血液净化在肾外领域的应用专家讲座.pptx

血液净化技术血液净化技术 在肾外领域应用在肾外领域应用 血液净化在肾外领域的应用第1页血液净化概念血液净化概念 血液净化是把患者血液引出体外并经过一个净化装置净化装置,去除或补充体内一些物质,净化血液,到达治疗疾病目标。血液净化在肾外领域的应用第2页血液净化历史血液净化历史1943-1943-急性肾衰急性肾衰-生存数天生存数天1960-1960-慢性肾衰慢性肾衰-生存数月生存数月1966-1966-慢性肾衰慢性肾衰-生存多年生存多年我国我国19721972我院我院19891989血液净化在肾外领域的应用第3页 血液透析(HD、HDF）-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化方式 血液净化在肾外领域的应用第4页血液净化治疗原理血液净化治疗原理r 弥弥 散散r 对对 流流r 吸吸 附附 r 超超 滤滤 去除小分子物质去除小分子物质去除中分子物质去除中分子物质吸附与蛋白结合吸附与蛋白结合毒素、炎症介质毒素、炎症介质去除水份去除水份血液净化在肾外领域的应用第5页血液净化原理血液净化原理l弥散：浓度梯度弥散：浓度梯度l对流：压力对流：压力l超滤：压力超滤：压力l吸附：膜功效吸附：膜功效血液净化在肾外领域的应用第6页 HD HD弥散弥散 HDF HDF弥散对流及部分吸附弥散对流及部分吸附 CBP CBP弥散弥散对流及部分吸附对流及部分吸附 HP HP、IAIA吸附吸附 血液净化原理血液净化原理血液净化在肾外领域的应用第7页血液净化血液净化组成组成l机器设备（包含水处理）机器设备（包含水处理）l耗材：专用、通用耗材：专用、通用l血管通路：长久、暂时血管通路：长久、暂时l其它：其它：NS、肝素等肝素等血液净化在肾外领域的应用第8页血液净化在肾外领域的应用第9页血液净化血液净化临床应用临床应用 伴随机械和电子技术发展，临床上出现了各种血液透析方法，技术已远远超出传统血液透析，对疾病治疗也从单纯肾脏替换治疗扩展到各种中毒、危重症患者和MODS支持治疗。血液净化在肾外领域的应用第10页 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第11页血液透析血液净化在肾外领域的应用第12页透析器血液净化在肾外领域的应用第13页血液透析分类l间断透析（HD）滤过（HF）透析滤过（HDF）l连续透析滤过（CBP）血液净化在肾外领域的应用第14页血液透析适应症血液透析适应症急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭急性急性药品以及毒物中毒药品以及毒物中毒（分子量小、不与组织蛋白结合）（分子量小、不与组织蛋白结合）水水、电解质紊乱电解质紊乱血液净化在肾外领域的应用第15页急性肾衰竭急性肾衰竭 因因为为各各种种病病因因引引发发肾肾小小球球滤滤过过功功效效在在数数日日至至数数周周内内急急剧剧进进行行性性下下降降，血血 肌肌 酐酐 值值 平平 均均 每每 日日 增增 加加 4444-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以以上上，引引发发水水、电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡失失调调及及急急性尿毒症症状。性尿毒症症状。血液净化在肾外领域的应用第16页急性肾衰竭 一旦ARF诊疗成立，尿量在短期内不能快速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性和充分性”透析治疗，尤其是高分解代谢型ARF，以降低病死率。血液净化在肾外领域的应用第17页急性肾衰透析指征p无尿48h以上pSCr442umol/Lp血钾6.5mmol/Lp有显著脑水肿、肺水肿症状p急性溶血p合并高分解代谢血液净化在肾外领域的应用第18页急性肾衰透析后注意点p治疗原发病p补液营养问题p透析导管护理血液净化在肾外领域的应用第19页 各种病因引发肾功效进行性恶化结果，病人出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状。慢性肾功效衰竭血液净化在肾外领域的应用第20页血尿素氮血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L；或肌酐或肌酐707.2707.2mol/Lmol/L；高钾血症；高钾血症；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；尿毒症症状；尿毒症症状；水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）；水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等）；并发贫血、心包炎、消化道出血等。