血液透析若干问题专家讲座.pptx

血液透析若干问题血液透析若干问题*医院肾病内科医院肾病内科血液透析若干问题第1页内容概要内容概要上篇上篇-血液透析中心静脉导管护理血液透析中心静脉导管护理下篇下篇-血液透析抗凝剂应用血液透析抗凝剂应用血液透析若干问题第2页一、中心静脉留置导管护理一、中心静脉留置导管护理F固定固定F导管使用前处理导管使用前处理F导管使用后处理导管使用后处理F留置时间留置时间血液透析若干问题第3页固定固定F导管皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏导管皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏F敷料最长可保留一周敷料最长可保留一周F南总：置管后南总：置管后0.5%0.5%碘伏浸润纱布覆盖，碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换再覆以无菌纱布，每日更换1 1次次血液透析若干问题第4页导管使用前处理导管使用前处理F抽出导管内肝素盐水和可能血凝块抽出导管内肝素盐水和可能血凝块F禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞F导管凝血：尿激酶导管凝血：尿激酶50005000单位加单位加NS3mlNS3ml稀释，稀释，从肝素帽注入，每管从肝素帽注入，每管1.5ml1.5ml，再抽出，再抽出F经以上处理，扔不畅，需拔管经以上处理，扔不畅，需拔管血液透析若干问题第5页F治疗结束，生理盐水冲净导管内血液治疗结束，生理盐水冲净导管内血液F两管分别注入两管分别注入1ml1ml含含50005000单位肝素生理盐单位肝素生理盐水水导管使用后处理导管使用后处理血液透析若干问题第6页留置时间留置时间F股静脉置管股静脉置管48-7248-72小时，精心护理，可使小时，精心护理，可使用用2 2周以上周以上F锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周血液透析若干问题第7页二、中心静脉导管并发症及处理二、中心静脉导管并发症及处理F急性并发症急性并发症F急性并发症预防急性并发症预防F远期并发症远期并发症血液透析若干问题第8页急性并发症急性并发症 出血出血出血出血F原因：凝血功效异常、血小板降低、肝功效障碍、原因：凝血功效异常、血小板降低、肝功效障碍、原因：凝血功效异常、血小板降低、肝功效障碍、原因：凝血功效异常、血小板降低、肝功效障碍、药品使用以及误传动脉及刺破血管内壁药品使用以及误传动脉及刺破血管内壁药品使用以及误传动脉及刺破血管内壁药品使用以及误传动脉及刺破血管内壁F误穿股动脉，治疗前误穿股动脉，治疗前误穿股动脉，治疗前误穿股动脉，治疗前24h24h不用抗凝剂不用抗凝剂不用抗凝剂不用抗凝剂F锁骨下误穿动脉时，易致血胸锁骨下误穿动脉时，易致血胸锁骨下误穿动脉时，易致血胸锁骨下误穿动脉时，易致血胸F颈内静脉误穿，压迫止血易控制颈内静脉误穿，压迫止血易控制颈内静脉误穿，压迫止血易控制颈内静脉误穿，压迫止血易控制 心律失常心律失常心律失常心律失常F原因：插入导丝或者导管刺激心内膜原因：插入导丝或者导管刺激心内膜原因：插入导丝或者导管刺激心内膜原因：插入导丝或者导管刺激心内膜F心律失常多为一过性，不需要药品治疗心律失常多为一过性，不需要药品治疗心律失常多为一过性，不需要药品治疗心律失常多为一过性，不需要药品治疗血液透析若干问题第9页急性并发症预防急性并发症预防F术者熟练操作术者熟练操作F先用先用7号针试穿号针试穿F导管脱出在导丝引导下送回血管导管脱出在导丝引导下送回血管F置管后置管后X线检验线检验F全部操作护士和患者均应带口罩全部操作护士和患者均应带口罩F静脉置管时间不过长（颈内静脉置管时间不过长（颈内3周）周）血液透析若干问题第10页远期并发症远期并发症F血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄F导管功效障碍导管功效障碍F感染感染血液透析若干问题第11页血栓形成和血管狭窄血栓形成和血管狭窄F锁骨下发生率最高锁骨下发生率最高F与导管材料性质、置管方法、留置时间与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关等相关F血栓与感染发生率正相关血栓与感染发生率正相关F强调早期诊疗、早期治疗强调早期诊疗、早期治疗F血栓形成几周后，治疗效果差血栓形成几周后，治疗效果差F抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落血液透析若干问题第12页导管功效障碍导管功效障碍F主要与留置时间相关主要与留置时间相关F表现为血流量不足或没有回血表现为血流量不足或没有回血F导管使用导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成相关内鞘形成相关血液透析若干问题第13页导管功效障碍导管功效障碍F导管插入方向错误在导丝引导下重新导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管插管，或者超声引导下置管F怀疑导管内血栓形成，可用链激酶怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml2500u/ml和尿激酶和尿激酶5000u/ml5000u/ml溶栓溶栓血液透析若干问题第14页感染感染F最主要最常见并发症最主要最常见并发症F发生率随导管留置时间延长而增高发生率随导管留置时间延长而增高F感染路径：皮肤污染、导管接头污染、感染路径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染液体输注了污染液体F致病菌：致病菌：G+G+球菌球菌-金葡菌和表皮葡萄球金葡菌和表皮葡萄球菌，也有菌，也有G-G-菌，院内感染为耐药菌菌，院内感染为耐药菌血液透析若干问题第15页感染表现及诊疗感染表现及诊疗F临床表现：置管处皮肤感染临床表现：置管处皮肤感染F诊疗：患者发冷、高热、寒战诊疗：患者发冷、高热、寒战F外周血培养真阳性率外周血培养真阳性率36%-38%36%-38%F导管尖端培养和血培养菌种一致确诊导管尖端培养和血培养菌种一致确诊F皮肤拭子培养和血培养一致有助诊疗皮肤拭子培养和血培养一致有助诊疗血液透析若干问题第16页感染治疗感染治疗F先抗感染治疗，无需拔管先抗感染治疗，无需拔管F有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长F静脉造影附壁血栓静脉造影附壁血栓-拔管拔管+抗生素抗生素+抗凝抗凝F新近形成血栓新近形成血栓-尿激酶尿激酶5000u/ml5000u/ml，链激，链激酶酶2500u/ml2500u/ml，30min30min后抽出，可重复后抽出，可重复血液透析若干问题第17页感染感染拔管指征拔管指征F体温超出体温超出3838未找到其它发烧原因未找到其它发烧原因F血培养阳性，排除污染可能性血培养阳性，排除污染可能性F原位导管降低置管风险，但警觉肺栓塞原位导管降低置管风险，但警觉肺栓塞和感染扩散和感染扩散血液透析若干问题第18页感染预防和护理感染预防和护理F置管时：仔细消毒皮肤，先置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%“84”，再再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等碘伏，医生穿手术衣，手套等F局部换药天天或隔日局部换药天天或隔日1次次F清洁干燥密闭敷料可使用清洁干燥密闭敷料可使用1周周F干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率F正确处理透析循环通路及其它管道正确处理透析循环通路及其它管道血液透析若干问题第19页下篇下篇-血液透析抗凝剂应用血液透析抗凝剂应用血液透析若干问题第20页最新欧洲血液透析指南解读最新欧洲血液透析指南解读-血液透析与抗凝血液透析与抗凝F为预防凝血，血液透析过程须使用抗凝为预防凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药品。抗血栓形成药品。F选择透析器时应考虑透析器促凝血特征。选择透析器时应考虑透析器促凝血特征。（证据水平：（证据水平：B B级）级）血液透析若干问题第21页指南指南-无出血倾向患者无出血倾向患者HD抗凝抗凝F无出血倾向患者透析抗凝可采取普通肝素或低无出血倾向患者透析抗凝可采取普通肝素或低无出血倾向患者透析抗凝可采取普通肝素或低无出血倾向患者透析抗凝可采取普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：分子量肝素。（证据水平：分子量肝素。（证据水平：分子量肝素。