药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训专家讲座.pptx

第二十六章第二十六章 治疗心力衰竭药品治疗心力衰竭药品 Drugs Used for Heart Failure药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第1页内容提要1.心力衰竭病理生理学及治疗心力衰竭药品分类 2.肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药 3.利尿药 4.受体阻断药 5.强心苷类 6.扩血管药 7.非苷类正性肌力药 药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第2页教学基本要求掌握 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药、利尿药、受体阻断药治疗CHF基本作用原理与应用。熟悉 治疗CHF药品分类，强心苷类对心脏作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF机制。了解 非苷类正性肌力药作用及应用。药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第3页第一节 概述一、CHF时心肌功效及结构改变 心功障碍 (收缩功效，舒张功效)输出量 神经激素(RAA，CA)钠水贮留 血容量 静脉淤血 血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 血管肥厚、重构 心肌1受体 心收缩力 顺应性 心肌肥大、重构 回心血量 前负荷 图26-1 心功不全病理生理学及药品作用步骤 RAA：肾素-血管担心素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统药；利尿药；改进心血管病理重构药品；受体阻断药；改进舒张功效药品 第一节 CHF病理生理学及治疗CHF药品分类药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第4页二、CHF时神经内分泌改变 1交感神经系统激活 2肾素-血管担心素-醛固酮系统激活 3精氨酸加压素（AVP）增多 4血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多 5其它第一节 CHF病理生理学及治疗CHF药品分类药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第5页三、CHF时心肌肾上腺素受体信号转导改变 11受体下调 21受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减 3G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 第一节 CHF病理生理学及治疗CHF药品分类药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第6页四、治疗心力衰竭药品分类 1肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药（1）血管担心素转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管担心素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4强心苷类药：地高辛等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。第一节 CHF病理生理学及治疗CHF药品分类药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第7页一、血管担心素转化酶抑制药【治疗CHF作用机制】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2降低醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动力学影响。5降低交感神经活性。第二节 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第8页 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者都有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭一线药品广泛用于临床，尤其是对舒张性心力衰竭者疗效显著优于传统药品地高辛。第二节 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药【临床应用】药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第9页二、血管担心素受体拮抗药 本类药品可直接阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用。它们对ACE路径产生Ang及对非ACE路径，如糜酶（chymases）路径产生Ang都有拮抗作用；因拮抗Ang促生长作用，也能预防及逆转心血管重构。本类药品对CHF作用与ACE抑制药相同，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者替换品。第二节 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第10页三、抗醛固酮药 临床研究证实，在常规治疗基础上，加用螺内酯（spironolacton）可显著降低CHF病死率，预防左室肥厚时心肌间质纤维化，改进血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱作用，但与ACE抑制药适用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能深入降低患者病死率，又能降低室性心律失常发生率，效果更佳。第二节 肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第11页 利尿药在心衰治疗中起着主要作用，当前仍作为一线药品广泛用于各种心力衰竭治疗。利尿药促进Na+、H2O排泄，降低血容量，降低心脏前负荷，改进心功效；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发肺水肿和外周水肿。对CHF伴有水肿或有显著淤血者尤为适用。第三节 利尿药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第12页轻度CHF:单用噻嗪类；中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药适用；单用噻嗪类疗效不佳者:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药适用；严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者:静脉注射呋塞米。留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等适用，能有效拮抗RAAS激活所致醛固酮水平升高，增强利尿效果及预防失钾，还可抑制胶原增生和预防纤维化。第三节 利尿药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第13页心衰时应用受体阻断药虽有抑制心肌收缩力，加重心功障碍可能，但对卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）临床试验证实，长久应用能够改进CHF症状，提升射血分数，改进患者生活质量，降低死亡率。当前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭常规用药。