并发贫血、心包炎、消化道出血等。慢性肾功效衰竭透析指征慢性肾功效衰竭透析指征血液净化在肾外领域的应用第21页 水溶性药品或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。药品及毒物中毒血液净化在肾外领域的应用第22页血液透析可去除药品l部分镇静、安眠、麻醉药；l醇类l止痛剂l一些抗生素血液净化在肾外领域的应用第23页血液透析与水电解质紊乱l急性肺水肿l肾病综合征l肝肾综合征l严重肝硬化腹水l低钠、高钠、高钾血液净化在肾外领域的应用第24页 休克或低血压（高压低于休克或低血压（高压低于8080mmHgmmHg）；严重心律失常、心功效不全；严重心律失常、心功效不全；严重高血压；严重高血压；极度衰竭、临终患者；极度衰竭、临终患者；精神病及不合作者。精神病及不合作者。血液透析相对禁忌症血液透析相对禁忌症血液净化在肾外领域的应用第25页 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第26页连续性血液净化连续性血液净化 指全部连续、迟缓去除水分和指全部连续、迟缓去除水分和溶质血液净化方式总称。最早溶质血液净化方式总称。最早CRRTCRRT（肾脏疾病）现在称肾脏疾病）现在称CBPCBP（非肾非肾脏疾病）；特点是治疗时间比间断脏疾病）；特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达血液净化时间长，可达1212-48-48小时甚小时甚至更长时间。至更长时间。血液净化在肾外领域的应用第27页血液净化在肾外领域的应用第28页连续性血液净化示意图连续性血液净化示意图血液净化在肾外领域的应用第29页连续性血液净化特点连续性血液净化特点 1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、纠正酸碱紊乱、纠正酸碱紊乱3 3、溶质去除率高、溶质去除率高4 4、营养支持、营养支持5 5、去除炎性介质、去除炎性介质 血液净化在肾外领域的应用第30页连续性血液净化连续性血液净化临床应用临床应用 一、在复杂性一、在复杂性ARFARF中应用中应用 二、二、CBPCBP在非肾脏疾病中应用在非肾脏疾病中应用 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 多器官功效障碍综合征多器官功效障碍综合征 挤压综合征挤压综合征 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 乳酸酸中毒、高钠血症乳酸酸中毒、高钠血症 肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征热射病热射病药品毒物中毒药品毒物中毒血液净化在肾外领域的应用第31页CBPCBP并发症并发症技术性并发症技术性并发症临床并发症临床并发症血管通路不畅血管通路不畅出血出血体外凝血体外凝血血栓血栓管道连接不良管道连接不良感染和脓毒症感染和脓毒症空气栓塞空气栓塞生物相容性和过敏反应生物相容性和过敏反应水电解质平衡障碍水电解质平衡障碍低温低温l滤器功效丧失l缺点费用、医保营养丢失营养丢失血液净化在肾外领域的应用第32页 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第33页 指将患者血液引出体外，经过灌指将患者血液引出体外，经过灌流器中吸附剂吸附作用去除毒物、药流器中吸附剂吸附作用去除毒物、药品以及代谢废产物。主要用于药品以品以及代谢废产物。主要用于药品以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病和感染性疾病内症并发症、肝性脑病和感染性疾病内毒素吸附等。毒素吸附等。血液灌流（血液灌流（HPHP）血液净化在肾外领域的应用第34页血液净化在肾外领域的应用第35页血液灌流设备血液灌流设备灌流器灌流器单泵血液净化在肾外领域的应用第36页活性炭活性炭:吸附速度快、吸附容量高，吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引发血液有形成性炭与血液接触会引发血液有形成份破坏。份破坏。