效效不不应应期期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。(4).(4).对心电图影响：对心电图影响：T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置(早期早期)；S-T S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 2 相相缩短）；缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程间期缩短（心室动作电位时程缩短）；缩短）；P-R P-R 间期延长（间期延长（A-RA-R传导减慢）；传导减慢）；P-P P-P 间期延长（心率减慢）。间期延长（心率减慢）。药理学治疗心力衰竭的药物第12页药理学治疗心力衰竭的药物第13页2.2.利尿作用利尿作用经经过过正正性性肌肌力力作作用用，心心排排出出量量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑抑制制肾肾小小管管NaNa+、K K+-ATP-ATP酶酶，抑抑制制肾肾小管对小管对NaNa+重吸收，排重吸收，排NaNa+利尿。利尿。药理学治疗心力衰竭的药物第14页3.3.对神经系统作用对神经系统作用 兴兴奋奋迷迷走走神神经经中中枢枢、敏敏化化窦窦弓弓压压力力感受器，减慢心率和房室传导。感受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引发呕吐。而引发呕吐。4.RAASRAAS：降降低低血血浆浆肾肾素素活活性性，抑抑制制RAASRAAS形形成成而而保护心脏。保护心脏。药理学治疗心力衰竭的药物第15页强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加相关。增加相关。抑制抑制Na+-K+-ATP酶，胞内酶，胞内Na+，促进，促进Na+-Ca2+交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，造成胞内，造成胞内Ca2+浓度增浓度增加及肌浆网摄加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心增多而产生强心作用。作用。强心作用机制强心作用机制 强心苷为何能使心肌强心苷为何能使心肌胞内胞内CaCa2+2+增加呢增加呢?药理学治疗心力衰竭的药物第16页 中毒量则增强交感神经活性，中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制同时重度抑制Na+-K+-ATP酶，酶，使胞内使胞内Na+、Ca2+大量增加，大量增加，K+降低而致各种心律失常。降低而致各种心律失常。药理学治疗心力衰竭的药物第17页1.慢性心功效不全（慢性心功效不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：临床应用临床应用2.一些心律失常：一些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG经过抑制房室传导，使较多心房冲经过抑制房室传导，使较多心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改进循环障碍。增加心输出量，改进循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房有效不应期，折返冲动可缩短心房有效不应期，折返冲动，使扑动，使扑动变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。变成颤动，进而经过治疗房颤机制产生疗效。(1)(1)对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先对心房颤动、高血压、心瓣膜病、先天性心脏病等所引发天性心脏病等所引发CHFCHF疗效很好。疗效很好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏症缺乏症CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因为疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。主。易出现中毒。(3)(3)对机械原因所致者，如缩窄性心包炎、对机械原因所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。严重二尖瓣狭窄等，无效。药理学治疗心力衰竭的药物第18页心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血 体循环瘀血体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）药理学治疗心力衰竭的药物第19页不良反应及防治不良反应及防治 安全范围小。安全范围小。1.1.中毒症状中毒症状（1）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重反应。中毒最严重反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房房室传导阻滞；室传导阻滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、头痛、失眠、乏力、眩晕。眩晕。视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物黄色、绿色视、视物含糊含糊是是CG中毒主要标志。中毒主要标志。药理学治疗心力衰竭的药物第20页2.预防：预防：（1）防止诱发中毒原因；用药期间，应）防止诱发中毒原因；用药期间，应禁钙补钾；禁钙补钾；（2）观察中毒先兆和心电图改变观察中毒先兆和心电图改变；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。药理学治疗心力衰竭的药物第21页3.3.治疗：治疗：（1 1）一一旦旦中中毒毒马马上上停停用用强强心心苷苷及及排排钾钾利利尿药；尿药；（2 2）快快速速型型心心律律失失常常，除除补补钾钾外外，并并可可选取苯妥英钠、利多卡因治疗；选取苯妥英钠、利多卡因治疗；(3)迟迟缓缓型型心心律律失失常常，可可选选取取阿阿托托品或异丙肾上腺素治疗。品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛。，能结合并中和地高辛。药理学治疗心力衰竭的药物第22页 使用方法使用方法 1.1.全效量法全效量法（洋地黄化量）：（洋地黄化量）：指在短时间内指在短时间内给病人足够药量，以到达有效血药浓度。然后给病人足够药量，以到达有效血药浓度。然后逐日补充体内消除药量，也就是维持量。逐日补充体内消除药量，也就是维持量。（1 1）速给法：）速给法：24h24h内到达全效量，适内到达全效量，适合用于病情危急，合用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）缓给法：）缓给法：3-4d3-4d到达全效量，适合到达全效量，适合用于轻症，用于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量高辛逐日恒量给给药药法法:依据依据t1/2(36h)(36h)给药，给药，经经67 天可天可获获治治疗疗效果。