药物性肾损害肾衰专家讲座.pptx

药品性肾损害，药物性肾损害肾衰第1页病例1n 李先生，50岁，铁路警察，平时极少看病，稍有头痛乏力就自行服用“索密痛”或APC 1一2片，症状缓解后不再就诊。这种情况间断进行了10年。一月前因加班劳累，同时情绪激动，出现头昏，视物不清，恶心呕吐。入院检验，诊疗为慢性肾功效衰竭。经及时治疗，病情平稳。长久维持透析治疗。药物性肾损害肾衰第2页病例2n 陈女士，28岁，工程师。因产后无乳，求援于中医治疗，服用含有木通20克中药10天后，出现颜面浮肿，尿少，经检验发觉血肌酐升高显著，诊疗为“急性肾功效衰竭。即使及时给予血液透析及对症处理，但肾功效未完全恢复正常。药物性肾损害肾衰第3页病例3n李先生，61岁，既往健康。因周身不适，咽痛、低热按上感给予青霉素960万u，1次/d静脉滴注，3 d后体温恢复正常，但仍有咽部不适，继续用药。第9 d再次出现低热，腰背不适，关节酸痛，尿少、色深如茶，关节部位出现淡红色斑丘疹。两d后验尿:蛋白、红细胞35个/高倍视野、白细胞515个/高倍视野、颗粒管型02个/高倍视野；血尿素氮15 mmol/L、血肌酐201mol/L，提醒有显著肾实质损害。遂停青霉素，限制入液量，予呋噻米100 mg静脉滴注后，尿量稍有增加。第14 d反应肾功效指标深入恶化：尿量80 mL/d，血尿素氮28 mmol/L、肌酐380mol/L;同时出现胸闷、气短、恶心，时有呕吐。经腹膜透析等综合治疗抢救无效，1周后死于肾功衰竭。药物性肾损害肾衰第4页病例4n杨女士，65岁，因患慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性加重期合并心力衰竭与型呼吸衰竭，接收吸氧、头孢唑啉静脉滴注(50 g/d，分2次用)及氨茶碱、利尿剂等治疗。病情缓解后继续巩固治疗。于第16 d再度出现尿少，尿蛋白(+)、尿红细胞25个/高倍视野、尿白细胞48个/高倍视野，血尿素氮15 mmol/L、肌酐180mol/L。停用头孢唑啉，但尿少进行性加重。3 d后尿素氮升至26 mmol/L、肌酐268mol/L，血钾57 mmol/L。给予地塞米松、微粒化活性碳(爱西特)、包醛氧化淀粉和利尿剂等，鉴于周身状态与病情未行透析治疗。病人于5 d后死于肾功衰竭。药物性肾损害肾衰第5页常见致肾损害药品n-内酰胺类内酰胺类 头孢一代，二代，如头孢噻吩，头 孢氨苄，头孢噻啶，头孢唑啉等n氨基糖甙类氨基糖甙类 新霉素、卡那霉类、庆大霉素、妥 布霉素、链霉素等n氨基核苷类氨基核苷类多柔比星n多肽类多肽类多粘菌素B、E，杆菌肽、万古霉素n多烯类多烯类抗真菌药 两性霉素n磺胺类磺胺类磺胺及乙酰化磺胺n抗结核药抗结核药对氨基水杨酸(PAS)、利福平n抗肿瘤药抗肿瘤药 顺铂(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶药物性肾损害肾衰第6页常见致肾损害药品n利尿药利尿药噻嗪类如氢氯噻嗪等，甘露醇n免疫抑制药免疫抑制药环孢素An血管担心素酶抑制剂血管担心素酶抑制剂卡托普利n-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂去甲肾上腺素n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药对乙酰氨基酚、非那西汀(已逐步淘汰)、吲哚美辛、保泰松、苯氧布洛芬、布洛芬、萘普生等n中药及提取物中药及提取物鱼胆、蝮蛇抗栓酶、铅丹、雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含马兜铃中药：如：关木通等。n中西药复方制剂中西药复方制剂感冒通等药物性肾损害肾衰第7页药品致肾损害常见原因n1.