（证据水平：A A A A级）级）级）级）F与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：平：平：平：A A A A级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：级）、便于使用（证据水平：C C C C级）且治级）且治级）且治级）且治疗效果相当（证据水平：疗效果相当（证据水平：疗效果相当（证据水平：疗效果相当（证据水平：A A A A级）级）级）级）F低分子肝素其它优点包含：改进脂质代谢（证低分子肝素其它优点包含：改进脂质代谢（证低分子肝素其它优点包含：改进脂质代谢（证低分子肝素其它优点包含：改进脂质代谢（证据水平：据水平：据水平：据水平：B B B B级）、降低高钾血症（证据水平：级）、降低高钾血症（证据水平：级）、降低高钾血症（证据水平：级）、降低高钾血症（证据水平：B B B B级）和降低透析失血（证据水平：级）和降低透析失血（证据水平：级）和降低透析失血（证据水平：级）和降低透析失血（证据水平：C C C C级）级）级）级）血液透析若干问题第22页指南指南-出血倾向患者出血倾向患者HDHD抗凝抗凝F出血倾向患者应防止全身肝素化抗凝，出血倾向患者应防止全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路管路/滤器或采取局部枸橼酸抗凝。滤器或采取局部枸橼酸抗凝。F因增加透析后出血危险，不推荐局部肝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。素化抗凝。（证据水平：（证据水平：A A级）级）血液透析若干问题第23页指南指南-肝素诱导血小板降低症肝素诱导血小板降低症FHITHIT患者可采取水蛭素、枸橼酸或肝素类患者可采取水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。似物抗凝。（证据水平：（证据水平：A A级）级）血液透析若干问题第24页指南指南-肝素副作用肝素副作用F如在维持性血液透析治疗过程中出现普如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽可能防止继续通肝素相关副作用，应尽可能防止继续使用普通肝素抗凝使用普通肝素抗凝（证据水平：（证据水平：B B级）级）血液透析若干问题第25页肝素过敏反应及并发症肝素过敏反应及并发症F 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹颜面潮红、皮疹F 肝素并发症：血脂升高、血小板降低、肝素并发症：血脂升高、血小板降低、瘙痒、低血钾、出血瘙痒、低血钾、出血血液透析若干问题第26页正常止血机能正常止血机能两个方面两个方面两个方面两个方面四个原因四个原因四个原因四个原因凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁血管壁血管壁血管壁（vessel wallvessel wall）血小板（血小板（血小板（血小板（plateletplateletplateletplatelet）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统（抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）凝血与抗凝机制病生基础凝血与抗凝机制病生基础血液透析若干问题第27页体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不一样致凝血性导管、透析膜等）表面有不一样致凝血性导管、透析膜等）表面有不一样致凝血性导管、透析膜等）表面有不一样致凝血性血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应凝血凝血凝血凝血血液透析若干问题第28页凝血机制凝血机制F内源性凝血路径：内源性凝血路径：激活到激活到X X被激活过程，包含被激活过程，包含因子因子、CaCa2+2+、PKPK、HMWKHMWKF外源性凝血路径外源性凝血路径:因子因子释放到因子释放到因子被激活过被激活过程，包含因子程，包含因子、和和CaCa2+2+F共同凝血路径共同凝血路径:因子因子激活到纤维蛋白形成过程，激活到纤维蛋白形成过程，包含因子包含因子、CaCa2+2+血液透析若干问题第29页体外循环促进凝血原因体外循环促进凝血原因低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品输注透析中血液或血液制品输注透析中脂肪制剂输注透析中脂肪制剂输注动静脉壶动静脉壶-空气暴露空气暴露,气泡形成气泡形成,血液振荡血液振荡血液透析若干问题第30页透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲肝素输注管路未预冲 