效果。药理学治疗心力衰竭的药物第23页第三节第三节 ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 经过降低代偿性升高经过降低代偿性升高RAASRAAS活性，活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改进血流动力学。扩张血管，减轻心脏负荷，改进血流动力学。抑制抑制CHFCHF时心肌重构，改进心肌顺应性和舒张时心肌重构，改进心肌顺应性和舒张功效，缓解或消除症状。功效，缓解或消除症状。一、血管担心素一、血管担心素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）惯惯用用有有：卡卡托托普普利利（captoprilcaptopril）、依依那那普普利利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。药理学治疗心力衰竭的药物第24页【药理作用药理作用】1抑制抑制ACEI活性：活性：降低降低Ang含量；降低缓激含量；降低缓激肽降解，提升缓激肽在血中含量，进而促进肽降解，提升缓激肽在血中含量，进而促进NO、PGI2生成。生成。2 2改改进进血血流流动动力力学学：降降低低血血管管阻阻力力，增增加加心心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。3抑制抑制心室重构心室重构及血管壁增生，及血管壁增生，提升心肌提升心肌及血管顺应性。及血管顺应性。4 4抗抗糖糖尿尿病病作作用用：增增加加对对胰胰岛岛素素敏敏感感性性（经经过过增加缓激肽在血中含量增加缓激肽在血中含量）。药理学治疗心力衰竭的药物第25页【临床应用临床应用】1 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：抑制抑制AngAng形成，干预形成，干预交感神经和交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构。还可经过抑，阻止心肌重构。还可经过抑制缓激肽降解而改进左室重塑。制缓激肽降解而改进左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病：ACEI是治疗高血是治疗高血压首选药品之一。对于糖尿病，不论有没有压首选药品之一。对于糖尿病，不论有没有高血压均能阻止肾功效恶化。高血压均能阻止肾功效恶化。药理学治疗心力衰竭的药物第26页第四节第四节 受体阻滞药受体阻滞药 美托洛尔美托洛尔 metoprolol【药理作用药理作用】1 1逆逆转转心心肌肌重重构构：长长久久使使用用阻阻断断受受体体可可预预防防心心脏脏病病发发展展，逆逆转转慢慢性性肾肾上上腺腺素能神经系统激活介导心肌重构。素能神经系统激活介导心肌重构。药理学治疗心力衰竭的药物第27页2 2改改进进心心功功效效和和心心肌肌缺缺血血：抑抑制制RAASRAAS和和血血管管加加压压素素作作用用，减减轻轻心心脏脏前前、后后负负荷荷。减减慢慢心心率率，以以降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，利利于于心心肌肌供血。供血。3 3抗快速型心律失常。抗快速型心律失常。【禁禁忌忌症症】支支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病。心心动动过过缓缓及及低低血血压压。房房室室传传导导阻阻滞滞。急急性性心心力衰竭。力衰竭。药理学治疗心力衰竭的药物第28页第五节第五节 利尿药利尿药1.1.能促进能促进NaNa+、水排泄，降低血管容量，降、水排泄，降低血管容量，降低心脏前后负荷，消除或缓解水肿。低心脏前后负荷，消除或缓解水肿。2.2.对轻度对轻度CHFCHF可单用利尿药，如噻嗪类；中可单用利尿药，如噻嗪类；中度度CHFCHF可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾类药适用；严重类药适用；严重CHFCHF宜静脉注射呋塞米，宜静脉注射呋塞米，并与并与ACEIACEI及地高辛适用。及地高辛适用。药理学治疗心力衰竭的药物第29页第六节第六节 治疗治疗CHFCHF血管扩张药：血管扩张药：1.1.硝酸酯类：主要经过扩张动静脉，降压前负荷，略硝酸酯类：主要经过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。显著改进呼吸困难等到症状。药品有硝降后负荷。显著改进呼吸困难等到症状。药品有硝酸甘油等。酸甘油等。2.2.肼屈嗪：经过扩张小动脉，降低后负荷，增加心肼屈嗪：经过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其它药品联合应用，主要用于肾功效排出量。常与其它药品联合应用，主要用于肾功效不良或不耐不良或不耐ACEICHFACEICHF者。者。3.3.硝普钠：经过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增硝普钠：经过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例抢救。于危急病例抢救。药理学治疗心力衰竭的药物第30页第七节第七节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDE）抑制药经过对）抑制药经过对PDEPDE抑抑制而显著提升心肌细胞内制而显著提升心肌细胞内cAMPcAMP含量，增含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷一类含有正性肌力和扩张血低心脏负荷一类含有正性肌力和扩张血管药品。管药品。代表药有：米力农（代表药有：米力农（Milrinone)Milrinone)、维、维司力农（司力农（Vesnarinone)Vesnarinone)等。等。药理学治疗心力衰竭的药物第31页1.1.米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，米力农主要用于短期静脉给药治疗急性心衰，有正性肌力，显著改进心收缩功效和舒张功效，有正性肌力，显著改进心收缩功效和舒张功效，缓解症状，提升运动耐力；抑制缓解症状，提升运动耐力；抑制PDEPDE作用与作用与正性肌力作用呈正相关。正性肌力作用呈正相关。2.2.维司力农除能抑制维司力农除能抑制PDEPDE外还能激活外还能激活NaNa+通道，通道，促进促进NaNa+内流；抑制内流；抑制K K+通道，延长动作电位时程；通道，延长动作电位时程；也可因增加也可因增加cAMPcAMP量而促进量而促进 Ca Ca2+2+内流；增加心肌内流；增加心肌收缩成份对收缩成份对CaCa2+2+敏感。敏感。药理学治疗心力衰竭的药物第32页第八节第八节 钙通道拮抗药钙通道拮抗药主要用于舒张期功效障碍心力衰竭，主要用于舒张期功效障碍心力衰竭，不主张列入一线药品不主张列入一线药品药理学治疗心力衰竭的药物第33页