物理性肾损害物理性肾损害：机械性损害渗透性肾损害n2.化学性肾损害化学性肾损害n自由基和脂质过氧化物致肾损害药品所致抗原抗体复合物重金属及疏基n3.生理性肾损害生理性肾损害nPGS合成抑制肾小球滤过分下降肾血流量改变药物性肾损害肾衰第8页药品致肾损害常见原因n物理性肾损害：n1.机械性损害：如磺胺类药品，主要经肾排泄，排泄过程中浓度较高；假如尿液偏酸，其溶解度下降，就可能在肾小管、肾盂、输尿管或膀胱内析出结晶，产生机械性刺激和阻塞，从而引发结晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿闭等肾损害症状。药物性肾损害肾衰第9页物理性肾损害n2.渗透性肾损害。如：甘露醇。为渗透性利尿剂，用药早期普通无显著毒性，伴随累积剂量增加和使用时间延长，长久处于高渗环境中肾小球、肾小管上皮细胞可能引发坏死，造成严重肾损害。药物性肾损害肾衰第10页化学性肾损害n1.自由基和脂质过氧化物致肾损害n多柔比星属于氨基核苷类物质，它能在体内代谢产生自由基和脂质过氧化物，使蛋白质结构改变，细胞膜和质膜发生脂质过氧化，从而造成肾小球上皮细胞病理改变及基底膜和上皮细胞组成阴离子屏障减退，甚至消失、产生大量蛋白尿。药物性肾损害肾衰第11页化学性肾损害n2.药品所致抗原抗体复合物n研究表明利福平毒性作用机制与利福平作为半抗原与血中大分子物质结合后产生利福平抗体所致抗原抗体复合物相关，这种抗体多为IgM和IgG型,当其与肾脏结合时，在补体介导下，造成肾小球肾炎或间质性肾炎。药物性肾损害肾衰第12页化学性肾损害n3.重金属及疏基n有作者报道顺铂(DDP)肾损伤程度与肾内铂含量相关，而卡托普利肾损害与其分子中含有疏基相关。药物性肾损害肾衰第13页生理性损害n1.PGS合成抑制n长久或大量使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)可使肾脏合成PGS尤其是PGE1受到抑制，PGE1是肾脏肾素血管担心素调整介质，对肾血流动力学与机体水盐平衡至关主要。现在上市多数NSAIDs都有降低肾脏PGS合成作用，尤其以吲哚美辛，保泰松等环氧化酶(COX)非选择性抑制为著，易引发产生蛋白尿、管型尿、血尿、急性间质性肾炎，甚至发生肾乳头坏死，肾功效不全。药物性肾损害肾衰第14页生理性肾损害n2.肾小球滤过分下降n肾功效不全是ACEI经典副作用，其中卡托普利引发肾脏损害除与药品分子中含有疏基有关外，与其扩张肾小球动脉而引发肾小球滤过率下降有亲密关系。所以，使用ACEI后血浆尿素氮及肌酐值常增加，但普通11.5mg/dL，l研究证实，肾功效一过性损害同肾脏低血压状态相关。药物性肾损害肾衰第15页生理性肾损害n3.肾血流量改变大剂量使用袢利尿剂而致肾血流量过低，或者是其它药源性高血压致肾小球毛细血管内压力升高等肾脏生理改变均可能引发肾损害。药物性肾损害肾衰第16页药源性肾损害病理类型及相关药品n急性肾小管坏死n急性间质性肾炎n肾小球病变n慢性间质性肾炎药物性肾损害肾衰第17页急性肾小管坏死相关药品相关药品由氨基糖苷类抗生素引发者最多，其次为头孢菌素类抗生素、两性霉素B和大剂量青霉素等。这些药品对近端肾小管上皮细胞含有直接毒性。药物性肾损害肾衰第18页急性肾小管坏死病理表现n 主要病理改变表现为近端肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂及肾间质水肿。重者病变可延及远端肾小管，甚至累及肾小球。药物性肾损害肾衰第19页药物性肾损害肾衰第20页急性间质性肾炎相关药品相关药品青霉素类甲氧西林(新青霉素1)，青霉素、氨苄西林、苯唑西林(新青霉素II）头孢菌素类抗生素头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定)过敏反应所致。