营养支持疗法培训专家讲座.pptx

营养支持疗法营养支持疗法一一.种种 类类1.1.肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）匀浆膳、要素膳匀浆膳、要素膳2.2.肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition,PN)(parenteral nutrition,PN)静脉营养静脉营养营养支持疗法培训第1页营养支持疗法营养支持疗法二二.目标：目标：预防和纠正营养不良预防和纠正营养不良增强机体防御能力增强机体防御能力促使创伤愈合和组织修复促使创伤愈合和组织修复治疗诊疗辅助伎俩治疗诊疗辅助伎俩营养支持疗法培训第2页营养支持路径营养支持路径营养支持疗法培训第3页回肠造口术营养支持疗法培训第4页三三.营养支持意义：营养支持意义：满足病人营养需要满足病人营养需要改进营养情况，提升对治疗耐受性改进营养情况，提升对治疗耐受性促进疾病恢复促进疾病恢复增强免疫力，降低并发症增强免疫力，降低并发症降低死亡率，缩短病程降低死亡率，缩短病程营养支持疗法培训第5页肠内营养优点：肠内营养优点：符合人体生理符合人体生理维持胃肠道结构功效完整维持胃肠道结构功效完整保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障并发症少于静脉营养并发症少于静脉营养经济、医疗费用较少经济、医疗费用较少安全方便安全方便营养支持疗法培训第6页 肠内营养肠内营养 一一.管饲匀浆膳管饲匀浆膳 由由各各种种自自然然食食物物经经粉粉碎碎加加工工后后混混合合配制成流质状态营养液。配制成流质状态营养液。营养支持疗法培训第7页性质特点：性质特点：人工管道向胃肠输送营养物质人工管道向胃肠输送营养物质匀浆液由各种天然食物混合配制匀浆液由各种天然食物混合配制靠近正常人膳食结构，易被接收靠近正常人膳食结构，易被接收渗渗透透压压 200200400 400 mOsm/L,mOsm/L,以以免免腹泻腹泻营养支持疗法培训第8页管饲匀浆膳管饲匀浆膳适应证：适应证：凡胃肠道含有消化、吸收功效，凡胃肠道含有消化、吸收功效，但受疾病或治疗限制不能经口饮食但受疾病或治疗限制不能经口饮食或经口饮食有困难病人。或经口饮食有困难病人。eg:eg:昏迷、脑血管意外、神经性厌食昏迷、脑血管意外、神经性厌食上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤上消化道疾病、头颈部创伤、烧伤营养支持疗法培训第9页匀浆膳匀浆膳-禁忌证：禁忌证：胃潴留或肠梗阻胃潴留或肠梗阻消化道活动性出血消化道活动性出血肠道感染、严重腹泻肠道感染、严重腹泻休克休克营养支持疗法培训第10页匀浆膳制作原料和过程：匀浆膳制作原料和过程：奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面奶类、鸡蛋、肉类、鱼禽、米面绿叶蔬菜、糖、油盐等绿叶蔬菜、糖、油盐等天然食物熟化处理粉碎搅拌天然食物熟化处理粉碎搅拌匀浆液灭菌人工管道胃肠匀浆液灭菌人工管道胃肠营养支持疗法培训第11页匀浆膳喂养管位置：匀浆膳喂养管位置：匀匀浆浆膳膳中中蛋蛋白白质质等等营营养养素素系系大大分分子子物物质质，需需在在胃胃酸酸和和消消化化道道酶酶等等作作用用下下才能被完全消化、吸收、利用；才能被完全消化、吸收、利用；喂养管管端最正确位置应在胃内。喂养管管端最正确位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。