或预冲不充分或预冲不充分操作过程引发凝血原因操作过程引发凝血原因肝素应用肝素应用首剂量不足首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵设置不正确肝素泵开启延迟肝素泵开启延迟肝素管路上夹子未打开肝素管路上夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路血管通路穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引发血容量不足穿刺针或导管未支位置不佳或凝血引发血容量不足穿刺针或止血带位置不佳引发管路再循环穿刺针或止血带位置不佳引发管路再循环因为血流量不足或机器报警而频繁中止血流因为血流量不足或机器报警而频繁中止血流血液透析若干问题第31页体外循环凝血征象体外循环凝血征象F血液发黑血液发黑F透析器中有阴影或黑色条文透析器中有阴影或黑色条文F动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成F血液快速充满传感监测器血液快速充满传感监测器F透析器动脉端出现凝血透析器动脉端出现凝血F透析器后静脉管路中血液不能继续进入静脉透析器后静脉管路中血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分血液透析若干问题第32页理想抗凝剂特点理想抗凝剂特点1 1 1 1 用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长2 2 不影响血滤器膜生物相容性不影响血滤器膜生物相容性3 3 抗血栓作用强抗血栓作用强4 4 出血危险小出血危险小5 5 药品作用时间短，且局限于滤器内药品作用时间短，且局限于滤器内6 6 监测简便易行，适合床边使用监测简便易行，适合床边使用7 7 长久使用无全身副作用长久使用无全身副作用8 8 可有对应拮抗药可有对应拮抗药血液透析若干问题第33页各种抗凝法比较各种抗凝法比较 方法方法 优点优点 问题问题功效功效 监测监测全身全身 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素F抗凝良抗凝良抗凝良抗凝良好好好好F 血小板血小板血小板血小板降低症降低症降低症降低症F出血、血小出血、血小出血、血小出血、血小板降低板降低板降低板降低F出血出血出血出血良好良好良好良好PTTACTPTTACTAnti-Xa Anti-Xa activityactivity局部局部局部局部肝素化肝素化+鱼精蛋白鱼精蛋白中和中和枸橼酸枸橼酸前列腺环素前列腺环素+（低（低剂量肝素）剂量肝素）F降低出降低出降低出降低出血血血血F出血危出血危出血危出血危险最少险最少险最少险最少F降低出降低出降低出降低出血危险血危险血危险血危险过敏反应、不可靠过敏反应、不可靠代谢失调、需特殊代谢失调、需特殊透析液透析液严重高血压严重高血压良好良好特好特好不足不足PTTACTPTTACTPTTACTPTTACTThrombelastpgThrombelastpgraphraph无肝素无肝素无肝素无肝素盐水冲洗盐水冲洗无出血危险无出血危险滤过膜凝血滤过膜凝血不足不足 血液透析若干问题第34页肝素肝素F从牛肺或猪肠粘膜中提取一从牛肺或猪肠粘膜中提取一组分子量不一多聚阴离子酸组分子量不一多聚阴离子酸性粘多糖混合物性粘多糖混合物F与内皮细胞、噬细胞和血浆与内皮细胞、噬细胞和血浆蛋白相结合蛋白相结合 （血小板因子（血小板因子4 4和和von Willebrand von Willebrand 因子）因子）F半衰期半衰期37378min8min，透析患者，透析患者60-90min60-90min血液透析若干问题第35页肝素抗凝机制肝素抗凝机制 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（antithrombin IIIantithrombin III，AT-IIIAT-III）灭活灭活IIaIIa、IXaIXa、XaXa、aa、XIIa XIIa、激肽释放酶、激肽释放酶 