血气分析的临床应用专业知识讲座专家讲座.pptx

作用了解低氧血症程度和病因判断酸碱失衡类型血气分析的临床应用专业知识讲座第1页PaO2PaO2=100-（0.33年纪）5mmHgPaO2受通气和换气两个原因共同影响血气分析的临床应用专业知识讲座第2页O2血气分析的临床应用专业知识讲座第3页肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）DA-aO2=PAO2-PaO2 PAO2=FiO2(PB-47)-PACO2/0.8正常青年人PA-aO2正常值1520mmHg，随年纪增加而增加，不超出30mmHg。反应肺脏换气功效。血气分析的临床应用专业知识讲座第4页CO2血气分析的临床应用专业知识讲座第5页PaCO2PaCO2正常值为3545mmHgPaCO2和肺泡通气量呈反比CO2弥散速度是O220倍。基本不受弥散功效障碍影响，是肺泡通气量直接反应。血气分析的临床应用专业知识讲座第6页低氧血症原因肺泡通气量下降V/Q百分比失衡弥散功效障碍右向左分流氧耗量增加血气分析的临床应用专业知识讲座第7页低通气（VA下降）PaO250mmHg 低流量吸氧可快速纠正低氧血症。血气分析的临床应用专业知识讲座第8页弥散功效障碍弥散膜厚度和性质改变l弥漫性肺间质病弥散面积降低l肺气肿造成毛细血管床大量缺失PaO2降低PaCO2正常或降低DA-aO2增加吸氧可改进低氧血症血气分析的临床应用专业知识讲座第9页V/Q 百分比失衡正常0.8死腔通气分流PaO2降低PaCO2正常或降低DA-aO2增加吸氧可显著改进低氧血症血气分析的临床应用专业知识讲座第10页分流 静脉血经过直接通路（动静脉瘘）进入动脉循环肺动脉中未经氧合静脉血进入肺静脉 多个肺单位通气不良疾病l气道阻塞l肺不张l肺实变l心源性或非心源性肺水肿血气分析的临床应用专业知识讲座第11页分流分流率(QS/QT):l吸纯氧：PaO2 673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血气分析的临床应用专业知识讲座第12页分流PaO260mmHgPaCO2正常或降低严重分流时吸氧难以改进低氧血症血气分析的临床应用专业知识讲座第13页低氧血症机制初步判断低氧血症时，PaCO2升高，说明肺泡通气量下降，病因为通气功效障碍lVA下降低氧血症时，PaCO2降低，说明肺泡通气量较正常增加，病因为换气功效障碍lV/Q失调，弥散障碍或分流血气分析的临床应用专业知识讲座第14页低氧血症机制深入分析是否存在严重分流PaO2/FiO2分流率(QS/QT):l吸纯氧：PaO2 673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。血气分析的临床应用专业知识讲座第15页问题1I型呼吸衰竭：低氧 CO2正常或降低l换气功效障碍II型呼吸衰竭：低氧+高CO2l通气功效障碍III型呼吸衰竭：高CO2？血气分析的临床应用专业知识讲座第16页问题2氧合指数（PaO2/FiO2）l对ALI和ARDS诊疗价值l对呼吸衰竭判断血气分析的临床应用专业知识讲座第17页低氧血症和组织缺氧低氧血症（Hypoxemia）：其特征为PaO2下降。l通气功效和换气功效障碍引发l组织氧耗量过大缺氧（Hypoxia）除低氧血症外，还可能是血液携氧能力下降（贫血、CO中毒）、组织灌注不良（休克）或组织不能利用氧等（氰化物中毒）等原因，这些情况下PaO2均可正常。