营养支持疗法培训第12页匀浆膳喂饲方法：匀浆膳喂饲方法：灌喂灌喂4 45 5次次/d/d、300-350ml/300-350ml/次次总量总量15001500ml/dml/d硅胶管滴注：硅胶管滴注：40408080滴滴/m/m、ml-2500ml/dml-2500ml/d营养支持疗法培训第13页匀浆膳并发症：匀浆膳并发症：1,1,腹泻腹泻 原因：匀浆液受污染、渗透压过高原因：匀浆液受污染、渗透压过高 管饲速度过快、乳糖不耐管饲速度过快、乳糖不耐2,2,误吸肺炎误吸肺炎 原因：管饲量过多、喂饲体位原因：管饲量过多、喂饲体位3,3,胃出血胃出血 原因：喂饲管机械刺激原因：喂饲管机械刺激 营养支持疗法培训第14页要素膳化学膳要素膳化学膳 定义：定义：一一个个营营养养素素齐齐全全、化化学学成成份份明明确确，无无需需消消化化即即能能被被肠肠道道直直接接吸吸收收利用无渣膳食。利用无渣膳食。营养支持疗法培训第15页要素膳特点要素膳特点以以人人体体对对营营养养物物质质需需要要量量或或推推荐荐量为依据，量为依据，体积小、质量高体积小、质量高含含人人体体所所需需各各种种营营养养素素，可可代代替替正常饮食正常饮食不不含含纤纤维维素素，残残渣渣少少，大大便便次次数数和量降低和量降低利于肠道休息，伤口愈合利于肠道休息，伤口愈合营养支持疗法培训第16页要素膳化学膳要素膳化学膳原料原料:水解蛋白质（氨基酸，短肽）水解蛋白质（氨基酸，短肽）碳水化物碳水化物 （葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）（葡萄糖、蔗糖或麦芽糊精）脂肪（植物油）脂肪（植物油）微量营养素微量营养素 营养支持疗法培训第17页要素膳特点要素膳特点:营养素齐全营养素齐全无渣，少渣无渣，少渣不需消化或稍经消化即可吸收不需消化或稍经消化即可吸收成份明确化学膳成份明确化学膳不含乳糖不含乳糖供口服或管饲供口服或管饲适口性差适口性差营养支持疗法培训第18页要素膳适应症要素膳适应症:分解代谢亢进病人分解代谢亢进病人胃肠道瘘病人胃肠道瘘病人术前准备，术后营养不良病人术前准备，术后营养不良病人慢性消耗病人慢性消耗病人肿瘤病人提升对化疗、放疗耐受力肿瘤病人提升对化疗、放疗耐受力营养支持疗法培训第19页特殊应用要素膳：特殊应用要素膳：肝功效衰竭肝功效衰竭 （支链（支链、苯丙氨酸、苯丙氨酸蛋氨酸蛋氨酸）肾功效衰竭肾功效衰竭 （必需氨基酸、组氨酸）（必需氨基酸、组氨酸）营养支持疗法培训第20页要素膳禁忌证要素膳禁忌证三个月内婴儿：三个月内婴儿：不能耐受高渗液体喂养不能耐受高渗液体喂养严重短肠综合征早期严重短肠综合征早期营养支持疗法培训第21页 应先用应先用TPNTPN，然后过渡到。，然后过渡到。经口营养经口营养 各种类型肠梗阻各种类型肠梗阻 糖尿病及代谢异常病人糖尿病及代谢异常病人 先天性氨基酸代谢紊乱儿童先天性氨基酸代谢紊乱儿童营养支持疗法培训第22页要素膳配制：要素膳配制：粉状物粉状物 水稀释水稀释:蒸馏水、生理盐水、消毒水蒸馏水、生理盐水、消毒水国产要素膳粉剂可稀释成国产要素膳粉剂可稀释成 25%25%浓度浓度首次使用以首次使用以10%10%浓度为好，浓度为好，病人轻易接收病人轻易接收营养支持疗法培训第23页要素膳供给路径要素膳供给路径:1 1 口服口服 2 2管饲管饲1.1.口服异味重病人不愿接收口服异味重病人不愿接收 加入适当调味剂：加入适当调味剂：米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，米汤、桔汁、肉汤冲配制成冷饮，少许屡次，少许屡次，4 46 6次次/日日营养支持疗法培训第24页要素膳供给路径要素膳供给路径2:2:2.2.