第四节 受体阻断药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第14页【治疗CHF作用机制】1拮抗交感活性 2抗心律失常与抗心肌缺血作用【临床应用】受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长久应用可阻止临床症状恶化、改进心功效、降低猝死及心律失常发生率。故应注意选择适应证，应用时宜从小剂量开始，并与强心苷合并应用，以消除其负性肌力作用。第四节 受体阻断药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第15页第五节 强心苷类 O O H H H H OH CH3 H CH3 O OH 1 3 6 12 14 17 内酯环 甾核 苷元 图26-2 强心苷化学结构 O CH3 O H OH 3 药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第16页【药理作用】（一）对心脏作用 1正性肌力作用（positive inotropic action）作用特点：加紧心肌纤维缩短速度，使心肌收缩灵敏（图26-3），所以舒张期相对延长；加强衰竭心肌收缩力,增加心搏出量同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低。第五节 强心苷类 c b a 缩短速度 图26-3 离体心肌负荷与缩短速率关系 a.足量哇巴因 b.半足量哇巴因 c.对照 负荷 药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第17页强心苷正性肌力作用机制 AP NKA K+i NCE Ca2+i Na+i NKA=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换 图26-4强心苷作用机制示意图(一)强心苷 3Na+2K+第五节 强心苷类 药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第18页强心苷对不一样心功效状态心输出量影响心功效正常者强心苷正性肌力作用心输出量血管收缩外周阻力抵消无静脉淤血回心血量不变心输出量不变心衰患者心功效心输出量交感神经外周阻外周阻力力强心苷正性肌力作用抑制外周阻力静脉淤血回心血量心输出量强心苷对耗氧量影响A、增加耗氧量：正性肌力作用B、降低耗氧量：降低交感神经兴奋性AB药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第19页第五节 强心苷类 2减慢心率作用 3对传导组织和心肌电生理特征影响心衰患者心功效心输出量交感神经强心苷正性肌力作用抑制心率表26-1 强心苷对心肌电生理特征影响电生理特征窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性传导性有效不应期药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第20页机制治疗量：心房、心室：动作电位时程、有效不应期强心苷心输出量迷走神经兴奋性窦房结自律性、房室传导K外流心房肌细胞静息电位心房传导速度高浓度：过分抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+Na+Ca2+最大舒张电位自律性室早、室速药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第21页第五节 强心苷类（二）对神经和内分泌系统作用中毒剂量兴奋延脑极后区催吐化学感受器呕吐兴奋交感神经中枢快速型心律失常降低CHF患者血浆肾素活性（三）利尿作用 要是心功效改进后增加了肾血流量和肾小球滤过功效。另外，强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，降低肾小管对Na+重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。（四）对血管作用直接收缩血管平滑肌外周阻力药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第22页第五节 强心苷类【临床应用】1治疗心力衰竭 2治疗一些心律失常（1）心房纤颤（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第23页第五节 强心苷类【不良反应及防治】1心脏反应（1）快速型心律失常（2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓 过分抑制Na+-K+-ATP酶；滞后除极过分抑制Na+-K+-ATP酶细胞内K+Na+Ca2+最大舒张电位0相除极速率传导迷走神经兴奋性抑制窦房结自律性防治办法快速型心律失常：氯化钾（与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶），预防低血钾更主要；苯妥英钠、利多卡因迟缓型心律失常：不宜补钾，可用阿托品。药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第24页 2胃肠道反应 第五节 强心苷类 3中枢神经系统反应【不良反应及防治】最常见早期中毒症状。表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。表现为眩晕、头痛、失眠、疲惫、谵妄等，视觉障碍（中毒先兆）。药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第25页一、扩血管药治疗CHF机制 1.扩张静脉，使静脉回心血量降低，降低心脏前负荷，进 而 降 低 肺 楔 压、左 心 室 舒 张 末 压（LVEDP）等，缓解肺部淤血症状；2.扩张小动脉，降低外周阻力，降低心脏后负荷，增加心排出量，增加动脉供血，缓解组织缺血症状，并可填补或抵消因小动脉扩张而可能发生血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。第六节 扩血管药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第26页二、惯用于治疗CHF扩血管药 硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）肼屈嗪（hydralazine）硝普钠（nitroprusside sodium）哌唑嗪（prazosin）第六节 扩血管药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第27页三、用于治疗CHF扩血管新药：奈西立肽 奈西立肽(nesiritide)是用基因重组技术制得内 源 性 脑 利 钠 肽（brain natriuretic peptide,BNP）人工合成品，该制剂有利尿作用和增加血管平滑肌细胞内cGMP含量，降低动、静脉张力作用。t1/2短(18 min),临床上先静脉注射,然后静脉点滴维持疗效。第六节 扩血管药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第28页波生坦 波生坦（bosentan)是竞争性内皮素受体阻断药，口服有效，临床现用于肺动脉高压治疗。波生坦对动物心力衰竭模型有改进作用，对临床病例研究还未得出最终结论。第六节 扩血管药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第29页 非苷类正性肌力药包含受体激动药及磷酸二酯酶抑制药等。因为这类药品可能增加心衰患者病死率，故不宜作常规治疗用药。一、儿茶酚胺类 多巴胺（dopamine）：急性心力衰竭 多巴酚丁胺（dobutamine）：对强心苷反应不佳严重左室功效不全、心梗后心功效不全。异布帕明（ibopamine）：早期应用可减缓病情恶化。第七节 非苷类正性肌力药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第30页二、磷酸二酯酶抑制药（PDEI）经过抑制PDE而提升心肌细胞内cAMP含量，增加细胞内钙浓度，发挥正性肌力和 血管舒张作用。米力农（milrinone，甲氰吡酮）和氨力农（armrinone，氨吡酮）维司力农（vesnarinone）匹莫苯（pimobendan）第七节 非苷类正性肌力药药理学治疗心力衰竭的药物专业知识培训第31页