其它抗感染药磺胺类、利福平、乙胺丁醇、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素及非甾体抗炎药(NSAIDs)药物性肾损害肾衰第21页急性间质性肾炎基本病理改变n炎症细胞浸润、间质水肿和不一样程度肾小管上皮细胞损伤。n肾间质中炎症细胞浸润是主要病变，呈片状或弥漫性分布。浸润细胞以淋巴细胞和单核细胞为主，也可见噬酸性白细胞及浆细胞。药物性肾损害肾衰第22页肾小球病变相关药品相关药品 NSAIDs、利福平、青霉胺和生物制品(如马血清及疫苗)。不一样药品引发病理类型不一样。利福平新月体性肾炎吲朵美辛、青霉胺和金制剂系膜增殖性肾炎、膜性肾病或新月体性肾炎。药物性肾损害肾衰第23页慢性间质性肾炎n 慢性间质性肾炎长久服用NSAIDs、含马兜铃酸中草药。n肾组织病变主要为间质灶状纤维化和淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小管灶状萎缩。免疫荧光检验显示肾组织中无免疫球蛋白和补体沉积。药物性肾损害肾衰第24页药源性肾损害临床表现及治疗n急性肾功效衰竭综合征n急性间质性肾炎综合征n肾小球肾炎及肾病综合征n梗阻性肾病n氮质血症药物性肾损害肾衰第25页急性肾功效衰竭综合征原因 n急性肾小管坏死(如氨基糖甙类抗生素：庆大霉素、丁胺卡那等。)、n急性间质性肾炎(如头孢菌素类抗生素)n过敏性体克(如青霉素)药物性肾损害肾衰第26页急性肾功效衰竭临床表现n少尿、无尿、部分病例为非少尿型。n试验室检验显示血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐去除率下降，尿比重及尿渗透压降低。可伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。n少尿型急性肾衰患者如无有效治疗，常可死于急性肺水肿和高钾血症。n多数病例需以透析治疗(血液透析或腹膜透析)渡过少尿期。停用肾毒性药品后肾功效可逐步恢复(多于2-4周内)，肌酐、尿素氮逐步降至正常。药物性肾损害肾衰第27页急性间质性肾炎综合征n急性间质性肾炎综合征是药源性肾损害最常见临床表现类型。不一样药品引发急性间质性肾炎病情轻重不一，临床表现多样，发病时间可在用药后即刻，也可在连续用药一段时间后出现症状。药物性肾损害肾衰第28页急性间质性肾炎综合征临床表现n临床表现临床表现 全身过敏反应：发烧、皮疹、外周血嗜酸细胞增多。50%病例血清IgA，浓度可升高。部分患者还可表现为关节肿痛，淋巴结肿大等肾外脏器过敏症状。经典高敏二联征(发烧、皮疹和血嗜酸细胞增高)见于10-40%患者。青霉素、利福平及别嘌醇引发者可伴发溶血尿毒症综合征。药物性肾损害肾衰第29页急性间质性肾炎综合征临床表现n 肾功效损害:n约半数患者出现氮质血症，1/3表现为少尿型急性肾功效衰竭，10-30%病例需进行透析治疗。除肾小球滤过功效损害外，还可有肾性糖尿、氨基酸尿和小分子蛋白尿等近端小管损伤表现；也可有低渗尿、失钠及肾小管酸中毒等远端小管病变特征。药物性肾损害肾衰第30页急性间质性肾炎综合征临床表现n 尿检异常:n35-95%患者有血尿，有时呈肉眼血尿(多见于应用于甲氧西林、别嘌醇或利福平者)；约90%病例尿中出现嗜酸性白细胞；可有蛋白尿，但通常24小时不超出1克。药物性肾损害肾衰第31页急性间质性肾炎综合征临床表现n.肾小球损伤：n既往认为药品性急性间质性肾炎极少累及肾小球，但近年研究表明，急性间质n性肾炎可伴有膜性肾病、新月体肾炎，临床表现为经典肾病综合征。