管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）管饲（鼻、胃、空肠造瘘管）浓度不宜过高，浓度不宜过高，从从10%10%开始渐增到开始渐增到25%25%保温在保温在3737404020204040滴滴/分恒速输入分恒速输入（输液泵控制滴速）（输液泵控制滴速）营养支持疗法培训第25页注意：注意：浓度过高、过冷或输入速度太快浓度过高、过冷或输入速度太快发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而发生腹痛、腹胀，甚至严重腹泻而被迫终止治疗被迫终止治疗营养支持疗法培训第26页要素膳并发症：要素膳并发症：误吸误吸 感染感染 恶心、呕吐、腹泻、便秘恶心、呕吐、腹泻、便秘 代谢异常代谢异常 脱水脱水 营养支持疗法培训第27页完全胃肠外营养完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）特点：特点：经经过过胃胃肠肠外外路路径径提提供供机机体体所所需需全部营养素。全部营养素。经静脉内输给静脉营养经静脉内输给静脉营养营养支持疗法培训第28页肠外营养路径选择肠外营养路径选择1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）营养支持疗法培训第29页TPNTPN适应症适应症:无法从胃肠道正常摄食无法从胃肠道正常摄食 代代谢谢亢亢进进，分分解解代代谢谢旺旺盛盛经经口口摄摄入入不足，如烧伤、严重创伤或感染等。不足，如烧伤、严重创伤或感染等。营养支持疗法培训第30页胃肠道需要休息或吸收不良。胃肠道需要休息或吸收不良。溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎、消化道大出血、长久腹泻。消化道大出血、长久腹泻。坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、坏死性胰腺炎、急性肾衰、心衰、肝昏迷等肝昏迷等营养支持疗法培训第31页营养液组成及需要量营养液组成及需要量成份：成份：氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素、维生素、电解质、微量元素、水和其它主要营养物质。水和其它主要营养物质。营养支持疗法培训第32页TPNTPN组成组成:1.1.含氮物质含氮物质 供静脉用供静脉用AAAA全部为全部为L LAA AA L L型结晶氨基酸溶液型结晶氨基酸溶液 8 8组必需氨基酸组必需氨基酸 幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸幼儿：组氨酸、精氨酸、牛磺酸 EAA:NEAA EAA:NEAA1:11:12 2营养支持疗法培训第33页静脉制剂演变静脉制剂演变氨基酸制剂发展和演变氨基酸制剂发展和演变 第一代：水解蛋白第一代：水解蛋白(70(70年代年代)第二代：不平衡氨基酸溶液第二代：不平衡氨基酸溶液 第三代：平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液 第四代：专病用氨基酸溶液第四代：专病用氨基酸溶液营养支持疗法培训第34页TPNTPN组成组成:2.2.葡萄糖葡萄糖 等渗等渗5 5，高渗高渗1010-50%-50%营养支持疗法培训第35页TPNTPN组成组成:3 3.脂肪脂肪 TPNTPN须用脂肪乳剂，须用脂肪乳剂，颗粒直径颗粒直径0.6m0.6m 用量为天天用量为天天1 12g/kg2g/kg。营养支持疗法培训第36页 脂肪乳剂脂肪乳剂组成：组成：植物油植物油 磷脂磷脂 甘油甘油 水水(大豆油大豆油/红花油红花油)()(乳化剂乳化剂)()(等渗剂等渗剂)高压匀化器乳化高压匀化器乳化 脂肪乳剂脂肪乳剂理化特征：理化特征：PHPH、渗透压、颗粒、渗透压、颗粒、不从尿或粪中排出。不从尿或粪中排出。营养支持疗法培训第37页TPNTPN组成组成:3.3.