FF与与AT-IIIAT-III结合后大大加强了结合后大大加强了AT-IIIAT-III抑制凝血因子作用抑制凝血因子作用FF肝素是经过凝血过程多个步骤而发挥作用肝素是经过凝血过程多个步骤而发挥作用肝素肝素AT-IIIAT-IIIAT-IIIAT-III血液透析若干问题第36页aaa,PF3,Ca2+a Ca2+a,PF3,Ca2+凝血酶原凝血酶原()()凝血酶凝血酶(a)(a)纤维蛋白原纤维蛋白原()()纤维蛋白纤维蛋白(a)(a)A AP PT TT TPT肝素抗凝技术监测肝素抗凝技术监测血液透析若干问题第37页肝素抗凝法肝素抗凝法F全身肝素化法F小剂量肝素法F边缘肝素化法F低分子肝素化法F体外肝素化法F无肝素透析血液透析若干问题第38页一、全身肝素化法一、全身肝素化法F首量0.5-1.0mg/Kg，从静脉端注入体内F追加量5-10mg/hF监测APTTF透析结束前30-60min停顿使用F过量时鱼精蛋白中和F缺点-出血、药动学多变、PLT降低血液透析若干问题第39页二、小剂量肝素化法二、小剂量肝素化法F透析开始负荷量0.1-0.2mg/KgF随即0.2mg/（h Kg）连续注入，直至血液透析结束F出血危险性低于全身肝素化血液透析若干问题第40页三、边缘肝素化法三、边缘肝素化法F首量0.5-0.7mg/Kg，从静脉端注入体内F自动注射泵5-7mg/hF保持凝血时间30min以上，或APTT100s左右血液透析若干问题第41页四、低分子肝素化法四、低分子肝素化法 ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:“LMWH安全性良好、疗效可靠、使用方便，LMWH比普通肝素更适宜血透”血液透析若干问题第42页LMWHLMWH抗凝机制抗凝机制FF经过抗凝血酶经过抗凝血酶(AT-)(AT-)介导抗介导抗aa活性活性FF对对aa因子抑制减弱甚至消失因子抑制减弱甚至消失 FFLMWHLMWH抗抗aa活性仅占其药理作用活性仅占其药理作用2020-30-30FF7070-80-80药理作用为非药理作用为非AT-AT-介导作用，如调整血管介导作用，如调整血管内皮细胞、释放内源性组织因子路径抑制物内皮细胞、释放内源性组织因子路径抑制物(TFPI)(TFPI)和组织型纤维溶解酶原激活剂和组织型纤维溶解酶原激活剂(t-PA)(t-PA)等等 血液透析若干问题第43页LMWHLMWH药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用 F平均平均4000800040008000道尔顿为标准制备道尔顿为标准制备F每一个每一个LMWHLMWH之间都存在分子量及结构差异之间都存在分子量及结构差异F每一个每一个LMWHLMWH都含有其个体特征以及剂量、时都含有其个体特征以及剂量、时间依赖性抗血栓、抗凝作用和出血副作用间依赖性抗血栓、抗凝作用和出血副作用 血液透析若干问题第44页LMWHLMWH药代动力学和药理作用药代动力学和药理作用F与血浆蛋白，去除慢，属于非剂量依赖性去除与血浆蛋白，去除慢，属于非剂量依赖性去除F半衰期长，一次给药基本可满足透析要求半衰期长，一次给药基本可满足透析要求F抗栓作用显著强于抗凝作用，普通抗抗栓作用显著强于抗凝作用，普通抗XaXa与抗与抗aa百分比为百分比为2-4:12-4:1；故出血危险性减小；故出血危险性减小 血液透析若干问题第45页LMWHLMWH含有显著抗血栓作用含有显著抗血栓作用 F与与AT-AT-结合后只抑制结合后只抑制aa因子因子F与与aa因子前凝血酶原复合物磷脂结合后，因子前凝血酶原复合物磷脂结合后，对对aa因子抑制增强因子抑制增强 FLMWHLMWH能引发血管内皮细胞释放能引发血管内皮细胞释放TFPITFPI、t-PAt-PA 血液透析若干问题第46页LWMHLWMH对鱼精蛋白中和指数对鱼精蛋白中和指数 LMWHLMWH在药品过量时引发凝血时间延长也能够被鱼精蛋白在药品过量时引发凝血时间延长也能够被鱼精蛋白中和，但只能中和抗中和，但只能中和抗aa因子活性因子活性2525-50-50，而且每，而且每一个一个LMWHLMWH都有其特定鱼精蛋白中和指数都有其特定鱼精蛋白中和指数 LMWHLMWH抗抗aa：抗：抗aa分子量分子量（道尔顿）（道尔顿）半衰期半衰期（分）（分）规格规格鱼精蛋白鱼精蛋白中和指数中和指数克赛克赛希弗全希弗全法安明法安明速碧林速碧林4 4：1 12 2：1 12 2：1 13.23.2：1 