药物性肾损害肾衰第32页急性间质性肾炎综合征诊疗n肾活检是确诊主要伎俩。主要病理改变n是肾间质水肿，淋巴细胞、单核细胞与嗜酸性细胞浸润，以及不一样程度肾小管变性、坏死和上皮细胞再生。n血、尿嗜酸细胞增多是诊疗依据之一。n药品特异性淋巴细胞转化试验(LTS)明确致病药品。药物性肾损害肾衰第33页急性间质性肾炎综合征治疗 诊疗确立后应及时停用可疑致过敏药品，早期应用脱敏药或加用糖皮质激素，必要时用环磷酰胺。应用透析疗法可帮助患者渡过急性肾衰少尿、无尿阶段。大部分病例可治愈，预后良好。药物性肾损害肾衰第34页肾小球肾炎和肾病综合征n生物制品(如马血清和疫苗)可引发免疫复合物性肾炎；青霉胺、金制剂在治疗类风湿性关节炎等疾病过程中可致膜性肾病。n临床上可表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压或肾功效减退等肾小球肾炎综合征，也可表现为经典肾病综合征大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。发生肾病综合征时可用糖皮质激素。药物性肾损害肾衰第35页梗阻性肾病磺胺结晶及过量维生素D、一些治疗(如化疗)中出现高尿酸血症造成尿酸结晶引发尿路结石，或应用二甲麦角新硷引发腹膜后进行性纤维化均可造成梗阻性肾病。病变连续存在可出现慢性肾功效不全。药物性肾损害肾衰第36页氮质血症应用二性霉素B、环丙烷、氟烷或乙醚后可造成肾小动脉痉挛，肾血流量降低，肾小球滤过率下降，因而临床上可出现慢性肾功效衰竭，血尿素氮和肌酐升高。进入尿毒症状态应行透析疗法以替换丧失肾功效。药物性肾损害肾衰第37页药源性肾损害危险原因n1.老年患者n2.过敏体质n3.脱水状态n4.肾毒性药品并用n5.药品剂量过大或疗程过长n6.原有慢性肾脏疾病者药物性肾损害肾衰第38页引发肾脏不良反应常见药品氨基糖苷类抗生素青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素喹诺酮类抗生素磺胺类药品利福平非甾体类抗炎药造影剂利尿药中药关木通药物性肾损害肾衰第39页1.氨基糖甙类抗生素 氨基糖甙类抗生素是全部抗生素中最易造成肾损害一类药品。其肾毒性以新霉素最大，庆大霉素次之，卡那霉素与阿米卡星和庆大霉素相同，妥布霉素、链霉素稍轻。庆大霉素肾毒性反应发生 率高达1126。药物性肾损害肾衰第40页临床表现n庆大霉素可在用药2天至3月内发生肾毒性反应，疗程超出10天者，肾损害发生率显著增高。n庆大霉素所造成肾毒性往往因为症状出现迟缓，拖延时间较长、停药后病情继续加重，以致出现非少尿型急性肾衰，而易被临床医师忽略。其临床表现可概括为:药物性肾损害肾衰第41页尿N一乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)增加：应用庆大霉素后第2、3天升高，停药后第5天达高峰，17天方回到基础值。NAG酶升高为用药后反应，而非停药指征。n近端肾小管功效减退：低分子蛋白尿(尿B-微球蛋白含量增加)，可伴氨基酸尿及糖尿n远端肾小管功效障碍：低渗尿或等渗尿。肾小球滤过功效损害：血尿素氮和肌酐升高，肌酐去除率下降。药物性肾损害肾衰第42页庆大霉素肾毒性监测与预防用药后严密监测尿酶、尿常规及肾功效改变。严格掌握用药指征。对伴有脱水老年患者、原有肾损害者不宜使用。应防止同时给予含有肾毒性药品。另外，在用药过程中剂量过大，疗程过长(如超出10大)都是不恰当。药物性肾损害肾衰第43页2.青霉素类抗生素临床表现肾损害表现：普通用药7-14天后出现少尿或非少尿型急性肾功效衰竭，尿中可出现少许蛋白、白细胞、管型及嗜酸性粒细胞。大剂量青霉素可影响肾小管对钾重吸收，故可造成低钾血症。