脂肪脂肪脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点：供能量大供能量大溶溶液液等等渗渗，对对血血管管内内皮皮无无损损伤伤，可供外周静脉输注可供外周静脉输注促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收 营养支持疗法培训第38页脂肪乳剂优点：脂肪乳剂优点：同时提供必需脂肪酸同时提供必需脂肪酸 代谢后不增加呼吸商和肺功效代谢后不增加呼吸商和肺功效 负担负担脂肪与葡萄糖适用有更显著节氮脂肪与葡萄糖适用有更显著节氮 效果效果缺点：缺点：价格昂贵，不能长久贮存价格昂贵，不能长久贮存营养支持疗法培训第39页TPNTPN组成组成:AAAA种类与肝功效衰竭种类与肝功效衰竭肝病：肝病：选取富含支链选取富含支链AAAA，降低芳香族降低芳香族AAAA营养支持疗法培训第40页严重肝病时，血浆严重肝病时，血浆AAAA紊乱紊乱芳香氨基酸升高芳香氨基酸升高(aromaticamino-acids,AAA)(aromaticamino-acids,AAA)支链氨基酸降低支链氨基酸降低(branched chain amino-acids,BCAA)(branched chain amino-acids,BCAA)AAAAAA主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，BCAABCAA主要在肌肉代谢主要在肌肉代谢营养支持疗法培训第41页TPNTPN组成组成:AAAA种类与肝功效衰竭种类与肝功效衰竭严重肝功效损害，严重肝功效损害，AAAAAA代谢受障碍时，血浆内代谢受障碍时，血浆内AAAAAA升高升高BCAABCAA与与AAAAAA比值显著降低比值显著降低正常人血浆内正常人血浆内BCAA/AAABCAA/AAA3 33.5:13.5:1营养支持疗法培训第42页肝昏迷时会降低到肝昏迷时会降低到0.60.61.5:11.5:1AAAAAA：苯丙氨酸、酪氨酸：苯丙氨酸、酪氨酸 转化假性神经递质转化假性神经递质-肝昏迷肝昏迷肝病：选取富含肝病：选取富含 BCAA BCAA，降低，降低AAAAAA营养支持疗法培训第43页TPNTPN组成组成:4.4.无机盐和微量元素无机盐和微量元素是组织和体液主要成份是组织和体液主要成份对维持机体内环境稳定和营养代谢对维持机体内环境稳定和营养代谢神经肌肉应激性神经肌肉应激性维护各种酶活性维护各种酶活性营养支持疗法培训第44页TPNTPN组成组成:5.5.维生素维生素 维持机体正常生理功效维持机体正常生理功效调整物质新陈代谢调整物质新陈代谢水溶性维生素针剂水溶性维生素针剂+脂溶性维生素制剂脂溶性维生素制剂营养支持疗法培训第45页TPNTPN组成组成:6.6.水水 水水是是人人体体主主要要组组成成部部分分，占占总总体体重重60%60%。维维持持机机体体内内环环境境稳稳定定和和正正常常代代谢谢，缺缺水水3 34 4天就会出现严重脱水天就会出现严重脱水脱脱水水量量超超出出体体内内总总水水分分量量40%40%不不能能维维持持生生命命。正正常常成成人人对对水水分分需需要要量量为为30ml/kg.bw/d 30ml/kg.bw/d。营养支持疗法培训第46页TPNTPN给药方法：给药方法：营营养养液液配配置置和和输输注注，严严格格无无菌菌条条件件下下操作操作全部营养要素混合输入法：全部营养要素混合输入法：装人装人3000ml3000ml输液袋内，输液袋内，混匀后恒速输入混匀后恒速输入营养支持疗法培训第47页Y Y型二通管输入法：型二通管输入法：葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源氮源AAAA溶液作为另一路溶液作为另一路分别连接分别连接“Y”“Y”二通管滴注二通管滴注营养支持疗法培训第48页TPNTPN护理：护理：TPNTPN支持全过程中护理工作十分主要支持全过程中护理工作十分主要归纳起来有以下三个方面：归纳起来有以下三个方面：1 1导管护理导管护理 置管前做好病人思想工作，解除恐惧置管前做好病人思想工作，解除恐惧心理心理 准备好导管和消毒包、输液装置准备好导管和消毒包、输液装置置管术后应及时换药（置管术后应及时换药（1 