树脂树脂:合成树脂是一类含有网状立体合成树脂是一类含有网状立体结构高分子聚合物，惯用为吸附树结构高分子聚合物，惯用为吸附树脂。脂。血液灌流血液灌流原理血液净化在肾外领域的应用第37页 血液灌流特点血液灌流特点 较血液透析能更有效地去除脂溶性有较血液透析能更有效地去除脂溶性有毒物质。毒物质。适合用于中、大分子毒物、环状小分适合用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高物质，尤其是对子或与血浆蛋白结合率高物质，尤其是对疏水亲脂基团有很高吸附能力。疏水亲脂基团有很高吸附能力。血液净化在肾外领域的应用第38页1 1、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；、安眠药：巴比妥类、地西泮、水化氯醛等；2 2、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；、解热镇痛药：水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3 3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4 4、洋地黄、一些抗癌药和异烟井等；、洋地黄、一些抗癌药和异烟井等；5 5、有机磷和有机氯；、有机磷和有机氯；6 6、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；、生物毒素：蜂毒蛇毒毒蕈等；7 7、尿毒症毒素和造成肝性脑病代谢毒物。、尿毒症毒素和造成肝性脑病代谢毒物。活性炭和树脂吸附谱：活性炭和树脂吸附谱：血液净化在肾外领域的应用第39页1 1 1 1、血浆药品浓度已达致死浓度；、血浆药品浓度已达致死浓度；、血浆药品浓度已达致死浓度；、血浆药品浓度已达致死浓度；2 2 2 2、药品或毒物有继续再吸收可能；、药品或毒物有继续再吸收可能；、药品或毒物有继续再吸收可能；、药品或毒物有继续再吸收可能；3 3 3 3、严重中毒造成低换气、低体温、低血压，经主动、严重中毒造成低换气、低体温、低血压，经主动、严重中毒造成低换气、低体温、低血压，经主动、严重中毒造成低换气、低体温、低血压，经主动 抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4 4 4 4、长时间昏迷伴有肺炎或有严重慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重慢性肺部疾患者；、长时间昏迷伴有肺炎或有严重慢性肺部疾患者；5 5 5 5、有肝脏、心脏、肾脏功效不全致排泄药品能力降、有肝脏、心脏、肾脏功效不全致排泄药品能力降、有肝脏、心脏、肾脏功效不全致排泄药品能力降、有肝脏、心脏、肾脏功效不全致排泄药品能力降 低者；低者；低者；低者；血液灌流抢救中毒指征血液灌流抢救中毒指征血液净化在肾外领域的应用第40页l有指征就应尽早进行有指征就应尽早进行,普通药品或毒物中毒在普通药品或毒物中毒在小时内小时内,不超出不超出24小时。小时。l灌流只去除毒物本身，不能纠正毒物引发病理生理灌流只去除毒物本身，不能纠正毒物引发病理生理改变。改变。l使用特异解毒药。灌流在去除毒物同时，也去除抢使用特异解毒药。灌流在去除毒物同时，也去除抢救用药，故要注意抢救用药剂量补充。综合治疗至关救用药，故要注意抢救用药剂量补充。综合治疗至关主要主要,尤其是内环境紊乱。尤其是内环境紊乱。l往往需要间隔一定时间、重复几次进行治疗；往往需要间隔一定时间、重复几次进行治疗；l应依据毒物种类及患者不一样临床特点，灵活地组应依据毒物种类及患者不一样临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。合起来，联合应用抢救重度中毒患者。血液灌流治疗中毒注意点血液灌流治疗中毒注意点血液净化在肾外领域的应用第41页常见毒物药品l镇静安眠药（HD.HP）l有机磷（HP）l百草枯（HP.PE.）l生物毒素（蜂毒蛇毒毒蕈）（HP.PE）血液净化在肾外领域的应用第42页血液灌流不良反应血液灌流不良反应l微栓塞l血小板降低l白细胞降低l一些生理物质被吸附如葡萄糖氨基酸等血液净化在肾外领域的应用第43页 血液净化方法 血液透析(HD)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第44页血浆置换(PE)PE)将将患患者者血血液液引引出出体体外外，使使用用血血浆浆分分离离器器（孔孔径径大大滤滤过过膜膜）把把血血浆浆从从有有形形血血液液成成份份中中分分离离出出来来，弃弃去去血血浆浆或或血血浆浆中中有有害害成成份份，依依据据不不一一样样情情况况，用用正正常常血血浆浆或或不不一一样样浓浓度度蛋蛋白白溶溶液液对对分分离离血血浆浆进进行置换和补充，再将血细胞回输行置换和补充，再将血细胞回输。