个别病例，青霉素还可引发肾性尿崩症。发生急性间质性肾炎时，症状严重程度与剂量无关，病变大多可逆、停药后经恰当治疗可获临床痊愈。肾外表现：可伴有发烧、皮疹，关节疼痛等症状。试验室检验可显示血清1gE升高，末稍血嗜酸性粒细胞增多。药物性肾损害肾衰第44页治疗马上停药。应用糖皮质激素，可口服中等剂量(30-40mg/日.kg)泼尼松。总疗程普通不超出1月。严重少尿及氮质血症者应子透析治疗。药物性肾损害肾衰第45页3.头孢菌素类抗生素n各种头孢菌素类抗生素都有不一样程度肾毒性，其中以头孢噻啶最大，头孢噻吩次之；头孢氨苄、头孢唑林及头孢拉定肾毒性较小或不显著。这类药品肾损害机理多为直接肾毒性作用，其肾毒性与剂量相关。药物性肾损害肾衰第46页n如肾功效正常者应用头孢噻啶，每日剂量超出5-6g时即可引发肾功效减退及蛋白尿、管型尿。n小剂量肌注、肾小管刷状缘可发生病理改变。n大剂量肌注，肾小管便能出现大块坏死。n这类药品如用于己有肾功效损害、脱水、体克者，或与呋噻米、氨基糖甙类抗生素联用，可加重其肾毒性。由此引发肾损害在停药后能够逆转。头孢菌素类抗生素还可因过致急性间质性肾炎。药物性肾损害肾衰第47页喹诺酮类抗菌药n诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星及依诺沙星等。n肾毒性反应轻。n表现为血肌酐轻度升高。可出现蛋白尿；少数病例尿中有结晶析出，常见于药品剂量偏大或尿呈中性使药品溶解度降低时。环丙沙星还可引发血尿、间质性肾炎，重者发生急性肾功效衰竭。氟喹诺酮类还可造成高尿酸血症。药物性肾损害肾衰第48页磺胺类药品（1）磺胺结晶梗阻性肾病：产生血尿，肾绞痛，甚至急性肾衰。n(2)过敏性肾损害：磺胺类药品在体内与血浆蛋白结合，起半抗原作用，引发过敏反应。此反应与药品剂量无关。肾组织病理改变主要为急性间质性肾炎以及坏死性血管炎，局灶或弥漫性肾小球肾炎等。临床上可表现为发烧、皮疹、血尿、蛋白尿或肾病综合征，血中嗜酸性白细胞升高、此时应马上停药，应用糖皮质激素。n(3)血红蛋白尿：磺胺类药可使先天性6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏患者发生血管内溶血，出现血红蛋白尿。后者可直接损害肾小管上皮细胞或血红蛋白管型阻塞肾小管管腔而引发急性肾功效衰竭。药物性肾损害肾衰第49页利福平n利福平肾损害多在大剂量间歇疗法或停药后重新服用时发生。停药时间3日至10年不等。起病最旱可在重新服药后半小时，多为数小时或数日，也有迟至10日以后者。药物性肾损害肾衰第50页n利福平引发肾损害为急性间质性肾炎和急性肾小管坏死。临床上可有“流感”样表现，腹痛腹泻等消化道症状，少部分患者出现四肢肌痛、气喘、胸闷等过敏性体克症状和体征；继之少尿无尿，进展至急性肾衰状态。可伴有贫血和血小板降低。药物性肾损害肾衰第51页n 利福平相关急性肾衰诊疗主要依据病史及临床表现。n在治疗上应马上停用利福平，并依据肾功效损害程度制订治疗方案。损伤较轻者给以支持对症处理后即可恢复；损伤较重者需行血液透析或腹膜透析治疗。透析首先可去除机体代谢废物，另一方而能去除利福平及其代谢产物，有效促进肾功效恢复。药物性肾损害肾衰第52页非甾体类抗炎药急性肾功效衰竭：其原因可归纳为肾缺血和急性间质性肾炎。NSAIDs引发急性肾衰特点多为少尿性，发生速度快(有时在用药24h内发生)，一旦停药肾功效快速恢复到原有水平，普通不需透析治疗。急性间质性肾炎常发生于服用药品NSAIDs2-8个月之后，应用吲哚美辛、保泰松、布洛芬等药引发急性间质性肾炎多伴有肾病综合征，停药1-12个月蛋白尿消失，肾组织病理学检验示病变主要位于肾小管和间质部位，表现小管上皮细胞变性，间质水肿和大量炎细胞浸润，而肾小球形态基本正常。