血气分析的临床应用专业知识讲座第18页酸碱失衡血气分析的临床应用专业知识讲座第19页pHHenderson-Hasselbalh公式以下pH=6.1+log（HCO3/PaCO20.03）正常参考值：7.357.45 HCO3/H2CO3=20：1 lHCO3主要经过肾脏调整，慢lH2CO3主要经过呼吸调整，快 血气分析的临床应用专业知识讲座第20页HCO3正常参考值为243mmol/L。反应机体酸碱代谢情况指标，受呼吸和代谢两种原因影响。代谢性酸碱失衡，HCO3原发性下降或升高。肾脏重吸收或排泌HCO3需要一定时间，普通在34天方到达高峰。血气分析的临床应用专业知识讲座第21页酸碱失衡分类代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒血气分析的临床应用专业知识讲座第22页酸碱失衡主要特征代谢性酸中毒：HCO3原发性下降lPaCO2继发性下降代谢性碱中毒：HCO3原发性增加lPaCO2继发性增加呼吸性酸中毒：PaCO2原发性增加lHCO3继发性增加呼吸性碱中毒：PaCO2原发性下降lHCO3继发性下降血气分析的临床应用专业知识讲座第23页问题3男性55岁 肺炎、昏迷4小时pH 7.32 PaCO2 43mmHg HCO3 22酸碱失衡类型？怎样处理血气分析的临床应用专业知识讲座第24页代谢性酸中毒高AG代酸正常AG代酸AG=UA-UC=Na+-（Cl+HCO3）AG正常值为816mmol/L。血气分析的临床应用专业知识讲座第25页阴离子间隙（anion gap,AG）AG主要包含乳酸、酮体、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。AG有利于判别代谢性酸中毒原因。血气分析的临床应用专业知识讲座第26页代谢性酸中毒 高AG代酸4种主要原因包含l乳酸酸中毒l酮症酸中毒l摄入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等l急慢性肾衰AG增加值=HCO3下降值HCO3改变和AG增加不相当，提醒存在混合型酸碱失衡。lHCO3下降超出AG增值，合并正常AG代酸；lHCO3下降小于AG增值，为合并代碱。血气分析的临床应用专业知识讲座第27页代谢性酸中毒正常AG代酸（高氯代酸）：血液中HCO3原发性下降引发。l胃肠道丢失HCO3，如腹泻、胰腺或小肠引流l肾脏丢失HCO3，如肾小管酸中毒等。Cl增加值和HCO3下降大致相当。假如这二者之间不相当，则提醒存在混合性酸碱失衡。血气分析的临床应用专业知识讲座第28页代谢性酸中毒处理高AG酸中毒：控制原发病l酮症酸中毒：胰岛素+输液l乳酸酸中毒：改进循环等l尿毒症：补碱、透析l水杨酸中毒：补碱pH升高使得水杨酸盐变为通透性强水杨酸，减轻CNS毒性l乙醇酮症酸中毒：同时补充VitB1和葡萄糖（防止发生Wernicke脑病）血气分析的临床应用专业知识讲座第29页代谢性酸中毒处理高AG酸中毒补充HCO3争议l高钠血症l细胞内酸中毒l诱发碱中毒l酮症酸中毒、乳酸酸中毒补碱指征为pH7.1Na酮体+H2CO3=NaHCO3+H酮体乳酸含有相同经过潜在碳酸氢钠血气分析的临床应用专业知识讲座第30页代谢性碱中毒 体内HCO3增加或是细胞外液丢失酸（如呕吐丢失HCl）。pH和HCO3增高，代偿性低通气造成PaCO2增高。经常伴有低钾、低氯血症。CO2HCO3 pH+血气分析的临床应用专业知识讲座第31页代谢性碱中毒产生阶段：l酸丢失、或体内碱增加。l低钾、低氯（转移性碱中毒）。维持阶段：肾脏不能象正常那样排出HCO3，主要影响原因l循环容量不足l肾小球滤过率降低lCl、K+丢失等，使远曲小管H+排泌增加。血气分析的临床应用专业知识讲座第32页分类容量依赖型碱中毒：经过输注生理盐水改进容量不足、增加肾小球滤过率，并补充Cl和K+，从而使碱中毒得以纠正。