1次次/日）日）导管拔出后要作细菌学培养导管拔出后要作细菌学培养营养支持疗法培训第49页TPNTPN护理：护理：2 2TPNTPN液配制液配制配配制制室室内内要要严严格格消消毒毒：空空气气、地地面面、操作台操作台严格查对医嘱严格查对医嘱按要求次序混合营养液按要求次序混合营养液各种操作都要遵照严格无菌标准各种操作都要遵照严格无菌标准营养支持疗法培训第50页TPNTPN护理：护理：3 3病病情情观观察察，做做好好统统计计和和资资料料登登记记 TPNTPN支支持持前前称称体体重重，观观察察评评定定营营养养情情况况 TPNTPN后后观观察察治治疗疗反反应应，正确统计进出量，正确统计进出量，天天天天测测尿尿糖糖2 23 3次次，搜搜集集二二十十四四小小时时尿尿送送检检UUNUUN，按按医医嘱嘱定定时时抽抽血血监监测测电电解解质质、肝肝肾肾功功效效、血血脂脂及及血、尿常规。血、尿常规。营养支持疗法培训第51页普通输液法：普通输液法：配好配好TPNTPN液一瓶瓶输注液一瓶瓶输注AAAA必须与供能物质同时输注必须与供能物质同时输注营养支持疗法培训第52页 鼻空肠喂养男，男，1010岁岁急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿继发胰腺假囊肿早期静脉营养早期静脉营养以后过渡到肠内以后过渡到肠内营养（空肠喂养）营养（空肠喂养）百普素百普素应用应用3 3周周后过后过渡渡到牛奶到牛奶.营养支持疗法培训第53页肠外营养并发症肠外营养并发症机械性：损伤（与中心静脉置管相关）机械性：损伤（与中心静脉置管相关）感染性感染性:败败血血症症(内内源源和和外外源源性性),是是主主要要并并发发症症代谢性代谢性:高高血血糖糖、低低血血糖糖、高高脂脂血血症症、胆胆汁汁瘀瘀积和肝脏损害，积和肝脏损害，与与病病人人脏脏器器代代谢谢情情况况及及配配方方合合理理性性相相关关营养支持疗法培训第54页TPNTPN并发症并发症1.与导管相关并发症空气栓塞管栓及大血管损伤静脉血栓，炎症，栓塞败血症气胸，血胸及神经损伤原因：插管时深吸气或导管脱出操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）外周静脉支持导管或TPN液污染穿刺不妥，误人胸膜腔营养支持疗法培训第55页TPNTPN并发症并发症2.糖代谢并发症高糖血症，渗透性利尿，非酮性高渗透性脱水酮症酸中毒停输后低血糖症原因：原因：输输入入糖糖总总量量大大，输输速速快快，内内源源性性胰胰岛岛素不足素不足内内源源性性胰胰岛岛素素不不足足或补充不够或补充不够内源性胰岛素不足内源性胰岛素不足营养支持疗法培训第56页TPNTPN并发症并发症3.AA3.AA代谢并发症代谢并发症高高氯氯血血症症、酸酸中中毒毒血清血清AAAA谱不平衡谱不平衡高氨血症高氨血症肾前氮质血症肾前氮质血症原因：选取了氯化物高溶液AA溶液成份不合理溶液含氨高，精氨酸和门冬氨酸不足输入AA过多营养支持疗法培训第57页营养支持疗法培训第58页营养支持疗法培训第59页TPNTPN并发症并发症4.4.钙钙、磷磷代代谢谢并并发发症症低磷、低钙血症低磷、低钙血症高钙血症高钙血症维维生生素素D D缺缺乏乏或或过多过多原因：原因：补充不足补充不足供供给给过过多多或或维维生生素素D D过多过多供给过多或不足供给过多或不足营养支持疗法培训第60页TPNTPN并发症并发症5.其它低钾或高钾血症低镁血症微量元素缺乏贫血出血维生素过多血清AST、ALT、AKP升高胆汁淤积原因：利尿，供钾过多或不足，肾代偿机能失调供镁不足补充不够或不及时铁、叶酸、维生素，铜缺乏维生素K缺乏供给过量氨基酸不平衡酶诱导，肝脂肪沉积胆汁水分含量降低营养支持疗法培训第61页思索题思索题1 1）要素膳定义）要素膳定义2 2）全胃肠外营养）全胃肠外营养(TPN)(TPN)定义、定义、组成、特点、适应症、组成、特点、适应症、禁忌症及并发症禁忌症及并发症 营养支持疗法培训第62页