血液净化在肾外领域的应用第45页血浆置换(PE)PE)l去去除除血血中中抗抗体体、免免疫疫复复合合物物、蛋蛋白白、被被蛋蛋白白结结合合物物质质、炎炎性性介介质质、各种毒素；各种毒素；l临床可用于各种非肾脏疾病治疗。临床可用于各种非肾脏疾病治疗。血液净化在肾外领域的应用第46页血液净化在肾外领域的应用第47页 血浆置换适应症血浆置换适应症 1 1、肾脏疾病、肾脏疾病 抗抗-GBMGBM抗体介导疾病抗体介导疾病 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引发肾衰：多发性骨髓瘤引发肾衰：2 2、神经系统疾病、神经系统疾病 格林巴利综合症格林巴利综合症 重症肌无力重症肌无力血液净化在肾外领域的应用第48页 血浆置换适应症血浆置换适应症3、血液系统疾病 特发性血栓性血小板降低性紫癜 成人及儿童HUS 本身免疫性溶血性贫血 4、代谢性疾病 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 血液净化在肾外领域的应用第49页 血浆置换适应症血浆置换适应症 5 5、皮肤疾病、皮肤疾病 重型药疹重型药疹重型药疹重型药疹 天疱疮和类天天疱疮和类天疱疮疱疮 6 6、风湿系统疾病、风湿系统疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 7 7、严重肝功效衰竭、严重肝功效衰竭 8 8、毒物药品中毒（百草枯、生物毒素）、毒物药品中毒（百草枯、生物毒素）血液净化在肾外领域的应用第50页血浆置换不良反应血浆置换不良反应l过敏l感染l出血倾向l丢失正常血浆成份（白蛋白球蛋白补体等）l影响药品浓度缺点费用 血浆血液净化在肾外领域的应用第51页 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第52页是指高度特异性抗原、抗体或有特是指高度特异性抗原、抗体或有特定物理化学亲和力物质（配基）与吸附定物理化学亲和力物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附剂，当全材料（载体）结合，制成吸附剂，当全血或血浆经过这种吸附剂时，即可选择血或血浆经过这种吸附剂时，即可选择性或特异性地去除体内对应致病因子，性或特异性地去除体内对应致病因子，净化血液。净化血液。免疫吸附免疫吸附(IA)IA)血液净化在肾外领域的应用第53页 吸附剂分类l生物亲和型生物亲和型l物理化学亲和型物理化学亲和型血液净化在肾外领域的应用第54页免疫吸附临床应用免疫吸附临床应用l体外去除低密度脂蛋白（体外去除低密度脂蛋白（LDL）l体外去除本身抗体体外去除本身抗体血液净化在肾外领域的应用第55页 血液净化方法 血液透析(HD、HDF)-间歇性血液透析（IHD)-连续性血液净化（CBP）血液灌流(HP)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)腹膜透析（PD)血液净化在肾外领域的应用第56页血液净化在肾外领域的应用第57页腹透延缓残余肾功效减退保护残余肾功效,改进终末期肾衰症状l增加总溶质去除率，提升整体生存率l增加2微球蛋白去除l更加好地维持肾脏内分泌功效腹透是有残余肾功效患者优选治疗腹透是有残余肾功效患者优选治疗血液净化在肾外领域的应用第58页腹膜透析生活质量优点l无需依赖机器无需依赖机器l无需穿刺无需穿刺l能够在任何地方进行换液，便于旅行能够在任何地方进行换液，便于旅行 治疗时间可灵活安排治疗时间可灵活安排l独立性强，生活自主，回归社会独立性强，生活自主，回归社会l保护残肾功效及内分泌功效保护残肾功效及内分泌功效l学习简单学习简单血液净化在肾外领域的应用第59页什么样病人应该腹透？l普通情况下，64左右病人既适合HD又适合PDlPD效果优于HD血管条件不好病人，血管粥样硬化，心功效差及老年糖尿病患者距透析中心较远者关注生活方式自由、饮食限制少，自立性强者存在一定残余肾功效血液净化在肾外领域的应用第60页总结lHD、HDF惯用于普通急慢性肾衰lCBP惯用于危重病人lPH惯用于中毒病人lPE惯用于中毒和本身免疫性疾病lIA 惯用于本身免疫性疾病lPD 惯用于普通慢性肾衰血液净化在肾外领域的应用第61页谢谢谢谢 谢谢谢谢 !血液净化在肾外领域的应用第62页