醛固酮依赖性代碱：原发性高醛固酮血症使肾脏排钾增加，造成低钾血症和碱中毒不能经过补充生理盐水等纠正。血气分析的临床应用专业知识讲座第33页医源性病因不恰当补碱使用利尿剂过量造成低钾低氯性碱中毒机械通气时调整不妥使慢性呼酸患者PaCO2下降过快等。血气分析的临床应用专业知识讲座第34页代谢性碱中毒处理容量依赖型碱中毒：l依据血容量不足，给予0.9%NaCl和KCl.l无法扩充血容量：静脉注射乙酰唑胺（0.250.5 q4-6h）l紧急情况0.1mol/L HCl中心静脉点滴醛固酮依赖性代碱：l手术lACEI、螺内酯l补钾血气分析的临床应用专业知识讲座第35页呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒血气分析的临床应用专业知识讲座第36页呼吸性酸中毒 急性呼酸：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.08，HCO3将上升1mmol/L。慢性酸中毒（超出48小时）：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.03，HCO3将上升4mmol/L。CO2HCO3 pH+血气分析的临床应用专业知识讲座第37页酸碱失衡判断基本要素pHPaCO2HCO3AG 血气分析的临床应用专业知识讲座第38页酸碱失衡判断六步法 血气分析的临床应用专业知识讲座第39页第1步经过pH判断有没有酸碱失衡。l正常pH为7.400.05（也可能为代偿性酸碱失衡或混合型酸碱失衡）l酸血症：pH7.45血气分析的临床应用专业知识讲座第40页第2步主要疾病影响呼吸还是代谢l需要了解影响血气主要原因是PaCO2还是血清HCO3。呼吸原因影响PaCO2第三步代谢原因影响HCO3 第四步血气分析的临床应用专业知识讲座第41页第3步假如是呼吸紊乱，判断是急性还是慢性？l急性：PaCO2和pH值改变关系为10mmHg：0.08l慢性：PaCO2和pH值改变关系为10mmHg：0.03血气分析的临床应用专业知识讲座第42页第4步假如为代谢性酸中毒，检验AGlAG增加为高AG代酸lAG正常为正常AG代酸（高氯代酸）血气分析的临床应用专业知识讲座第43页第5步判断高AG代酸是否合并存在其它代谢紊乱。l单纯高AG代酸时HCO3=AGlHCO3AG为合并代碱，HCO3AG为合并AG正常性代酸。血气分析的临床应用专业知识讲座第44页第6步评价呼吸系统对于代谢紊乱代偿l代酸时PaCO2和HCO3之间存在线性关系：预 计 PaCO2=（1.5HCO3）+（85）lPaCO2实测值高于该值为合并呼酸，低于该值为合并呼碱。血气分析的临床应用专业知识讲座第45页问题3男性55岁 肺炎、昏迷4小时pH 7.32 PaCO2 43mmHg HCO3 22酸碱失衡类型？怎样处理血气分析的临床应用专业知识讲座第46页男性55岁 肺炎、昏迷4小时 血气分析的临床应用专业知识讲座第47页代谢性酸中毒处理高AG酸中毒：控制原发病l酮症酸中毒：胰岛素+输液l乳酸酸中毒：改进循环等l尿毒症：补碱、透析血气分析的临床应用专业知识讲座第48页代谢性酸中毒处理正常AG酸中毒l胃肠道丢失HCO3缺损量=0.6体重（24-HCO3）l远端肾小管酸中毒：补碱，补钾l近端肾小管酸中毒：慎补碱，需同时补钾加重低钾血症血气分析的临床应用专业知识讲座第49页问题4男性 62岁 肺心病、呼吸困难2天pHPaCO2HCO37.147927血气分析的临床应用专业知识讲座第50页问题5女性 75岁 上消化道出血 血气分析的临床应用专业知识讲座第51页问题6女性 43岁 感染中毒性休克 血气分析的临床应用专业知识讲座第52页谢谢!血气分析的临床应用专业知识讲座第53页