1F42004200F（353500-00-55005500）F45004500F（333300-00-60006000）F50005000F（-90009000）F45004500F（-80008000）180-240180-240360360119-139119-139132-162132-1624000IU/0.4ml4000IU/0.4ml3200IU/0.3ml3200IU/0.3ml4250IU/0.4ml4250IU/0.4ml6400IU/0.6ml6400IU/0.6ml2500IU/0.2ml2500IU/0.2ml5000IU/0.2ml5000IU/0.2ml7000IU/0.3ml7000IU/0.3ml3075IU/0.3ml3075IU/0.3ml4100IU/0.4ml4100IU/0.4ml6150IU/0.6ml6150IU/0.6ml40mg40mg18mg18mg24mg24mg36mg36mg25mg25mg50mg50mg75mg75mg18mg18mg24mg24mg36mg36mg血液透析若干问题第47页给药方法给药方法 FF一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次给予即在血液透析开始前由动脉端或静脉端一次性注射一次性注射LMWHLMWH需要量需要量FF分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予分次给予是在透析开始前由动脉端或静脉端给予一个首次量，再静脉连续输注所需维持量一个首次量，再静脉连续输注所需维持量FF有出血倾向患者最好分次给药，以保持抗有出血倾向患者最好分次给药，以保持抗aa活性活性和和APTTAPTT稳定稳定血液透析若干问题第48页给药剂量给药剂量F出血风险低F首量3000-4000uF维持量750u/hF或单次首量5000u，不追加血液透析若干问题第49页 普通肝素缺点普通肝素缺点 低分子肝素优点低分子肝素优点FF易引发出血并发症易引发出血并发症FF相对生物半衰期短相对生物半衰期短FF可引发骨质疏松：抑可引发骨质疏松：抑制骨形成，制骨形成，促进骨促进骨吸收吸收FF影响脂质代谢影响脂质代谢FF干扰血小板功效干扰血小板功效FF不易引发出血并发症不易引发出血并发症FF相对生物半衰期长相对生物半衰期长FF引发骨质疏松副作用引发骨质疏松副作用较小较小FF含有良性降脂作用含有良性降脂作用FF细胞保护作用细胞保护作用FF对血小板影响小对血小板影响小血液透析若干问题第50页五、体外肝素化法v围手术期、轻度出血、心包炎围手术期、轻度出血、心包炎 v透析器前输入肝素，剂量透析器前输入肝素，剂量5-50u/kg/h 5-50u/kg/h v透析器后输入鱼精蛋白拮抗透析器后输入鱼精蛋白拮抗(0.751.5)(0.751.5)v体外循环凝血时间延长体外循环凝血时间延长30min30min，APTTAPTT、WBPTTWBPTT延长延长5080%5080%v体内凝血时间：不延长体内凝血时间：不延长v当前已经被其它方式取代当前已经被其它方式取代血液透析若干问题第51页六、无肝素透析F含肝素含肝素5000u/L5000u/L生理盐水预冲透析器及管生理盐水预冲透析器及管路路10-15min10-15minF血流量保持在血流量保持在250-300ml/min250-300ml/minF每隔每隔15-30min15-30min用用100-200ml100-200ml生理盐水冲洗生理盐水冲洗透析器，同时关闭血液通路，提升跨膜压透析器，同时关闭血液通路，提升跨膜压FHDHD中防止血液管道中输血中防止血液管道中输血血液透析若干问题第52页心包炎心包炎近期外科手术，有出血风险近期外科手术，有出血风险凝血系统疾病凝血系统疾病血小板降低血小板降低颅内出血颅内出血活动性出血活动性出血无肝素透析适应症血液透析若干问题第53页小结小结F多步骤注意透析管路感染，有拔管指征多步骤注意透析管路感染，有拔管指征多步骤注意透析管路感染，有拔管指征多步骤注意透析管路感染，有拔管指征应果断拔管应果断拔管应果断拔管应果断拔管F普通肝素首量普通肝素首量普通肝素首量普通肝素首量0.5-1.0mg/Kg0.5-1.0mg/Kg，追加量，追加量5-5-10mg/h10mg/h F低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素首量首量3000-4000u3000-4000u，维持量，维持量750u/h750u/h；或单次首量；或单次首量5000u5000u，不追加，不追加血液透析若干问题第54页谢谢!血液透析若干问题第55页