免疫荧光检验阴性，类似微小病变肾病之特征。可伴有皮疹、发烧、关节痛、嗜酸细胞增多等过敏现象。药物性肾损害肾衰第53页非甾体类抗炎药n水钠储留：前列腺素就其生理功效而言可视为“利钠激素”。因为NSAIDs使前列腺素合成受抑制而产生抗利钠及抗利尿作用，此作用不被螺内酯阻断，能减弱利尿剂作用。n 高血钾症：NSAIDs能降低肾素、血管担心素及醛固酮产生，使血钾增高。n 慢性间质性肾炎:长久大剂量使用或滥用可n引发慢性间质性肾炎和肾乳头坏死。药物性肾损害肾衰第54页防治n伴有肾功效损伤者或高血压者慎用。对老年患者、高血压、心功效不全、脱水、严重感染或败血症、高血钾、高血钠或应用利尿剂、氨基糖甙类抗生素者应慎用或防止使用。n治疗前及治疗期间监测肾功效，一旦肌酐清n除率下降马上停药。肾功效衰竭者可考虑透析治疗。药物性肾损害肾衰第55页造影剂n造影剂种类n造影剂依据其溶解性能可分为水溶性和脂溶性造影剂；依据其粘滞性可分为高粘滞性和低粘滞性造影剂；依据其渗透压可分为高渗、等渗和低渗造影剂；依据其解离状态可分为离子型和非离子型造影剂。n不一样物理性能造影剂有着完全不一样临床用途和差异显著不良反应。药物性肾损害肾衰第56页不一样造影剂肾损害发生率高渗造影剂(如离子型、单聚体泛影葡胺发生率比低渗造影剂(如非离子型、单聚体碘海醇，碘普罗胺和碘帕醇和等渗造影剂(如非离子型、单聚体碘曲仑、碘沙醇均高；但低渗造影剂与等渗造影剂肾损害发生率在不一样患者中是有差异，如在无糖尿病和肾损害患者中两类造影剂肾损害发生率相同，而在患糖尿病和（或）肾损害患者中等渗造影剂肾损害发生率低于低渗造影剂。药物性肾损害肾衰第57页造影剂肾损害临床表现n 造影剂致肾损害最常见反应为血肌酐增高，升高lmg/d以上者占造影人数12%。轻者无显著症状，重者发生急性肾功效衰竭。临床表现可分为以下几点:n 急性肾衰：造影后2248h内出现少尿、血肌酐升高。25天后进入多尿期，通常23周后恢复。非少尿型急性肾衰者预后很好。n 在慢性肾功效不全基础上血肌酐升高。n 因为过敏反应、低血压状态引发急性肾功效衰竭，同时合并支气管痉挛，皮疹及外周血和尿中嗜酸性白细胞增加。n 可有蛋白尿，血尿、旱期尿中有尿酸盐及草酸盐结晶，尿渗透压降低。n 逆行尿路造影时因造影剂刺激使膀胱、输尿管粘膜水肿而一过性无尿。药物性肾损害肾衰第58页造影剂肾损害发病机理肾缺血:造影剂为高渗性物质(14001800mOsm/L)，含碘量高达37%，注射后血浆渗量增高引发血管扩张，以后经过肾素一血管担心素系统作用使血管收缩，肾血流量降低。同时，造影剂高渗性还可致红细胞变形聚积并增加微循环血液粘度等原因也加重了肾缺血。药物性肾损害肾衰第59页造影剂肾损害发病机理直接肾毒性:造影剂对近端肾小管上皮细胞有直接毒性作用，可使肾小管上皮细胞Ca一内流增加，胞内Ca一浓度升高，细胞骨架结构破坏造成细胞死亡。造影剂还可与小管细胞分泌蛋白相互作用形成管型阻塞肾小管。过敏反应:造影剂为过敏原，刺激机体产生抗体，引发全身过敏反应及肾脏免疫炎性反应。氧自由基损伤作用:造影剂渗透性引发反应氧释放改变腺苷代谢，改变与氧自由基形成相关花生四烯酸代谢。药物性肾损害肾衰第60页造影剂肾损害防治n 严格掌握造影适应证，对原有肾功效不全、脱水、多发性骨髓瘤、糖尿病及高尿酸血症者或老年人应尽可能防止做造影检验。n 造影前充分补液，造影结束时给甘露醇或呋塞米(速尿)，以扩张血容量，改进肾血流灌注、降低造影剂浓度，增加尿量、促进造影剂排泄。n 碱化尿液，以增加尿酸盐溶解。n 药物性肾损害肾衰第61页造影剂肾损害防治n发生急性肾衰时可行透析治疗。n 应用渗透性利尿剂。甘露醇对造影剂肾损害有很好预防作用，而呋塞米无此作用。