血栓止血试验诊疗和抗凝治疗专家讲座.pptx

血栓止血试验血栓止血试验与抗凝治疗与抗凝治疗血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第1页凝血象适合用于出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。对出血性疾病，可明确详细诊疗，如血友病、DIC、纤溶等。若有异常可推出哪个止血步骤有异常，又能提供详细治疗办法临床临床临床血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第2页*内皮细胞内皮细胞 激惹和损伤激惹和损伤或被激活功效亢进或被激活功效亢进*血小板血小板（量降低、增高和质异常（量降低、增高和质异常或或被被活化）活化）*血凝系统（因子含量降低、增高、血凝系统（因子含量降低、增高、分子结构分子结构异常）异常）*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）抗凝机理减弱）*纤溶系统（纤溶因子含量降低或功效减弱）纤溶系统（纤溶因子含量降低或功效减弱）*血液粘度增高（血液粘度增高（FIBFIB）血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第3页凝血瀑布凝血瀑布XIIXIIXVIII外源路径凝血（外源路径凝血（PT）Extrinsic Pathway内源路径凝血内源路径凝血（APTT）Intrinsic PathwayVIIaVII+XXaIIIIaI（纤维蛋白原）纤维蛋白原）FibrinnogenIa(纤维蛋白血凝块纤维蛋白血凝块)Fibrin,ClotVTFPI（凝血酶原）凝血酶原）Prothrombin（凝血酶）（凝血酶）Thrombin组织凝血激酶组织凝血激酶TissueThrombolastinF1+2XIXIaIX1.筛选：PT、APTT-推荐替换凝血时间2.临床表现：VII、XII3.理论进展：V VTF血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第4页惯用止凝血检测项目血小板计数、出血时间测定血小板计数、出血时间测定PT、APTT、Fbg、TTAT、PC、PS、APC-RDD、FDP、a a2-AP、PAI、PLG、vWF凝血因子：凝血因子：、肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第5页PT外源性凝血筛查监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药品国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采取国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂可靠指标。同一标本在不一样试验室用不一样ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得结果含有可比性，给调整抗凝药品带来福音。优点优点：可比性不足不足：1.2.3（VII、IX、X、II）凝血酶原肽段F1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来2个肽段，它增高是凝血活性亢进表现。在应用小剂量抗凝治疗中，F1+2方法更能反应因子Xa水解凝血酶原活性。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第6页INR与华法林国内资料术前预防深静脉血栓1.52.5髋关节和股骨骨折术前预防2.02.5深静脉血栓或肺梗死治疗2.02.8短暂发作局部缺血2.02.8心肌梗死2.53.0动脉血栓2.53.0心瓣膜置换或修复2.53.0血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第7页PT结果临床应用结果临床应用肝疾患严重程度分类肝疾患严重程度分类延长秒数延长秒数严重肝炎诊疗标准严重肝炎诊疗标准活性活性DIC诊疗标准诊疗标准PT比比口服抗凝剂监测口服抗凝剂监测INR外因系出血筛选外因系出血筛选PT比值和秒数比值和秒数手术前常规检验手术前常规检验PT比值和秒数比值和秒数血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第8页FIB功用：功用：功用：功用：1.1.监察凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗监察凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗监察凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗监察凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗2.2.诊疗局部缺血心脏病危险性诊疗局部缺血心脏病危险性诊疗局部缺血心脏病危险性诊疗局部缺血心脏病危险性FIBFIB是动脉血栓形成危险原因，是动脉血栓形成危险原因，是动脉血栓形成危险原因，是动脉血栓形成危险原因，FIBFIB增高促进血栓形成可能解增高促进血栓形成可能解增高促进血栓形成可能解增高促进血栓形成可能解释释释释1 1）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化2)2)改变血液内皮细胞切变应力改变血液内皮细胞切变应力改变血液内皮细胞切变应力改变血液内皮细胞切变应力3 3）中和流离纤溶酶原中和流离纤溶酶原中和流离纤溶酶原中和流离纤溶酶原4 4）FIBFIB直接参加凝血与血小板膜蛋白直接参加凝血与血小板膜蛋白直接参加凝血与血小板膜蛋白直接参加凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa结合而介导血小结合而介导血小结合而介导血小结合而介导血小板聚集板聚集板聚集板聚集3.3.预防血栓形成（独立原因）预防血栓形成（独立原因）预防血栓形成（独立原因）预防血栓形成（独立原因）4.4.肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移肿瘤病人化疗、转移5.5.DICDIC检测方法：检测方法：检测方法：检测方法：PTPT衍算法衍算法衍算法衍算法ClaussClauss法法法法降纤药监测降纤药监测降纤药监测降纤药监测血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第9页APTT临床意义临床意义肝素治疗监测肝素治疗监测APTT比比(1.52.5)内源性出血筛选内源性出血筛选手术前常规手术前常规(代替凝血时间代替凝血时间)血栓倾向诊疗血栓倾向诊疗抗凝物质检测抗凝物质检测DIC诊疗诊疗血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第10页HEP（肝素）肝素）肝素分为：1.生理性肝素2.外源肝素：肝素生物活性存在差异，因人因病及给药方式而定肝素有效性决定：1.肝素浓度2.体内去除机制3.AT-III浓度70%效果减低50%显著减低5s），APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90%FIB:含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，或呈进行性下降，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。FDP:超出20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第17页DIC确诊试验D-二聚体是确诊DIC特异指标，准确率达93%。DIC时，患者血浆D-D含量显著增高，D-D是区分DIC和原发性纤溶症主要试验。DIC试验诊疗中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊疗意义血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第18页图10D-二聚体结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊疗PE，D-二聚体能够筛出30%病人。29%病人需要肺血管造影。本法起源于Bounameaux等人。可疑可疑PE诊疗步骤诊疗步骤临床怀疑临床怀疑PE（100）评定主要临床可能性评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无PE静脉加压超声静脉加压超声阴性（阴性（55）阳性（阳性（15）PE通气灌注扫描概率通气灌注扫描概率正常正常/近正常（近正常（13）低低/中（中（35）高（高（7）PCP低（低（6）中中/高（高（29）肺血管造影肺血管造影无无PE阴性（阴性（22）阳性（阳性（7）PE血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第19页图10D-二聚体测定结合静脉加压超声，能够筛出30%病人，且只有2%病人需要静脉造影。本法源于Bounameaux等人。怀疑怀疑DVT诊疗步骤诊疗步骤临床怀疑临床怀疑DVT（100）评定主要临床可能性评定主要临床可能性(PCP)（低，中，高）低，中，高）测测D-二聚体二聚体低于临界（低于临界（30）高于临界（高于临界（70）无无DVT静脉加压超声静脉加压超声阴性（阴性（46）阳性（阳性（24）PCPDVT低低/中（中（44）高（高（2）静脉造影静脉造影阴性（阴性（1）阳性（阳性（1）无无DVTDVT血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第20页ACCP外科围手术期危险分层低危：60岁外科手术4060岁有额外危险原因（先前VTE、恶性肿瘤或分子高凝状态）手术，极高危：含有各种危险原因外科手术(年纪40恶性肿瘤、先前VTE),人工膝或髋关节置换术,髋部骨折手术/大创伤/脊髓损伤等血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第21页全方面质量管理体系结合临床建立质量管理体系分析前、中、后质量控制临床医生开化验单临床与检验交流符合病人病情病人准备医护人员培训，注意事项采集后送试验室检验标本是否符合要求合理、有效、经济选择项目、提出提议检验人员专业培训参加临床诊疗、查房、医疗活动血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第22页三、怎样依据凝血象分析出血性疾患？血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第23页例1：PLT20109/L、PT14s/12s、APTT40s/38s、TT14s/13s、Fg2.5g/L分析：主要为血小板降低，如考虑ITP深入查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。4.血小板寿命。治则：1.人血免疫球蛋白200400mg/Kg.d。2.浓缩血小板一个治疗单位，2.61011T1/235天。3.免疫抑制剂。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第24页例2：PLT100109/L、PT56s/13s、APTT54s/38s、TT13s/13s、Fg2.0g/L分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。治则：1.维生素K150100mg/d。2.凝血酶原复合物1020u/Kg.d。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第25页例3：PLT100109/L、PT12s/12s、APTT100s/40s、TT12s/12s、Fg2.0g/L分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂1020u/kg，Q812小时，也可用冷沉淀。2.血友病乙输凝血酶原复合物1020u/kg.d血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第26页DIC：PLT50109/L、PT26s/12s、APTT58s/38s、TT18s/12s、Fg2.0g/L、3P(+)、FDP定量增多、D-二聚体增多临床特点：有引发DIC疾病，可出现低血压、出血、栓塞、溶血。治则：肝素。补凝血因子。抗纤溶。.注意：3P可出现假阳性：抗凝不佳。混合不匀。采血不顺，泡沫太多。血肿，导管采血。输过陈旧血浆。放置过久，可致PT、APTT延长。血栓止血试验诊疗和抗凝治疗第27页