其机制可能与甘露醇渗透性利尿、近曲小管碘浓度稀释及抗氧化作用相关。n血管扩张剂:钙离子拮抗剂:钙拮抗剂能够预防高渗造影剂引发肾血流动力学改变。多巴胺:于造影前一天晚上开始至第二天旱晨，给多巴胺3 g/(kgmin)-1，静脉滴注，可预防肾损害。药物性肾损害肾衰第62页各种惯用利尿剂肾损害1.噻嗪类利尿剂:急性过敏性间质性肾炎或过敏性肾血管炎；有效循环血量降低，引发急性肾前性肾功效衰竭；长时间低钾血症，可造成低钾性肾病；糖耐量降低，血糖增高，加重糖尿病肾病；高尿酸血症，诱发痛风或引发间质性肾损害。药物性肾损害肾衰第63页各种惯用利尿剂肾损害n2.襻利尿剂:n急性过敏性间质性肾炎或过敏性肾血管炎；呋塞米与氨基糖苷类抗生素并用可加重后者肾毒性；低钾、低钠血症常见；应用不妥，可使内分泌异常，引发或加重水肿。其原因多为低血容量使肾素一血管担心素一醛固酮活性增强造成水钠潴留。药物性肾损害肾衰第64页各种惯用利尿剂肾损害n3.潴钾类利尿剂:n引发高血钾症，肾功效不全者慎用；n吲哚美辛与氨苯喋啶 并用可引发急性肾衰。药物性肾损害肾衰第65页各种惯用利尿剂肾损害n4.渗透性利尿剂:n含有肾毒性作用，可引发近端肾小管上皮细胞肿胀、变性坏死等病理改变。临床上可出现少尿性急性肾衰、血尿或蛋白尿。上述表现称为渗透性肾病。药物性肾损害肾衰第66页中草药肾损害关木通n常见引发肾损害中草药有以下几类：n第一类为植物类中药，如：雷公藤、关木通、益母草、苍耳子、泽泻、广防已、马兜铃、青木香等。n第二类为动物类中药，如：鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等。n第三类为矿物类中药，分为含砷类（砒石、砒霜、雄黄、红矾）、含汞类（朱砂、升汞、轻粉）、含铅类（铅丹）和其它矿物类（明矾）四大类。药物性肾损害肾衰第67页关木通 雷公藤 广防己 马兜铃药物性肾损害肾衰第68页鱼胆药物性肾损害肾衰第69页19岁少女生吃鱼胆致肾功衰竭药物性肾损害肾衰第70页海马药物性肾损害肾衰第71页马兜铃酸肾病n急性马兜铃酸肾病:n短期大剂量服用含马兜铃酸药品者，表现为少尿或非少尿性急性肾功效衰竭。可伴近端或远端肾小管功效障碍，如肾性糖尿、尿酶显著增高及尿渗透压降低。常见蛋白尿，少许红、白细胞及管型。肾外表现多有恶心、呕吐和上腹部不适等消化道症状、血小板降低、肝功效异常和神经系统损害等。药物性肾损害肾衰第72页马兜铃酸肾病n慢性马兜铃酸肾病:n多由连续或间断小剂量服用含AA药品引发，也可由重症急性马兜铃酸肾病不愈发展而来。肾功效损害进展隐匿，0.5一3年进入尿毒症状态；肾损害出现后及时停药也不能阻止病变进展。患者早期主要表现为夜尿增多，而后出现各种肾功效不全症状。尿常规检验常无异常，或仅有轻微蛋白尿。早期肾小管功效损伤较为显著，后期出现氮质血症直至尿毒症。常伴轻至中度高血压，贫血发生较早。B超示肾脏萎缩，可呈两侧大小不对称。药物性肾损害肾衰第73页马兜铃酸肾病n治疗n泼尼松1.Omg.(kg.d)服药1月后每2周减0.1mg.(kg.d)最终以0.15 mg.(kg.d)维持，观察1年。疗效尚不确定。n对症：慢性马兜铃酸肾病合并高血压者应控制血压；处于慢性肾功效衰竭状态者应限制蛋白质摄入量0.6g.(kg.d)，同时服用以下药品：复方a酮酸(开同)5片，tid;中药百令胶囊或金水宝胶囊5片，tid；尿毒清510g，qid；出现肾性贫血者皮下注射促红细胞生成素；急性肾功效衰竭或慢性肾功效衰竭终末期者应接收透析治疗。药物性肾损害肾衰第74页血液透析药物性肾损害肾衰第75页药物性肾损害肾衰第76页药物性肾损害肾衰第77页药物性肾损害肾衰第78页药物性肾损害肾衰第79页药物性肾损害肾衰第80页